Uitspraak
College van Beroep voor het bedrijfsleven
AWB 05/27 21 november 2006
13705 Wet tarieven gezondheidszorg
Ziekenhuizen
Uitspraak in de zaak van:
de Stichting Laboratorium voor Infectieziekten (voorheen: Stichting Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid voor de Provincies Groningen en Drenthe), te Groningen, appellante,
gemachtigde: mr. E.W.M. Meulemans, advocaat te Zwolle,
tegen
de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerder,
gemachtigde: mr. C. Velink, advocaat te 's-Gravenhage.
1. De procedure
Appellante heeft bij brief van 14 januari 2005, bij het College op die datum binnengekomen, beroep ingesteld tegen een besluit van 6 december 2004.
Bij dit besluit heeft het College Tarieven Gezondheidszorg, dat met ingang van 1 oktober 2006 (de datum van inwerkingtreding van de Wet marktordening gezondheidszorg) met het College van toezicht op de zorgverzekeringen is opgegaan in verweerder en in deze uitspraak verder wordt aangeduid als verweerder, het bezwaar van appellante tegen de bij tariefbeschikking van 19 maart 2004 gecorrigeerde afnameparameter van € 4,89 per order ongegrond verklaard.
Bij brief van 1 maart 2005 heeft verweerder een verweerschrift ingediend.
Op 2 juni 2005 heeft het eerste onderzoek ter zitting plaatsgehad, waarbij de gemachtigden van partijen hun standpunten nader hebben toegelicht. Aan de zijde van appellante zijn voorts verschenen drs. C.H. Donkervoort, directeur economische zaken, dr. B.P. Overbeek, directeur medische zaken, en W.J. Leunge, hoofd administratie en informatie.
Voor verweerder zijn voorts verschenen mr. A.K. Kole en drs. H. de Wit, beiden werkzaam bij verweerder.
Naar aanleiding van hetgeen op evengenoemde zitting namens appellante naar voren is gebracht, heeft het College het onderzoek in de zaak aangehouden teneinde verweerder de gelegenheid te bieden te bezien of op basis van nadere feiten aanleiding bestaat het bestreden besluit te herzien.
Na correspondentie en overleg tussen partijen, heeft verweerder de beslissing op bezwaar van 25 oktober 2004 (waarvoor het College leest: 6 december 2004) ingetrokken en bij besluit van 18 oktober 2005 opnieuw op het bezwaar van appellante beslist. Bij laatstgenoemd besluit is het bezwaar wederom ongegrond verklaard.
Bij brief van 5 december 2005 heeft appellante de gronden van het beroep aangevuld, waarna verweerder bij brief van 10 januari 2006 een nieuw verweerschrift heeft ingediend.
Het College heeft het onderzoek in de zaak voortgezet ter zitting van 10 oktober 2006, waarbij de gemachtigden van partijen wederom de standpunten nader hebben toegelicht.
Aan de zijde van appellante zijn tevens verschenen de heren Donkervoort, Overbeek en Leunge voornoemd en aan de zijde van verweerder mr. J. Berkelmans, mr. R. van Donk en drs. L.G. Huiskes.
2. Achtergronden van het geschil
2.1 Appellante is een ten behoeve van ziekenhuizen in de provincies Groningen en Drenthe in 1974 opgericht samenwerkingsverband, dat haar hoofdlaboratorium in de stad Groningen heeft en zich in het bijzonder richt op medisch microbiologisch onderzoek.
Zes van de negen bij appellante aangesloten ziekenhuizen hebben een eigen klinisch chemisch laboratorium. De overige ziekenhuizen hebben die laboratoriumfunctie overgedragen aan de Stichting Medisch Laboratorium Noord (hierna: MLN), een onderdeel van de Stichting Huisartsenlaboratorium Noord.
Appellante verricht zowel tweedelijns laboratoriumonderzoek (onderzoek ten behoeve van de ziekenhuizen als zodanig) als eerstelijns laboratoriumonderzoek (onderzoek in opdracht van huisartsen).
Het geschil heeft betrekking op de eerstelijns onderzoeken van appellante en spitst zich toe op de vraag op welke wijze de vergoeding voor de afname (bloed) en aanname (faeces/urine) van patiëntenmateriaal in het kader van de nacalculatie over 2002 moet worden berekend.
2.2 Het bestreden besluit is tot stand gekomen voor 1 oktober 2006 (derhalve voor de datum van inwerkingtreding van de Wet marktordening gezondheidszorg), zodat voor de beoordeling van het geschil de met ingang van genoemde datum ingetrokken Wet tarieven gezondheidszorg en daarop gebaseerde regelgeving van toepassing is.
In de met ingang van 1 januari 1996 in werking getreden Beleidsregel voor eerstelijns laboratoriumonderzoeken voor ziekenhuizen (hierna: beleidsregel), die ook van toepassing is op productiesamenwerkingsverbanden als appellante, is het begrip ordertarief gedefinieerd als: tarief ter dekking van de afname-, registratie- en declaratiekosten van het onderzoek, respectievelijk de onderzoeken voor een afname. Onder afname wordt in de beleidsregel tevens de aanname van patiëntenmateriaal verstaan.
Onder decentrale afname wordt in de beleidsregel verstaan: afname ten behoeve van eerstelijnspatiënten, die verspreid over diverse locaties (prikpunten) verwijderd van de hoofdlocatie respectievelijk het laboratorium, plaatsvindt. Hieronder vallen niet de huisbezoeken.
Het bedrag per afname is afhankelijk van de deconcentratiegraad, welke begrip is gedefinieerd als "het aantal decentrale afnames ten behoeve van eerstelijnspatiënten (exclusief huisbezoeken), gedeeld door het totaal aantal afnames ten behoeve van eerstelijnspatiënten (exclusief huisbezoeken)". Voor het jaar 2002 gold bij een deconcentratiegraad van 15% of minder een bedrag per afname van € 4,89 en bij een deconcentratiegraad van 76% of meer een bedrag van € 12,13.
Voor tussenliggende deconcentratiegraden moest worden geïnterpoleerd.
Sinds de invoering van de beleidsregel heeft verweerder in de nacalculatieformulieren het begrip prikpunt gedefinieerd als 'niet WZV-erkend [erkend op grond van de - toenmalige - Wet ziekenhuisvoorzieningen, CBb] en zelf georganiseerd prikpunt'.
Appellante heeft vanaf de invoering van de beleidsregel in 1996 tot en met het jaar 2001 in verband met de eerstelijns laboratoriumonderzoeken in de nacalculatieformulieren steeds het afnametarief, behorende bij de laagste deconcentratiegraad, berekend.
2.3 Ernst&Young heeft in opdracht van appellante onderzoek verricht naar haar orderkosten en daarvan op 17 september 2003 rapport uitgebracht. Op basis van het door appellante verstrekte cijfermateriaal en schattingen van de aan eerstelijns afnames bestede tijd is in het rapport geconcludeerd tot een kostprijs per order van € 7,21.
In het door appellante en de zorgverzekeraar aan verweerder toegezonden formulier nacalculatie 2002 heeft appellante in verband met onderzoek ten behoeve van huisartsen 62.627 afnames tegen een bedrag van € 12,13 opgevoerd.
Bij brief van 23 maart 2004 heeft verweerder appellante o.m. een tariefbeschikking van 19 maart 2004 toegezonden en daarbij meegedeeld dat de afnameparameter is gecorrigeerd tot € 4,89, omdat de locaties van ziekenhuizen niet als prikpunten kunnen worden aangemerkt.
2.4 Het door appellante tegen voormelde tariefbeschikking gemaakte bezwaar is bij besluit van 6 december 2004 ongegrond verklaard. Tegen dat besluit heeft appellante beroep ingesteld, welk beroep ter zitting van het College van 2 juni 2005 is behandeld.
2.5 Naar aanleiding van de aanhouding van het onderzoek in de zaak op voormelde zitting, heeft verweerder appellante bij brief van 10 juni 2005 verzocht informatie te verschaffen met betrekking haar exacte werkwijze. Hierbij heeft verweerder appellante gevraagd naar het feitelijke, kwantitatieve, verloop van de gehele stroom van afnames van patiëntenmateriaal van en naar de aangesloten ziekenhuizen en prikpunten in de regio. Tevens heeft verweerder appellante een beschrijving gevraagd van de nog aanwezige laboratoriumfunctie binnen de aangesloten ziekenhuizen.
Op 5 juli 2005 heeft een bespreking tussen appellante en verweerder plaatsgevonden, waarbij door appellante twee stroomschema’s zijn overgelegd. In het stroomschema met betrekking tot eerstelijns bloedonderzoek is vermeld dat in 25.405 gevallen bloed is afgenomen op een 'prikpunt', dat vervolgens via één van de negen dependances van appellante in de ziekenhuizen naar het hoofdlaboratorium in Groningen is gegaan. In dit schema zijn zowel afnamepunten in ziekenhuizen (al dan niet van MLN), afnamepunten (van MLN) buiten de ziekenhuizen, waaronder Groene Kruis gebouwen, en thuis prikken als 'prikpunt' aangemerkt. In het stroomschema met betrekking tot de afname van urine/faeces is vermeld dat dit in 2002 in 37.222 gevallen heeft plaatsgevonden, waarbij het patiëntenmateriaal (door de huisarts) in een verzendetui naar een van de negen dependances van appellante is gezonden en in 17.703 gevallen is doorgezonden naar het hoofdlaboratorium.
Bij brief van 14 juli 2005 heeft verweerder appellante er op gewezen dat in de door haar overgelegde stroomschema’s de afnames van materiaal niet zijn uitgesplitst naar herkomst, en dat dit voor de bepaling van de deconcentratiegraad nu juist van belang is. Tevens heeft verweerder appellante verzocht om gegevens met betrekking tot het aantal huisbezoeken, waarvoor een toeslag geldt, en het aantal gevallen waarin materiaal wordt afgenomen in Groene Kruis gebouwen.
In haar antwoord van 27 juli 2005 heeft appellante onder meer gesteld dat zij zich (nog steeds) op het standpunt stelt dat alle afnames verwijderd van haar hoofdlaboratorium als decentraal moeten worden aangemerkt en dat voor de daadwerkelijke orderkosten moet worden gekeken naar het in haar opdracht door Ernst&Young verrichte onderzoek.
Bij brief van 29 juli 2005 heeft verweerder appellante - wederom - verzocht exacte aantallen met betrekking tot afnames in Groene Kruislocaties of andere niet WZV-goedgekeurde locaties te verschaffen, alsmede een opgave van het aantal thuisprikken.
Met betrekking tot dat laatste wijst verweerder er op dat in het nacalculatieformulier 2002 geen thuisprikken zijn gedeclareerd. Tenslotte heeft verweerder appellante gevraagd naar meerkosten in verband met het opsturen van patiëntenmateriaal van huisarts naar het laboratorium in relatie tot de vergoeding die voor afnames worden gegeven.
Op 12 augustus 2005 heeft appellante verweerder geantwoord dat het voor haar in de korte beschikbare tijd niet mogelijk is meer gegevens te verstrekken dan de reeds overgelegde informatie. Appellante stelt zich op het standpunt dat verweerder de gewenste gegevens bij de ziekenhuizen en MLN kan opvragen, aangezien deze gehouden zijn verweerder informatie te verschaffen,. Tevens stelt zij dat voor de ziekenhuizen die gebruik maken van MLN naar haar opvatting per definitie de hoogste deconcentratiegraaad geldt, en dat overigens bij de bepaling van het afnametarief de deconcentratiegraad van de deelnemende ziekenhuizen in aanmerking moet worden genomen. Voorts stelt appellante geen gegevens te hebben over het aantal gevallen waarin thuis wordt geprikt.
Met betrekking tot logistieke kosten voor aannames stelt appellante dat nog gebruik wordt gemaakt van verzendetuis, maar dat patiëntenmateriaal steeds veiliger moet worden verpakt en dat zij daarvoor een investering heeft gedaan van € 140.000,- die in vijf jaar wordt afgeschreven, dat TPG Post voor sommige etuis € 1,50 maar voor andere het pakjestarief van € 6,- in rekening brengt, en dat zowel op de dependances als het hoofdlaboratorium voor 'handling' kosten worden gemaakt.
2.6 Bij het herziene besluit op bezwaar van 18 oktober 2005 heeft verweerder zijn standpunt dat sprake is van een deconcentratiegraad van 15% of minder - en daarmee het afnametarief van € 4,89 - gehandhaafd.
Verweerder stelt dat de door appellante voorgestane - uitsluitend op de letterlijke tekst van de beleidsregel gebaseerde - uitleg van het begrip 'decentrale afname', niet kan worden aanvaard. Voor de toepassing van de beleidsregel dient niet alleen te worden gekeken naar de letterlijke tekst, maar ook naar de ratio. Al bij het nacalculatieformulier voor het jaar 1996 is het begrip prikpunt nader gedefinieerd als "niet WZV-erkend en zelf georganiseerd prikpunt", zodat in ieder geval sedertdien voor de betrokken instellingen kenbaar is wat het beleid van verweerder is.
Achtergrond van een van de deconcentratiegraad afhankelijke vergoeding per order is dat laboratoriumonderzoek voor huisartsen dikwijls wordt verricht door een huisartsenlaboratorium, waarvan de werkwijze veelal wordt gekenmerkt door het decentraal afnemen van bloed in zelf georganiseerde prikpunten in de regio.
Met name de kosten voor personeel in die prikpunten en voor het vervoer van materiaal maken dat afname duurder is.
In regio’s waar geen huisartsenlaboratorium is, nemen ziekenhuizen deze functie voor huisartspatiënten voor hun rekening. Ook voor ziekenhuizen geldt dat zij voor een hogere vergoeding per order in aanmerking komen, indien (en naar de mate waarin) sprake is van decentrale afname. In de meeste gevallen gaat de patiënt echter voor bloedafname naar het ziekenhuis en is geen aanleiding voor een hogere vergoeding per order.
Uitgangspunt van verweerder is dat uitvoering van de eerstelijns laboratoriumfunctie door een productiesamenwerkingsverband niet moet leiden tot hogere kosten dan in de situatie waarin ziekenhuizen die functie zelf uitvoeren. Verweerder stelt dat appellante wel aandacht vraagt voor de nadelen van extra (transport- en verzend)kosten, die samenhangen met de gecentraliseerde eerstelijns laboratoriumfunctie, maar de efficiencyvoordelen die aan die centralisatie zijn verbonden, niet meeweegt.
Bij de handhaving van de toegepaste correctie voor de deconcentratiegraad, en daarmee van het bedrag per afname, is verweerder er overeenkomstig de afhandelingsverzoeken van appellante tot het jaar 2002 van uitgegaan dat alle afnamepunten zijn gevestigd in WZV-erkende locaties. Uit de door appellante overgelegde stroomschema’s wordt niet duidelijk dat er afnamepunten zijn buiten dergelijke locaties. Zij geeft geen omschrijving van de door haar in de stroomschema’s als prikpunten aangeduide afnamepunten en evenmin van de daarin opgenomen dependances, zodat ook niet duidelijk is of er overlap tussen deze begrippen bestaat. Verweerder concludeert dat op grond van - de ratio van - de beleidsregel terecht een bedrag per afname van € 4,89 is berekend.
Voorts is naar de opvatting van verweerder geen sprake van bijzonder omstandigheden, die maken dat toepassing van de beleidsregel tot onevenredige gevolgen voor appellante leidt, en is er derhalve geen reden toepassing te geven aan het bepaald in artikel 4:84 van de Algemene wet bestuursrecht (hierna: Awb).
Indien er, zoals appellante stelt, in verband met de aanname van patiëntenmateriaal en verhoogde kwaliteitseisen sprake is van hogere portokosten, is dit niet een bijzondere omstandigheid voor appellante, aangezien ook andere laboratoria hiermee te maken zullen hebben. Eventuele hogere portokosten zullen met mogelijke andere kostenwijzigingen worden betrokken bij de herijking van de beleidsregels in 2006.
Voorts stelt verweerder dat in het door Ernst&Young verrichte onderzoek is uitgegaan van door appellante overgelegde gegevens waarop geen accountantscontrole heeft plaatsgevonden, terwijl dit onderzoek uitsluitend is gericht op de orderkosten en daarbij niet is ingegaan op de efficiencyvoordelen van centralisatie. Een eventueel te laag ordertarief kan in de optiek van verweerder niet - zonder rekening te houden met de kosten en vergoeding voor analyse - leiden tot de conclusie dat het totale budget voor eerstelijns onderzoeken te laag is. Bovendien heeft appellante, aldus verweerder, door substitutie de mogelijkheid een eventueel tekort in het budget(deel) voor eerstelijns onderzoeken te compenseren middels de vergoeding voor tweedelijnsonderzoeken.
Ook de financiële positie van appellante geeft geen aanleiding tot afwijking van de beleidsregel. Verweerder wijst er op dat weliswaar in het nagecalculeerde jaar 2002 sprake was van een negatief resultaat, maar dat appellante, ook indien wordt uitgegaan van het laagste ordertarief, de jaren 2003 en 2004 positief heeft afgesloten. Bovendien wijst verweerder op de vermogenspositie van appellante, die een stijgende lijn vertoont.
De door appellante gestelde ligging in landelijk gebied, kan volgens verweerder niet worden aangemerkt als een bijzondere omstandigheid die aanleiding behoort te geven een hoger bedrag per order in rekening te kunnen brengen. Ook in dit verband wijst verweerder op zijn algemene uitgangspunt dat centralisatie van de laboratoriumfunctie geen reden is hogere kosten te aanvaarden.
Anders dan appellante eerder in de procedure heeft gesteld, is zij wel betrokken geweest bij een van de enquêtes die voor de invoering van de beleidsregel hebben plaatsgevonden, zodat bij de vaststelling van de beleidsregel ook met door haar verstrekte gegevens rekening is gehouden.
2.7 Appellante stelt zich primair op het standpunt dat alle afnames van bloed ten behoeve van het door haar verrichte eerstelijns onderzoek plaatsvinden buiten haar hoofdlocatie in Groningen en derhalve op grond van de definitiebepalingen in de beleidsregel als decentrale afname zijn aan te merken. Voorts stelt zij dat de aanname van urine/faeces in door huisartsen verzonden enveloppen/etuis eveneens - decentraal - plaatsvindt in haar dependances in de deelnemende ziekenhuizen. Een deel daarvan wordt voor onderzoek doorgezonden naar het hoofdlaboratorium in Groningen.
Op grond van het vorenstaande concludeert appellante dat zij bij de nacalculatie voor het jaar 2004 terecht is uitgegaan van een deconcentratiegraad van 76% of meer en het daarbij horende afnametarief.
Voorts stelt appellante dat voor haar in ieder geval geen lagere deconcentratiegraad kan gelden dan voor de ziekenhuizen in de regio en MLN. Op basis van de haar bekende deconcentratiegraden, die door deelnemende ziekenhuizen worden gehanteerd in het kader van hun eigen klinisch chemische onderzoek, komt appellante op een gemiddelde deconcentratiegraad van de ziekenhuizen van circa 41%, hetgeen min of meer overeenkomstig de door Ernst&Young berekende kostprijs per afname is.
De deconcentratiegraad van MLN, die op verschillende locaties in en buiten ziekenhuizen prikt, is volgens appellante meer dan 76%. Ook daarmee moet naar haar opvatting bij de bepaling van haar (gemiddelde) deconcentratiegraad rekening worden gehouden.
Voor het geval het College het beroep van appellante op de beleidsregel niet volgt, stelt appellante subsidiair dat sprake is van bijzondere omstandigheden, die verweerder hadden moeten nopen van de beleidsregel af te wijken.
Het geschil betreft uitsluitend het ordertarief, dat dient ter dekking van de met af-/aanname van materiaal van patiënten van huisartsen gemoeide kosten. Uit het onderzoeksrapport van Ernst&Young volgt dat - rekening houdend met alle in dit verband gemaakte kosten - de kostprijs per afname gemiddeld € 7,21 is en het is niet juist daar eventuele efficiency-voordelen, die gepaard gaan met gecentraliseerd onderzoek, tegenover te stellen.
Voorts acht appellante de door verweerder genoemde mogelijkheid van substitutie niet reëel, omdat zij het onjuist acht de bij haar aangesloten ziekenhuizen te laten opdraaien voor tekorten, die ontstaan in het kader van dienstverlening ten behoeve van huisartsen. Appellante wijst er op dat zij aan de deelnemende ziekenhuizen een twee maal zo hoog tarief van € 10,06 in rekening moet brengen om het budget sluitend te krijgen.
Verweerder heeft volgens appellante bij de beoordeling van haar financiële situatie ten onrechte geen rekening gehouden met het (de toelichting op) de Regeling Jaarverslaglegging Zorginstellingen, op grond waarvan voorzieningen uitsluitend mogen worden gebruikt voor het doel waarvoor zij gevormd zijn. Bovendien heeft verweerder ten onrechte geen rekening gehouden met de door appellante aangevoerde stijging van het aantal eerstelijns onderzoeken (inmiddels ruim 30%), waardoor de gevolgen van het te lage afnametarief in toenemende mate voelbaar zijn. Op termijn kan dit er wel degelijk toe leiden dat de continuïteit van de onderhavige zorg in gevaar komt.
Het is juist dat appellante heeft meegedaan aan één van de enquêtes, die aan de invoering van de beleidsregel zijn voorafgegaan. Verweerder verbindt hieraan echter onjuiste conclusies, aangezien die enquête diende ter verkrijging van een globaal beeld en niet ter bepaling van de exacte orderkosten en daarbij geen onderscheid werd gemaakt tussen eerste- en tweedelijns onderzoeken. In de destijds door haar gedane opgave heeft appellante tal van kosten buiten beschouwing gelaten, waaronder de door haar te vergoeden, door anderen gemaakte prikkosten, terwijl sedertdien de dienstverlening ten behoeve van huisartsen is toegenomen. Hierbij komt dat appellante de uitkomst van de enquête in het algemeen niet representatief acht, aangezien daaraan door zeer verschillende (typen) instellingen werd deelgenomen, waaronder (slechts) vier laboratoriuminstellingen, waarvan appellante gelet op haar grote en zeer verspreide terrein een unieke positie inneemt.
3. De beoordeling van het geschil
3.1 Ingevolge artikel 6:19 van de Awb is het beroep mede gericht tegen verweerders nieuw genomen besluit van 18 oktober 2005.
Omdat het eerdere besluit op bezwaar van 6 december 2004 bij het herziene besluit is ingetrokken en appellante heeft meegedeeld geen zelfstandig belang te hebben bij een beoordeling van eerstgenoemd besluit, is het beroep in zoverre niet-ontvankeljk.
3.2 Met betrekking tot het beroep tegen het herziene besluit van 18 oktober 2005 overweegt het College als volgt.
Naar het oordeel van het College is de door verweerder sedert de invoering van de beleidsregel gehanteerde uitleg van het begrip prikpunt noch in strijd met de tekst van de beleidsregel, in het bijzonder de daarin opgenomen definitie van 'decentrale afname', noch in strijd met de ratio daarvan.
Aan evengenoemde definitie in verbinding met die van het begrip deconcentatiegraad in de beleidsregel ligt immers de gedachte ten grondslag dat slechts aanleiding bestaat voor een hoger afnametarief indien - en naar de mate waarin - sprake is van omstandigheden, die maken dat met die af-/aanname voor de betrokken instelling hogere kosten zijn gemoeid, die redelijkerwijs voor vergoeding in aanmerking komen.
Verweerder heeft onweersproken gesteld dat juist bij huisartsenlaboratoria veelal sprake is van extra personeelskosten in verband met buiten het laboratorium zelf georganiseerde prikpunten en het vervoer van materiaal naar het laboratorium. Uit een oogpunt van gelijke behandeling is in de beleidsregel bepaald dat ziekenhuizen en productiesamenwerkings- verbanden die onder daarmee vergelijkbare omstandigheden werken, eveneens voor een hoger afnametarief in aanmerking komen, aldus verweerder.
Verweerder heeft voorts gesteld dat indien geen sprake is van - onderzoek door - een huisartsenlaboratorium, eerstelijns laboratoriumonderzoek pleegt plaats te vinden in een ziekenhuis en dat het gebruikelijk is dat de aan- en afname van patiëntenmateriaal in dat geval in het ziekenhuis plaatsvindt. Het College stelt vast dat appellante deze stelling van verweerder niet heeft bestreden.
Appellante vervult haar eerstelijns laboratoriumfunctie als samenwerkingsverband van de deelnemende ziekenhuizen. Naar het oordeel van het College heeft verweerder zich in redelijkheid op het standpunt kunnen stellen dat voor appellante in die hoedanigheid in beginsel het zelfde beleid behoort te gelden als het op die ziekenhuizen van toepassing zijnde beleid en in dit verband het uitgangspunt kunnen hanteren dat de onderhavige in aanmerking te nemen kosten van het samenwerkingsverband niet hoger mogen zijn dan het totaal van de kosten die de deelnemers aan dat verband zouden hebben moeten maken als zij niet tot samenwerking waren overgegaan.
Bedoeld uitgangspunt toegepast op het onderhavige geval houdt in dat de afname in een van de aan het samenwerkingsverband deelnemende ziekenhuizen bij de toepassing van de onderhavige beleidsregel in beginsel niet als decentrale afname kan worden aangemerkt. Bijzondere omstandigheden die voor verweerder aanleiding behoorde te vormen om in het onderhavige geval uitzondering op dat uitgangspunt te maken, zijn niet gebleken.
Afname die buiten de deelnemende ziekenhuizen geschiedt zou in de lijn van het voorafgaande wel als decentrale afname kunnen worden aangemerkt, doch gelet op de ratio van de toepasselijke beleidsregel slechts indien dergelijke afname tot hogere kosten zou leiden dan de kosten die verbonden zijn aan de afname in de ziekenhuizen zelf.
Appellante heeft, hoewel zij daartoe ruimschoots de gelegenheid heeft gekregen, niet aangetoond of aannemelijk gemaakt dat er sprake van dergelijke hogere kosten is.
Daarbij komt betekenis toe aan de omstandigheid dat de ten opzichte van de ziekenhuizen decentrale prikposten niet door appellante of de aangesloten ziekenhuizen worden geëxploiteerd of georganiseerd, en tegenover de kosten die degenen die deze prikpunten wel exploiteren aan appellante in rekening brengen, het voordeel staat dat de betrokken ziekenhuizen en appellante niet zelf voor de afnamen - met de daaraan verbonden kosten - hoeven zorg te dragen.
3.3 Evenmin is gebleken van feiten en omstandigheden die verweerder hadden moeten nopen tot afwijking van de beleidsregel op de grond dat de gevolgen van het bestreden besluit onevenredig zijn in verhouding met het doel van (de deconcentratiegraadbepaling ingevolge) de beleidsregel.
In dit verband stelt het College voorop dat niet valt in te zien waarom verweerder in dit kader geen acht zou mogen slaan op efficiencyvoordelen, die naar redelijkerwijs mag worden aangenomen inherent zijn aan de centralisatie van de door appellante verrichte eerstelijns laboratoriumonderzoeken. Reeds om die reden kan aan het door appellante overgelegde onderzoeksrapport van Ernst&Young, waarin uitsluitend - deels op basis van schattingen - is gekeken naar de kosten voor af-/aannames, niet de betekenis toekomen die appellante daaraan gehecht wil zien.
Voorts heeft verweerder in aanmerking mogen nemen dat appellante eventuele tekorten in het kader van de door haar verleende eerstelijns zorg kan compenseren met de door haar aan de ziekenhuizen in rekening te brengen tweedelijns zorg. Dat die eerstelijns zorg plaatsvindt ten behoeve van huisartspatiënten neemt immers niet weg dat appellante mede voor het verrichten van die zorg, die anders een taak van de deelnemende ziekenhuizen zou zijn, is opgericht.
Gelet op hetgeen verweerder terzake onweersproken heeft gesteld, is uitsluitend in het in geding zijnde budgetjaar 2002 sprake geweest van een exploitatietekort van appellante en heeft zij de twee daarop volgende jaren, rekening houdend met het laagste afnametarief, positief kunnen afsluiten. In die resultaten is vanzelfsprekend het aandeel van de eerstelijns onderzoeken in de totale productie van appellante verdisconteerd. Ook deze omstandigheden duiden er naar het oordeel van het College niet op dat sprake is van onevenredige gevolgen van onverkorte toepassing van de beleidsregel.
In het licht van al het vorenstaande komt aan hetgeen appellante heeft gesteld met betrekking tot de enquête, waaraan zij voorafgaand aan de beleidsregel heeft deelgenomen geen zelfstandige betekenis toe.
3.4 Bij het ontbreken van stellingen die tot een ander oordeel leiden is de conclusie dat verweerder op goede gronden heeft geoordeeld dat de voor appellante toepasselijke deconcentratiegraad in de laagste categorie valt.
3.5 Het beroep is derhalve ongegrond.
Het College ziet geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling op de voet van artikel 8:75 van de Awb.
4. De beslissing
Het College:
- verklaart het beroep gericht tegen het besluit van 6 december 2004 niet-ontvankelijk;
- verklaart het beroep gericht tegen het besluit van 18 oktober 2005 ongegrond.
Aldus gewezen door mr. M.A. van der Ham, mr. M. van Duuren en mr. J.H.W. de Planque, in tegenwoordigheid van mr. A. Bruining, als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 21 november 2006.
w.g. M.A. van der Ham w.g. A. Bruining