Uitspraak
College van Beroep voor het bedrijfsleven
AWB 07/686 17 september 2009
13725 Wet tarieven gezondheidszorg
Verpleeghuizen
Uitspraak in de zaak van:
Stichting Rheumaverpleeghuis Centrum voor Reuma en Revalidatie, thans Centrum voor Reuma en Revalidatie Rotterdam (RRR), te Rotterdam, appellante,
gemachtigden: mr. J.G. Sijmons, advocaat te Zwolle,
tegen
de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster,
gemachtigden: mr. J.J. Rijken, advocaat te ’s-Gravenhage.
1. De procedure
Appellante heeft bij brief van 12 september 2007, bij het College binnengekomen op dezelfde datum, beroep ingesteld tegen een besluit van verweerster van 6 augustus 2007.
Bij dit besluit heeft verweerster opnieuw beslist op het bezwaar van appellante tegen het besluit van verweerster van 18 maart 2005, nadat het College bij uitspraak van 26 april 2007, nr. AWB 06/52, LJN BA4913, de eerdere beslissing op bezwaar heeft vernietigd.
Bij brief van 11 oktober 2007 heeft appellante de gronden van het beroep ingediend.
Bij brief van 23 november 2007 heeft verweerster ingevolge artikel 6:15 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb) het bezwaarschrift van appellante tegen de tariefbeschikking van 6 augustus 2007 (kenmerk 650--5670-07-20 aan het College doorgezonden onder mededeling dat die beschikking deel uitmaakt van het bestreden besluit.
Op 13 december 2007 heeft verweerster een verweerschrift ingediend.
Op 19 augustus 2009 heeft het onderzoek ter zitting plaatsgehad, waar partijen bij monde van hun gemachtigden hun standpunten nader hebben toegelicht. Voorts waren ter zitting aan de zijde van appellante aanwezig T.J.M. Bank en W. van Deventer, alsmede L.G. Fresen en mr. M.G. van Horzen, beiden werkzaam bij verweerster.
2. De grondslag van het geschil en de vaststaande feiten
In de uitspraak van 26 april 2007 heeft het College geoordeeld dat de rechtmatigheid van de beleidsregels van verweerster, zoals die vanaf 2004 ten aanzien van instellingen als die van appellante golden, vaststaat. Het College heeft evenwel de beslissing op bezwaar van 20 december 2005 vernietigd omdat verweerster daarin niet voldoende deugdelijk had gemotiveerd waarom de omstandigheden van het geval geen aanleiding konden vormen ten gunste van appellante van die beleidsregels af te wijken en verweerster dat besluit bovendien niet met de vereiste zorgvuldigheid had voorbereid. Tevens heeft het College verweerster in die uitspraak opgedragen bij het nieuw te nemen besluit alsnog in te gaan op het bezwaar van appellante tegen het met ingang van het jaar 2005 ongedaan maken van het individuele beleid.
Voor zover voor de beoordeling van het voorliggende geschil in het bijzonder van belang vermeldt het College hieronder nog de volgende feiten en omstandigheden.
In verband met haar voormalige situatie als categoraal verpleeghuis voor reumapatiënten heeft appellante vanaf 1984 jaarlijks op grond van individueel beleid aanvullende gelden ontvangen. Blijkens een brief van 20 september 1995 van verweersters voorganger, het Centraal orgaan tarieven gezondheidszorg (Cotg) heeft appellante op 29 april 1992 verzocht dat beleid zoals dat gold voor 55% van de erkende bedden voor reumapatiënten, aan te passen aan de feitelijke situatie van 40%, welk verzoek is gehonoreerd.
De bijdrage op grond van het individueel beleid aan appellante bedroeg laatstelijk (budgetjaar 2004) € 473.000,-.
Bij brief van 3 november 2004 heeft de staatssecretaris zich tot verweerster gewend met het verzoek voor het jaar 2005 een adequate toeslag te ontwikkelen ten aanzien van comapatiënten, patiënten met chronische ademhalingsondersteuning, Chorea van Huntingtonpatiënten en reumapatiënten, die groepsgewijs in instellingen verblijven.
In haar brief van 20 december 2004 heeft appellante verweerster om een eenmalige bijdrage verzocht voor het budgetjaar 2004 van € 758.975,-. Dit bedrag vormt het gemiddelde van de door appellante op grond van de toepasselijke beleidsregels over de jaren 2003 en 2005 ontvangen, onderscheidenlijk verwachte, extra bijdragen, verminderd met de over 2004 voor zorgvernieuwing ontvangen (gereduceerde) toelage.
Verweerster heeft met ingang van 1 januari 2005 de Beleidsregel zorgzwaartetoeslag (II-729) vastgesteld, op grond waarvan verpleeghuizen voor de dekking van extra kosten in verband met de zorg voor de in de brief van de staatssecretaris van 3 november 2004 genoemde categorieën patiënten, productieafspraken met het zorgkantoor konden maken. Voor 2005 zijn de aanvaardbare kosten van appellante in verband met de zorgzwaarte aangepast met een bedrag van € 1.577.083,- ten behoeve van reumapatiënten.
Op 17 oktober 2006 is aan appellante een erkenning gegeven als instelling voor revalidatiezorg. Financiering van deze door haar verleende zorg geschiedt sinds 2007 op basis van productieafspraken (DBC’s) in het kader van de Zorgverzekeringswet.
3. Het bestreden besluit
Bij het bestreden besluit heeft verweerster het volgende overwogen.
Verweerster heeft zich naar aanleiding van de uitspraak van 26 april 2007 geplaatst gezien voor de vraag of het maximeren van de locale component 2004 op 21,69 % van het in de aanvaardbare kosten 2003 voor zorgvernieuwing gehonoreerde bedrag, zoals bij het primaire besluit is gebeurd, vanwege bijzondere omstandigheden onevenredig is in verhouding tot de met de toepasselijke beleidsregel te dienen doelen.
Verweerster heeft hierbij overwogen dat moeilijk onomstotelijk valt te bewijzen dat, zoals appellante stelt, de in de instelling van appellante verleende revalidatiezorg aan ouderen verschilt van de door andere verpleeghuizen geleverde zorg en deze qua zwaarte vergelijkbaar is met de zorg voor reumapatiënten. De kosten voor de zorg aan deze oudere patiënten zijn bovendien verdisconteerd in het reguliere budget van appellante, omdat instellingen die zijn toegelaten voor verblijf en behandeling van verzekerden met een somatische dan wel psychogeriatrische aandoening of beperking (verpleeghuizen) geacht worden de bedoelde zorg te leveren. In 2004 bestond alleen voor revalidatiezorg aan patiënten met een doorgemaakt CVA gedurende een bepaalde periode een specifieke (maximum)toeslag. Voor andere vormen van (kortdurende opnames voor) revalidatiezorg binnen een verpleeghuis bestond geen aparte toeslag. Het leveren van zorg aan dergelijke patiënten op het niveau van de zorg zoals die wordt geleverd aan patiëntencategorieën waarvoor sinds 2005 wel een aparte toeslag bestaat, zoals reuma, is een keuze van appellante (en het zorgkantoor): binnen het beschikbare budget is de instelling zelf verantwoordelijk voor de aanwending van de beschikbare financiële middelen. Gelet op het voorgaande kan de keuze van appellante geen bijzondere omstandigheid vormen die het afwijken van beleidsregels, zoals die landelijk voor alle verpleeghuizen gelden, zou rechtvaardigen.
Aangezien het College blijkens de uitspraak van 26 april 2007 betekenis hecht aan de omstandigheid dat binnen het ministerie van VWS zou zijn toegezegd dat er een oplossing zou worden gevonden voor het - forse - financiële tekort waarmee appellante voor het budgetjaar 2004 kampte, heeft verweerster besloten appellante eenmalig een extra bijdrage toe te kennen voor intensieve zorg aan ouderen. In verband hiermee heeft verweerster de aanvraag van 20 december 2004 van appellante voor een extra bijdrage over 2004 van € 758.975,- alsnog gehonoreerd. Hiermee wordt naar de mening van verweerster ruimschoots tegemoet gekomen aan het geconstateerde knelpunt voor 2004.
Het uiteindelijk vastgestelde vergoedingenniveau 2005 kan, anders dan appellante ter hoorzitting van 6 juni 2007 heeft aangevoerd, niet bij de beslissing worden betrokken.
Tot de datum van de brief van de staatssecretaris van 3 november 2004 bestond geen aanleiding te veronderstellen dat de vergoeding voor 2005 hoger zou zijn dan in 2004, zodat appellante daarop in laatstgenoemd jaar dan ook niet heeft kunnen anticiperen.
Dat vanaf 2005 op grond van nieuw beleid in verband met zorgzwaarte extra financiële middelen beschikbaar zijn gesteld en appellante op die grond in 2005 een hogere vergoeding toegekend heeft gekregen voor de zorg aan reumapatiënten, maakt dat niet anders.
Aan de bezwaren van appellante met betrekking tot het afschaffen van het individueel beleid komt verweerster niet tegemoet. Het tot en met 2004 ten aanzien van appellante gevoerde individueel beleid is van meet af aan bedoeld geweest voor reumapatiënten.
De Beleidsregel zorgzwaartetoeslag bepaalt (artikel 2 punt Pro 4) dat een combinatie van die toeslag met individueel beleid van verweerster niet is toegestaan. De achtergrond van deze bepaling is het voorkomen van dubbele bekostiging. Aangezien met ingang van 2005 door middel van een toeslag wordt voorzien in een dekking van de extra kosten die de zorg voor de specifieke cliëntgroep reumapatiënten met zich brengt, hetgeen in dat jaar tot een verhoging van de aanvaardbare kosten van appellante van ruim € 1,5 miljoen heeft geleid, zou honorering van appellantes aanspraken dubbele bekostiging betekenen.
Ten overvloede heeft verweerster hieraan toegevoegd dat sinds 2005 binnen de contracteerruimte substitutiemogelijkheden bestaan. De geleverde productie wordt in de nacalculatie binnen de beleidsregelwaarden gewaardeerd, hetgeen meebrengt dat binnen het financiële plafond – dat wordt gevormd door het niveau van de totale gehonoreerde productieafspraken – minder productie van het ene product gesubstitueerd kan worden met meerproductie van het andere.
In verband met het vorenstaande heeft verweerster het bezwaar van appellante gedeeltelijk gegrond verklaard, het verzoek van appellante van 20 december 2004 voor een extra bijdrage over 2004 van € 758.975,- alsnog ingewilligd en het primaire besluit, waarbij die aanvraag tot een bedrag van € 181.108,- was gehonoreerd, in zoverre herroepen. Voor het overige heeft verweerster het bezwaar ongegrond verklaard.
4. Het standpunt van appellante
Appellante heeft samengevat het volgende tegen het bestreden besluit aangevoerd.
Aan haar aanvraag van 20 december 2004 heeft appellante als uitgangspunt ten grondslag gelegd dat zij voor het budgetjaar 2004 in aanmerking wilde komen voor een extra bijdrage, die het gemiddelde was van de over het voorafgaande jaar (2003) ontvangen en de voor het daarop volgende jaar (2005) verwachte bijzondere bijdragen. Aangezien de extra bijdrage voor 2005 (de zorgzwaartetoeslag voor reumapatiënten) achteraf hoger bleek uit te vallen dan appellante ten tijde van haar aanvraag kon voorzien, had verweerster ambtshalve bij het thans bestreden besluit, waarin ex nunc wederom op het bezwaar van appellante is beslist, primair moeten uitgaan van de daadwerkelijke zorgzwaartetoeslag voor 2005, dan wel – subsidiair – van het gemiddelde van de daadwerkelijk aan appellante in 2003 en 2005 toegekende extra bijdragen. Het klakkeloos verwijzen naar het in de aanvraag genoemde bedrag vindt appellante onzorgvuldig en ongemotiveerd.
Met betrekking tot de afwijzing van het bezwaar tegen het per 1 januari 2005 vervallen individueel beleid, stelt appellante dat het blijkens de Beleidsregels aanvaardbare kosten 2005 en 2006 mogelijk blijft kosten op grond van het functioneel bestendig beleid aan het budget van de instellingen toe te voegen. Verweerster stelt ten onrechte dat sprake is van "dubbele bekostiging". De gelden die van oudsher op grond van het individueel beleid bestemd waren voor reumapatiënten, zijn immers met medeweten van alle betrokkenen al vanaf 1993 - mede - ingezet voor de complexere revalidatiezorg. Het laten vervallen van deze budgetcomponent met het argument dat deze is vervangen door de extra bijdrage op grond van de Beleidsregel zorgzwaartetoeslag, is naar appellantes mening willekeurig en disproportioneel.
Appellante stelt voorts binnen de categorie verpleeghuizen een zeer bijzondere plaats in te nemen. De gelden van het tot 2005 gevoerde individuele beleid zijn ook over 2005 en 2006 voor haar onmisbaar, vanwege haar inzet voor revalidatiezorg waarvoor zij als sluitstuk een speciale erkenning heeft gekregen. Appellante is als revalidatiecentrum steeds uniek in haar soort geweest. Anders dan in de reguliere verpleeghuizen is haar zorg erop gericht de oudere revalidanten voor te bereiden op terugkeer naar huis. Zij heeft tal van innovatieve hulpmiddelen ontwikkeld ter ondersteuning en herstel van haar revaliderende patiënten en de gelden uit het individueel beleid steeds ingezet voor datgene wat haar zo bijzonder maakt, en waarvoor zij eind 2006 ook is erkend, namelijk bijzondere revalidatiezorg.
Die zorg wordt inmiddels bekostigd op grond van productieafspraken ingevolge de Zorgverzekeringswet, hetgeen appellante vanaf 2007 jaarlijks een extra aanvulling op haar budget heeft opgeleverd van € 1 miljoen. Appellante meent dat de staatssecretaris van VWS in haar brief van 3 november 2004 waarin verweerster is verzocht een overgangsregeling te treffen voor zorg die niet past in het reguliere bekostigingssystematiek, mede het oog heeft gehad op de tijdelijke bekostiging van de (meer)zorg die appellante haar revalidatiepatiënten ook in 2005 en 2006 heeft geboden.
5. De beoordeling van het geschil
5.1 In de eerdere uitspraak heeft het College vastgesteld dat appellante in 2004 over € 404.108,- minder heeft kunnen beschikken dan haar in 2003 voor zorg op maat en individueel beleid was uitgekeerd.
5.2 Verweerster heeft in die uitspraak aanleiding gezien appellante alsnog tegemoet te komen voor een bedrag van € 758.975,- en heeft daarmee appellantes op 20 december 2004 ingediende aanvraag alsnog volledig gehonoreerd. Het College ziet zich hiermee geplaatst voor de vraag of deze - in afwijking van het in de eerdere uitspraak op zichzelf rechtmatig geoordeelde beleid - door verweerster gedane tegemoetkoming inzake het financieel tekort over 2004 de rechterlijke toetsing kan doorstaan. Ter beantwoording van die vraag overweegt het College het volgende.
5.3 Artikel 4:84 Awb Pro verplicht verweerster na te gaan of de uit een beleidsregel voorvloeiende gevolgen voor een belanghebbende in verband met diens specifieke individuele omstandigheden niet onevenredig zijn in verhouding tot de met die beleidsregel te dienen doelen. Het College beschouwt de door appellante ten tijde van haar aanvraag gegeven inschatting van de gewenste hoogte van haar budget over 2004 een voldoende reële en redelijke basis voor de gedane toekenning, die naar moet worden vastgesteld uitdrukkelijk bedoeld is geweest om het financieel tekort van appellante voor het kalenderjaar 2004 op te vangen. Niet valt in te zien dat verweerster, zoals door appellante is betoogd, gehouden was de aanvraag ambtshalve aan te passen aan de over 2005 aan appellante voor haar reumapatiënten toegekende zorgzwaartetoeslag. Mede gelet op de datum van haar aanvraag om een extra tegemoetkoming over 2004 (20 december 2004), was appellante naar het oordeel van het College ten tijde van het indienen van die aanvraag voldoende in staat deze met inzicht in haar productiecijfers en kosten over dat kalenderjaar in te richten.
Appellante heeft bovendien nadien geen nieuwe of aangepaste aanvraag ingediend.
Het voorgaande leidt het College tot de slotsom dat verweerster niet onjuist heeft gehandeld door appellante op basis van en in overeenstemming met de door haar gedane aanvraag de in geding zijnde financiële tegemoetkoming te verstrekken. Hieraan doet niet af dat aan appellante op grond van de Beleidsregel zorgzwaartetoeslag voor de in haar instelling verblijvende reumapatiënten in 2005 een hogere bijdrage is toegekend dan appellant ten tijde van haar aanvraag heeft begroot.
5.4 Verweerster heeft gelet op het vorenstaande een juiste invulling gegeven aan de haar in het kader van artikel 4:84 Awb Pro toekomende afwijkingsbevoegdheid en heeft daarmee tevens een correcte uitvoering gegeven aan de eerdere uitspraak van het College.
5.5 Verweerster heeft zich bij het bestreden besluit op het standpunt gesteld dat het voortzetten van het individueel bestendig beleid ten gunste van appellante, naast de aanspraken die zij met ingang van 1 januari 2005 aan de Beleidsregel zorgzwaartetoeslag kan ontlenen, zou neerkomen op dubbele bekostiging. In verband hiermee heeft zij appellantes bezwaren tegen het vervallen van het bestendig beleid met ingang van 1 januari 2005 ongegrond verklaard. Naar het oordeel van het College terecht. Uit de stukken blijkt genoegzaam dat de op grond van het individueel beleid aan appellante ter beschikking gestelde gelden van oudsher bestemd waren voor reumapatiënten. Appellante was hiervan blijkens de in rubriek 2 genoemde brief van het Cotg van 20 september 1995 ook op de hoogte.
De feitelijke aanwending van deze gelden voor de door appellante bedoelde speciale groep oudere patiënten die complexere revalidatiezorg behoeven, heeft de doelstelling van het bestendig individueel beleid niet veranderd. De aanspraken die appellante met ingang van 1 januari 2005 heeft ontleend aan de Beleidsregel zorgzwaartetoeslag, hebben evenmin als de tot dan toe op grond van het individueel beleid toegekende gelden betrekking op de door appellante bedoelde revalidatiezorg voor oudere clienten. Het zijn steeds voor reumapatiënten geoormerkte gelden geweest, waarvan de feitelijke aanwending overigens (ook) in 2005 ter discretie van appellante stond.
5.6 De omstandigheid dat appellante zich in de loop der jaren meer en meer is gaan toeleggen op het verlenen van revalidatiezorg, hetgeen is uitgemond in haar officiële erkenning als revalidatie-instelling, leidt het College niet tot een ander oordeel.
Dat appellante de betreffende productieafspraken met ingang van 1 januari 2007 op grond van de Zorgverzekeringswet kan realiseren, is een gevolg van deze erkenning.
Het maakt de zorg op grond waarvan appellante ook voor 2005 en 2006 aanspraak wil kunnen maken op extra vergoeding niet tot de zorg waarop de staatssecretaris van VWS in haar brief van 3 november 2004 het oog heeft gehad.
5.7 Gelet op het vorenstaande moet het beroep ongegrond worden verklaard.
5.8 Voor een veroordeling van verweerster in de proceskosten van appellante op de voet van artikel 8:75 Awb Pro acht het College geen termen aanwezig.
6. De beslissing
Het College verklaart het beroep ongegrond.
Aldus gewezen door mr. M.A. van der Ham, mr. H.A.B. van Dorst-Tatomir en mr. H.C. Cusell, in tegenwoordigheid van mr. A. Bruining als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 17 september 2009.
w.g. M.A. van der Ham w.g. A. Bruining