Uitspraak
College van Beroep voor het bedrijfsleven
AWB 04/1160 13 maart 2007
13730 Wet tarieven gezondheidszorg
Overige instellingen
Uitspraak in de zaak van:
Stichting Prisma, te Waalwijk, appellante,
gemachtigde: mr. P.L.J.M. van Dun, advocaat te Tilburg,
tegen
Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster,
gemachtigde: mr. A.C. de Die, advocaat te `s-Gravenhage.
1. De procedure
Appellante heeft bij brief van 21 december 2004, bij het College binnengekomen op 22 december 2004, beroep ingesteld tegen een besluit van het College tarieven gezondheidszorg van 11 november 2004.
Het College tarieven gezondheidszorg vormt met ingang van 1 oktober 2006 (de datum van inwerkingtreding van de Wet marktordening gezondheidszorg) met het College van toezicht op de zorgverzekeringen één rechtspersoon, te weten de Nederlandse Zorgautoriteit. Vanaf deze datum is derhalve de Nederlandse Zorgautoriteit verweerster in de onderhavige zaak. Voorzover het in het onderstaande gaat om vóór deze datum - door het College tarieven gezondheidszorg - verrichte handelingen en genomen besluiten, zal dat College ook wel als verweerster worden aangeduid.
Bij voormeld besluit heeft verweerster ongegrond verklaard de bezwaren van appellante gericht tegen de tariefbeschikking nr. 600-1040-04-1 van 20 april 2004, waarin de productieafspraken van appellante verband houdende met een viertal zogenoemde zorg op maat projecten over 2004 niet waren verwerkt.
Bij brief van 21 maart 2005 heeft verweerster een verweerschrift ingediend.
Bij brief van 7 december 2006 heeft verweerster nog een aantal nadere stukken ingediend.
Op 19 december 2006 heeft het onderzoek ter zitting plaatsgehad, waarbij partijen bij monde van hun gemachtigden hun standpunt nader hebben toegelicht. Voor appellante is ter zitting voorts het woord gevoerd door drs. H.J.S. Boot en drs. P.J.G. Nouwens. Verweerster werd ter zitting mede vertegenwoordigd door mr. M.G. van Horzen en E.A.L. Capello.
2. De grondslag van het geschil
2.1 Achtergrond
Uit de stukken blijkt dat in het midden van de jaren negentig een ontwikkeling in gang is gezet, waarbij niet meer het aanbod van zorg centraal werd gesteld, maar meer en meer werd uitgegaan van vraaggestuurde zorg. Hierdoor kon door de instellingen van gezondheidszorg meer zorg worden geboden die was afgestemd op de specifieke zorgbehoefte van de individuele patiënt. Dit verschijnsel wordt ook wel aangeduid als flexibilisering van de zorg.
De door instellingen van gezondheidszorg in voormeld kader ontwikkelde projecten werden aanvankelijk gefinancierd via twee subsidieregelingen van de voormalige Ziekenfondsraad. Na beëindiging van deze subsidieregelingen in 1999 werden de subsidiegelden overgeheveld naar de in het kader Wet tarieven gezondheidszorg (Wtg) beschikbare middelen. Sedertdien was een beroep op die middelen mogelijk op grond van door verweerster vastgestelde Beleidsregels “zorg-op-maat”.
Op grond van het beleid zoals dat tot 2004 heeft gegolden, werden instellingen van gezondheidszorg geacht 7% van hun inkomen te besteden aan zorgvernieuwing. Financiering vond enerzijds plaats uit de beschikbaar gekomen subsidiegelden en anderzijds uit een afgezonderd deel van het eigen budget. De betreffende projecten moesten worden afgesproken tussen de instellingen en het zorgkantoor. Blijkens het Protocol Zorg op maat 1999 en de bijbehorende bijlage waren de te financieren activiteiten slechts toegankelijk voor AWBZ verzekerden. Zorg-op-maat-activiteiten waren ingedeeld in vier categorieën, te weten, “dagbesteding”, “kort verblijf”, “ambulante begeleiding” en “overige activiteiten”.
Bij circulaire van 6 oktober 2003 heeft verweerster de instellingen en de zorgkantoren geïnformeerd over enige beleidsontwikkelingen waardoor de Beleidsregel extramurale zorg ook van toepassing werd op de gehandicaptenzorg. Meegedeeld werd dat de extramurale zorg van de sector met ingang van 1 januari 2004 zal worden bekostigd op basis van deze nieuwe beleidsregel.
Bij circulaire van 4 november 2003 deelt verweerster de betrokkenen mee dat de Beleidsregel-zorg-op-maat zal worden afgebouwd. Zorgvernieuwingsgelden en substitutieplaatsen zullen in verband met een wijziging van het Besluit Zorgaanspraken uit het budget worden gehaald. In de plaats hiervan zullen de mogelijkheden om bestaande activiteiten op basis van productieafspraken via de gewijzigde beleidsregels te realiseren worden verruimd. De aangepaste Beleidsregel zorg-op-maat-zal dan nog alleen zien op de “overige activiteiten”. Daarbij moet volgens de circulaire worden gedacht aan kortdurende klinische activiteiten, zoals diagnostiek en (dag)behandeling, voorzover deze niet gedekt worden door prestaties uit de Beleidsregel extramurale zorg. De nieuwe zorg-op-maat-regeling moet worden beschouwd als een “vangnetregeling” voor die activiteiten die niet vallen onder de beleidsregels. Controle hiervan zal plaatsvinden op basis van de bij de productieafspraken in te vullen sjablonen voor zorg-op-maat-projecten.
Op 25 november 2003 heeft verweerster de instellingen geïnformeerd over het budgetformulier 2004. In de toelichting wordt over het invullen van de productieafspraken het volgende opgemerkt.
“PRODUCTIEAFSPRAKEN INTRAMURAAL
Wij vragen naar de productieafspraken voor 2004. Dus niet de mutatie. Voor het bepalen van de productieafspraak is een sjabloon gemaakt, waarbij rekening wordt gehouden met het vervallen van de substitutieplaatsen. In 2004 worden de substitutieplaatsen niet meer meegenomen als capaciteit. Financiering van de via die weg geleverde zorg kan plaatsvinden via de extramurale zorgprestaties of door het omzetten van substitutieplaatsen in reguliere capaciteit.”
Bij circulaire van 16 december 2003 heeft verweerster de betrokken instellingen – onder meer – het volgende bericht.
“ZORG-OP-MAAT-REGELING 2004: OPNIEUW BEKEKEN
In de circulaire van 4 november hebben wij u geïnfomeerd over de wijzigingen in de Beleidsregel zorg-op-maat voor 2004. De beleidsregel is beperkt tot die zorgactiviteiten waarvoor geen reguliere productieafspraken gemaakt kunnen worden. Door de nieuwe mogelijkheden voor productieafspraken op basis van de Beleidsregel extramurale zorg en door invoering van volledige nacalculatie op zowel onder- als overproductie kunnen zorg-op-maat afspraken hoofdzakelijk beperkt blijven tot de categorie “overige activiteiten”. Dit heeft veel reacties opgeleverd die vragen om verduidelijking en tijdelijke versoepeling van de voorgenomen wijzigingen.
Het CTG heeft zich in reactie hierop uitgesproken voor het beschikbaar houden van het budget wat behoort bij de per 1 januari 2004 vervallen substitutieplaatsen uit de toelating en van het budget wat gevormd wordt door het in het verleden overgehevelde zorgvernieuwingsfonds. Dit kan in eerste instantie gebeuren door voor de huidige zorg-op-maat-projecten productieafspraken te maken op basis van de bestaande beleidsregels. Zowel zorgaanbieder als zorgkantoor hebben hierbij een inspanningsverplichting om dit te realiseren. Indien dit onvoldoende mogelijkheden biedt kunnen voor de continuering van individuele meerzorg aan extreem hulpbehoevende cliënten in het lokaal overleg afspraken gemaakt worden. Als hulpmiddel voor het lokaal overleg heeft het CTG in nauw overleg met ZN en VGN een speciaal zorg-op-maat-sjabloon opgesteld ter vervanging van het in het voorlopige budgetformulier 2004 opgenomen sjabloon. U wordt verzocht bij de productieafspraken voor ieder zorg op maat project dit sjabloon gezamenlijk in te vullen. Beoordeling van zorg-op-maat-projecten zal gebeuren op basis van dit sjabloon.”
Met ingang van 1 januari 2004 is de aangekondigde aanpassing van het beleid gerealiseerd door vaststelling van – onder meer - de Beleidsregel II-619/III-797 “extramurale zorg” en de Beleidsregel III-796 “zorg op maat”.
2.2 Op grond van de stukken en het onderzoek ter zitting zijn in deze zaak de volgende feiten en omstandigheden voor het College komen vast te staan.
- Appellante is een instelling voor verstandelijk gehandicapten. Zij is een orgaan van gezondheidszorg als bedoeld in artikel 1, aanhef en onder A, sub 10, van het Besluit werkingssfeer WTG 1992 en verleent AWBZ geïndiceerde zorg op het gebied van huishoudelijke- en persoonlijke verzorging, verpleging, ondersteunende en activerende begeleiding en behandeling van haar patiënten. Appellante heeft in het kader van zorg-op-maat een aantal projecten ontwikkeld die tot 2004 gefinancierd zijn het kader van de toepasselijke beleidsregels.
- Het betreft de projecten “Volwassen- en Ouderenzorg”, “Kinder- en jeugdzorg”, “Beleidsontwikkeling gedragsproblematiek, opbouw expertisecentrum” en “Trajectontwikkeling arbeid”.
- Bij tariefbeschikking 600-1040-04-1 heeft verweerster de tarieven vastgesteld, die door appellante voor 2004 in rekening kunnen worden gebracht. In de bijlage bij deze tariefbeschikking wordt onder het hoofd “productieafspraak 2004” vermeld dat in verband met de gerealiseerde beleidswijzigingen vooralsnog in de rekenstaat 2004 geen budget voor zorg-op-maat-projecten is opgenomen, aangezien het project “Beleidsontwikkeling gedragsproblematiek, opbouw expertisecentrum” niet ten laste van de AWBZ kan worden gebracht en de overige projecten kunnen worden ondergebracht bij extramurale zorgprestaties.
- Appellante heeft tegen voormelde tariefbeschikking bij brief van 27 mei 2004 bezwaar gemaakt.
- Bij brief van 29 juni 2004 heeft appellante de gronden van haar bezwaar aangevuld.
- Op 25 augustus 2004 heeft appellante een nadere onderbouwing van de projecten bij verweerster ingediend.
- Appellante is op 17 september 2004 naar aanleiding van haar bezwaren door verweerster gehoord.
- Ter gelegenheid van de hoorzitting heeft het zorgkantoor schriftelijk de volgende zienswijze ingebracht over de (gezamenlijk) aangevraagde ZOM projecten.
“Bij de budgetaanvraag 2004 zijn door het zorgkantoor diverse projecten geschrapt, die niet aan de criteria van het CTG voldeden of o.a. rechtstreeks uit de overhead moesten worden gefinancierd. De projecten die overbleven waren projecten of samenvoegingen van projecten, die ook voor 2004 al liepen en overwegend meerdere jaren. (…)
In de achterliggende jaren zijn deze projecten met projectbeschrijving en sjabloon aan het CTG aangeleverd. Daarbij zijn door het CTG destijds geen kanttekeningen geplaatst. Buiten de komende beëindiging van de ZOM activiteiten zijn er geen nieuwe feiten geweest, wat betekent, dat je als instelling op een bestendige gedragslijn van het CTG mag rekenen. Een negatieve inhoudelijke beoordeling in deze fase door het CTG, waar eerder dezelfde projecten waren goedgekeurd lijkt dan ook niet aan de orde. Dit knelt temeer, omdat de uitspraken hierover pas voor het eerst beschikbaar waren, toen al geruime tijd deze projecten in 2004 hadden gedraaid en daar dus mensen en middelen voor zijn ingezet. (…)”
- Vervolgens heeft verweerster het bestreden besluit genomen.
3. Het bestreden besluit
Bij het bestreden besluit heeft verweerster als volgt overwogen.
De Beleidsregel zorg-op-maat voor 2004 heeft als doel financiering te bieden voor die projecten uit 2003 waarvoor geen andere financieringsmogelijkheden zijn in 2004, mits de betreffende zorg tot de aanspraken ingevolge de AWBZ behoort.
Tot 2004 was niet zichtbaar of de zorg-op-maat-projecten betrekking hadden op zorg waarop aanspraak bestaat ingevolge de AWBZ. Hier diende (en dient) het zorgkantoor uiteraard op toe te zien en in die zin gold deze voorwaarde reeds in 2003 en voorgaande jaren. Echter, door de gewijzigde zorg-op-maat-regeling en de door partijen ingevulde zorg-op-maat sjablonen werd verweerster geconfronteerd met het feit dat sommige zorg-op-maat-projecten betrekking hebben op zorg waarop geen aanspraak bestaat ingevolge de AWBZ. Hoewel dergelijke projecten wellicht een voortzetting vormen ten opzichte van 2003, niet kunnen worden omgezet in reguliere productie en ook aan de overige administratieve en procedurele criteria voldoen, zijn zij afgewezen.
De projecten “kinder- en jeugdzorg” en “volwassen- en ouderzorg” hebben geen betrekking op directe zorgverlening, maar op het stroomlijnen van de interne organisatie en op het ontwikkelen van verbeterde zorgarrangementen. Daarom behoren zij tot het reguliere takenpakket en moeten zij uit het lopende budget van de instelling worden bekostigd.
Het project “opbouw expertisecentrum en beleidsontwikkeling gedragsproblematiek” omvat blijkens de nader verschafte gegevens de onderdelen “Intensivering en begeleiding”, “Inhuur externe expertise”, “casemanagement” en “Advisering en ondersteuning externe instanties”. De eerste drie onderdelen behoren eveneens tot het reguliere takenpakket van de instelling en moeten derhalve ook uit het instellingsbudget worden bekostigd. Voor het laatste onderdeel geldt dat dit niet valt aan te merken als AWBZ geïndiceerde zorg, zodat het niet voor bekostiging op grond van de WTG in aanmerking komt. Het zou overigens niet onredelijk zijn deze kosten aan de instellingen die advies ontvangen, door te belasten.
Tenslotte blijft verweerster naar aanleiding van de overgelegde gegevens van mening dat het project “Trajectontwikkeling arbeid” betrekking heeft op extramurale zorg waarvoor in 2004 reguliere productieafspraken gemaakt konden worden. Hierbij valt te denken aan activerende en/of ondersteunende begeleiding.
4. Het standpunt van appellante
Appellante heeft samengevat het volgende tegen het bestreden besluit aangevoerd.
Verweerster is voorbijgegaan aan het gegeven dat in een organisatie-ontwikkeltraject, waarin door zorgverleners uit de praktijk geïnvesteerd wordt om de zorg te verbeteren, kosten ontstaan, die in de tariefstructuur uitsluitend vergoed kunnen worden door een hogere verpleegprijs en op deze wijze wordt voldaan aan het criterium "extra zorg aan extreem hulpbehoevenden”.
Appellante vindt dat verweerster een "zwabberende koers" vaart en stelt daartoe dat hetgeen blijkbaar in het ene jaar wel uit de regelgeving zorg-op-maat kan worden gefinancierd, in een volgend jaar op basis van onduidelijke regelgeving vooraf, niet meer gehonoreerd wordt.
Appellante heeft er onder verwijzing naar het verslag van de hoorzitting op gewezen dat verweerster zelf advies nodig had van College voor zorgverzekeringen om de interpretatie van zijn eigen regelgeving te toetsen, hetgeen aangeeft dat verweerster niet helder communiceert over dit soort zaken. De adviesaanvraag, noch het advies zelf zijn overigens aan haar ter kennis gebracht.
Ter zitting is hieraan namens appellante nog toegevoegd dat verweerster op basis van een onjuiste belangenafweging tot het bestreden besluit is gekomen. Onder verwijzing naar de geschiedenis van de totstandkoming van het zorg-op-maat-beleid heeft zij opgemerkt dat sinds 2004 de zorg-op-maat regeling nog slechts van toepassing is gebleven voor “overige activiteiten”. De zorg waar het appellante om gaat is geen extramurale zorg en dat is ook nooit zo geweest. Over deze zorg kunnen geen reguliere productieafspraken worden gemaakt. En omdat het intramurale patiënten betreft, kunnen voor hen ook geen extra verpleegdagen worden gedeclareerd. Het betreft productieafspraken die op grond van de oude regelgeving wel gehonoreerd werden en het valt niet goed in te zien waarom dat onder de nieuwe regelgeving niet zou kunnen.
Meer concreet heeft appellante nog toegelicht dat de door haar in het beroepschrift bedoelde “extreem hulpbehoevenden” 36 zeer schrijnende gevallen met een complexe problematiek zijn. Voor hen moet per individueel geval worden gezocht naar een aanpak die werkt. Zo hebben zij steeds zorg-op-maat binnen de inrichting hebben ontvangen. Voor hen kan de (ontwikkeling van de) zorgverlening thans geen doorgang meer vinden. De nader aangeleverde projectbeschrijvingen benoemen achteraf de (ontwikkeling van de) zorg voor het specifieke type patiënt waarvoor deze bedoeld is.
5. De beoordeling van het geschil
In dit geding staat de vraag centraal of verweerster een juiste toepassing heeft gegeven aan de Beleidsregel zorg-op-maat, III-796 door appellantes aanspraken voor de door haar in 2004 gecontinueerde zorg-op-maat projecten niet te honoreren. Dienaangaande overweegt het College het volgende.
Uit de stukken en het verhandelde ter zitting blijkt dat het uitgangspunt van het met ingang van 2004 in gang gezette beleid is de continuering van de bekostiging van voorheen op basis van het zorg-op-maat-beleid verleende zorg, met uitzondering van de zorg die niet AWBZ geïndiceerd is. Daarbij is een groot deel van de zorg-op-maat ondergebracht bij de Beleidsregel extramurale zorg en wordt de extra zorg voor extreem zorgbehoevenden bekostigd via de Beleidsregel zorg-op-maat. Niet blijkt dat in zoverre enig verschil bestaat met het in het verleden voorgestane beleid, ook al heeft verweerster bij de totstandkoming van de Beleidsregel zorg-op-maat 2004 meer in het algemeen zijn twijfels geuit over het AWBZ-geïndiceerde karakter van bepaalde zorgprojecten. Tot 2004 zijn aangemelde zorg-op-maat-projecten steeds tot stand gekomen met instemming van de zorgkantoren en voorzover het aanwending van substitutiegelden betreft, met instemming van het departement en zijn zij als zodanig door verweerster geaccepteerd. De ingezette beleidswijziging heeft derhalve niet tot doel gehad de hier bedoelde zorg buiten de bekostiging te laten vallen.
Niet in geschil is dat appellantes aanvraag strekt tot continuering van in het verleden binnen de instelling opgezette projecten, die in nauw overleg met het zorgkantoor tot stand zijn gekomen. Een aantal projecten waren bij de aanvraag 2004 in overleg met het zorgkantoor geschrapt, omdat bekostiging uit het reguliere budget mogelijk bleek. De projecten die het voorwerp van dit geschil zijn, zijn met instemming van het zorgkantoor gehandhaafd.
Evenmin is in geschil dat de projecten van appellante op grond van de beleidsuitgangspunten voor bekostiging in aanmerking dienen te komen. Dit met uitzondering van het deelproject “advisering en ondersteuning externe instanties” dat geen AWBZ-zorg behelst.
Verweerster heeft zich op het standpunt gesteld dat de projecten van appellante, die zij in het kader van zorg-op-maat gehonoreerd wil zien, overwegend kosten meebrengen die aan het reguliere budget van de instelling moeten worden toegeschreven, omdat zij niet zien op directe zorg. Voor één project kunnen volgens verweerster productieafspraken worden gemaakt op grond van de Beleidsregel extramurale zorg.
Appellante heeft gesteld dat over haar aanspraken geen reguliere productieafspraken konden worden gemaakt. Zij heeft ter zitting nader toegelicht dat de betreffende projecten gericht zijn op de (ontwikkeling van) zorg voor 36 in haar inrichting verblijvende extreem hulpbehoevenden van een specifiek type patiënt dat binnen de instelling oververtegenwoordigd is. Omdat deze patiënten intramuraal zijn, kan voor hen geen compensatie worden verkregen in de vorm van extra verpleegdagen.
Ter zitting heeft verweerster desgevraagd verklaard dat de omstandigheid dat appellante nader heeft gesteld dat de zorg voor 36 extreem hulpbehoevenden, die binnen haar inrichting verblijven, door de bestreden weigering tussen de wal en het schip dreigt te vallen, haar geen aanleiding geeft haar standpunt te herzien. Verweerster heeft echter niet het standpunt ingenomen dat de projecten van appellante in het verleden ten onrechte zijn gehonoreerd.
Het College is dienaangaande van oordeel dat – gelet op de uitgangspunten van het beleid – de toepassing van de Beleidsregel Zorg-op-maat in het onderhavige geval niet in overeenstemming is met de doelstelling ervan. Immers blijken de projecten, anders dan verweerster heeft gesteld, niet te kunnen worden bekostigd via de reguliere productieafspraken, terwijl zij wel voldoen aan de overige criteria voor toepassing van de Beleidsregel zorg-op-maat, te weten het verlenen van extra zorg aan extreem zorgbehoevenden en continuering van reeds bestaande projecten.
Verweerster heeft gelet hierop een onjuiste toepassing gegeven aan de Beleidsregel III-796. Een andere opvatting zou meebrengen dat aan het uitgangspunt van de beleidsregel wordt afgedaan.
Met betrekking tot het deelproject “Advisering en ondersteuning externe instanties” is het College van oordeel dat verweerster dit op goede gronden buiten de bekostiging heeft gelaten aangezien het geen AWBZ-zorg betreft.
De slotsom moet zijn dat het beroep gegrond is en het bestreden besluit moet worden vernietigd. Verweerster zal opnieuw op het bezwaarschrift moeten beslissen met inachtneming van hetgeen in deze uitspraak is overwogen. Het betaalde griffierecht dient aan appellante te worden vergoed.
Het College vindt aanleiding verweerster op grond van artikel 8:75, eerste lid, Awb, te veroordelen in de proceskosten van appellante en kent overeenkomstig het Besluit proceskosten bestuursrecht één punt toe voor het beroepschrift en één punt voor het verschijnen ter zitting met wegingsfactor 1 per punt.
6. De beslissing
Het College:
- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt het bestreden besluit;
- draagt verweerster op opnieuw op het bezwaar van appellante te beslissen met inachtneming van hetgeen in deze
uitspraak is overwogen;
- veroordeelt verweerster in de proceskosten van appellante, vastgesteld op een bedrag van € 644,-- (zegge:
zeshonderdvierenveertig euro);
- bepaalt dat verweerster het door appellante betaalde griffierecht van € 273,-- (zegge: tweehonderddrieënzeventig euro)
aan haar vergoedt.
Aldus gewezen door mr. J.A.Hagen, mr. J.L.W. Aerts en mr. A.J.C. de Moor-van Vugt, in tegenwoordigheid van mr. A. Bruining, als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 13 maart 2007.
w.g. J.A. Hagen w.g. A. Bruining