Uitspraak
College van Beroep voor het bedrijfsleven
AWB 06/784 20 november 2007
13730 Wet tarieven gezondheidszorg
Overige instellingen
Uitspraak in de zaak van:
Stichting Mediant Geestelijke Gezondheidszorg, te Enschede, appellante,
gemachtigde: mr. J.G. Sijmons, advocaat te Zwolle,
tegen
de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), verweerster,
gemachtigde: mr. C. Velink, advocaat te ‘s-Gravenhage.
1. De procedure
Appellante heeft bij brief van 18 oktober 2006, bij het College binnengekomen op dezelfde datum, beroep ingesteld tegen een besluit van verweersters rechtsvoorganger, het College tarieven gezondheidszorg (Ctg), (hierna ook aangeduid als verweerster) van 7 september 2006.
Bij dit besluit heeft verweerster ongegrond verklaard de bezwaren van appellante gericht tegen de tariefbeschikking van 1 november 2005, met kenmerk 120-0401-05-5, in welke beschikking de nacalculatie van de tarieven van appellante over 2003 is verwerkt.
Bij brief van 18 december 2006 heeft verweerster een verweerschrift ingediend.
Bij brieven van 15 januari 2007 en 6 september 2007 heeft appellante een aantal nadere stukken ingediend.
Op 17 september 2007 heeft het onderzoek ter zitting plaatsgehad, waarbij partijen bij monde van hun gemachtigden hun standpunt hebben toegelicht. Voor appellante is tevens het woord gevoerd door haar medewerkers P.F. Bastin en M. Engelbertink. Voor verweerster is tevens opgetreden A. van der Grift, tariefmedewerker NZa.
2. De grondslag van het geschil
2.1 Wettelijk- en beleidskader
In de, op grond van de per 1 oktober 2006 vervallen Wet tarieven gezondheidszorg vastgestelde, Beleidsregel (III-564) “aanvullende inkomsten zorginstellingen” was ten tijde van belang onder meer het volgende bepaald:
“2. DEFINITIE
Aanvullende inkomsten zijn inkomsten (opbrengsten, negatieve kosten, doorberekende kosten of onder welke naamgeving dan ook) die, in afwijking van de op de betreffende instelling van toepassing zijnde beleidsregels (aanvaardbare kosten) niet dienen ter dekking van het budget van de instelling.
3. AANVULLENDE INKOMSTEN
3.1
Als aanvullende inkomsten worden aangemerkt inkomsten uit de volgende activiteiten:
I (…)
II Prestaties, vallende onder een van de volgende categorieën.
(…)
b. De prestaties behoren in concrete gevallen tot het zogenaamde derde compartiment.
(…)
3.2
Uitzonderingen bij I en II
- in afwijking van het bepaalde onder lid 1 wordt als niet vrij besteedbaar aangemerkt de onder (...) II genoemde inkomsten indien het budget uit hoofde van de toepassing van de betreffende beleidsregels voor deze prestaties/opbrengsten wordt of is aangepast. Deze opbrengsten dienen ter dekking te worden gebracht van het budget van de dienstverlenende instelling.
(…)
6. VOORBEELDEN
Voorbeelden van vrij besteedbare inkomsten zijn
(…)
b. De prestaties behoren in concrete gevallen tot het zogenoemde derde compartiment
Voorbeelden
(…)
Alhoewel het derde compartiment nog exact gedefinieerd moet worden, wordt hieronder voorshands tevens begrepen:
-RIAGG hulpverlening aan niet AWBZ-verzekerde asielzoekers;”
Voor de vergoeding van hulp aan niet AWBZ-verzekerde asielzoekers is de Ziektekostenregeling voor Asielzoekers en bijzondere categorieën vreemdelingen (ZRA) in het leven geroepen. Productieafspraken over deze hulp werden tot 1 januari 2003 door de instellingen rechtstreeks met de met de uitvoering van deze regeling belaste verzekeringsmaatschappij VGZ gemaakt.
Bij circulaire van 12 december 2002 heeft verweerster de instellingen van gezondheidszorg geïnformeerd over de afschaffing van het budgetmaximum per 1 januari 2003.
Bij circulaire van 15 april 2003 heeft verweerster de betreffende instellingen voorts - onder meer - als volgt bericht.
“Het CTG heeft aan de hand van de budgetformulieren 2003 een eerste indruk gekregen van de nacalculatie van de productie over 2002 en het effect op de macrokosten 2003 als gevolg van de beëindiging van het budgetmaximum. Het CTG informeert u in deze circulaire over (…) het budget 2003. Daarbij komen ook enkele onderwerpen aan de orde die van belang zijn voor de registratie van de productie. Dit betreft de productie voor asielzoekers, (….).
(…)
PRODUCTIEAFSPRAKEN 2003
Voor 2003 geldt geen budget maximum meer. Het uitgangspunt is nu dat verzekerde zorg moet kunnen worden gerealiseerd.
(…)
PRODUCTIE ASIELZOEKERS
Tot nu toe werd de opbrengst van hulpverlening aan asielzoekers (betaling door ZRA) beschouwd als aanvullende opbrengst, die door de instelling mag worden behouden ter dekking van extra kosten. Door de beëindiging van het budgetmaximum komt deze specifieke regeling te vervallen. De productie met betrekking tot de asielzoekers wordt vanaf 2003 als normale productie beschouwd waarover ook productieafspraken kunnen worden gemaakt. Hier staat tegenover dat de betalingen door de ZRA niet meer door de instellingen kunnen worden behouden, maar dienen ter dekking van het verhoogde budget.(…)
Ingeval in de productieafspraken de productie van de hulpverlening aan asielzoekers nog niet is meegenomen dan kan dat alsnog via een aanvullende afspraak worden hersteld. Het is ook mogelijk af te spreken dit via de nacalculatie op de productie recht te trekken.”
Op grond van de Beleidsregel III-727 “loon- en materiële kosten” geldt sinds 1 januari 2003 in het kader van de nacalculatie een generieke productiemarge van 2 %.
Met ingang van 1 oktober 2003 is de gewijzigde Beleidsregel III-822 “aanvullende inkomsten” in werking getreden. Daarbij is het in Beleidsregel III-564 onder 6 genoemde voorbeeld inzake hulpverlening aan niet AWBZ-verzekerde asielzoekers geschrapt.
2.2 Op grond van de stukken en het onderzoek ter zitting zijn in deze zaak de volgende feiten en omstandigheden voor het College komen vast te staan.
- Verweerster heeft op 8 mei 2003 en op 24 september 2003 tariefbeschikkingen afgegeven aan appellante naar aanleiding van door haar en het Zorgkantoor Twente (hierna: Zorgkantoor) gezamenlijk ingediende budgetformulieren over 2003, waarin de reguliere productieafspraken van appellante waren opgenomen exclusief de door haar met VGZ gemaakte afspraken met betrekking tot de hulp verleend aan asielzoekers.
- Het budget van appellante over 2003 is op basis hiervan door verweerster vastgesteld op € 33.600.242,-.
- Op 5 januari 2005 heeft appellante een mede door het Zorgkantoor ondertekend nacalculatieformulier voor 2003 ingediend bij verweerster. In dit formulier zijn de door appellante gerealiseerde productieafspraken betreffende hulpverlening aan asielzoekers op grond van de ZRA verwerkt. De totale productie van appellante, inclusief de productie vanwege hulp aan asielzoekers wordt gesteld op € 33.394.403,
- In een e-mail van 12 mei 2005 heeft appellante meegedeeld een vergissing te hebben gemaakt bij het indienen van voormeld nacalculatieformulier. Aangezien voor de productie vanwege hulpverlening aan asielzoekers destijds separate productieafspraken met VGZ waren gemaakt, is deze productie in het kader van de nacalculatie ten onrechte als niet vrij besteedbaar verwerkt, aldus appellante.
- Bij e-mail van 30 mei 2005 heeft verweerster bij monde van haar medewerker, C. Mallee, aan appellante geantwoord dat van vrije besteedbaarheid geen sprake is.
- Op 29 juli 2005 heeft appellante het Zorgkantoor per mail een aangepast nacalculatieformulier doen toekomen met het verzoek dit te ondertekenen. Zij heeft daarbij de volgende toelichting gegeven.
“Tijdens de controle van de jaarrekening 2004 kwamen we erachter dat in het Nacalculatieformulier 2003 ten onrechte de ZRA-productie (asielzoekers) was opgenomen. Voor de zorgverlening aan asielzoekers worden afzonderlijke productieafspraken gemaakt met ZRA/VGZ en niet met het zorgkantoor. En dus moet de verantwoording niet via het CTG-nacalculatieformulier lopen. De productie asielzoekers is nu uit het Nacalculatieformulier 2003 gehaald en de opbrengst is aangemerkt als aanvullende inkomsten, vrij besteedbaar.
We waren echter door CTG indertijd zo geïnstrueerd. Op die manier zouden we per saldo wel bijna € 536.000 minder budget krijgen. CTG heeft e.e.a. nu ook ingezien en i.o.m. onze contactpersoon bij CTG (Constant Mallee) hebben we het nacalculatieformulier 2003 aangepast. (…)
Ons verzoek is om dit aangepaste Nacalculatieformulier 2003 te beoordelen/controleren, te laten ondertekenen en aan mij te retourneren. (…).”
- Op 1 november 2005 heeft verweerster de tariefbeschikking met nr. 120-0401-05-5 genomen en deze verzonden op 3 november 2005.
- Het Zorgkantoor heeft appellante bij brief van 25 november 2005 te kennen gegeven geen reden te zien om af te wijken van het standpunt van het CTG en van de (toepasselijke) beleidsregels III-564 en III-822.
- Appellante heeft op 13 december 2005 per e-mail blijk gegeven bezwaren te hebben tegen de wijze waarop de nacalculatie 2003 in haar tarieven is verwerkt. Dit bericht is door verweerster op 14 december 2005 uitgeprint. Appellante heeft haar bezwaren bij faxbericht van 16 december 2005 bevestigd.
- Bij brief van 24 januari 2006 heeft appellante haar bezwaren aangevuld. Daarbij heeft zij de volgende aanpassingsvoorstellen gedaan.
“1. Het ingediende Nacalculatieformulier 2003 wordt aangepast t.a.v. de regels 833 en 834. De budgetten op deze regels worden verhoogd met de waarde van de productieafspraken van de hulpverlening aan asielzoekers. (Immers, als Mediant wel afspraken had gemaakt met het Zorgkantoor had zij hiervoor budget ontvangen.)
2. Het ingediende Nacalculatieformulier 2003 wordt verminderd met de productie van hulpverlening aan asielzoekers en de productieopbrengst ZRA wordt als ‘vrij besteedbaar’aangemerkt.
- Bij brief van 12 april 2006 hebben appellante en het Zorgkantoor alsnog een gezamenlijk verzoek bij verweerster ingediend om in het kader van de nacalculatie een zodanige aanpassing van de budgetafspraak 2003 te realiseren dat appellante alsnog budget ontvangt voor de productieafspraken ter zake van asielzoekers.
Deze brief is door verweerster opgevat als een nadere aanvulling op het bezwaarschrift.
- Appellante heeft vervolgens te kennen gegeven af te zien van het recht om op haar bezwaren te worden gehoord.
- Verweerster heeft appellante bij brief van 22 juni 2006 gevraagd waarom zij in 2003 geen gebruik heeft gemaakt van de in de circulaire van 15 april 2003 geboden mogelijkheid om vóór 1 december 2003 over dat jaar gemaakte aanvullende productieafspraken in te dienen.
- Appellante heeft hierop bij brief van 10 juli 2006 geantwoord dat haar en het Zorgkantoor eerst na verweersters brief van 25 november 2003 aan GGZ Nederland duidelijk is geworden dat niet alleen de verantwoording, maar ook de productieafspraken via verweerster moesten lopen. Voorts heeft hun toenmalige contactpersoon bij verweerster tijdens een telefonisch contact op 27 november 2003 aangegeven dat Mediant niet persé een mutatieformulier 2003 hoefde in te vullen, maar kon volstaan met verantwoording via de nacalculatie 2003.
- Vervolgens heeft verweerster het bestreden besluit genomen.
3. Het bestreden besluit
Het bestreden besluit houdt – onder meer – het volgende in.
Mediant heeft geen gebruik gemaakt van de eerste in de circulaire van 15 april 2003 geboden herstelmogelijkheid om vóór 1 december van dat jaar nadere productieafspraken in te dienen, maar heeft gekozen voor de tweede mogelijkheid tot herstel in het kader van nacalculatie. In bezwaar moet worden heroverwogen op de grondslag van de aanvraag. De tariefbeschikking van 1 november 2005 is conform het verzoek en het beleid afgehandeld.
De uiterste termijn voor het indienen van aanvullende productieafspraken is overschreden en verweerster acht geen bijzondere omstandigheden aanwezig die dat kunnen rechtvaardigen. Immers, de wijze waarop de hulpverlening aan asielzoekers in 2003 in de budgetten van 2003 zouden worden verwerkt en de uiterste termijn voor indiening van aanvullende productieafspraken is reeds in april 2003 per circulaire kenbaar gemaakt.
Hierdoor waren de betrokken partijen reeds geruime tijd voorafgaand aan december 2003 op de hoogte gesteld van de mogelijkheid om aanvullende productieafspraken in te dienen. Dit beleid heeft verweerster ook continu en consequent conform de circulaire van april 2003 uitgedragen en toegepast.
Wat betreft de inhoud van beide bij brief van 12 april 2006 door appellante en het Zorgkantoor gedane aanpassingsvoorstellen merkt verweerster ten overvloede op dat deze voorstellen niet zouden kunnen worden gehonoreerd. Verweerster meent dat de voorstellen feitelijk neerkomen op een ophoging van het budget waar geen productie meer tegenover komt te staan. Dit druist volledig in tegen het vigerende beleid. Wat betreft het verzoek om de hulpverlening aan asielzoekers aan te merken als vrij besteedbare, aanvullende inkomsten, merkt verweerster nog op dat ingevolge de (ratio van) het beleid de productie van hulpverlening aan asielzoekers niet kan worden aangemerkt als vrij besteedbare aanvullende inkomsten. Immers op grond van het beleid behoort productie van hulp aan asielzoekers tot de reguliere productie.
Verweerster is van oordeel dan Mediant niet aannemelijk heeft gemaakt dat bijzondere omstandigheden haar op de voet van artikel 4:84 Awb hadden moeten doen besluiten tot afwijking van het beleid. Daarbij is gekeken naar de financiële positie van Mediant en het (toekomstige) effect van de huidige vaststelling van het budget 2003. Uit de financiële gegevens is gebleken dat sprake is van een positief resultaat van Mediant. De onverkorte toepassing van de beleidsregels heeft derhalve geen onevenredige gevolgen voor de instelling.
In het verweerschrift heeft verweerster toegelicht dat het budget aanvankelijk nog exclusief de opbrengst van in het kader van de ZRA verleende hulp vastgesteld is geweest op € 33.600.242. In het kader van de nacalculatie is dit budget over de totale productie van appellante vastgesteld. De werkelijke productie, inclusief de productie vanwege hulp aan asielzoekers bedroeg € 33.394.403. Dit betekent dat er in het jaar 2003 sprake is geweest van een onderproductie van in het totaal
€ 205.839. In verband met de in 2003 geldende generieke productiemarge van 2% heeft appellante daarmee aan haar productieverplichtingen voldaan. Verweerster heeft voorts voorgerekend dat, indien appellante de productie vanwege hulp aan asielzoekers, al dan niet via de weg van aanvullende productieafspraken zou hebben opgenomen in haar budgetformulier 2003, haar productie zou zijn vastgesteld op een bedrag van € 34.150.063. Verminderd met de werkelijke productie was dan op een onderproductie over 2003 uitgekomen van € 755.660. Dit bedrag zou in verband met de 2% marge slechts gecorrigeerd zijn met een bedrag € 72.659, zodat appellantes budget in dat geval € 34.077.404 zou hebben bedragen.
4. Het standpunt van appellante
Appellante heeft - zakelijk weergegeven - het volgende tegen het bestreden besluit aangevoerd.
Het is innerlijk tegenstrijdig om de productie voor asielzoekers niet mee te nemen in het budget, maar de opbrengsten (thans) wel aan te merken als niet vrij besteedbare inkomsten. In de nacalculatie is het productiebudget reguliere afspraken ten onrechte niet verhoogd met de productieafspraken VGZ, terwijl de productie wel is verantwoord onder de opgegeven werkelijke productie. De bestreden beslissing is in strijd met verweersters eigen beleidsregel. De onjuiste invulling van het nacalculatieformulier 2003, die verweerster heeft geleid tot het bestreden besluit, werd bij controle van het invullen van de jaarrekening ontdekt. Nadat dit bij e-mail van 12 mei 2005 aan de contactpersoon van het Ctg was meegedeeld, is gepoogd hier via overleg uit te komen.
In de bezwaarfase is er uitdrukkelijk op gewezen dat het nacalculatieformulier onjuist was ingevuld. Maar, hoewel de bezwaarprocedure er nu juist toe dient om eerder gemaakte fouten te herstellen, is verweerster in strijd met haar eigen beleidsregels en met de zorgvuldigheid op het (eerste) nacalculatieverzoek afgegaan.
Verweerster heeft eraan voorbijgezien dat haar beleidsregels (nog steeds) toestaan dat productie gebaseerd op een bijzondere financieringsregeling zoals de ZRA, als aanvullende inkomsten worden aangemerkt, die vrij besteedbaar zijn. De zorg waar het om gaat behoort immers nog steeds tot het derde compartiment.
De tijd die appellante was gegeven om nog gebruik te kunnen maken van de eerste bij circulaire geboden herstelmogelijkheid is te krap bemeten geweest. Zij leefde tot de inwerkingtreding van de gewijzigde beleidsregel in de veronderstelling dat de productieafspraken in het kader van de ZRA nog steeds met VGZ konden worden gemaakt. Voorzover niet geoordeeld wordt dat verweerster in strijd heeft gehandeld met de wet en haar eigen beleidsregels, heeft zij bij het bestreden besluit in ieder geval onvoldoende rekening gehouden met appellantes belangen.
5. De beoordeling van het geschil
5.1 Bij circulaire van 15 april 2003 heeft verweerster de betrokken instellingen van gezondheidszorg mededeling gedaan van het gewijzigde beleid met betrekking tot de productieafspraken wegens hulp aan asielzoekers. Uit de inhoud van de circulaire kon het de betrokken instellingen van gezondheidszorg voldoende duidelijk zijn dat in het budgetjaar 2003 in verband met de reeds aangekondigde afschaffing van het budgetmaximum, het beleidsmatig onderscheid tussen de bekostiging van de regulier verzekerde prestaties van gezondheidszorg en de op grond van de ZRA te vergoeden productieafspraken, zou komen te vervallen. Het College acht deze beleidsopvatting niet onredelijk dan wel anderszins onrechtmatig. Zoals in de circulaire is verwoord vloeit uit de beleidsmatige gelijkstelling van de beide vormen van inkomsten redelijkerwijs voort dat alle productieafspraken in aanmerking moeten worden genomen bij de bepaling van het budget van de instelling en dat de opbrengsten van de hulpverlening aan niet Awbz-verzekerde asielzoekers in 2003 niet langer vrij besteedbaar zijn.
5.2 Appellanten hebben rekening kunnen houden met het vorenstaande. Hieraan doet niet af dat sinds 1 oktober 2003 de gewijzigde Beleidsregel “aanvullende inkomsten” in werking is getreden en eerst toen de in de tot dan toe geldende beleidsregel opgenomen opbrengsten wegens hulp aan niet Awbz-verzekerde asielzoekers als voorbeeld van vrij besteedbaar inkomen zijn geschrapt. Dit voorbeeld stond er overigens, gelet op artikel 3.2, eerste gedachtestreepje, van de oude beleidsregel, niet aan in de weg de betreffende inkomsten ook onder de werking van het voorheen geldende beleid niet langer als vrij besteedbaar aan te merken. Immers op grond van de circulaire van 15 april 2003 was voor de betrokken instellingen van gezondheidszorg voldoende kenbaar dat hun budgetten door de toepassing van de beleidsregels 2003 voor de bedoelde opbrengsten zouden worden aangepast.
5.3 Blijkens meergenoemde circulaire werd er ten tijde van belang rekening mee gehouden dat de productieafspraken vanwege hulp aan asielzoekers voor 2003 nog niet via verweerster waren ingediend, maar, zoals tot de wijziging van het beleid te doen gebruikelijk was, via VGZ. Verweerster heeft de betrokken instellingen in verband hiermee twee herstelmogelijkheden geboden. Herstel kon via vóór 1 december 2003 in te dienen aanvullende productieafspraken, dan wel door de productie via de nacalculatie recht te trekken. Daarbij is niet aangegeven dat een keuze tussen deze beide opties in voorkomend geval verschillende gevolgen kon hebben.
5.4 Appellante heeft aangevoerd zich destijds niet bewust te zijn geweest dat haar keuze voor herstel via de nacalculatie tot een voor haar nadelige uitkomst zou leiden. Het College stelt vast dat de circulaire van 15 april 2003 hiervoor ook geen aanknopingspunten bood. Beide herstelopties worden in de circulaire nevengeschikt aan elkaar gesuggereerd. Het komt het College niet onaannemelijk voor dat ook verweerster dit destijds niet onder ogen heeft gezien. Appellantes onbetwist gebleven mededeling dat haar contactpersoon bij verweerster haar op 27 november 2003 telefonisch heeft aangegeven dat zij kon volstaan met verantwoording via de nacalculatie 2003, wijst ook in die richting.
5.5 De door appellante wegens hulp aan asielzoekers over 2003 gerealiseerde opbrengst is in de nacalculatie bij het reeds aan appellante toegekende budget opgeteld. Vanwege de generieke productiemarge van 2% en de gerealiseerde onderproductie heeft die optelsom evenwel niet geleid tot een hoger budget dan het reeds vastgestelde. Uit de toelichting van verweerster in het verweerschrift volgt onweersproken dat appellantes budget € 477.162 meer zou hebben bedragen, wanneer zij voor de eerste herstelmogelijkheid had gekozen. Dan zou namelijk zijn uitgegaan van de productieafspraken en niet van de achteraf voor hulp aan asielzoekers gerealiseerde opbrengsten.
Naar het oordeel van het College kan het gevolg van de keuze van appellante voor de herstelmogelijkheid bij nacalculatie in redelijkheid niet voor rekening van appellante worden gebracht, gezien met name de tekst van de circulaire en de omstandigheid dat niet is gebleken dat verweerster appellante op enig moment heeft geïnformeerd over de mogelijke consequenties van een keuze voor herstel bij nacalculatie.
5.6 Het vorenstaande leidt het College tot de slotsom dat verweerster bij afweging van de betrokken belangen in redelijkheid niet tot het bestreden besluit heeft kunnen komen. Het beroep moet in verband hiermee gegrond worden verklaard en het bestreden besluit waarbij verweerster haar tariefbeschikking nr. 120-0401-05-5 van 1 november 2005 heeft gehandhaafd, moet wegens strijd met artikel 3:4, tweede lid, Awb, worden vernietigd.
5.7 Verweerster zal derhalve met inachtneming van het in deze uitspraak overwogene het tarief van appellante opnieuw moeten vaststellen en zal daartoe op de voet van het bezwaarschrift opnieuw moeten beslissen.
5.8 Het betaalde griffierecht dient aan appellante te worden vergoed. Het College vindt tevens aanleiding verweerster op grond van artikel 8:75, eerste lid, Awb, te veroordelen in de proceskosten van appellante en kent overeenkomstig het Besluit proceskosten bestuursrecht één punt toe voor het beroepschrift en één punt voor het verschijnen ter zitting met wegingsfactor 1 per punt.
6. De beslissing
Het College:
- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt het bestreden besluit;
- draagt verweerster op om met inachtneming van deze uitspraak opnieuw op het bezwaar van appellante te beslissen;
- veroordeelt verweerster in de proceskosten van appellante, vastgesteld op een bedrag van € 644,-- (zegge:
zeshonderdvierenveertig euro);
- bepaalt dat verweerster het door appellante betaalde griffierecht van € 281,-- (zegge: tweehonderd en éénentachtig euro)
aan haar vergoedt.
Aldus gewezen door mr. J.A. Hagen, mr. J.L.W. Aerts en mr. M. van Duuren, in tegenwoordigheid van mr. A. Bruining, als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 20 november 2007.
w.g. J.A. Hagen w.g. A. Bruining