Uitspraak
College van Beroep voor het bedrijfsleven
No. AWB 00/820 29 oktober 2002
13705 Wet tarieven gezondheidszorg
Ziekenhuizen
Uitspraak in de zaak van:
de Stichting TweeSteden Ziekenhuis, te Tilburg, appellante,
gemachtigde: mr W.Th. Snoek, advocaat te Amsterdam,
tegen
het College Tarieven Gezondheidszorg, te Utrecht, verweerder,
gemachtigde: prof. mr G.R.J. de Groot, advocaat te Den Haag.
1. De procedure
Op 13 oktober 2000 heeft het College van appellante een beroepschrift ontvangen, waarbij beroep wordt ingesteld tegen een besluit van 1 september 2000 van verweerder. Bij dit besluit is ongegrond verklaard het bezwaar van appellante tegen het besluit van 22 november 1999, waarbij het Centraal orgaan tarieven gezondheidszorg
(de rechtsvoorganger van verweerder, hierna eveneens aan te duiden als verweerder), voorzover hier van belang, heeft geweigerd de aanvaardbare kosten van het TweeSteden Ziekenhuis (hierna eveneens aan te duiden als appellante) aan te passen in verband met de loonkosten van de aldaar in loondienst werkzame medisch specialisten.
Op 28 november 2000 heeft het College de gronden van het beroep ontvangen.
Op 19 april 2001 heeft het College van verweerder een verweerschrift ontvangen.
Het College heeft het beroep behandeld ter zitting van 17 september 2002, alwaar de hierboven genoemde gemachtigden de standpunten van partijen nader hebben toegelicht. Ter zitting is voorts het woord gevoerd door drs J.H. Schaaf, voorzitter van de Raad van Bestuur van appellante, en door drs L.G. Huiskes, werkzaam bij verweerder.
2. De grondslag van het geschil
2.1 Artikel 11, eerste lid, Wet tarieven gezondheidszorg (hierna: Wtg) bepaalt dat het College Tarieven Gezondheidszorg beleidsregels vaststelt omtrent de hoogte, de opbouw en de wijze van berekening van een tarief of van onderdelen van een tarief.
Voor 1 januari 1998 werd in de Wtg niet gesproken van beleidsregels, maar van richtlijnen.
In de Richtlijn medisch-specialisten in dienstverband, in werking getreden op 1 januari 1984 (hierna: Richtlijn medisch specialisten), is onder meer neergelegd dat de salariskosten van in dienstverband aan ziekenhuizen verbonden medisch specialisten onder bepaalde voorwaarden in aanmerking komen voor opneming in de verpleegtarieven. Als voorwaarde geldt onder andere dat de totale zogenoemde alternatieve arts-out opbrengsten voor het specialisme, waarvoor het dienstverband geldt, in beginsel minimaal gelijk zijn aan de, aan de hand van NZR-inpassingstabel 97 respectievelijk BBRA-inpassingstabel 95 en de specialistentoelage berekende, kosten van het dienstverband.
In de Richtlijn kinderartsen in dienstverband, in werking getreden op 1 januari 1997 (hierna: Richtlijn kinderartsen), is neergelegd welke bedragen in de aanvaardbare kosten kunnen worden opgenomen, indien alle in het betreffende ziekenhuis werkzame kinderartsen in loondienst zijn en naast het dienstverband geen vrijgevestigde praktijkuitoefening plaatsvindt door deze kinderartsen.
2.2 Op grond van de stukken en het onderzoek ter zitting zijn in deze zaak de volgende feiten en omstandigheden voor het College komen vast te staan.
- Alle in het TweeSteden Ziekenhuis werkzame medisch specialisten zijn in loondienst van appellante.
- Sinds de inwerkingtreding van de Richtlijn kinderartsen geldt voor de loonkosten van een in dienst van het TweeSteden Ziekenhuis werkzame kinderarts een hoger (maximum)tarief dan voor de loonkosten van de meeste andere in dienst van het ziekenhuis werkzame medisch specialisten.
- In overleg met zorgverzekeraars heeft appellante een naar de Richtlijn kinderartsen gemodelleerde regeling vastgesteld, die voorziet in uniforme arbeidsvoorwaarden voor alle in het TweeSteden Ziekenhuis werkzame medisch specialisten. Deze regeling, in werking getreden op 1 januari 1998, heeft de instemming van de partijen die zijn betrokken bij de totstandkoming van de Collectieve Arbeidsovereenkomst voor het Ziekenhuiswezen (hierna: CAOZ).
- Bij brief van 13 juli 1999, aan verweerder gezonden op 30 augustus 1999, hebben appellante en de betrokken zorgverzekeraars verweerder verzocht de meerkosten van evenbedoelde regeling te verwerken in het budget 1998 van appellante.
- Bij besluit van 22 november 1999 heeft verweerder dit verzoek afgewezen.
- Bij brief van 30 december 1999 heeft appellante bij verweerder bezwaar gemaakt tegen het besluit van 22 november 1999. Bij brief van 31 mei 2000 heeft appellante de gronden van het bezwaar ingediend.
- Nadat appellante op 7 juni 2000 was gehoord omtrent haar bezwaar, heeft verweerder het bestreden besluit genomen.
3. Het bestreden besluit en het verweer
In het bestreden besluit, in het verweerschrift en ter zitting heeft verweerder, samengevat en zakelijk weergegeven, het volgende overwogen.
Voorzover appellante zich beroept op de Richtlijn medisch specialisten kan dit beroep niet slagen, nu de door haar getroffen regeling niet voldoet aan de voorwaarde van budgettaire neutraliteit. De in deze richtlijn genoemde inpassingstabellen gelden niet meer. In het kader van het onderhavige geschil dienen daar thans onder te worden verstaan de inkomens voor specialisten ingevolge de CAOZ. Bovendien zijn de in de richtlijn genoemde arts-out opbrengsten inmiddels vervangen door de tussen de ziekenhuizen, vrijgevestigde specialisten en ziektekostenverzekeraars voor betaling aan die specialisten jaarlijks overeengekomen bedragen; de lump sums. De in de Richtlijn medisch specialisten neergelegde randvoorwaarde dient derhalve thans aldus te worden uitgelegd, dat de kosten verbonden aan de overgang naar een dienstverband met het ziekenhuis, zoals deze voortvloeien uit de CAOZ, niet hoger mogen zijn dan de kosten van de overeengekomen lump sum. Deze randvoorwaarde is niet alleen van toepassing op het moment van de overgang naar een loondienstverband, maar geldt ook voor de periode daarna. Hierbij dienen steeds de uit de CAOZ voortvloeiende loonkosten als uitgangspunt te worden genomen. Nu de kosten van de door appellante getroffen regeling, los van de door haar gevraagde uitbreiding, ten opzichte van de thans in haar budget opgenomen salariëring overeenkomstig de CAOZ jaarlijks fl. 1,041 miljoen hoger zijn, kan het verzoek tot opneming van deze kosten in het budget van appellante gelet op de Richtlijn medisch specialisten niet worden ingewilligd. Overigens merkt verweerder op dat appellante haar stelling, dat de alternatieve arts-out opbrengsten (thans lump sums) ruimschoots de kosten, voortvloeiend uit de door haar getroffen salariëringsregeling, overtreffen, niet heeft onderbouwd.
De Richtlijn kinderartsen geldt uitsluitend voor kinderartsen en kan derhalve geen grond vormen voor inwilliging van het budgetverzoek van appellante. Voor analoge toepassing van laatstgenoemde richtlijn bestaat geen aanleiding, nu in dit geval geen sprake is van een budgettair neutrale overheveling uit het honorariumbudget. Ter zitting van het College is hieraan toegevoegd dat de extra beloning van kinderartsen compensatie beoogt te bieden voor een historisch gegroeide achterstand in de beloning van kinderartsen en mede tot doel heeft de uitoefening van het beroep van kinderarts aantrekkelijker te maken.
De Richtlijn kinderartsen volgt de tussen de Nederlandse Vereniging voor Kinderartsen (hierna: NVK) en het Nederlands Verbond van Zorgverzekeraars (hierna: NVZ) gesloten overeenkomst, welke overeenkomst is geïncorporeerd in de CAOZ. De regeling van appellante is een van de CAOZ afwijkende lokale afspraak. Dat de bij de CAOZ betrokken partijen hebben ingestemd met de door appellante getroffen regeling, maakt dit niet anders. Verweerder onthoudt zich van een oordeel over de juistheid en/of wenselijkheid van zowel de CAOZ als lokale afspraken, te meer nu verweerder bij de totstandkoming daarvan niet betrokken is geweest. Mede ter voorkoming van precedentwerking volgt verweerder geen lokale afspraken maar slechts de landelijk geldende CAOZ.
Appellante heeft geen bijzondere omstandigheden gesteld die nopen tot afwijking van het gevoerde beleid.
Het beroep van appellante op het gelijkheidsbeginsel treft geen doel.
De afwijkende beloning van kinderartsen is het gevolg van een in de CAOZ geïncorporeerde honorariumovereenkomst tussen de NVK en het NVZ. Met betrekking tot andere medische specialismen is geen sprake van een soortgelijke situatie.
De verwijzing van appellante naar de situatie in andere ziekenhuizen kan haar evenmin baten, reeds nu zij heeft nagelaten aannemelijk te maken dat sprake is van gelijke gevallen. Met betrekking tot het IJsselmeerziekenhuis is een budgetverzoek als het onderhavige nimmer aan de orde geweest. In het Bronovoziekenhuis is een min of meer onevenwichtige honorering van één medisch specialist rechtgezet, welke onevenwichtigheid dateerde van ver vóór de totstandkoming van de Richtlijn kinderartsen. Een budgetverzoek van het Slotervaartziekenhuis als ook hier aan de orde, inhoudende het verhogen van de loonkosten van medisch specialisten tot op het niveau van de kinderartsen, is in het verleden afgewezen.
4. Het standpunt van appellante
Appellante heeft met name het volgende tegen het bestreden besluit aangevoerd.
Primair is naar de opvatting van appellante aan de voorwaarden van de Richtlijn medisch specialisten, voorzover deze richtlijn in het onderhavige geval van toepassing moet worden geacht, voldaan. Naar haar opvatting is de voorwaarde dat de alternatieve arts-out opbrengsten voor het specialisme minimaal gelijk moeten zijn aan de kosten van het dienstverband, uitsluitend bedoeld voor een situatie waarin sprake is van overgang naar een dienstverband en ziet deze voorwaarde derhalve niet op het onderhavige geval, waarin de specialisten reeds in dienstverband werkzaam zijn.
Voorzover voormelde voorwaarde niettemin van toepassing moet worden geacht, stelt appellante dat het er blijkens de tekst van de onderhavige richtlijn niet om gaat of de door haar getroffen regeling budgettaire consequenties heeft, maar of de alternatieve arts-out opbrengsten - thans de lump sum - voor het desbetreffende specialisme minimaal gelijk zijn (is) aan de kosten van het dienstverband, eventueel gepaard gaande met kosten van praktijkuitkoop. Dit laatste is, zeker nu hier sprake is van medisch specialisten die al in loondienst zijn, zodat van praktijkuitkoop geen sprake is, onmiskenbaar het geval. Door in het bestreden besluit te overwegen dat appellante deze stelling niet heeft onderbouwd, heeft verweerder miskend dat het een feit van algemene bekendheid betreft, waarvan verweerder als geen ander op de hoogte is. Appellante acht in dit verband voorts verbazingwekkend dat verweerder wel de - voor de alternatieve arts-out opbrengsen in de plaats gekomen - lump sums voor in totaal 111,1 miljoen gulden heeft gecorrigeerd, terwijl hij niet bereid is het budgetverzoek van appellante voor een extra bedrag van in totaal fl. 1.150.000,-- (inclusief uitbreiding) te honoreren.
Ten opzichte van kinderartsen was daarentegen sprake van een andere situatie, nu voor hen zonder aanvullende maatregelen een overgang naar een loondienstverband, zoals dat tussen de NVK en het NVZ was overeengekomen, zou leiden tot hogere kosten dan de destijds toepasselijke alternatieve arts-out opbrengsten, onderscheidenlijk de lump sum. Juist om die reden is voor dit specialisme een afzonderlijke richtlijn tot stand gekomen.
Subsidiair is appellante van oordeel dat verweerder, nu hij stelt de ontwikkelingen in het veld te volgen en zelf geen standpunt in te nemen over de wenselijkheid en/of juistheid van arbeidsvoorwaardenregelingen, gehouden is het budgetverzoek van appellante te honoreren, te meer nu de landelijke CAOZ-partijen hebben ingestemd met de door haar getroffen regeling. Evenals de beleidsregel voor kinderartsen is de regeling van appellante gebaseerd op de in de CAOZ geboden mogelijkheid, bepalingen uit deze CAO niet van toepassing te verklaren indien binnen het maatschappelijk proces, gericht op verdere integratie van medisch specialisten in de instellingen, de CAOZ de overgang van de vrijgevestigde specialisten naar een dienstverbandsituatie belemmert.
Meer subsidiair handhaaft appellante haar beroep op bijzondere omstandigheden en haar beroep op het gelijkheidsbeginsel. Ter zitting van het College heeft appellante verklaard dat zij het beroep op het gelijkheidsbeginsel niet nader kan onderbouwen, omdat de desbetreffende ziekenhuizen haar geen gegevens willen verstrekken. Appellante heeft haars inziens evenwel voldoende informatie verstrekt aan de hand waarvan verweerder nader had kunnen en behoren te onderzoeken of sprake is van schending van het gelijkheidsbeginsel.
5. De beoordeling van het beroep
5.1 Het besluit van 22 november 1999 van verweerder moet worden beschouwd als een weigering een tarief vast te stellen. Op grond van artikel 35 Wtg Pro staat tegen een dergelijk besluit, na voorafgaand bezwaar ingevolge artikel 7:1 Algemene Pro wet bestuursrecht (hierna: Awb), beroep open bij het College.
5.2 Het College zal eerst ingaan op de vraag of appellante aan de Richtlijn medisch specialisten aanspraak kan ontlenen op inwilliging van haar verzoek tot verhoging van haar budget.
Met appellante komt het College tot de slotsom dat de Richtlijn medisch specialisten, waarin sprake is van een lichte verschuiving van de vrijgevestigde beroepsuitoefening naar een functioneren in loondienstverhouding (paragraaf 1.1) en waarin veel aandacht wordt geschonken aan een eventuele praktijkuitkoopsom in geval van indiensttreding (paragraaf 1.12 en verder), met name betrekking heeft op de overgang van vrij gevestigde medisch specialisten naar een dienstverband met het ziekenhuis.
Dit brengt mee dat ten tijde van die overgang moet worden beoordeeld of - kort gezegd - de alternatieve arts-out opbrengsten, waaronder thans dienen te worden verstaan de lump sums, tenminste gelijk zijn aan de kosten van het dienstverband (eventueel inclusief praktijkuitkoopsom). Heeft deze beoordeling eenmaal plaatsgevonden en is, zoals in het onderhavige geval, de overgang van alle specialisten van het betrokken specialisme in het desbetreffende ziekenhuis naar een dienstverband afgerond, dan ligt het naar het oordeel van het College niet in de rede de kosten van het dienstverband nadien (periodiek) te vergelijken met alternatieve kosten, die zouden zijn gemoeid met honoraria voor vrijgevestigde specialisten. Nog daargelaten dat appellante niet heeft gesteld dat de bij haar in loondienst zijnde specialisten daadwerkelijk zouden overgaan naar vrije vestiging, kan reeds om die reden aan haar stelling dat bij een dergelijke overgang sprake zou zijn van een toename van de met honorering van deze specialisten gemoeide kosten voorbij worden gegaan. Gelet op het vorenstaande kan ook het argument, dat appellante ontleent aan verhoging van de lump sums door verweerder, geen doel treffen.
Verweerder heeft zich naar het oordeel van het College op goede gronden op het standpunt gesteld dat ook een na overgang naar een loondienstverband gedaan verzoek om kosten, die verband houden met een gewijzigde salariëring van medisch specialisten in het budget van het desbetreffende ziekenhuis op te nemen, moet worden beoordeeld in het licht van het aan de Richtlijn medisch specialisten ten grondslag liggende uitgangspunt van budgettaire neutraliteit. Een andere opvatting zou er immers toe kunnen leiden dat latere door een ziekenhuis getroffen salarismaatregelen afbreuk doen aan de ingevolge het beleid bij overgang naar een loondienstverband gestelde eisen.
Bij de beoordeling of sprake is van budgettaire neutraliteit heeft verweerder, gelet op hetgeen hiervoor is overwogen en voorts gezien het feit dat de in de Richtlijn medisch specialisten genoemde inpassingstabellen niet langer van toepassing zijn, terecht een vergelijking gemaakt tussen de kosten ingevolge de door appellante getroffen salariëringsregeling en de loonkosten voor de onderscheiden medisch specialismen ingevolge de CAOZ.
Nu niet in geschil is dat de door appellante met de bij haar in loondienst zijnde medisch specialisten (anders dan kinderartsen) overeengekomen salarisregeling ten opzichte van de CAOZ leidt tot een toename van haar loonkosten met ruim 1 miljoen gulden op jaarbasis, komt het College tot een ontkennende beantwoording van de in de eerste alinea van de onderhavige rubriek (5.2) geformuleerde vraag.
5.3 Ten aanzien van het beroep van appellante op de Richtlijn kinderartsen stelt het College voorop dat deze richtlijn uitsluitend van toepassing is op kinderartsen en dus niet op andere medisch specialisten. Derhalve is in dit verband uitsluitend de vraag aan de orde of verweerder in redelijkheid heeft kunnen weigeren deze richtlijn analoog toe te passen op de overige bij appellante in loondienst werkzame medisch specialisten.
Niet in geschil is dat de Richtlijn kinderartsen de weerslag vormt van een landelijk geldende honoreringsovereenkomst tussen de NVK en het NVZ, welke overeenkomst tevens heeft geleid tot een verhoging van de voordien geldende salariëring van kinderartsen in de CAOZ. Anders dan appellante wil, kan de specifiek voor andere bij haar in loondienst zijnde specialisten getroffen salarisregeling, ook al heeft deze de instemming van de landelijke CAOZ-partijen, niet met voornoemde landelijke regeling op een lijn worden gesteld. Vaststaat immers dat deze specifieke salarisregeling voor de overige specialisten leidt tot een afwijking van de CAOZ, terwijl de mogelijkheid tot een dergelijke afwijking te besluiten uitdrukkelijk is bedoeld om de overgang van vrijgevestigde specialisten naar een dienstverband te vergemakkelijken. Nu de bij appellante werkzame specialisten reeds in loondienst zijn, is voormelde afwijkingsbevoegdheid in dit geval niet aan de orde.
In aanmerking nemend dat verweerder geen wettelijke taken en bevoegdheden heeft inzake de vaststelling van de arbeidsvoorwaarden van werknemers in de gezondheidszorg, beschouwt hij de CAOZ terecht als een gegeven. Indien verweerder de door appellante getroffen regeling zou honoreren, zou hij meewerken aan het ontstaan van een ongelijkheid in beloning tussen de medisch specialisten, niet zijnde kinderartsen, in dienst van appellante en de elders in Nederland in dienstverband werkzame medisch specialisten, niet zijnde kinderartsen. Hiervan zou een precedentwerking uitgaan die de werking van de CAOZ ernstig zou ondergraven. Honorering van het budgetverzoek van appellante kan derhalve tot gevolg hebben dat verweerder medeverantwoordelijk wordt voor een wijziging van de arbeidsvoorwaarden van in potentie alle in loondienst werkzame medisch specialisten, niet zijnde kinderartsen, terwijl hij deze arbeidsvoorwaarden nu juist als een gegeven heeft te beschouwen.
Gezien het vorenstaande kan naar het oordeel van het College niet worden staande gehouden dat verweerder niet in redelijkheid heeft kunnen weigeren, in het onderhavige geval een analoge toepassing te geven aan de Richtlijn kinderartsen.
5.4 Met betrekking tot het beroep van appellante op het gelijkheidsbeginsel stelt het College voorop dat het op de weg van appellante ligt dit beroep te onderbouwen. Hetgeen zij in dit verband ter zitting van het College heeft aangevoerd, vormt onvoldoende grond voor het oordeel dat zij daartoe niet in staat zou zijn.
Afgezien daarvan heeft verweerder het beroep op het gelijkheidsbeginsel in het bestreden besluit naar het oordeel van het College voldoende weerlegd. Appellante heeft niet weersproken dat verweerder een soortgelijk tariefverzoek van het Slotervaartziekenhuis heeft afgewezen. Voorzover de in het Slotervaartziekenhuis werkzame medisch specialisten meer salaris zouden ontvangen dan de bij appellante werkzame specialisten, heeft dit derhalve een andere oorzaak. In het geval van het Bronovoziekenhuis had de ongelijkheid in beloning van de betreffende medisch specialist - naar verweerder onweersproken heeft gesteld - een andere oorzaak dan de Richtlijn kinderartsen.
Het beroep op het gelijkheidsbeginsel treft derhalve geen doel.
5.5 Het vorenstaande leidt tot de slotsom dat het beroep van appellante ongegrond dient worden verklaard.
Het College acht geen termen aanwezig voor een proceskostenveroordeling met toepassing van artikel 8:75 Awb Pro.
6. De beslissing
Het College verklaart het beroep ongegrond.
Aldus gewezen door mr H.C. Cusell, mr M.A. van der Ham en mr J.A. Hagen, in tegenwoordigheid van mr B. van Velzen, als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 29 oktober 2002.
w.g. H.C. Cusell w.g. B. van Velzen