Uitspraak
College van Beroep voor het bedrijfsleven
AWB 05/105 8 september 2005
13700 Wet tarieven gezondheidszorg
Uitspraak in de zaak van:
Het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, te Amersfoort, appellant,
gemachtigde: mr. E.W.M. Meulemans, advocaat te Zwolle
tegen
College tarieven gezondheidszorg, verweerder,
gemachtigde: mr. C. Velink, advocaat te 's-Gravenhage.
1. De procedure
Appellant heeft bij brief van 4 februari 2005, bij het College binnengekomen op dezelfde datum, beroep ingesteld tegen een besluit van verweerder van 27 december 2004.
Bij dit besluit heeft verweerder de bezwaren van appellante gericht tegen zijn besluit van 29 juni 2004 ongegrond verklaard.
Op 9 mei 2005 heeft verweerder een verweerschrift ingediend.
Op 2 juni 2005 heeft het onderzoek ter zitting plaatsgehad, waarbij partijen bij monde van hun gemachtigden hun standpunten nader uiteen hebben gezet.
2. De grondslag van het geschil
De tarieven van de vrije beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg zijn normatief onderbouwd. Het tarief vloeit voort uit een berekening waarbij een genormeerd inkomensdeel en een genormeerd kostendeel wordt gedeeld door een (in tijdseenheden of aantallen verrichtingen uitgedrukte) normatief vastgelegde praktijkomvang.
Sedert 1987 is de normatief vastgestelde praktijkomvang (hierna ook: normpraktijk) voor fysiotherapeuten gebaseerd op 3.680 zogenoemde zittingen (verrichtingseenheden) per kalenderjaar. Uitgaande van 46 werkweken per jaar à 5 werkdagen per week komt dit neer op 16 zittingen per dag.
In opdracht van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: minister), Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en appellant, is over de periode van februari tot en met september 2001 een onderzoek uitgevoerd naar de tijdsbesteding en het inkomen van de vrijgevestigde fysiotherapeuten. Voor de inhoudelijke aansturing van het onderzoek is een begeleidingscommissie gevormd, die naast de onafhankelijk voorzitter H. Simons bestond uit vertegenwoordigers van de opdrachtgevers. Voorts waren twee afgevaardigden van verweerder toehoorder in deze commissie. Het onderzoek heeft geresulteerd in een rapportage van 26 oktober 2001 (hierna: het rapport). Het rapport is onder meer tot stand gekomen aan de hand van een schriftelijke enquête met vragen over de productie, tijdsbesteding, omzet, kosten en inkomen en de feitelijke tijdsbesteding in het onderzoeksjaar 1999. De enquête is toegezonden aan 2.197 fysiotherapeutische praktijken en de bruikbare respons had betrekking op 428 praktijken, met in totaal 2.022 fysiotherapeuten. In verband met een significante ondervertegenwoordiging van de eenmanspraktijken, is een correctie toegepast door middel van herweging van de resultaten over de totale populatie. Gemeten is de gemiddelde tijdsbesteding in twee categorieën van activiteiten; patiëntgebonden tijd (zowel direct als indirect) en niet patiëntgebonden tijd (praktijkgebonden en beroepsgebonden). Uit het onderzoek is gebleken dat de tijdsbesteding per behandeling in de door de onderzoekers onderscheiden vijf clusters van praktijken onderling niet sterk verschillen.
De gemiddelde patiëntgebonden tijd voor een reguliere behandeling is vastgesteld op 34 tot 37 minuten, waarvan gemiddeld 27 tot 30 minuten direct patiëntgebonden tijd. In het onderzoek is een rekenmodel voor tijd en inkomen gehanteerd dat los staat van de door verweerder bij tariefvaststelling/-goedkeuring gehanteerde normen en rekenregels, maar dat refereert aan algemene gangbare normen voor netto en bruto beschikbare werktijd en het hiermee gegenereerde inkomen. In het rapport wordt over de spanning tussen de feitelijke situatie (gebaseerd op de resultaten van het onderzoek) en de normatieve situatie het volgende opgemerkt:
"Voor het behalen van de werkbelasting volgens CTG-normen (3.680 reguliere zittingen in de praktijk) zou een fysiotherapeut op basis van de resultaten van dit onderzoek tussen de 2.085 uur (34 minuten per reguliere behandeling in de praktijk maal 3.680 behandelingen) en 2.269 uur (37 minuten per reguliere behandeling in de praktijk maal 3.680 behandelingen) per jaar moeten werken. Uitgaande van 43 werkweken (conform de berekening van 1 fte. in dit onderzoek), betekent dit een 53-urige werkweek, exclusief praktijk- en beroepsgebonden tijd.
Voor het bepalen van de behandeltijd is in dit onderzoek uitgegaan van de patiëntgebonden tijd, dat wil zeggen: zowel de directe tijd als de indirecte tijd. In de tariefstelling wordt echter alleen gerekend met de directe tijdsbesteding.
Uit de onderzoeksresultaten blijkt dat de directe tijd per reguliere behandeling in de praktijk in de clusters ligt tussen de 27 en 30 minuten. Wanneer dan wordt uitgegaan van 46 werkweken per jaar (conform de CTG norm) zou de directe tijdsbesteding aan reguliere behandelingen in de praktijk per week uitkomen op 36 uur en 40 uur per week. Een fysiotherapeut heeft dus 36 tot 40 uur per week nodig aan directe patiëntgebonden tijd (reguliere behandeling) om de normproductie van 3.680 zittingen per jaar te realiseren."
Per 1 januari 2004 is een aantal pakketmaatregelen fysiotherapie ingevoerd tengevolge waarvan de aanspraak op fysiotherapie en oefentherapie voor verzekerden is beperkt tot behandeling van (chronische) aandoeningen die langdurige behandeling vereisen. Voor verzekerden van achttien jaar en ouder zijn de eerste negen behandelingen van aanspraak uitgesloten. Als overgangsmaatregel is voor 2004 éénmalig een bedrag van € 50 miljoen beschikbaar gesteld teneinde de uitloop van in 2003 aangevangen behandelingen te financieren.
Het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL) heeft op basis van gegevens van de Landelijke Informatievoorziening Paramedische Zorg geconstateerd dat het aantal zittingen (fysiotherapie en oefentherapie) in januari en februari 2004 fors, namelijk 14,6 %, lager was dan in de twee daaraan voorafgaande maanden.
De sinds 1 januari 2002 geldende Beleidsregel IV-5800-3.0.-2 gaat onveranderd uit van rekennorm van 16 zittingen per dag op basis van 46 werkweken per jaar à 5 werkdagen per week. Per dag is daarbij gemiddeld één uur bestemd voor niet-patiëntgebonden activiteiten.
2.2 Op grond van de stukken en het onderzoek ter zitting zijn in deze zaak de volgende feiten en omstandigheden voor het College komen vast te staan.
- Onder verwijzing naar het rapport heeft appellant verweerder op 13 december 2001 verzocht per 1 januari 2002 een nieuwe beleidsregel vast te stellen waarbij de normpraktijk zou worden verlaagd naar 3.220 zittingen per kalenderjaar (14 zittingen per dag).
- Verweerder heeft daarop in zijn vergadering van 18 maart 2002 een gewijzigde beleidsregel vastgesteld waarbij de rekennormpraktijk op jaarbasis is verlaagd naar 3.450 zittingen (15 zittingen per dag). Aan die beleidsregel heeft de minister bij schrijven van 4 juni 2002 goedkeuring onthouden onder vermelding dat daarvoor geen financiële middelen beschikbaar zijn.
- Op 9 december 2003 heeft - onder meer - het kamerlid Schippers in de Tweede Kamer een motie ingediend strekkende tot vrijstelling van fysiotherapeuten van de Wet tarieven gezondheidszorg (Wtg) per 1 juli 2004.
- Nadat de minister op 9 december 2003 in de vaste Kamercommissie van VWS heeft meegedeeld positief te staan tegenover een experiment met vrije tarieven, heeft hij op 11 augustus 2004 aan de Tweede Kamer toegezegd dat experiment te beginnen met ingang van de inwerkingtreding van de gewijzigde Wtg (WtgExpres).
Dat is uiteindelijk gebeurd per 1 februari 2005.
- ZN heeft appellant bij brief van 22 april 2004 meegedeeld tegenstander te zijn van een tussentijdse verhoging in afwachting van de voorgenomen invoer van de vrije tarieven.
- Appellant heeft verweerder op 27 april 2004 wederom verzocht een beleidsregel vast te stellen, waarbij de normpraktijk zal worden verlaagd tot 3.220 zittingen (van 16 naar 14 zittingen per dag), zulks per 1 juli 2004. Op 5 mei 2004 heeft appellant dit verzoek aangevuld.
- Bij brief van 24 mei 2004 heeft verweerder, onder mededeling inhoudelijk nog steeds aanleiding te zien tot verlaging van de rekennorm, de minister verzocht te reageren op de door appellant ten aanzien van voormeld verzoek geconcludeerde financiële ruimte. Hierbij heeft verweerder tevens opgemerkt dat een tariefverhoging vlak voor invoering van een experiment met vrije tarieven niet voor de hand lijkt te liggen.
- Op 8 juni 2004 heeft appellant verweerder verzocht om de tarieven met ingang van 1 juli 2004 vast te stellen op basis van een aangepaste rekennorm van 14 zittingen per dag.
- Bij brief van 25 juni 2004 heeft de minister verweerder - onder meer - meegedeeld het eens te zijn met diens opvatting dat het in het voorbereidingstraject op de vrije prijsvorming niet opportuun is een tariefverhoging in te zetten en voorts zijn visie gegeven op de door appellant veronderstelde financiële ruimte voor verlaging van de rekennormpraktijk. In deze brief deelt de minister mee dat hij [eventuele, toevoeging CBb] door verweerder aan hem ter goedkeuring voor te leggen beleidsregels tot verlaging van de normpraktijk zorgvuldig zal beoordelen maar de kans op goedkeuring daarvan gering acht.
- Bij besluit van 29 juni 2004 heeft verweerder appellant meegedeeld dat hij heeft besloten de voor inwilliging van diens tariefverzoek benodigde beleidsregelwijziging niet te zullen vaststellen en heeft hij dat verzoek, nu dat niet past binnen de vigerende beleidsregels, afgewezen.
- Appellant heeft tegen voormeld besluit bij brief van 6 augustus 2004 bezwaar gemaakt, onder mededeling ervan uit te gaan dat dat besluit tevens een afwijzing van zijn tariefverzoek van 8 juni 2004 is.
- Op 12 oktober 2004 heeft verweerder appellant naar aanleiding van zijn bezwaren gehoord.
- Vervolgens heeft verweerder het bestreden besluit genomen.
3. Het bestreden besluit en het nadere standpunt van verweerder
Bij het bestreden besluit, het verweerschrift en ter zitting heeft verweerder het volgende overwogen.
De toepasselijke beleidsregels zijn door de minister goedgekeurd en derhalve (niet on)rechtmatig. Zij bieden geen ruimte tot neerwaartse aanpassing van de rekennorm van 16 naar 14 zittingen per dag. Tegenover het argument van appellant dat de huidige vergoeding niet meer passend zou zijn, stelt verweerder dat de minister reeds in juni 2002 goedkeuring heeft onthouden aan een door verweerder vastgestelde beleidsregel inzake verlaging van de rekennormpraktijk. Gelet op het in de brief van 25 juni 2004 tevoren aan verweerder kenbaar gemaakte standpunt van de minister, inhoudende dat moest worden aangenomen dat aan een beleidsregel tot verlaging van de rekennormpraktijk goedkeuring zou worden onthouden, valt het verweerder niet te verwijten dat hij geen gehoor heeft gegeven aan appellants verzoek tot beleidsregelwijziging. Dit laat overigens onverlet dat verweerder de rekennormpraktijk weer zou oppakken indien de vrije prijsvorming voor fysiotherapeuten geen doorgang zou vinden.
De stellingen van appellant dat binnen het Budgettair Kader Zorg (BKZ) voldoende ruimte aanwezig is en dat een (te) lang opgelopen tariefachterstand moet worden ingehaald vindt verweerder in het licht van de toekomstige marktdynamiek niet meer relevant. Verweerder ziet niet in waarom halverwege 2004 hogere tarieven voor fysiotherapie zouden moeten worden vastgesteld om appellant goed in de markt te zetten. Hij wil thans geen stappen ondernemen omdat hij verkeerde beeldvorming van vrije prijzen wil voorkomen. In afwachting van een tariefwijziging, die na invoering van het vrije marktmechanisme verwacht wordt, acht verweerder een verhoging van de tarieven in de door appellant gewenste zin niet opportuun. Aangezien de aangewezen weg tot beleidsregelaanpassing niet kon worden gevolgd, kon het (tarief)verzoek van appellant in het licht van de geldende beleidsregels niet worden gehonoreerd. De inherente afwijkingsbevoegdheid van
artikel 4:84 Awb Pro is bovendien in het onderhavige geval niet aan de orde, omdat toepassing daarvan zou leiden tot wijziging van de beleidsregel zelf, waarvoor deze bevoegdheid niet is bedoeld.
De belangenafweging is niet onvoldoende geweest. Toepassing van de beleidsregel inzake de rekennormpraktijk heeft niet tot gevolg dat het normatieve inkomen bij normale werktijd en onder normale omstandigheden in betekende mate wordt onderschreden. Toepassing van de rekennorm van 16 zittingen per dag is dan ook niet kennelijk onredelijk. Onder verwijzing naar het rapport - dat overigens uitgaat van een werkdag van 7,5 uur - heeft verweerder voorgerekend dat bij een normale werkdag van acht uur per dag de genormeerde omzet voor 2004 bijna geheel gerealiseerd kan worden. Overigens zijn de argumenten van appellant met betrekking tot de wenselijkheid of noodzakelijkheid van de verlaging van de rekennorm reeds afgewogen toen verweerder de beslissing nam om geen nieuwe beleidsregel vast te stellen. Zij kunnen niet opnieuw in aanmerking worden genomen bij de beoordeling van de vraag of verweerder gehouden was van het beleid af te wijken. Dat de onderhandelaars zich door de handelwijze van verweerder niet gebonden zouden achten tot het vaststellen van een adequaat tarief, regardeert verweerder niet. Het vrije marktmechanisme brengt mee dat verweerder verder met de tarieven geen bemoeienis heeft.
Van onzorgvuldige voorbereiding van verweerders besluitvorming is evenmin sprake. Verweerder heeft bij de minister de kosten voor fysiotherapie binnen het BKZ opgevraagd. Deze vielen € 36 miljoen hoger uit dan door appellant wordt aangenomen. Mocht er overigens vrije ruimte bestaan binnen het BKZ, dan brengt dat niet automatisch mee dat het vrijvallend budget aan de fysiotherapeuten zou moeten toevallen. Daargelaten of vraaguitval een reden zou kunnen/moeten vormen tot opwaartse bijstelling van de tarieven, is de door het NIVEL gestelde vraaguitval door verweerder onderzocht. Hoewel uit het onderzoek blijkt dat er vraaguitval is over de gehele linie, heeft appellant daarmee niet aangetoond dat deze structureel is en evenmin dat de door hem gestelde financiële ruimte structureel aanwezig is. Verweerder heeft er in dit verband op gewezen dat de in verband met de pakketmaatregelen getroffen financiële voorziening van incidentele aard is, dat op basis van nadere gegevens de daling van de vraag weer bijgetrokken lijkt en dat op grond van voorlopige gegevens met betrekking tot het BKZ sprake lijkt van een overschrijding van de voor fysiotherapie geraamde kosten.
Ten slotte stelt verweerder dat geen sprake is van strijd met het gelijkheidsbeginsel, aangezien met betrekking tot andere beroepsbeoefenaren, in het bijzonder de verloskundigen waarnaar appellant heeft verwezen, geen voornemen bestaat om te experimenteren met vrije prijsvorming.
4. Het standpunt van appellant
Appellant heeft verwezen naar het door hem in het bezwaarschrift gestelde en het in dat kader overgelegde het rapport. Juist vanwege de uitkomsten van het rapport heeft verweerder eerder het standpunt ingenomen dat de rekennorm moest worden verlaagd.
Op dat standpunt is verweerder mede gezien de gedingstukken niet teruggekomen, zodat dat standpunt nog steeds actueel is. Dat de minister aan verweerders beleidsregelwijziging in 2002 goedkeuring heeft onthouden, doet hier niet aan af.
Appellant is van mening dat de indertijd door de minister goedgekeurde beleidsregel inzake de rekennormpraktijk van 16 zittingen voor de periode van 1 juli tot en met
31 december 2004 op materiële gronden onrechtmatig is, zodat die goedkeuring voor de beoordeling van de rechtmatigheid niet van belang is.
De door NIVEL geconstateerde vraaguitval is volgens appellant het gevolg van de invoering van de pakketmaatregelen per 1 januari 2004. Thans is de tariefachterstand opgelopen tot € 83 miljoen per jaar. Naar de opvatting van appellant brengt dit mee dat tariefaanpassing nu niet meer geweigerd kan worden met een beroep op de binnen het BKZ beschikbare financiële ruimte.
Dat er onvoldoende financiële dekking zou zijn, is door verweerder dan wel de minister bovendien onvoldoende aannemelijk gemaakt. Appellant rekent aan de hand van cijfers afkomstig van het CVZ voor dat het BKZ in 2004 voor fysiotherapie met € 16,5 miljoen zal worden onderschreden. Dit bedrag overtreft de door verweerder geraamde kosten van de tariefsverhoging van € 15 miljoen. Dit was verweerder bekend, maar heeft hem kennelijk geen aanleiding gegeven tot nader onderzoek. In zoverre is sprake van onzorgvuldige voorbereiding van het bestreden besluit en van onvoldoende belangenafweging.
Een en ander klemt temeer omdat het gebrek aan financiële dekking kennelijk het enige argument is geweest om appellant niet tegemoet te komen. De door verweerder gestelde verstoring van de marktdynamiek kan geen dragend argument zijn om niet in afwijking van de vigerende beleidsregels tot de gevraagde verlaging van de rekennorm te komen. Een erkend te laag tarief zou het marktmechanisme overigens meer verstoren dan een juist tarief, aldus appellant. De verwachting dat als gevolg van het experiment met vrije tarieven in de toekomst tariefbijstelling zal plaatsvinden levert ook geen argument op om noodzakelijke tariefaanpassingen achterwege te laten. De zorgverzekeraars hebben niet tot taak de fouten van verweerder recht te zetten.
Verweerder heeft zich beperkt tot het aan de minister voorleggen van de financiële onderbouwing van het verzoek van appellant en het doen van navraag bij het NIVEL. Aldus is verweerder tekort geschoten in zijn onderzoeksplicht, temeer daar appellant met objectieve cijfers het structurele karakter van de vastgestelde vraaguitval heeft onderbouwd. Overigens is het al dan niet structurele karakter van de vraaguitval niet relevant, nu uitsluitend het tarief van 1 juli 2004 tot 1 januari 2005 aan de orde is en daarna vrije tarieven zullen gelden waarmee verweerder, naar hij zelf ook stelt, geen bemoeienis heeft.
Verweerder heeft het beroep op het gelijkheidsbeginsel niet kunnen afwijzen op grond van de overweging dat voor andere vrije beroepsbeoefenaren geen sprake zal zijn van een voornemen om te experimenteren met vrije prijsvorming. De vrije tarieven in 2005 kunnen niet de doorslag geven om van aanpassing van het tarief af te zien.
5. De beoordeling van het geschil
5.1 Partijen verschillen van mening over de vraag of verweerder bij de beoordeling van het tariefverzoek met betrekking tot de periode van 1 juli tot en met 31 december 2004 heeft kunnen vasthouden aan een tarief waarbij een rekennorm van 16 zittingen per dag uitgangspunt is.
5.2 Vast staat dat de geldende Beleidsregel IV-5800-3.0.-2 geen ruimte biedt voor een afwijkende tariefstelling. Het College stelt vast dat appellant tegen de op grond van deze sinds 1 januari 2002 geldende beleidsregel vastgestelde tariefbeschikkingen niet eerder een rechtsmiddel heeft aangewend. Uitgangspunt is derhalve een rechtmatig tot standgekomen beleidsregel, waarbij de belangen van de beroepsbeoefenaren zoals ten tijde van totstandkoming aan verweerder bekend, in het licht van de aan de Wtg ten grondslag liggende doelstellingen zijn meegewogen.
5.3 Het College zich aldus gesteld voor de vraag of verweerder voor de periode van 1 juli tot 31 december 2004 onverkort aan genoemde beleidsregel heeft kunnen vasthouden. Wanneer nadere gegevens en/of gewijzigde omstandigheden sedert de vaststelling van de beleidsregel zouden leiden tot de slotsom dat toepassing van de beleidsregel, rekening houdend met in de zorg aanvaardbaar geachte arbeidstijden, nimmer kan leiden tot het normatieve inkomen van de fysiotherapeut, kan deze beleidsregel naar het oordeel van het College in strijd komen met de aan de Wtg ten grondslag liggende doelstellingen, met name de notie van een evenwichtig tariefstelsel, en daarmee onrechtmatig zijn.
In een dergelijke situatie zou afwijzing van het tariefverzoek van appellant niet gebaseerd mogen worden op de beleidsregel.
5.4 Naar het oordeel van het College heeft verweerder uit de ten dele geëxtrapoleerde onderzoeksresultaten van het rapport niet ten onrechte geconcludeerd dat zijn daarop gebaseerde inzichten over de wenselijkheid tot verlaging van de rekennorm niet meebrengen dat de geldende norm onrechtmatig is. Voorts brengen verweerders conclusie en zijn in dit verband naar voren gebrachte berekeningen naar het oordeel van het College mee dat evenmin kan worden gesteld dat die rekennorm voor de periode van 1 juli tot 31 december 2004 onrechtmatig zou zijn geworden in de hiervoor weergegeven zin. Verweerder heeft zich naar aanleiding van de onderzoeksresultaten terecht op het standpunt gesteld dat, uitgaande van de gangbare, in de beleidsregel neergelegde normen, bij een normale tijdsbesteding en een werkdag van 8 uur per dag de genormeerde omzet - zij het krap - kan worden gehaald.
5.5 Ook de vraaguitval die mogelijk het gevolg is geweest van de invoering van de pakketmaatregel is naar verweerder terecht heeft gesteld niet een zodanige omstandigheid dat verweerder voor de periode van 1 juli tot en met 31 december 2004 van onrechtmatigheid van de beleidsregel had moeten uitgaan. In dit verband heeft verweerder zich op goede gronden op het standpunt gesteld dat niet valt in te zien dat een
- wezenlijke - inkomensachteruitgang als gevolg van verminderde vraag naar fystiotherapeutische hulp door een verhoogde tariefstelling hadden moeten worden opgevangen, zelfs niet indien door de gestelde vraaguitval structureel ruimte binnen het BKZ zou zijn vrijgekomen.
5.6 Verweerder heeft bij zijn besluitvorming op goede gronden gewicht gehecht aan het op voorhand bekend gemaakte standpunt van de minister met betrekking tot een eventuele gewijzigde beleidsregel. Het College verwijst in dit verband naar zijn uitspraak van 7 oktober 2003, AWB 02/1202, 03/834 t/m 851 (www.rechtspraak.nl, LJN AN 8424).
Voorts overweegt het College dat verweerder zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat afwijking van de beleidsregel in het kader van artikel 4:84 Awb Pro niet aan de orde is, omdat afwijking zou neerkomen op het vaststellen van een geheel nieuwe beleidsregel.
5.7 Tenslotte faalt het beroep van appellant op het gelijkheidsbeginsel, reeds omdat naar verweerder terecht heeft gesteld dat de door appellant vertegenwoordigde fysiotherapeuten de enige beroepsgroep in de gezondheidszorg vormen ten aanzien waarvan bekend was dat - kort na de periode waarop het tariefverzoek betrekking heeft - een experiment met vrije prijsvorming zou worden (en is) gestart en die beroepsgroep reeds uit dien hoofde niet met andere in de gezondheidszorg kan worden vergeleken.
5.8 Het beroep moet gelet op het vorenstaande ongegrond worden verklaard.
5.9 Het College acht geen termen aanwezig voor een proceskostenveroordeling met toepassing van artikel 8:75 Awb Pro.
6. De beslissing
Het College verklaart het beroep ongegrond.
Aldus gewezen door mr. M.A. van der Ham, mr. M. van Duuren en mr. J.H.W. de Planque, in tegenwoordigheid van mr. A. Bruining, als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 8 september 2005.
w.g. M.A. van der Ham w.g. A. Bruining.