Uitspraak
College van Beroep voor het bedrijfsleven
Nos. AWB 02/280, 02/281 en 02/282 15 mei 2003
13700 en 13705 Wet tarieven gezondheidszorg
Ziekenhuizen
Uitspraak in de zaak van:
1. de Stichting Sint Anna Zorggroep, te Geldrop,
gemachtigde: prof. mr. J.H. Hubben, advocaat te Arnhem,
2. het Zorgkantoor Zuidoost-Brabant, te Tilburg,
gemachtigde: mr. D.W.M.A. Wouters, werkzaam bij het zorgkantoor,
3. de Stichting Centrale Zorgverzekeraars groep Ziekenfonds, de O.W.M. Centrale Zorgverzekeraars groep Ziektekosten u.a. en de O.W.M. Centrale Zorgverzekeraars groep Aanvullende Verzekering Ziekenfonds u.a. (gezamenlijk aangeduid als: CZ Actief in Gezondheid), te Sittard,
gemachtigde: mr. P.H.E. Bloemer, beleidsmedewerker Zorg, sector ziekenhuizen,
appellanten,
tegen
het College tarieven gezondheidszorg (CTG), te Utrecht, verweerder,
gemachtigde: prof. mr. G.R.J. de Groot, advocaat te 's-Gravenhage,
1. De procedure
Op 31 januari 2002 heeft het College van appellanten afzonderlijke beroepschriften ontvangen, waarbij beroep wordt ingesteld tegen een besluit van verweerder van 21 december 2001. Bij dit besluit is beslist op het bezwaar van appellanten tegen verweerders besluit van 26 juni 2001. Op respectievelijk 28 maart 2002 (appellant sub 2) en 2 april 2002 (appellanten sub 1 en 3) hebben appellanten de gronden van het beroep ingediend.
Op respectievelijk 13 juni 2002 en 20 juni 2002 heeft verweerder verweerschriften ingediend in de onderscheidenlijke zaken.
Bij faxbericht van 10 februari 2003 heeft appellante sub 1 ten behoeve van de behandeling ter zitting enige nadere stukken aan het College toegezonden.
Op 20 februari 2003 heeft het onderzoek ter zitting plaatsgevonden, waarbij partijen bij monde van hun gemachtigden hun standpunten nader hebben toegelicht. Aan de zijde van appellante sub 1 is ter zitting tevens verschenen A. Aan de zijde van verweerder zijn tevens verschenen C.F.C. Steennis en mr. K. Schroten, beiden werkzaam bij het CTG.
2. De grondslag van het geschil
2.1 In het jaarverslag van het CTG over 1999 is het beleid weergegeven dat verweerder in navolging van zijn rechtsvoorganger, het Centraal orgaan tarieven gezondheidszorg (COTG), hanteert voor instellingen in financiële moeilijkheden. In het jaarverslag is ter zake onder andere het volgende vermeld:
"D.6 CTG-beleid ten aanzien van financieel disfunctionerende instellingen
In de loop der jaren heeft het COTG een eigen beleid ontwikkeld aangaande steunverlening aan instellingen in financiële problemen. Hiervoor bestaan geen expliciete beleidsregels. Het CTG gaat hierin te werk op basis van eigen kennis, ervaring en inzicht, alsmede algemene beginselen van zorgvuldigheid en redelijkheid.
Basaal uitgangspunt voor het CTG is dat instellingen zelf zo veel mogelijk bijdragen aan een financiële oplossing. Dit betekent onder andere een maximale inzet van het niet-vreemd vermogen van de instelling. Het CTG velt een eigenstandig oordeel; honorering van verzoeken is zeker geen vanzelfsprekendheid.
Te constateren valt dat de wetgeving in de gezondheidszorg vooral is gericht op de continuïteit van de zorginstellingen. De regelgeving strekt zich zelfs uit tot de zorgvuldige financiële afwikkeling van de instellingen wier zorgfunctie niet meer noodzakelijk is. Dit netwerk van regels biedt een zekere vorm van garantie en maakt dat het risico van deconfitures uitermate gering is. Het aantal verzoeken om steunverlening is jaarlijks zeer beperkt.
Wil het CTG tot een positieve beslissing komen, dan zal minimaal aan de volgende voorwaarden moeten worden voldaan.
- Is zonder steun de continuïteit van de instelling in het geding?
- Wordt het voortbestaan van de instelling noodzakelijk geacht voor de continuïteit van de zorg?
- Heeft de instelling een saneringsplan opgesteld en wordt de komende jaren weer gewerkt met een sluitende begroting?
- Is er onvoldoende eigen vermogen beschikbaar om het financiële probleem op te vangen?
- Zijn de verliezen niet het gevolg van oneigenlijke activiteiten van de instelling?
- Heeft het management tijdig ingegrepen?
- Zijn er wellicht derden debet aan het probleem?
- Is er inmiddels sprake van een management en een bestuur die het vertrouwen bieden dat de financiële problemen worden opgelost en dat deze zich niet opnieuw zullen aandienen?
Pas als aan deze voorwaarden is voldaan, zal het CTG een besluit kunnen nemen over extra steun. Te allen tijde zal de instelling daarin zelf een substantieel aandeel moeten leveren. De extra bijdrage wordt in termijnen beschikbaar gesteld. Tussentijds zal de instelling moeten rapporteren over de financiële uitkomsten van de exploitatie. Aangetoond moet worden dat men op schema ligt met het saneringsplan en met de opgelegde inverdien-taakstelling. Aan dergelijke voorwaarden moet zijn voldaan voordat de tweede en derde termijn door het CTG beschikbaar worden gesteld."
2.2 Op grond van de stukken en het onderzoek ter zitting zijn in deze zaak de volgende feiten en omstandigheden voor het College komen vast te staan.
- Appellante sub 1 is in het jaar 2000 opgericht als resultaat van een fusie tussen de Stichting Annaziekenhuis, die een ziekenhuis te Geldrop exploiteerde, en de Zorgstichting Geldrop-Heeze, die drie verzorgingshuizen en een verpleeghuis exploiteerde (na de fusie ook wel aangeduid als de Divisie Verpleging en Verzorging).
- Het Sint Annaziekenhuis heeft de verliezen van de Zorgstichting over het jaar 1999, waarvan tijdens de fusieonderhandelingen was gebleken, volledig voor haar rekening genomen.
- Na de fusie bleek dat de Zorgstichting/Divisie Verpleging en Verzorging ook over het jaar 2000 grote verliezen had geleden. Volgens het jaarverslag 2000 beliep het verlies ongeveer ƒ 2,9 mln, welk verlies niet uit het eigen vermogen van de Zorgstichting kon worden opgevangen.
- Bij brief van 30 januari 2001 hebben appellanten sub 1 en 2 zich tot verweerder gewend met het verzoek om steunverlening in verband met de verliezen van de Divisie Verpleging en Verzorging over het jaar 2000.
- Bij brief van 31 mei 2001 heeft appellante sub 1 het verzoek nader toegelicht.
- Bij besluit van 26 juni 2001 heeft verweerder dit verzoek afgewezen.
- Tegen dit besluit hebben appellanten bij brieven van respectievelijk 6 juli 2001 (appellante sub 1), 19 juli 2001 (appellant sub 2) en 31 juli 2001 (appellanten sub 3) bezwaar gemaakt. Bij brief van 29 augustus 2001 heeft appellante sub 1 de gronden van haar bezwaar aan verweerder toegezonden.
- Op 14 november 2001 zijn appellanten naar aanleiding van hun bezwaren door verweerder gehoord.
- Vervolgens heeft verweerder het bestreden besluit genomen.
3. Het bestreden besluit
Het bestreden besluit houdt - samengevat - onder meer het volgende in.
Verweerder heeft er allereerst op gewezen dat het vaststellen van tarieven plaats vindt op basis van door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport goedgekeurde beleidsregels. In afwijking van deze beleidsregels verleent verweerder in bepaalde gevallen financiële steun aan instellingen die niet met het budget uitkomen en in financiële problemen zijn gekomen. Deze steunverlening is bedoeld voor noodgevallen waarin instellingen met een negatief eigen vermogen te maken hebben en dit vermogenstekort niet meer zelf kunnen opvangen. Voordat verweerder toekomt aan de inhoudelijke beoordeling van een verzoek om steunverlening zal de instelling ten minste moeten voldoen aan een aantal in het kader van het financiële steunbeleid ontwikkelde voorwaarden, waaronder de voorwaarde (4) dat er onvoldoende eigen vermogen beschikbaar is om het financiële probleem op te vangen.
Ter zake van de vraag of in dezen aan evenbedoelde voorwaarde is voldaan is in het besluit het volgende opgenomen:
"Bij de beoordeling van het eigen vermogen (voorwaarde 4) kijkt het CTG naar het geheel, in dit geval de rechtspersoon, en niet naar de divisies of afdelingen (niet-rechtspersonen) binnen de rechtspersoon. Dit uitgangspunt (entiteitsprincipe) ligt bij steunverlening voor de hand, omdat dan beoordeeld wordt in hoeverre er werkelijk sprake is van een financiële noodsituatie waarin de zorginstelling niet langer kan voortbestaan. Als een instelling de keuze heeft gemaakt om een samenwerkingsverband aan te gaan met een andere instelling, wordt dat samenwerkingsverband mede in aanmerking genomen bij (de oplossing van) problemen. Het kan niet zo zijn dat een instelling wel de voordelen van samenwerking zou genieten en bij problemen de draagkracht van het samenwerkingsverband buiten beschouwing laat en onmiddellijk steun zou dienen te ontvangen van het CTG.
Dat het CTG naar het geheel kijkt spreekt in dit geval des te meer omdat het geheel een rechtspersoon is. De rechtspersoon en niet een afdeling of divisie is de entiteit die zelfstandig in rechte optreedt. De rechtspersoon is de entiteit die in rechte door derden kan worden aangesproken en failleert als niet meer voldaan kan worden aan de financiële verplichtingen. Als er iets fout gaat of als het voortbestaan van een (niet rechtspersoonlijkheid bezittende) instelling in het geding is wordt er dus gekeken naar de rechtspersoon en wordt uitgegaan van de vermogenspositie van de rechtspersoon.
Gelet op het voorgaande heeft het CTG in het bestreden besluit waarin balanssteun voor de Zorggroep is afgewezen, terecht gekeken naar de vermogenspositie van de rechtspersoon waartoe de instelling, te weten de divisie V&V, behoort. Dat tot de rechtspersoon zowel niet rechtspersoonlijkheid bezittende AWBZ-instellingen als tweede compartiment-instellingen behoren, maakt dit niet anders. Het CTG kijkt bij steunverlening louter of de geconsolideerde vermogenspositie in de min zit, hetgeen geen uitspraak inhoudt over de noodzaak dat de Zorggroep de AWBZ-gelden en de premiemiddelen van het tweede compartiment daadwerkelijk moet vermengen. De Zorggroep kan derhalve in alle vrijheid besluiten om in de geconsolideerde jaarrekening de min aan de kant van de divisie V&V apart te presenteren naast de plus-positie in het tweede compartiment.
Het CTG benadrukt dat het bij balanssteun niet gaat om reguliere 'trekkingsrechten' maar om een afwijking van de beleidsregels in uitzonderlijke omstandigheden. Het ligt voor de hand dat het CTG daarentegen voor de reguliere budgetbepaling en tariefvaststelling uitgaat van de onderscheiden instellingen en niet van de rechtspersoon waartoe die instellingen behoren. Het gaat dan immers om een juiste kostenbepaling en heldere kostenstructuur van de specifiek door de instelling te verlenen zorg. Om de kosten helder te kunnen toedelen en op basis daarvan het budget vast te stellen is het van belang dat binnen de rechtspersoon eerste en tweede compartimentszorg en de bijbehorende geldstromen goed uit elkaar worden gehouden. Deze beoordeling met het oog op de tariefvaststelling is echter een heel andere dan welke nodig is in een situatie van financiële nood.
Dat partijen stellen dat de geldstromen van het ziekenhuis en de divisie V&V bij de Zorggroep strikt gescheiden zijn gehouden, zodat de mogelijkheid open is gebleven om de instellingen afzonderlijk te beschouwen, is dan ook op zichzelf geen reden om voor de beoordeling van het steunverzoek niet uit te gaan van de rechtspersoon. Het is dus van groot belang voor instellingen om het moment van een eventuele fusie goed te kiezen. Dat in het onderhavige geval achteraf is gebleken van omstandigheden die, indien vooraf bekend, de fusie wellicht hadden tegengehouden is een omstandigheid die voor risico komt van de instelling-rechtspersoon als maatschappelijk ondernemer. Het zou overigens voor het CTG ondoenlijk zijn om per divisie of afdeling te oordelen, omdat dan steeds nagegaan zou moeten worden of en in hoeverre er sprake is van gescheiden geldstromen, terwijl geen zekerheid kan worden verkregen over de vraag of het uiteindelijke oordeel echt overeenstemt met de feitelijke situatie."
Verweerder heeft vervolgens opgemerkt dat zijns inziens geen sprake is van strijd met het zorgvuldigheidsbeginsel en het verbod van willekeur. Naar hij heeft gesteld heeft hij wel degelijk rekening gehouden met de gestelde onzekere toekomst van de Divisie Verpleging en Verzorging en van appellante in haar totaliteit, doch de in dit verband uitgevoerde toets is in het nadeel van appellante uitgevallen, nu geen sprake is van een structureel negatieve vermogenspositie van de rechtspersoon als geheel. Omdat aldus aan een van de voorwaarden voor steunverlening niet is voldaan, is verweerder niet toegekomen aan toetsing aan de overige voorwaarden voor steunverlening.
Volgens verweerder is evenmin sprake van strijd met het motiveringsbeginsel. Immers, het niet voldoen aan een van de voorwaarden voor steunverlening is voldoende om tot afwijzing van het verzoek te kunnen komen. Op verweerder rustte bovendien niet de verplichting te bezien of er omstandigheden waren die nopen tot afwijking van de beleidsregels. Naar verweerder heeft gesteld gaat het hier juist om een beleid (niet een beleidsregel) op grond waarvan eventueel van de beleidsregels ter zake van tariefvaststelling kan worden afgeweken.
4. Het standpunt van appellanten
Appellante sub 1 heeft zich in (de gronden van) haar beroepschrift op het standpunt gesteld dat verweerder bij de beoordeling of is voldaan aan de voorwaarde voor steunverlening dat onvoldoende eigen vermogen beschikbaar is om de financiële problemen op te vangen ten onrechte het vermogen van de rechtspersoon als geheel in aanmerking heeft genomen en niet het vermogen van de van die rechtspersoon deel uitmakende divisies of afdelingen.
Aldus is verweerder afgeweken van het bepaalde in de Wet tarieven gezondheidszorg (Wtg) en de beleidsregels, waarin telkens wordt uitgegaan van het instellingsbegrip (en niet van het door verweerder gehanteerde entiteitsbegrip). Ook in het ter zake door verweerder geformuleerde beleid (als neergelegd in het jaarverslag 1999 van het CTG) wordt telkens uitgegaan van het instellingsbegrip. Daarnaast wordt ook in de Ziekenfondswet (Zfw) en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) uitgegaan van instellingen. Het voormalige St. Annaziekenhuis en de voormalige Zorgstichting zijn toegelaten als afzonderlijke instellingen.
Appellante sub 1 heeft er bovendien op gewezen dat verweerder zijn in het kader van het steunbeleid afwijkende interpretatie van het instellingsbegrip niet tevoren behoorlijk bekend heeft gemaakt aan belanghebbenden, terwijl die interpretatie een aanscherping inhoudt ten opzichte van het voorheen in wet en beleidsregels gehanteerde instellingsbegrip.
Voorts heeft appellante sub 1 aangevoerd dat het bestreden besluit - anders dan verweerder daarin heeft opgemerkt - wel degelijk met zich brengt dat de reserve aanvaardbare kosten (RAK) van het voormalige St. Annaziekenhuis dient te worden aangewend ter bestrijding van de tekorten in de Divisie Verpleging en Verzorging, terwijl daardoor premiegelden (eerste compartiment) in strijd met de wet worden aangewend om tekorten in de AWBZ-sector (tweede compartiment) te dekken. Bovendien zal het eigen vermogen van appellante als geheel als gevolg van het bestreden besluit zozeer zou dalen dat dit zou komen te liggen beneden de normen die de overheid, het waarborgfonds en financiers hanteren voor de financiering van appellante sub 1 en haar onderdelen. Aldus komt de continuïteit van de door appellante sub 1 geëxploiteerde zorginstellingen ernstig in gevaar. Verweerders opmerking in het bestreden besluit dat appellante sub 1 de vrijheid heeft om in de geconsolideerde jaarrekening de min aan de kant van de Divisie Verpleging en Verzorging apart te presenteren naast de plus-positie in het tweede compartiment, is niet realistisch, nu daardoor het negatief eigen vermogen van de Divisie Verpleging en Verzorging zo hoog wordt dat, indien het tekort niet wordt aangezuiverd, die divisie niet langer kan voortbestaan.
Appellante sub 1 heeft haar standpunt ter zitting nader onderbouwd. Daarbij heeft zij er in het bijzonder op gewezen dat de systematiek van de Wtg en de door verweerder gehanteerde beleidsregels uitdrukkelijk aanknopen bij het instellingsbegrip. De tarieven worden vastgesteld op instellingsniveau, niet op het niveau van de exploiterende rechtspersoon. Binnen appellante sub 1 is dan ook in feite sprake van drie afzonderlijke reserves aanvaardbare kosten (voor het ziekenhuis, voor het verpleeghuis en voor de verzorgingshuizen). Deze reserves mogen niet worden aangewend voor prestaties die niet onder het budget vielen van waaruit de respectievelijke reserve is ontstaan. Bovendien geldt dat, indien appellante sub 1 haar RAK aanwendt ter dekking van de verliezen van de Divisie Verpleging en Verzorging en zij als gevolg daarvan zelf in financiële problemen geraakt, zij geen beroep kan doen op het steunbeleid, omdat haar problemen alsdan veroorzaakt zijn door het aanwenden van haar middelen ten behoeve van oneigenlijke activiteiten. Ook het steunbeleid zelf moet dus geacht worden uit te gaan van het instellingsbegrip.
Daarnaast heeft zij haar standpunt dat het bestreden besluit erop neer komt dat ziekenfondspremiegelden in strijd met het wettelijk gescheiden financieringssysteem moeten worden aangewend ter dekking van AWBZ-bestedingen nader onderbouwd door te wijzen op de brief van de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 4 februari 2003 aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal, waarin duidelijk is vermeld dat "gelden die op basis van de AWBZ zijn verstrekt, slechts voor AWBZ-zorg moeten worden benut", terwijl uit de brief van verweerder aan de besturen van algemene ziekenhuizen van 31 juli 2001 blijkt dat projecten die deel uitmaken van de AWBZ-verstrekking, niet uit de budgetverhoging voor algemene ziekenhuizen gefinancierd mogen worden.
Appellant sub 2 heeft - kort gezegd - eveneens aangevoerd dat de uit respectievelijk artikel 21 Zfw Pro en artikel 14 AWBZ Pro blijkende, wettelijk verankerde scheiding tussen het eerste (AWBZ-) compartiment en het tweede (Ziekenfonds-) compartiment eraan in de weg staat dat het negatieve eigen vermogen van de Divisie Verpleging en Verzorging wordt aangezuiverd door uit premiegelden gegenereerd vermogen van het ziekenhuis. Doordat verweerder bij het bestreden besluit het totale vermogen van appellante sub 1 in aanmerking heeft genomen, heeft hij verondersteld dat de ene instelling (het ziekenhuis) ook daadwerkelijk financieel bijspringt en zijn RAK aanwendt om de andere instelling (de Divisie Verpleging en Verzorging) financieel weer op de been te helpen. Dit zou in strijd komen met de bedoelde wettelijk verankerde scheiding.
Bovendien geldt dat, indien het ziekenhuis ondanks de wettelijke belemmeringen daadwerkelijk zou bijspringen zijn eigen vermogen te zeer zou dalen, waardoor de continuïteit van de zorg in de regio in het gedrang zou komen.
Appellanten sub 3 hebben - kort gezegd - ook beargumenteerd dat bij de toepassing van het steunbeleid van verweerder moet worden aangesloten bij het instellingsbegrip zoals dat in de wetgeving is neergelegd. Om die reden had verweerder bij het bestreden besluit niet de eigen vermogenspositie van appellante sub 1 als geheel in aanmerking mogen nemen. Dit zou bovendien leiden tot ongewenste en niet-toegestane vermenging van AWBZ-gelden met gelden die voortkomen uit Ziekenfonds- en particuliere premies. Voorts heeft verweerder zijn steunbeleid eerst bij het primaire besluit uitgelegd op de (beperkte) wijze die thans in geschil is. Daardoor heeft verweerder gehandeld in strijd met de algemene beginselen van behoorlijk bestuur.
5. De beoordeling van het geschil
5.1 Beoordeeld dient te worden of verweerder bij zijn bij het bestreden besluit gehandhaafde afwijzing van het verzoek om steunverlening in het kader van de toets of is voldaan aan de voorwaarde dat er onvoldoende eigen vermogen beschikbaar is om het financiële probleem bij appellante sub 1 op te vangen, terecht het totale eigen vermogen van appellante sub 1 als rechtspersoon in aanmerking heeft genomen en niet enkel dat van de Divisie Verpleging en Verzorging.
Het College overweegt ter zake het volgende.
5.2 Voorop wordt gesteld dat niet in geschil is dat appellante sub 1 in het jaar 2000 een financieel probleem had in de zin van het steunbeleid. Dit blijkt ook uit de jaarstukken over dit jaar. Duidelijk is voorts dat dit probleem wordt veroorzaakt door tekorten van de voormalige Zorgstichting Geldrop-Heeze (thans de Divisie Verpleging en Verzorging).
5.3 Verweerder hanteert bij het beslissen op verzoeken om steunverlening een beleid dat is neergelegd in het jaarverslag van het CTG over 1999 (zie rubriek 2.1 van deze uitspraak). Op grond van dit beleid - door partijen ook wel aangeduid als "vaste gedragslijn" om een onderscheid aan te brengen met de door verweerder bij de vaststelling van de tarieven (waaronder begrepen: budgetten) gehanteerde beleidsregels, waarvan op basis van het steunbeleid nu juist kan worden afgeweken - is het verlenen van (balans)steun afhankelijk van een aantal in het beleid omschreven voorwaarden waaraan een instelling minimaal moet voldoen om voor steunverlening in aanmerking te komen. Een van de voorwaarden is dat er onvoldoende eigen vermogen beschikbaar is om het financiële probleem op te vangen.
Gelet op de wijze waarop verweerder de voorwaarden waaraan de instelling minimaal moet voldoen heeft geredigeerd, ligt het voor de hand dat ook voor de hier aan de orde zijnde voorwaarde geldt dat daaraan moet zijn voldaan door de instelling waarom het gaat en niet om de rechtspersoon waarvan die instelling deel uitmaakt. Dit ligt temeer voor de hand nu ook in de Wtg en in de door verweerder bij de tarifering gehanteerde beleidsregels het instellingsbegrip centraal staat en ook de budgetten worden vastgesteld voor de verschillende instellingen. Nu het St. Annaziekenhuis en de voormalige Zorgstichting (thans: de Divisie Verpleging en Verzorging) zijn toegelaten als afzonderlijke instellingen zou het derhalve in beginsel in de rede liggen dat in het kader van de beoordeling of is voldaan aan de voorwaarden voor steunverlening ook enkel wordt gekeken naar het eigen vermogen van de Divisie Verpleging en Verzorging.
Het College kan zich evenwel voorstellen dat onder omstandigheden het eigen vermogen van de rechtspersoon als geheel, waarvan de desbetreffende instelling deelt uitmaakt, mede in beschouwing wordt genomen bij de beslissing of is voldaan aan de voorwaarden voor steunverlening (het entiteitsprincipe). Zoals verweerder heeft betoogd is het immers deze rechtspersoon die het steunverzoek doet, zelfstandig in rechte optreedt en door derden kan worden aangesproken. Bovendien dient het steunbeleid te worden gekarakteriseerd als een uitzonderingsbeleid, op grond waarvan van de gebruikelijke beleidsregels voor de vaststelling van de tarieven kan worden afgeweken. Onder die omstandigheden kunnen striktere voorwaarden worden gehanteerd en kan ook worden getreden buiten de gebruikelijke uitgangspunten bij de tarifering.
De mogelijkheid voor de rechtspersoon om een van haar instellingen financieel bij te staan dient echter wel reëel te zijn en mag niet in strijd komen met de bekostigingsstructuur van de gezondheidszorg.
5.4 In het voorliggende geval is als gezegd duidelijk dat het financiële probleem is veroorzaakt door tekorten bij de Divisie Verpleging en Verzorging. Deze divisie wordt bekostigd vanuit AWBZ-gelden. Het eigen vermogen van de divisie is onvoldoende om deze tekorten te dekken. Verweerder heeft bij het bestreden besluit ook het eigen vermogen van het St. Annaziekenhuis in aanmerking genomen, dat wel ruimte biedt voor het opvangen van de tekorten van de Divisie Verpleging en Verzorging. Het ziekenhuis wordt evenwel bekostigd uit (Ziekenfonds- en andere) premiegelden. Niet in geschil is dat het hier gaat om gescheiden financieringssystemen. Het eigen vermogen (grotendeels bestaande uit de RAK) van het ziekenhuis dient te worden aangewend ter dekking van de door de Zfw vastgelegde zorgaanspraken, dat van de Divisie Verpleging en Verzorging ter dekking van de door de AWBZ vastgelegde zorgaanspraken. Het aanspreken van de RAK van het ziekenhuis ter leniging van de financiële nood bij de Divisie Verpleging en Verzorging zou derhalve in strijd komen met (zo al niet de uitdrukkelijke tekst van artikel 21, eerste lid, Zfw, dan toch in elk geval met) de strekking van de wettelijk verankerde bekostigingsstructuur van de gezondheidszorg.
In het bestreden besluit is vermeld dat geen uitspraak is gedaan over de noodzaak voor appellante sub 1 om AWBZ-gelden en premiemiddelen van het tweede compartiment daadwerkelijk met elkaar te vermengen, zodat appellante sub 1 in alle vrijheid kan besluiten om in de geconsolideerde jaarrekening de min aan de kant van de Divisie Verpleging en Verzorging apart te presenteren naast de plus-positie in het tweede compartiment. Ter zitting is verweerder op dit punt verder gegaan en heeft hij gesteld dat het overhevelen van een deel van de reserve van het ziekenhuis naar het verpleeghuis, waar de tekorten in het bijzonder zijn geleden, onjuist zou zijn, omdat de reserves alsdan geen juist beeld meer geven van de budgetresultaten van die instellingen.
Volgens verweerder geeft de afwijzing van het verzoek om steunverlening geen enkele aanleiding tot vermenging van premiegelden.
Het College kan, gegeven het evenomschreven standpunt van verweerder, niet inzien dat er alsdan grond bestaat om bij de beoordeling van het eigen vermogen van de instelling rekening te houden met het eigen vermogen van het ziekenhuis. Indien dat eigen vermogen niet kan en mag dienen ter dekking van de tekorten bij de Divisie Verpleging en Verzorging, kan niet worden gesproken van een reële mogelijkheid voor appellante sub 1 om haar Divisie Verpleging en Verzorging financieel bij te staan en dient dat vermogen bij de "eigen vermogenstoets" als neergelegd in de desbetreffende voorwaarde van het steunbeleid buiten beschouwing te blijven.
5.5 Gelet op het hiervoor overwogene berust het bestreden besluit op een onjuiste uitleg van het steunbeleid. Mitsdien zijn de beroepen gegrond en dient dit besluit te worden vernietigd. Verweerder zal worden opgedragen opnieuw op de bezwaren van appellanten te beslissen, zulks met inachtneming van deze uitspraak.
5.6 Het College hecht eraan erop te wijzen dat uit het vorenstaande niet volgt dat het steunverzoek alsnog moet worden ingewilligd. In de onderhavige zaak is enkel aan de orde geweest of verweerder de in het steunbeleid neergelegde "eigen vermogenstoets" juist heeft toegepast. Omdat verweerder zich bij het bestreden noch het primaire besluit heeft uitgelaten over de overige voorwaarden waaraan de instelling minimaal moet hebben voldaan om voor steunverlening in aanmerking te komen, kan het College daarover thans geen uitspraak doen. Het College wijst daarbij in het bijzonder op de voorwaarde dat zonder steun de continuïteit van de instelling in het geding is. In de onderhavige zaak is op dit punt geen duidelijkheid gebracht. Een en ander zal bij de nieuwe beslissing op de bezwaren van appellanten aan de orde komen.
5.7 Het College acht voorts termen aanwezig verweerder met toepassing van artikel 8:75 Awb Pro te veroordelen in de kosten die appellante sub 1 redelijkerwijs heeft moeten maken in verband met de behandeling van haar beroep. Deze kosten worden op voet van het Besluit proceskosten bestuursrecht vastgesteld op € 644,-- (1 punt voor het beroepschrift, 1 punt voor het verschijnen ter zitting, wegingsfactor 1 en een bedrag per punt van € 322,--).
Wat betreft de overige appellanten is niet gebleken van kosten waarvoor met toepassing van artikel 8:75 Awb Pro een proceskostenveroordeling kan worden toegewezen.
5.8 Op grond van artikel 8:74, eerste lid, Awb zal het College tevens bepalen dat het door appellanten betaalde griffierecht aan hen wordt vergoed.
6. De beslissing
Het College:
- verklaart de beroepen gegrond;
- vernietigt het bestreden besluit;
- draagt verweerder op met inachtneming van deze uitspraak opnieuw op de bezwaren van appellanten te beslissen;
- veroordeelt verweerder als rechtspersoon in de proceskosten ad € 644,-- aan de zijde van appellante sub 1;
- bepaalt dat verweerder als rechtspersoon aan elk der appellanten het door hen betaalde griffierecht ad € 218,-- vergoedt.
Aldus gewezen door mr. B. Verwayen, mr. M.A. van der Ham en mr. J.L.W. Aerts, in tegenwoordigheid van mr. A. Bruining, als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 15 mei 2003.
w.g. B. Verwayen w.g. A. Bruining