Uitspraak
College van Beroep voor het bedrijfsleven
AWB 08/983 14 december 2010
13950 Wet marktordening gezondheidszorg
Uitspraak in de zaak van:
A, te B, en 43 anderen, appellanten,
gemachtigde: mr. A.H. Wijnberg, advocaat te Groningen,
tegen
de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster,
gemachtigde: mr. A.C. de Die, advocaat te Den Haag.
1. De procedure
Appellanten hebben bij brief van 9 december 2008, bij het College binnengekomen op 10 december 2008, beroep ingesteld tegen een besluit van verweerster van 31 oktober 2008.
Bij dit besluit heeft verweerster de bezwaren van appellanten tegen de tariefbeschikkingen van verweerster van 22 december 2005 (kenmerk 680-06-1), 12 maart 2007 (kenmerk 680-07-1), en 4 februari 2008 (kenmerk 680-08-1) ongegrond verklaard.
Bij brief van 8 januari 2009 hebben appellanten de gronden van hun beroep aangevuld.
Bij brief van 6 maart 2009 heeft verweerster een verweerschrift ingediend.
Op 10 juni 2010 heeft het onderzoek ter zitting plaatsgehad, waarbij appellanten zijn vertegenwoordigd door hun gemachtigde en C. Verweerster zich heeft laten vertegenwoordigen door haar gemachtigde en H. van Vliet, in dienst van verweerster.
2. De grondslag van het geschil
Op grond van de stukken en het onderzoek ter zitting zijn in deze zaak de volgende feiten en omstandigheden voor het College komen vast te staan.
- Appellanten zijn thuiszorginstellingen die extramurale dieetadvisering leveren.
- Tot 1 januari 2005 gaf de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna: AWBZ) aanspraak op vergoeding van dieetadvisering. Dieetadvisering vond plaats door instellingen die waren toegelaten ter invulling van de functie dieetadvisering. Bij besluit van 12 november 2004, in werking getreden op 1 januari 2005, is de aanspraak op dieetadvisering overgeheveld van de AWBZ naar de (voormalige) Ziekenfondswet en de Wet op de Toegang tot Ziektekostenverzekeringen 1998. Vanaf dat moment maakte dieetadvisering geen deel meer uit van het AWBZ-budget van de thuiszorginstellingen, en werden de inkomsten uit de activiteit extramurale dieetadvisering, ingevolge verweersters beleidsregel CI-933/CA-108, aangemerkt als aanvullende inkomsten die niet dienen ter dekking van het budget van de instelling.
- Per 1 januari 2006 is het maximumtarief voor extramurale dieetadvisering voor instellingen en vrijgevestigde diëtisten gelijk. In de in geding zijnde tariefbeschikkingen heeft verweerster de hoogte van de maximumtarieven vastgesteld, waarbij zij uitvoering heeft gegeven aan de van toepassing zijnde beleidsregels.
- Appellanten hebben bezwaar gemaakt tegen de in geding zijnde tariefbeschikkingen.
- Op 18 september 2008 heeft verweerster appellanten over hun bezwaren gehoord.
- Vervolgens heeft verweerster het bestreden besluit genomen.
3. Het bestreden besluit
Bij het bestreden besluit heeft verweerster de bezwaren van appellanten ongegrond verklaard. Samengevat weergegeven berust dit besluit op de volgende overwegingen.
Verweerster heeft er op gewezen dat met ingang van 1 januari 2005 extramurale dieetadvisering buiten het instellingsbudget valt, en als aanvullende inkomsten wordt gezien. Het benchmarkonderzoek 2004 van D dateert van vóór deze wijziging en ziet daarmee op een geheel andere situatie.
Ook het gerechtvaardigde verschil in overheadkosten, zoals werd aangevoerd in twee procedures waarin het College op 20 maart 2007 uitspraak heeft gedaan, ziet op de situatie zoals deze zich voordeed vóór 2005. De overhead vormde onderdeel van de aanvaardbare kosten en nog niet van de aanvullende inkomsten. Tevens heeft verweerster reeds in 2005 aangekondigd dat het instellingstarief nader bestudeerd zou worden.
Verweerster heeft verder aangegeven dat met ingang van 1 januari 2006 de hoogte van het tarief van extramurale dieetadvisering voor de instellingen direct afhankelijk is van de hoogte van het tarief voor de vrijgevestigde diëtisten. Verweerster meent dat de organisatievorm van de aanbieder voor een patiënt niet bepalend zou moeten zijn voor de keuze van behandelaar, zodat voor dezelfde zorg een gelijk tarief dient te gelden. Bij de vaststelling van het tarief is gekozen voor het tarief van de vrijgevestigden, omdat daarvoor geldt dat het een landelijk, uniform onderbouwd maximumtarief voor dieetadvisering is. Daarbij erkent verweerster dat er verschillen zijn in de kosten van vrijgevestigden en instellingen.
Voor het inkomensbestanddeel is aansluiting gezocht bij het vigerende inkomensniveau van vergelijkbare paramedische beroepsgroepen.
Hoewel op zich sprake was van een verlaging van het maximum uurtarief dat door instellingsdiëtisten gedeclareerd kon worden toen er werd aangesloten bij de tarieven van de vrijgevestigde diëtisten, zijn ook een aantal wijzigingen in de tariefstructuur doorgevoerd die (financieel) positief voor de instellingen uitpakten zoals de uittoeslag, de declaratie niet nagekomen afspraak, en declaratie niet cliëntgebonden tijd, terwijl twee toeslagen (de verrekenings- en overgangstoeslag) voor de vrijgevestigde diëtisten in 2006 en 2007 ook van toepassing waren op de instellingen. Deze toeslagen waren bedoeld ter compensatie voor het te lage tarief 2005 en de overgang van het “hoge” tarief in 2004 naar het “lage” tarief voor de vrijgevestigde diëtisten in 2005. Deze toeslagen kunnen dus gezien worden als een overgangsperiode. Nu het tarief en de overgang in 2005 volgens de uitspraken van het College van 20 maart 2007 voldoende zijn gecompenseerd, is er geen sprake van een verlaging van het maximumtarief; het tarief in 2008 is even hoog als in 2006 en 2007 inclusief indexering.
Er is verder geen sprake van bijzondere omstandigheden op grond waarvan had moeten worden afgeweken van de beleidsregels.
4. Het standpunt van appellanten
Appellanten hebben aangevoerd dat het besluit op bezwaar niet deugdelijk is gemotiveerd en daarom in strijd is met artikel 7:12 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb). Verweerster heeft volgens appellanten geen recht gedaan aan de kostenstructuur van de instellingen en de mate waarin deze afwijkt van de kostenstructuur van de vrijgevestigde diëtisten, hetgeen in strijd is met artikel 3:2 Awb.
De bezwaren van appellanten richten zich alleen tegen het behandelingstarief en niet tegen de uittoeslag en het tarief voor de niet-nagekomen afspraak.
In de bestreden tariefbeschikkingen is, in tegenstelling tot de tariefbeschikking over 2005 waarover het College heeft geoordeeld, geen rekening gehouden met verschil in overheadkosten tussen vrijgevestigde diëtisten en instellingen, terwijl dezelfde beleidsregels van kracht bleven. In zoverre zijn de tariefbeschikkingen dus niet in overeenstemming met de beleidsregels.
De overheadkosten van een thuiszorginstelling zijn niet op één lijn te stellen met die van een vrijgevestigde diëtist. De tarieven van de vrijgevestigde diëtisten zijn normatief vastgesteld door vergelijking met aanverwante vrijgevestigde beroepsbeoefenaren en niet op basis van een kostprijsonderzoek. Uit een benchmark-onderzoek 2004 van D komt naar voren dat het normatief vastgestelde tarief geen recht doet aan de kostenstructuur van de instellingen.
Voor zover de toepasselijke beleidsregels niet zodanig in strijd zijn met de eerder genoemde feiten en omstandigheden dat ze onrechtmatig geacht moeten worden, zijn de tariefsbeschikkingen niet in overeenstemming met de beleidsregels. Voor zover de tariefbeschikkingen wel in overeenstemming zijn met de beleidsregels, zijn de beleidsregels zelf onrechtmatig, want strijdig met regels van het geschreven of ongeschreven recht. In ieder geval hadden de beleidsregels bij afweging van alle daarvoor in aanmerking komende belangen in redelijkheid niet zo kunnen worden vastgesteld of had verweerder bij het geven van de beschikkingen in redelijkheid niet kunnen weigeren ten opzichte van appellanten van deze beleidsregels af te wijken.
5. De beoordeling van het geschil
5.1 In geschil is de vraag of verweerster bij het bestreden besluit de in geding zijnde tariefbeschikkingen terecht en op juiste gronden heeft gehandhaafd. Daaromtrent wordt het volgende overwogen.
5.2 Bij de bestreden tariefbeschikkingen heeft verweerster maximumtarieven vastgesteld die gelden voor instellingen als appellanten, die zijn toegelaten voor dieetadvisering. Bij de vaststelling van de tarieven heeft verweerster aansluiting gezocht bij de tarieven die gelden voor vrijgevestigde diëtisten. De grieven van appellanten tegen de vastgestelde tarieven richten zich met name op deze gelijkstelling van de tarieven van vrijgevestigde diëtisten en diëtisten werkzaam in instellingen.
Het College overweegt dat verweerder ook op andere terreinen van paramedische zorg (oefentherapeuten, logopedisten) voor extramurale zorgverlening aansluiting heeft gezocht bij het tarief voor vrij gevestigde beroepsbeoefenaren die dezelfde prestatie leveren, steeds vanuit de gedachte “gelijke tarieven voor gelijke prestaties”. Door dit principe wordt bevorderd dat de keuze van behandeling wordt bepaald door zorginhoudelijke overwegingen en niet door de wijze van bekostiging of type zorgaanbieder.
Dit aan de tariefbeschikkingen ten grondslag liggende uitgangspunt acht het College niet onredelijk. Verweerster heeft bij de vaststelling van de tarieven voor extramurale dieetadvisering in beginsel dan ook aansluiting kunnen zoeken bij de tarieven zoals die door haar zijn vastgesteld voor vrijgevestigde diëtisten.
5.3 Appellanten hebben voorts onder verwijzing naar het benchmarkonderzoek van D aangevoerd dat aansluiting bij de tarieven voor vrijgevestigde diëtisten niet redelijk is gezien de bestaande verschillen in de kostenstructuur. Daarbij hebben appellanten er met name op gewezen dat ten onrechte geen rekening is gehouden met de overheadkosten, welke hoger zijn voor instellingen en dat zij op basis van de CAO gebonden zijn aan een 36-urige werkweek, terwijl verweerster bij het bepalen van het aantal declarabele uren is uitgegaan van een 40-urige werkweek.
Met betrekking tot de overheadkosten overweegt het College dat de extramurale dieetadvisering, door de overheveling van extramurale dieetadvisering van de AWBZ naar de ZFW, later ZVW, vanaf 2005 buiten het instellingsbudget valt. Dat betekent onder meer dat instellingen vanaf 2005 de inkomsten uit de dieetadvisering vrij mochten besteden en deze niet langer aan dienden te wenden ter dekking van vooraf bepaalde en gebudgetteerde kosten(posten), zoals overhead. De overheadkosten van extramurale dieetadvisering zijn begrepen in de instellingsbudgetten. Daarom heeft verweerster geen gebruik gemaakt, en ook geen gebruik hoeven te maken, van de gegevens uit het benchmarkonderzoek van D, dat nog betrekking had op de situatie waarin dieetadvisering wel deel uitmaakte van het instellingsbudget. Bovendien heeft verweerster er terecht op gewezen dat instellingen zoals appellanten intern kostenverschillen moeten kunnen opvangen. Verder hebben appellanten ook voordelen van de nieuwe tarieven. Zo kunnen zij “behandeltijd buiten aanwezigheid van de cliënt”, “uittoeslag” en “niet-nagekomen afspraken” declareren en kunnen zij meeprofiteren van de tijdelijke overgangs- en verrekeningstoeslag ten behoeve van de vrijgevestigden.
De tarieven zijn voorts normatief vastgesteld, zodat afwijkingen in aantallen declarabele uren op zichzelf niet van invloed zijn op de hoogte van de tarieven.
5.6 Het College ziet, gezien het vorenstaande, geen aanleiding voor het oordeel dat de tariefbeschikkingen niet in overeenstemming zijn met de beleidsregels of dat de beleidsregels zelf onrechtmatig of onredelijk zijn.
5.7 Voor zover appellanten menen dat verweerster gebruik had behoren te maken van haar inherente afwijkingsbevoegdheid, overweegt het College dat verweerster ingevolge artikel 4:84 van de Awb dient te handelen overeenkomstig de vastgestelde beleidsregel, tenzij dat voor een of meer belanghebbenden gevolgen zou hebben die wegens bijzondere omstandigheden onevenredig zijn in verhouding tot de met de beleidsregel te dienen doelen. Van zodanige bijzondere omstandigheden is het College niet gebleken.
5.8 Hetgeen appellanten in hun beroepschrift en ter zitting van het College verder naar voren hebben gebracht leidt niet tot een ander oordeel.
5.9 Het beroep is ongegrond.
5.10 Het College acht geen termen aanwezig voor een proceskostenveroordeling met toepassing van artikel 8:75 van de Algemene wet bestuursrecht.
6. De beslissing
Het College verklaart het beroep ongegrond.
Aldus gewezen door mr. E.R. Eggeraat, mr. M. van Duuren en mr. W.A.J. van Lierop, in tegenwoordigheid van mr. R. Hollestelle als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 14 december 2010.
w.g. E.R. Eggeraat w.g. R. Hollestelle