Uitspraak
College van Beroep voor het bedrijfsleven
No. AWB 98/1024 13 juni 2000
22100 Wet op de toegang tot de ziektekostenverzekeringen
Uitspraak in de zaak van:
Ohra Ziektekostenverzekeringen N.V., te Arnhem, appellante,
gemachtigde: mr drs N.J.E.G. Cremers en R.de Graaf, beiden werkzaam bij appellante,
tegen
de Stichting Uitvoering Omslagregeling WTZ, te Nieuwegein, verweerster,
gemachtigde: mr G.J. Los, advocaat te 's-Gravenhage en mr H.J.M. van der Kant, werkzaam bij verweerster.,
1. De procedure
Op 30 september 1998 heeft het College een beroepschrift van appellante ontvangen, waarbij beroep is ingesteld tegen een besluit van verweerster van 20 augustus 1998.
Bij dat besluit heeft verweerster afwijzend beslist op het bezwaarschrift dat appellante had ingediend tegen een besluit van verweerster van 24 april 1998. Laatstgenoemd besluit strekte tot afwijzing van een door appellante gedaan verzoek om dispensatie, dat er op was gericht een door haar gesloten verzekeringsovereenkomst in aanmerking te doen komen voor een uitkering ten laste van de omslagregeling, bedoeld in artikel 6h van de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen (hierna: Wtz).
Bij brief van 30 oktober 1998 heeft appellante de gronden van haar beroep uiteengezet.
Onder dagtekening 27 januari 1999 is vanwege verweerster een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 2 mei 2000. Aldaar hebben partijen bij monde van hun gemachtigde hun standpunten nader toegelicht.
2. De grondslag van het geschil
In artikel 6g, eerste lid, van de Wtz is, voor zover hier van belang, het volgende bepaald:
"Het uitvoeringsorgaan vergoedt aan de (…) ziektekostenverzekeraar een door hem vast te stellen bedrag voor administratiekosten alsmede, indien uit de opgave (…) blijkt dat het totaal van de uitgekeerde schadebedragen voor de ziektekostenverzekeraar hoger is dan het totaal van de premie die (…) is vastgesteld, een bedrag ter grootte van dat verschil."
In artikel 6h, eerste lid, van de Wtz is voorzien in een omslagregeling ter zake van het totaal van de bedragen, dat het uitvoeringsorgaan op grond van artikel 6g verschuldigd is.
Krachtens artikel 6f, eerste lid, van de Wtz dient een ziektekostenverzekeraar, teneinde een verzekeringsovereenkomst in aanmerking te doen komen voor een uitkering ten laste van de omslagregeling, die overeenkomst aan te melden bij het uitvoeringsorgaan binnen een nader in dat artikellid aangegeven termijn.
Op grond van de gedingstukken en het verhandelde ter zitting gaat het College uit van de volgende feiten en omstandigheden.
- Op 17 april 1997 heeft W, te Gouda, bij appellante een aanvraag ingediend om een ziektekostenverzekering ten behoeve van haar op 27 maart 1997 geboren zoontje.
- Appellante heeft die aanvraag afgewezen op de grond dat er geen sprake was van een verzekeringsverleden als bedoeld in artikel 2, eerste lid, van de Wtz noch van een acceptatieplicht ingevolge het derde lid van dat artikel, aangezien er aanzienlijke ziektekosten waren te verwachten.
- Tegen die afwijzing heeft W, voornoemd, beroep ingesteld bij de beroepscommissie van de Stichting Beroepscommissie Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen (hierna: de Beroepscommissie).
- De Beroepscommissie heeft onder dagtekening 20 november 1997 bij wege van bindend advies de vordering van W toegewezen, daarbij onder meer als volgt overwegende:
"In artikel 2 van Boek ! van het Burgerlijk Wetboek is bepaald dat het kind waarvan een vrouw zwanger is als reeds geboren wordt aangemerkt zo dikwijls als zijn belang dit vordert.
Reeds op grond hiervan overweegt de Beroepscommissie Wtz dat het zoontje van eiseres - - nu de vrucht tijdens de zwangerschap viel onder de verzekering ingevolge de Ziekenfondswet - - tot het ogenblik van zijn geboorte als verzekerde krachtens die wet moet worden beschouwd."
Op 4 maart 1998 heeft appellante zich tot verweerster gericht met een verzoek om dispensatie ter zake van de (gezien artikel 6f, eerste lid, van de Wtz) te late aanmelding van de verzekeringsovereenkomst ten behoeve van eerderbedoelde minderjarige, teneinde die overeenkomst in aanmerking te doen komen voor een uitkering ten laste van de omslagregeling.
- Bij besluit van 24 april 1998 heeft verweerster afwijzend op dat verzoek beslist.
- Bij het thans bestreden besluit heeft verweerster de bezwaren van appellante tegen het besluit van 4 maart 1998 ongegrond verklaard en dat besluit gehandhaafd.
3. Het bestreden besluit
Het bestreden besluit berust met name op de volgende overwegingen:
"Allereerst zij (nogmaals) opgemerkt dat de stichting zich altijd op het standpunt heeft gesteld dat zij een geheel eigenstandige verantwoordelijkheid heeft waar het betreft het accepteren van een risico voor de omslagregeling en dat bindende adviezen - die zijn per definitie alleen bindend tussen betrokken partijen en ontberen derdenwerking- van de Beroepscommissie haar in principe niet regarderen.
In de tweede plaats zou het bestuur van de stichting u erop willen wijzen dat de overheid van mening is dat particuliere ziektekostenverzekeraars voorzover het betreft de acceptatieplicht op basis van de WTZ moeten worden aangemerkt als bestuursorganen waarop de Algemene wet bestuursrecht (Awb) van toepassing is.
In die wet is ondermeer voorzien in bezwaar- en beroepsmogelijkheden wanneer er een geschil is tussen het orgaan dat een beslissing neemt of heeft genomen en degene die om die beslissing heeft gevraagd.
Dat betekent dat de Beroepscommissie zich -- de desbetreffende polisvoorwaarde ten spijt -- onbevoegd zou moeten verklaren wanneer het geschillen omtrent de acceptatie betreft en dat zij alleen nog bindende adviezen inzake vergoedingsgeschillen zou mogen opleggen.
Uiteraard is n iet op voorhand vast te stellen dat de op basis van de Awb bevoegde rechter tot een andere uitspraak in deze casus zou zijn gekomen, doch in elk geval zou er dan door de juist instantie een vonnis zijn gewezen dat mogelijk derdenwerking zou kunnen hebben. De stichting mag verwachten dat u over deze zienswijze van de overheid en de gevolgen daarvan voor de inschakeling van de Beroepscommissie nog zult worden geïnformeerd door Zorgverzekeraars Nederland.
Na deze twee inleidende opmerkingen komen wij thans aan de inhoudelijke beoordeling van uw bezwaarschrift.
De grieven die u aanvoert tegen de gewraakte beslissing komen er op neer dat OHRA van mening is dat, nu de verzekeraar gehouden is te handelen conform het bindend advies in deze van de Beroepscommissie en derhalve een standaardpakketpolis moest afgeven omdat er acceptatieplicht bestond, de stichting het desbetreffende risico voor de omslagregeling dient te accepteren.
Onder verwijzing nar de eerste algemene opmerking hierboven, merkt de stichting op dat zij desalniettemin bindende adviezen van de Beroepscommissie zeer zwaar laat wegen, dacht dat zij in dit concrete geval -- ook na gedegen heroverweging -- tot geen andere beslissing kan komen dan die waartegen uw bezwaar is gericht.
De stichting blijft de grootst mogelijke twijfel houden over de door de Beroepscommissie gecreëerde constructie waardoor, met hantering van artikel 2 van Boek 1 van het Burgerlijk Wetboek, deze adspirant-verzekerde geacht wordt uit het ziekenfonds afkomstig zijn. De stichting schrijft op basis van het Administratiebesluit voor dat de verzekerde een bewijs van uitschrijving uit het ziekenfonds dient te overleggen. Ook het hanteren van de fictie dat de adspirant-verzekerde uit het ziekenfonds komt kan nooit een door het ziekenfonds verstrekt uitschrijvingsbewijs opleveren, omdat het ziekenfonds het risico nooit als ziekenfondsverzekerd heeft beschouwd. Zo dit wel zo zou zijn dan zou toch een uitschrijvingsbewijs kunnen owrden geproduceerd. Evenmin bestaat een gedateerd inschrijvingsbewijs."
4. Het standpunt van appellante
Van de zijde van appellante is, samengevat weergegeven, het volgende naar voren gebracht.
Het stond betrokkenen destijds vrij de kwestie van de verzekering van eerderbedoelde minderjarige ter advisering voor te leggen aan de Beroepscommissie. Daaraan doet niet af dat ziektekostenverzekeraars op basis van de Wtz 1998 worden aangemerkt als bestuursorganen in de betekenis van de Awb. In aanmerking genomen dat de Beroepscommissie reeds sedert 1986 fungeert als klachteninstituut voor zowel acceptatie- als vergoedingsgeschillen, moet worden geconcludeerd dat genoemde commissie de aangewezen instantie was om over voormeld acceptatiegeschil te oordelen.
Ofschoon bedoelde minderjarige naar de letter van de Wtz niet voldeed aan de voorwaarden om voor een standaardpakketpolis in aanmerking te komen, is het wellicht de intentie van de wetgever geweest dat dergelijke personen toch voor zo’n voorziening in aanmerking zouden kunnen komen. In ieder geval heeft het probleem van onverzekerbare kinderen de aandacht van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Aldus beschouwd, heeft de Beroepscommissie een alleszins redelijke oplossing voor eerdergenoemde kwestie gevonden.
Appellante acht het onder de gegeven omstandigheden niet redelijk dat de kosten die voortvloeien uit de verzekeringsovereenkomst die is aangegaan naar aanleiding van het bindend advies van de Beroepscommissie, als gevolg van de weigering van verweerster volledig te haren laste komen.
5. De beoordeling van het geschil
Het College stelt in de eerste plaats vast dat aan de Beroepscommissie geen bevoegdheden toekomen op grond van het bepaalde bij de Wtz of enig ander algemeen verbindend voorschrift. Op grond van de zich onder de gedingstukken bevindende gegevens aangaande de taak en de werkwijze van de Beroepscommissie, moet -zoals ook van de zijde van verweerster is betoogd- worden geoordeeld dat een beslissing van deze commissie, welke wordt gegeven in de vorm van een bindend advies, bedoeld is te werken in de privaatrechtelijke verhouding tussen de partijen die een geschil ter beslechting voorleggen aan de commissie. Een rechtens verbindende werking ten opzichte van verweerster komt aan een dergelijk advies niet toe.
Niettemin laat verweerster, naar zij bij het bestreden besluit heeft overwogen, bindende adviezen van de Beroepscommissie zeer zwaar wegen. In het voorliggende geval heeft zij evenwel geen grond gevonden om tot een voor appellante gunstige beslissing te komen. Daartoe heeft verweerster in aanmerking genomen dat zij de grootst mogelijke twijfel blijft houden over de door de Beroepscommissie gecreëerde constructie, waardoor met hantering van artikel 2 van Boek 1 van het Burgerlijk Wetboek vorenbedoelde minderjarige geacht werd uit het ziekenfonds afkomstig te zijn.
Het College kan verweerster in deze benadering niet volgen en overweegt daartoe dat, nu verweerster een zwaarwegende betekenis hecht aan bindende adviezen van de Beroepscommissie, zij niet kon volstaan met het uitspreken van twijfel omtrent de zienswijze van deze commissie, doch een ondubbelzinnig eigen standpunt had behoren te formuleren aangaande de aan de orde zijnde kwestie. Afhankelijk van de uitkomst daarvan had met inachtneming van de terzake dienende feiten en omstandigheden behoren te worden nagegaan of de onderhavige verzekeringsovereenkomst in aanmerking zou kunnen worden gebracht voor een uitkering ten laste van de omslagregeling. In dat verband is niet zonder betekenis dat de door appellante aan de orde gestelde kwestie van onverzekerbare kinderen een bekend probleem vormt en had verweerster in aanmerking moeten nemen dat vorenomschreven oordeel van de Beroepscommissie lijkt te zijn ingegeven door het streven naar een redelijke en billijke oplossing van het haar voorgelegde geschil.
In verband met het voorafgaande moet worden geconcludeerd dat het bestreden besluit niet kan worden gedragen door de motivering welke daaraan ten grondslag is gelegd. en is genomen in strijd met artikel 7:12 van de Awb.
Uit het vorenoverwogene volgt dat, indien verweerster bij een nader te nemen besluit komt tot een standpunt, dat afwijkt van dat van de Beroepscommissie, zij zal dienen te bepalen of een overwegende betekenis moet worden gehecht aan hetgeen haars inziens heeft te gelden als een strikte uitleg en toepassing van de desbetreffende voorschriften, dan wel dat een benadering naar redelijkheid en billijkheid, als door appellante bepleit, behoort te prevaleren.
Het College stelt vast dat het door appellante betaalde griffierecht door verweerster dient te worden vergoed.
Het College acht geen termen aanwezig voor een proceskostenveroordeling met toepassing van artikel 8:75 van de Awb.
Derhalve moet worden beslist zoals hierna is vermeld.
6. De beslissing
Het College:
- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt het bestreden besluit;
- bepaalt dat verweerster opnieuw op het bezwaar van appellante beslist met inachtneming van deze uitspraak;
- verstaat dat het door appellante betaalde griffierecht ten bedrage van ƒ 420,-- aan haar wordt vergoed door verweerster;
- wijst af het meer of anders gevorderde.
Aldus gewezen door mr C.M. Wolters, mr H.C. Cusell en, mr M.J. Kuiper in tegenwoordigheid van mr J.A. Hoovers-Backaert, als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 13 juni 2000.
w.g. C.M. Wolters w.g. J.A. Hoovers-Backaert