Uitspraak
College van Beroep voor het bedrijfsleven
Voorzieningenrechter
AWB 11/188 t/m 11/204 29 april 2011
13950 Wet marktordening gezondheidszorg
Uitspraak op het verzoek om voorlopige voorziening in de zaken van:
1. Revalidatie Nederland, te Utrecht,
2. Stichting Reade, te Amsterdam,
3. Stichting ViaReva, te Apeldoorn,
4. Stichting Revalidatie Medisch Centrum Groot Klimmendaal, te Arnhem,
5. Stichting Revalidatie Friesland, te Beetsterzwaag,
6. Stichting Revant, te Breda,
7. Stichting Sophia Revalidatie Den Haag, te ’s-Gravenhage,
8. Stichting Libra Zorggroep, te Eindhoven,
9. Stichting Revalidatiecentrum “Het Roessingh”, te Enschede,
10. Stichting Adelante, te Hoensbroek,
11. Stichting Merem Behandelcentra, te Hilversum,
12. Stichting Rijnlands Revalidatie Centrum, te Leiden,
13. Stichting Rijndam Revalidatiecentrum, te Rotterdam,
14. Stichting Capri Hartrevalidatie Rotterdam, te Rotterdam,
15. Stichting Revalidatiecentrum De Hoogstraat, te Utrecht,
16. Stichting Heliomare, te Wijk aan Zee, en
17. Stichting De Vogellanden, te Zwolle, verzoeksters,
gemachtigde: mr. M.M. Janssen, advocaat te Amsterdam,
tegen
de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: NZa),
gemachtigde: mr. G.R.J. de Groot en mr. J.J. Rijken, beiden advocaat te ’s-Gravenhage.
1. De procedure
Bij op 25 januari 2011 verzonden tariefbeschikkingen van diezelfde datum heeft NZa met ingang van 1 januari 2011 op basis van de Beleidsregel Budgetkorting 2011 in verband met overschrijding ziekenhuiskader (BR/CU-2023) vastgesteld de (maximum)tarieven die door zorgaanbieders mogen worden gedeclareerd.
Tegen deze tariefbeschikkingen hebben verzoeksters op 8 maart 2011 bezwaar gemaakt. Tevens hebben zij zich op 10 maart 2011 met een verzoek om voorlopige voorziening tot de voorzieningenrechter van het College gewend.
NZa heeft op 29 maart 2011 op de zaak betrekking hebbende stukken en een reactie op het verzoekschrift gezonden, welke reactie zij bij brief van 15 april 2011 heeft aangevuld.
Het verzoek om voorlopige voorziening is op 19 april 2011 ter zitting behandeld. Aldaar werden verzoeksters door hun gemachtigde vertegenwoordigd. Voor verzoekster sub 7 is tevens verschenen A, voor verzoekster sub 1 is verschenen B en voor verzoekster sub 12 C. Voorts is namens NVZ Vereniging van Ziekenhuizen verschenen D. NZa heeft zich door haar gemachtigden laten vertegenwoordigen.
2. De grondslag van het geschil
2.1 De Wet marktordening gezondheidszorg (hierna: Wmg) luidt, voor zover hier van belang, als volgt:
“Artikel 7
1. Onze Minister kan de zorgautoriteit een algemene aanwijzing geven met betrekking tot:
(…)
c. de onderwerpen waaromtrent de zorgautoriteit ingevolge deze wet beleidsregels heeft vastgesteld of kan vaststellen.
2. Onze Minister kan in een aanwijzing als bedoeld in het eerste lid, onder c, bepalen dat de zorgautoriteit ambtshalve een tarief als bedoeld in artikel 57, vierde lid, onder a of b, of een prestatiebeschrijving vaststelt.
(…)
Artikel 8
Alvorens Onze Minister overeenkomstig artikel 7, eerste lid, onder c, een aanwijzing vaststelt, deelt hij de zakelijke inhoud van het voorgenomen besluit schriftelijk mede aan de beide kamers der Staten-Generaal. Hij stelt het besluit niet eerder vast dan nadat 30 dagen zijn verstreken na die mededeling. Van de vaststelling doet Onze Minister mededeling door plaatsing in de Staatscourant.
Artikel 16
De zorgautoriteit is belast met:
a. markttoezicht, marktontwikkeling en tarief- en prestatieregulering, op het terrein van de gezondheidszorg;
(…)
Artikel 35
1. Het is een zorgaanbieder verboden een tarief in rekening te brengen:
(…)
c. dat niet overeenkomt met het tarief dat voor de betrokken prestatie op grond van artikel 50 of 52 is vastgesteld;
(…)
Artikel 52
(…)
5. In gevallen waarin een beleidsregel als bedoeld in artikel 57 dat vordert, stelt de zorgautoriteit ambtshalve een tarief vast.
(…)
Artikel 57
1. De zorgautoriteit stelt beleidsregels vast met betrekking tot:
(…)
b. het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven vast te stellen op grond van de artikelen 50 en 52;
(…)
3. De beleidsregels kunnen inhouden welke prestatiebeschrijving moet worden gehanteerd bij het in rekening brengen van een tarief.
4. De beleidsregels kunnen inhouden dat met betrekking tot het in rekening te brengen tarief sprake is van:
a. een vast tarief;
b. een bedrag dat ten minste of ten hoogste als tarief in rekening wordt gebracht;
c. een tarief waarop de artikelen 35, eerste lid, onder c en d, en 50 tot en met 55 niet van toepassing zijn.
5. De beleidsregels kunnen inhouden dat de zorgautoriteit ambtshalve een tarief danwel een bedrag dat ten minste of ten hoogste als tarief in rekening wordt gebracht of een prestatiebeschrijving vaststelt.
6. De beleidsregels kunnen inhouden onder welke voorwaarden of met inachtneming van welke voorschriften en beperkingen voor in die regel te onderscheiden delen van een prestatie of geheel van prestaties daarbij nader aangegeven beleidsregels van toepassing zijn.”
In de Memorie van Toelichting bij de Wmg (Kamerstukken II, 2004-2005, 30 186, nr. 3, blz. 29-30, 70-71) is onder meer opgemerkt:
“(…)
De minister is verantwoordelijk voor de bewaking van het budgettair kader zorg. Er kunnen om de collectieve lasten te beheersen, ingrepen in de macrokostenontwikkeling nodig zijn. De minister bepaalt of, en zo ja, in welke prijsgereguleerde sectoren wordt ingegrepen. Hij geeft via een aanwijzing opdracht aan de zorgautoriteit om de beleidsregels dienovereenkomstig aan te passen. Zo nodig kan een beleidsregel van de zorgautoriteit op voordracht van de minister door de Kroon worden vernietigd op grond van strijd het belang van de volksgezondheid. Dat omvat namelijk ook het ontbreken van financiële middelen. De zorgautoriteit is verantwoordelijk voor de precieze wijze waarop kortingen verder worden ingevuld.
(…)
Paragraaf 4.6. Beleidsregels
Beleidsregelinhoud (artikel 50) [in werking getreden als artikel 57; CBb]
De algemene bepaling over beleidsregels bevat in het eerste lid de algemene opdracht aan de zorgautoriteit beleidsregels vast te stellen voor daarin expliciet opgesomde taken van de zorgautoriteit. (…) De beleidsregels kunnen tevens gericht zijn op het tot stand brengen van afhankelijkheid tussen de hoogte van een tarief of tarieven en het totaal van in enige periode in rekening gebrachte, dan wel in rekening te brengen tarieven.
(…)
Het zesde lid maakt het, in samenhang met het derde lid, onder meer mogelijk in een beleidsregel op te nemen dat voor een deel van een prestatie een vast bedrag (kapitaallasten) wordt vastgesteld terwijl voor een ander deel van de prestatie een advies of vrij tarief geldt. Zo kan bijvoorbeeld voor een geheel van prestaties een beleidsregel gelden, waardoor het geheel van de prestaties is geprijsd, doch die - in het meest vergaande geval - het tarief voor de individuele prestaties aan de vrije onderhandelingen tussen partijen overlaat. Dit artikellid vervangt ook het «macrobudget-artikel», waarbij het volume maal de prijs altijd een vaste macrowaarde is.”
2.2 De voorzieningenrechter gaat bij de beoordeling van het verzoek om voorlopige voorziening uit van de volgende feiten en omstandigheden.
2.2.1 Verzoekster sub 1 is een vereniging die volgens haar statuten ten doel heeft de belangen van haar gewone leden en van haar geassocieerde leden te behartigen in de ruimste zin des woords. Verzoeksters sub 2 tot en met 17 (hierna ook te noemen: revalidatiecentra) zijn alle gewone leden van deze vereniging, hetgeen - kort gezegd - betekent dat zij hun zorggerelateerde omzet hoofdzakelijk behalen met het leveren van medisch-specialistische revalidatiezorg. Geassocieerde leden zijn ziekenhuizen met een revalidatieafdeling. Naar de omschrijving op de website van verzoekster sub 1, richt de revalidatiegeneeskunde zich op het voorkomen, terugbrengen en genezen van (te verwachten) gevolgen voor mensen met blijvend lichamelijk letsel of een functionele beperking.
2.2.2 Het financiële beleid van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: minister) met betrekking tot de gezondheidszorg wordt vastgelegd in het Budgettair Kader Zorg (hierna: BKZ). Het BKZ is de financiële ruimte die het kabinet aan het begin van een kabinetsperiode aanvaardbaar acht voor de zorg. Het BKZ is per onderliggende sector verdeeld in kaders. Voor de revalidatiecentra is, als onderdeel van de sector ziekenhuizen, het ziekenhuiskader van toepassing. Ook voor dit kader geldt dat de aanvaardbaar geachte budgettaire ruimte vooraf is vastgesteld. Deze wordt jaarlijks opgehoogd in verband met de nominale ontwikkeling (inflatie en loonontwikkeling) en het op basis van een raming vastgestelde gedeelte van de zogenoemde groeiruimte, te weten de aan het begin van een kabinetsperiode beschikbaar gestelde financiële ruimte waaruit onder andere demografische ontwikkelingen, innovatie en andere (volume- en prijs)ontwikkelingen dienen te worden betaald. Afspraken binnen het kabinet kunnen tot verhoging of verlaging van het kader leiden. Naar de stand in oktober 2010 bedroeg het ziekenhuiskader 2009 € 12.603,1 miljoen. Voor een (in verband met beoogde marktwerking in de zorg afnemend) gedeelte van de ziekenhuiszorg van thans ongeveer 65% stelt NZa jaarlijks de tarieven en het budget per ziekenhuis vast, het zogenoemde A-segment. Voor het resterende gedeelte van ongeveer 35% - het B-segment - is geen sprake van een budget en worden de tarieven bepaald door onderhandelingen tussen de ziekenhuizen en de zorgverzekeraars. De revalidatiecentra vallen volledig onder het A-segment.
2.2.3 Bij brief van 29 juni 2010 heeft de minister, in overeenstemming met artikel 8 Wmg, aan beide kamers der Staten-Generaal kenbaar gemaakt zijn voornemen NZa een aanwijzing te geven als bedoeld in artikel 7 Wmg (Kamerstukken II, 2009-2010, 29 248, nr. 128). De aanwijzing betreft een nadere uitwerking van de doelmatigheidstaakstelling ziekenhuizen tranche 2011 - te weten € 150 miljoen structureel, in zijn geheel in mindering te brengen op de (FB)-budgetten van de individuele instellingen - en het redresseren van een structurele overschrijding met, vooralsnog, € 549 miljoen van het voor ziekenhuizen beschikbare macrokader met meerjarige doorwerking, verder te noemen de taakstellende korting ziekenhuizen 2011. In deze zogenoemde voorhangbrief heeft de minister de zakelijke inhoud van zijn voorgenomen besluit meegedeeld en de taakstellende korting ziekenhuizen 2011 toegelicht.
2.2.4 Bij vonnis van 14 september 2010 heeft de voorzieningenrechter van de rechtbank
’s-Gravenhage (hierna: rechtbank) in het door NVZ Vereniging van Ziekenhuizen, waarvan verzoeksters sub 2 tot en met 17 (uitgezonderd verzoekster sub 14) lid zijn, samen met dertien ziekenhuizen (hierna gezamenlijk: NVZ) tegen de Staat der Nederlanden (hierna: Staat) aangespannen kort geding het primair gevorderde toegewezen en de Staat verboden de voorgenomen aanwijzing, inhoudende een (structurele) korting op te leggen aan de ziekenhuizen vanaf, althans in het jaar 2011, ter compensatie van de overschrijding van het macrokader in 2009 door de minister geschat op € 549 miljoen, aan NZa te geven (KG ZA 10-914, , LJN BN6849).
2.2.5 Aan het antwoord dat de minister blijkens het verslag van een schriftelijk overleg, vastgesteld op 8 oktober 2010 (Kamerstukken II, 2010-2011, 29 248, nr. 152), bij brief van 7 oktober 2010 heeft gegeven op de aan hem naar aanleiding van vorenbedoelde voorhangbrief voorgelegde vragen van enkele Kamerfracties in de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport ontleent de voorzieningenrechter het volgende:
“De onderbouwing van de overschrijding
De overschrijding van € 549 miljoen bij de ziekenhuizen betreft een overschrijding van ruim 4% op de totale in de VWS-begroting beschikbare middelen voor de ziekenhuizen in 2009. Hierdoor ben ik genoodzaakt maatregelen te nemen.
Diverse fracties hebben mij gevraagd naar de onderbouwing van de geconstateerde overschrijdingen. Kern hiervan staat hieronder weergegeven.
De ziekenhuiskosten zijn opgedeeld in het A-segment, waarvoor de ziekenhuizen een budget ontvangen, en een B-segment, waarvoor de ziekenhuizen het kostendeel van de DBC-tarieven als opbrengst hebben. Voor de kosten A-segment ontvangt VWS periodiek budgetgegevens van de NZa.
Voor de kosten B-segment maakt VWS gebruik van CVZ gegevens. Het CVZ levert elk kwartaal cijfers uit aan het ministerie van VWS over de honorariumkosten van medisch specialisten en de B-segmentopbrengst van ziekenhuizen. VWS heeft de gegevens van het CVZ en de NZa gebruikt om de totale kosten van de ziekenhuizen te vergelijken met het daarvoor beschikbare macrobudget.
Deze twee bronnen zijn gebruikt omdat deze de ziekenhuiskosten weergeven die relevant zijn voor het BKZ. Ook bij andere premiesectoren in de zorg wordt gebruikt gemaakt van deze bronnen. (…)
De cijfers die zijn weergegeven in de tabel zijn de meest recente gegevens, CVZ en NZa cijfers van juni 2010, over de overschrijding bij de ziekenhuizen in 2008 en 2009. Tabel 1 geeft de kern van de berekening weer.
Tabel 1. Onderbouwing overschrijding (x € 1 miljoen)
2008 2009
a. A-segment (budget) 9 593 9 321
b. B-segment (kostendeel DBC's) 2 452 3 569
c. Honorariumopbrengst specialisten in loondienst 158 189
d. Totaal 12 204 13 079
e. Budgettair kader 11 855 12 529
f. Overschrijding 349 549
Toelichting op tabel
(…)
Het is inherent aan de bekostigingssystematiek, waarbij DBC’s een lange doorlooptijd hebben, dat we gaandeweg het lopende jaar meer duidelijkheid krijgen over de omvang van de gerealiseerde omzet in enig voorafgaand jaar. De oktobercijfers, die ik van plan ben te gebruiken voor de voorgenomen aanwijzing, zullen een meer definitief karakter hebben. Over de cijfers vindt voortdurend overleg plaats met belanghebbenden, waaronder de NVZ. Ook voordat het bedrag van de overschrijding definitief wordt bepaald vindt overleg plaats. Daarmee wordt de definitieve aanwijzing aan de NZa zorgvuldig voorbereid.
(…)
Diverse fracties hebben mij gevraagd naar de oorzaken van de overschrijding en in welke onderdelen van de ziekenhuiszorg de overschrijding zich voordoet.
Oorzaak van de overschrijding kan zowel gelegen zijn in volume- en prijseffecten.
Om een beter inzicht te krijgen heb ik Vektis gevraagd in beeld te brengen welke ontwikkelingen plaatsvinden in de ziekenhuizenkosten in de periode 2008–2009. Op basis van de eerste resultaten komt een beeld naar voren dat er mogelijk sprake is van een aantal ontwikkelingen die mogelijkerwijs een duiding kunnen geven van de oorzaken van de overschrijding bij de ziekenhuizen. Zo lijkt met betrekking tot de derde tranche B-segment (tranche 2009) tussen 2008 en 2009 sprake van een relatief hoge ontwikkeling van de gemiddelde DBC-prijs. Deze tariefontwikkeling kan onder andere het gevolg zijn van gestegen prijzen, of als gevolg van een wijziging in de zogenaamde productmix. Verder is de eerste indruk op basis van de resultaten van de analyse van Vektis dat de kostentoename per specialisme verschilt. Bij deze cijfers dient bedacht te worden dat dit eerste inzichten zijn die nog met veel voorzichtigheid moeten worden betracht. Daarbij is relevant dat de cijfers die voor 2008 en 2009 vergeleken zijn geen volledig beeld van het jaar geven, zodat er vooralsnog geen harde conclusies uit getrokken kunnen worden.
Verder kan worden geconstateerd dat de daling van het A-segment (als gevolg van de zogenoemde schoning) door van de uitbreiding van het B-segment minder groot is geweest dan de toename van het B-segment. Daarnaast is in de meest recente budgetcijfers van het A-segment onder andere een sterke toename te zien van de kosten dure- en weesgeneesmiddelen.
Op basis van de huidige inzichten is derhalve mijn voorlopige conclusie dat de kostenontwikkeling bij de ziekenhuizen niet veroorzaakt wordt door één onderdeel binnen de ziekenhuiszorg, maar het gevolg is van verschillende ontwikkelingen. Zowel het A- als het B-segment lijken hierbij een rol te spelen.
Ik blijf in overleg met de betrokken partijen om meer inzicht te krijgen in de achterliggende oorzaken van de kostenontwikkeling en overschrijding. Indien nodig zal hiertoe nader onderzoek plaatsvinden.
(…)
De leden van de D66-fractie vragen of de ziekenhuizen deze overschrijding hadden kunnen voorkomen.
(…)
Overigens is de vraag of ziekenhuizen deze overschrijding in het verleden hadden kunnen voorkomen, en daardoor verantwoordelijk zijn, niet direct van belang voor de voorgenomen korting per 2011. De ziekenhuizen wordt in die zin niks verweten. De maatregel is immers enkel gericht op het beheersen van de kosten zodanig dat de overschrijding in de toekomst structureel wordt voorkomen.
(…)
De leden van de PvdA-fractie vragen of de UMC’s en topklinische ziekenhuizen deze kortingsmaatregel van € 699 miljoen kunnen opvangen terwijl deze juist hun kernfinanciering vanuit het (FB)-budget raakt.
Het is mij bekend dat UMC’s en topklinische ziekenhuizen relatief meer A-segment dan B-segment prestaties uitvoeren. Mede om die reden zal ik, zoals ik hiervoor en in de voorhangbrief heb aangegeven, de NZa opdragen om bij de verdeling van het macrokortingbedrag over de individuele instellingen de omvang van het vrije B-segment in de verdeelgrondslag te betrekken. Het kortingbedrag voor een individueel ziekenhuis is daarmee afhankelijk van de totale omzet. Alle ziekenhuizen krijgen bij de voorgenomen korting eenzelfde percentage korting opgelegd op hun totale omzet. Academische- en topklinische ziekenhuizen worden dus relatief gezien even zwaar aangeslagen als algemene ziekenhuizen. Ik ga er derhalve van uit dat ook academische en topklinische ziekenhuizen in staat zullen blijken deze korting op te vangen.
De leden van de PvdA-fractie vragen of dit er niet toe leidt dat ziekenhuizen er alles aan zullen doen de omzetten in het B-segment te vergroten zodat de financiële korting op het (FB)-budget kan worden gecompenseerd.
Ziekenhuizen moeten bij hun bedrijfsvoering rekening houden met de productie-afspraken zoals die zijn gemaakt met zorgverzekeraars. Met in achtneming van deze beperking hebben ziekenhuizen in principe de mogelijkheid de omzet te verhogen, ongeacht of de korting via het FB-budget of via het B-segment wordt verwerkt. Gegeven deze mogelijkheid geeft een korting op het FB budget mij de meeste zekerheid over de realisatie van de korting. De budgetten worden immers vastgesteld en kunnen alleen na overleg met verzekeraars opwaarts worden bijgesteld. Mijn insteek is echter dat ziekenhuizen de korting niet proberen «goed» te maken door middel van het leveren van extra en wellicht overbodige zorg, maar door de efficiency te verbeteren en kosten te besparen.
De leden van de CDA-fractie vragen of er bij het opleggen van de taakstelling aan een individuele instelling ook gekeken wordt naar de mate waarin deze instelling heeft bijgedragen aan de overschrijding.
Nee, het is mijn voornemen de korting generiek te verwerken, zoals in de voorhangbrief is aangegeven. De NZa kan op dit moment niet op individueel niveau beoordelen of, en zo ja in welke mate een ziekenhuis heeft bijgedragen aan de overschrijding. Dit zou namelijk impliceren dat de NZa bepaalt hoeveel een individuele instelling mag groeien.
Bedrijfsvoering ziekenhuizen
Alle fracties hebben vragen over de consequenties van deze maatregel voor het leveren van medisch specialistische zorg door ziekenhuizen.
Diverse fracties vragen of door de taakstelling de kwaliteit en continuïteit van zorg niet wordt aangetast en dat er geen wachtlijsten ontstaan. Ook wordt gevraagd wat patienten gaan merken van de verminderde financiële mogelijkheden.
De vraag of de met deze maatregel verlaagde budgetten nog dekking geven voor de kosten die met het oog op «verantwoorde zorg» redelijkerwijs moeten worden gemaakt, kan niet worden beantwoord zonder naar de individueleomstandigheden van ziekenhuizen te kijken. Elk ziekenhuis voert immers zijn eigen bedrijf. Het zijn deze concrete omstandigheden die zouden kunnen maken dat een ziekenhuis niet langer in staat zou zijn verantwoorde zorg te verlenen.
Omstandigheden van individuele ziekenhuizen kunnen uiteraard bij de uitvoering van de voorgenomen maatregel aan de orde komen. De NZa stelt immers op grond van haar beleidsregels tariefbeschikkingen vast. Zij is bevoegd en kan gehouden zijn daarbij van de beleidsregels af te wijken, in die gevallen waarin toepassing daarvan vanwege bijzondere omstandigheden onevenredige gevolgen zou hebben.
(…)
Tot slot zal de maatregel de ziekenhuizen er nog meer dan reeds het geval is toe aanzetten efficiencymaatregelen te nemen en daarmee hun kosten te verlagen. De praktijk laat zien dat dit goed mogelijk is. Een voorbeeld hiervan is de steeds kortere duur van opnames in ziekenhuizen.
Ik heb overigens geen concrete aanwijzingen dat de kwaliteit en continuïteit van zorg in gevaar komen als gevolg van de korting. Vanzelfsprekend geldt dat ik in de gaten zal houden dat dit gewaarborgd blijft.
De leden van de PvdA-fractie vragen hoe gegarandeerd kan worden dat complexere behandelingen kwalitatief niet te lijden hebben onder de korting, aangezien deze zorg via het FB budget wordt bekostigd.
De voorgenomen korting wordt enkel technisch op het FB-budget ingeboekt. Ik treed niet in de bedrijfsvoering van individuele ziekenhuizen. Het is aan de individuele ziekenhuizen hoe zij deze korting willen gaan realiseren binnen hun totale exploitatie. Dit betekent dat ziekenhuizen zowel maatregelen in het A-segment als het B-segment kunnen nemen. Om die reden is het zeker niet per definitie het geval dat een korting op het FB-budget juist gevolgen heeft voor de complexere zorg in het A-segment.
De leden van de SP-fractie vragen of ziekenhuizen taken moeten gaan afstoten.
(…)
De leden van de SP-fractie vragen of ik kan uitsluiten dat ziekenhuizen als gevolg van deze korting in financiële problemen komen, en zo nee, wat ik ga doen om te voorkomen dat ziekenhuizen in financiële problemen komen.
Nee, ik kan nooit uitsluiten dat een ziekenhuis als gevolg van deze korting in financiële problemen komt. Echter, een early warning systeem is erop gericht instellingen te signaleren die mogelijk in financiële problemen komen. Dit kan ertoe leiden dat in deze instellingen geïntensiveerd toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) plaats vindt. Op deze wijze wordt voorkomen dat financiële problemen, bijvoorbeeld als gevolg van de taakstelling, een negatieve invloed hebben op de kwaliteit en patiëntveiligheid die instellingen moeten leveren.
Daarbij wil ik er nogmaals op wijzen dat de NZa bevoegd is daarbij van de beleidsregels af te wijken, in die gevallen waarin toepassing daarvan vanwege bijzondere omstandigheden onevenredige gevolgen zou hebben.
(…)
Overige vragen
(…)
De leden van de SP-fractie vragen of ik bereid ben de noodzakelijkheid van geboden zorg mee te wegen, of ik kijk naar de boekhouding die kloppend moet zijn?
Het primaire doel van de voorgenomen maatregel is de totale ziekenhuiskosten te beheersen, en wel zodanig dat de totale kosten blijven binnen hetgeen de regering uit oogpunt van financieel economisch beleid aanvaardbaar acht. In dit geval betreft dat de in de begroting van VWS voor ziekenhuizen beschikbare middelen. Mijn voornemen is tevens ingegeven door de algemene financieel-economische situatie van het land en de overschrijdingen binnen het BKZ in brede zin. Het niet doorvoeren van de korting betekent dat de overschrijding op een andere wijze gecompenseerd moeten worden. Alternatieve dekking voor de overschrijding bij de ziekenhuizen, zoals extra eigen bijdragen en/of extra pakketmaatregelen acht ik niet wenselijk.”
2.2.6 In de Aanwijzing van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 3 november 2010, nr. MC-U-3031693 op grond van artikel 7 van de Wet marktordening gezondheidszorg, inzake de taakstelling ziekenhuizen 2011 (Stcrt. 2010, nr. 17693; hierna: Aanwijzing doelmatigheidstaakstelling ziekenhuizen tranche 2011) is, voor zover hier van belang, bepaald dat aan ziekenhuizen per 1 januari 2011 een taakstelling van structureel € 150 miljoen (prijspeil 2007) wordt opgelegd. Deze aanwijzing beslaat, in verband met het spoedappel dat de Staat tegen het vonnis van de voorzieningenrechter van de rechtbank heeft ingesteld bij het gerechtshof ’s-Gravenhage (hierna: gerechtshof), vooralsnog niet de in de voorhangbrief aangekondigde korting van € 549 miljoen.
2.2.7 Bij arrest van 9 november 2010 heeft het gerechtshof het door de Staat bestreden vonnis van de rechtbank - hiervoor onder 2.2.4 genoemd - vernietigd en de vorderingen van NVZ afgewezen. Voor de overwegingen die het gerechtshof tot die beslissing hebben gebracht zij verwezen naar de publicatie van dit arrest, met zaaknummer 200.073.958/01, op , onder LJN BO3321.
Tegen dit vonnis is door NVZ cassatieberoep ingesteld bij de Hoge Raad (zaaknr. 11/00351).
2.2.8 Bij brief van 19 november 2010 heeft verzoekster sub 1 zich tot de minister gewend met het verzoek de revalidatiesector buiten beschouwing te laten van de taakstellende korting ziekenhuizen 2011. Daarin benadrukt verzoekster sub 1 dat de revalidatiesector met een groei van 1,8% in 2009 ten opzichte van 2008 (dan wel een gemiddelde groei van 2,27% over drie jaren) is gebleven binnen de voor het BKZ vastgestelde groei van 3,1%. Voorts wijst zij erop dat, voor zover de Staat in de onderbouwing van de groei in 2009 gebruik maakt van de resultaten van het Vektis onderzoek - dat een groei van 10% in het B-segment laat zien - de revalidatiesector van dat segment geen onderdeel uitmaakt. De in het onderzoek genoemde prijsstijging die na de liberalisering van de prijzen blijkt op te treden, hebben de tarieven binnen de revalidatiesector niet doorgemaakt. Ook heeft de sector niet bijgedragen aan de groei van 10%. Voor het A-segment laat bedoeld onderzoek een groei van 7% zien, terwijl de revalidatiesector met slechts 1,8% is gegroeid en niet in de lijn der verwachting ligt dat de groei structureel meer gaat stijgen. In meergenoemd onderzoek komen groeicijfers van de revalidatiesector geheel niet voor. Verzoekster sub 1 geeft aan te beseffen dat er geen aparte kaders bestaan voor deelsectoren, maar meent dat de revalidatiesector desondanks niet kan worden gekort voor een overschrijding waaraan hij niet heeft bijgedragen. Zij wijst erop dat de kosten van de revalidatie-instellingen voor een groot deel uit personeel bestaan, zodat daar de gevolgen van de korting zullen worden ondervonden. Volgens verzoekster sub 1 is dit in de DBC-systematiek, die voor de revalidatie is opgebouwd uit behandeluren, terug te zien. Tevens komt volgens verzoekster sub 1 bij het doorvoeren van de bezuiniging de kwaliteit van de revalidatiebehandelingen in het geding en zullen er wachtlijsten ontstaan. Ten slotte wijst verzoekster sub 1 op het aantoonbare maatschappelijke en economisch rendement van investeringen in revalidatie.
2.2.9 In de Aanwijzing van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 25 november 2010, nr. MC-U- 3035734, op grond van artikel 7 van de Wet marktordening gezondheidszorg inzake overschrijding ziekenhuiskader 2009 (Stcrt. 2010, nr. 19323; hierna: Aanwijzing) is, voor zover hier van belang, bepaald dat voor zorg geleverd door ziekenhuizen, waaronder begrepen instellingen voor revalidatiezorg, per 1 januari 2011 een korting van structureel € 314 miljoen (prijspeil 2009) wordt opgelegd.
2.2.10 In de Toelichting van de Aanwijzing heeft de minister als reden voor de noodzaak tot redressering van de overschrijding van het ziekenhuiskader gegeven dat de hoogte van de collectieve uitgaven nopen tot een beheerste kostenontwikkeling in de gezondheidszorg en een meer doelmatig gebruik van de beschikbare middelen. Daarbij geldt dat overschrijdingen zo veel mogelijk moeten worden geredresseerd in de sector waar zij zich voordoen, in dit geval bij de ziekenhuizen. Het kortingsbedrag zal in mindering worden gebracht op de (FB)-budgetten van de individuele instellingen. Aangezien het macrobudgettair kader voor ziekenhuizen zich ook over het vrije B-segment uitstrekt, wordt voor de verdeling van de korting over de individuele instellingen de omvang van dat segment in de verdeelgrondslag betrokken. De minister heeft niet gekozen voor splitsing van de taakstellende korting in een deel voor het A-segment en een deel voor het B-segment, omdat de VWS-begroting geen verdeling van het ziekenhuiskader in deelkaders voor het A- en B-segment kent, zodat niet kan worden geconcludeerd dat de overschrijding aan respectievelijk het A- of B-segement moet worden toegerekend.
2.2.11 Bij brief van 25 november 2010 heeft de minister aan NZa ten behoeve van de uitwerking die zij moet geven aan de Aanwijzing een nadere onderbouwing gegeven van de overschrijding bij de ziekenhuizen, die op basis van de cijfers van CVZ en NZa van oktober 2010 is vastgesteld op € 314 miljoen structureel vanaf 1 januari 2011 (meer bepaald: € 313,8 miljoen).
2.2.12 Gelet op het bepaalde in artikel 57 Wmg en bovenbedoelde Aanwijzing heeft NMa de Beleidsregel Budgetkorting 2011 in verband met overschrijding ziekenhuiskader (nr. BR/CU-2023) (hierna: Beleidsregel) vastgesteld. Daarin is bepaald dat de aanvaardbare kosten 2011 voor de betrokken instellingen (ziekenhuizen) structureel ten opzichte van de aanvaardbare kosten 2010 worden aangepast als gevolg van de Aanwijzing van de minister van 25 november 2010 en wordt de toedeling van het kortingsbedrag van € 314 miljoen (prijspeil 2009) naar individuele zorgaanbieders nader bepaald.
2.2.13 In de Toelichting bij de Beleidregel is onder meer het volgende opgemerkt:
“Beoordeling aanwijzing
De NZa heeft de aanwijzing beoordeeld op rechtmatigheid, uitvoerbaarheid en haalbaarheid.
Rechtmatigheid
De NZa heeft geoordeeld dat de aanwijzing rechtmatig is, om de volgende redenen:
1) De aanwijzing is volgens de geldende procedures tot stand gekomen: de voorhangprocedure in de Eerste en Tweede Kamer is gevolgd conform de wettelijke bepalingen.
2) De minister geeft in de motivering bij de aanwijzing aan dat zij de budgetkorting wil opleggen om de kosten in de zorg te beheersen. De minister is bevoegd beleidsmatige keuzen te maken met betrekking tot kostenbeheersing in de zorg. De mogelijkheid van tariefregulering, waaronder de mogelijkheid tarieven te verlagen wanneer het totaal van kosten de door de overheid aanvaardbare kosten overschrijdt, bestaat binnen het huidig wettelijk stelsel.
3) De NZa is van oordeel dat het overschrijdingsbedrag en het kortingsbedrag voldoende zijn onderbouwd (bijlage 2).
Uitvoerbaarheid
De wijze waarop volgens de aanwijzing de korting technisch in de budgetten van zorgaanbieders verwerkt dient te worden komt overeen met die van eerder uitgevoerde budgetkortingen in de jaren 2005 t/m 2011. De NZa heeft de korting dan ook technisch uitvoerbaar geacht.
Haalbaarheid
Bij de beoordeling van de haalbaarheid van de kortingsmaatregel heeft de NZa de volgende aspecten betrokken: de financiële effecten, de termijn waarop de korting gerealiseerd moet worden, de effecten op de publieke belangen, en de generieke verwerking van de korting.
1) Financiële effecten
De korting per instelling wordt berekend op 2,31% van het ‘geschoonde’ budget (A+B-segment) in 2009.
De NZa realiseert zich dat de kortingsmaatregel mogelijk behaalde winsten teniet zal doen, en dat de korting het weerstandsvermogen, en daarmee de financierbaarheid van investeringen, niet ten goede komt. De NZa ziet hier echter geen aanleiding in om instellingen met een minder goed weerstandsvermogen te ontzien in de korting. Daarmee zouden immers instellingen die minder goed presteren worden beloond. Ook vanuit het oogpunt van de publieke belangen is er op voorhand geen reden om instellingen die er minder goed voor staan uit te zonderen voor de kortingsmaatregel.
(…)
3) Effecten op de publieke belangen
De NZa is zich ervan van bewust dat instellingen zich mogelijk als gevolg van de korting genoodzaakt zullen zien om hun bedrijfsvoering aan te passen of keuzes te maken ten aanzien van het te leveren zorgaanbod. Zolang dit de publieke belangen (betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit van zorg) niet schaadt, is daar naar het oordeel van de NZa niets op tegen.
De korting is ingegeven vanuit de macrobetaalbaarheid van de zorg. Primair dit publieke belang wordt met deze kortingsmaatregel gediend.
De NZa heeft het volgende overwogen ten aanzien van de mogelijke effecten van de keuzes van instellingen op de kwaliteit en toegankelijkheid (waaronder continuïteit) van zorg:
Op de naleving van de minimumeisen die aan de kwaliteit van zorg worden gesteld wordt toegezien door de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Wanneer de kwaliteit onder het minimum komt of dreigt te komen, zal de Inspectie ingrijpen. Dit kan in het uiterste geval betekenen dat instellingen bepaalde vormen van zorg niet meer mogen leveren (al of niet tijdelijk). Instellingen kunnen er uiteraard ook zelf voor kiezen om bepaalde vormen van zorg niet langer te leveren, als zij niet in kunnen staan voor de kwaliteit van zorg, of de kosten van deze zorg niet kunnen dekken.
Het is vervolgens niet gezegd dat het beperken van (delen van) het zorgaanbod door een individuele aanbieder betekent dat de toegankelijkheid en continuïteit van zorg in gevaar komt. Het is heel wel mogelijk dat omliggende aanbieders deze zorg kunnen overnemen. De continuïteit van zorg voor de patiënt is bovendien geborgd via de zorgplicht van de zorgverzekeraars.
Kortom: de koppeling van mogelijke risico’s op het gebied van kwaliteit en toegankelijkheid van zorg in het publieke belang met deze kortingsmaatregel kan naar het oordeel van de NZa niet direct gelegd worden. Immers, de keuzes van individuele instellingen (samen met de zorgverzekeraars) in de wijze waarop zij met de korting omgaan vormen een belangrijke schakel hierin. Instellingen zijn hier in hoge mate vrij in. Bovendien zijn niet alleen keuzes van individuele instellingen bepalend, maar ook het samenspel van keuzes die alle zorgaanbieders in een regio hierin maken. Daarbij kan bovendien nog worden opgemerkt dat slechts voor de acute zorg het aanbod in de regio relevant is; voor de electieve zorg geldt dat deze ook buiten de regio ingekocht kan worden. De zorgverzekeraars hebben hier een grote rol in.
4) Generieke korting
De minister van VWS heeft besloten dat de korting op een generieke wijze wordt verwerkt. De NZa vindt dit logisch, ten eerste omdat de oorzaken van de overschrijding niet goed vast te stellen zijn (zoals de minister aangeeft in het Verslag van Schriftelijk Overleg van 7 oktober 2010), en ten tweede omdat er binnen de budgetsystematiek geen normen bestaan voor volume-ontwikkeling (en daarmee budgetontwikkeling) op lokaal niveau. Niet vooraf (bij het maken van productieafspraken), en zeker niet achteraf bij de verdeling van de korting naar aanleiding van de overschrijding van het BKZ door de sector in totaliteit. Binnen de grenzen van het macrobudget is het aan de zorgaanbieders en de zorgverzekeraars om lokaal afspraken te maken over de productie van de individuele zorgaanbieder. De groei (of krimp) van een instelling kan door uiteenlopende factoren, zoals demografische ontwikkelingen of concurrentiepositie worden beïnvloed. Om deze reden is het dan ook onmogelijk om per zorgaanbieder aan te geven of deze wel of niet heeft bijgedragen aan de overschrijding. Het zelfde geldt ook voor deelsectoren binnen de sector; immers de groeiruimte in het BKZ is niet geoormerkt per deelsector. (Voor de categorale instellingen geldt dat zij net als ziekenhuizen, instellingen voor medisch specialistische zorg zijn, en om die reden onder het ziekenhuiskader vallen.). Met andere woorden: de NZa ziet een generieke verwerking van de korting als de juiste manier om de korting bij gebudgetteerde aanbieders te realiseren.
Het feit dat er is gekozen voor een generieke maatregel brengt tevens met zich mee dat er wordt geabstraheerd van individuele omstandigheden, zoals bijvoorbeeld de lokale gerealiseerde productieontwikkeling en de financiële situatie van een individuele aanbieder. Oftewel, het generieke karakter van de maatregel maakt dat er per definitie vooraf geen sprake kan zijn van bijzondere omstandigheden die nopen tot uitzonderingen.
Tot slot heeft de NZa in haar afweging het gegeven betrokken dat de voorgenomen kortingsmaatregel, en de generieke wijze waarop deze wordt verwerkt, politiek gelegitimeerd is. Uit de behandeling van de korting in de Tweede Kamer kan worden opgemaakt dat vanuit de Tweede Kamer de korting redelijk wordt geacht.”
2.2.14 Bij circulaire van 23 december 2010, met kenmerk CI/10/47c/10D0047787, heeft NZa het bestuur van, onder meer, de revalidatie-instellingen en de zorgverzekeraars geïnformeerd over de wijze waarop de budgetkorting van
€ 314 miljoen wordt verwerkt. Te dien aanzien is, voor zover hier van belang, het volgende meegedeeld:
“De uitwerking is, conform de aanwijzing, gelijk aan die van de doelmatigheidstaakstelling van € 150 miljoen (zie beleidsregel BR/CU-2019).
U kunt hiermee de hoogte van het kortingsbedrag berekenen door het kortingsbedrag van de doelmatigheidstaakstelling van € 150 miljoen, zoals verwerkt in de rekenstaten 2011 die in december 2010 zijn verstuurd, te vermenigvuldigen met een factor 1,97. Deze 1,97 volgt uit de verhouding van de macro kortingsbedragen van onderhavige budgetkorting en de doelmatigheidstaakstelling, waarbij beide bedragen zijn geïndexeerd naar prijspeil ultimo 2010: € 317,2 miljoen / € 160,8 miljoen = 1,97.”
2.2.15 Bij brief van 7 januari 2011 heeft de minister het volgende, voor zover hier van belang, geantwoord op de brief van verzoekster sub 1 van 19 november 2010:
“Op de eerste plaats wil ik opmerken dat de korting ziekenhuizen, waartoe ik heb besloten in mijn aanwijzing van 25 november, primair een financiële maatregel is. Het doel van de korting is het redresseren van de overschrijding bij de sector ziekenhuizen als geheel. Het maatschappelijk rendement en de toegevoegde waarde van de revalidatiezorg staat met deze korting zeker niet ter discussie.
De korting is vormgegeven als een generieke korting, waarbij niet wordt gedifferentieerd naar deelsectoren binnen de ziekenhuizen. Elke instelling krijgt dus eenzelfde kortingspercentage opgelegd. Ook de revalidatieinstellingen, welke onderdeel zijn van de sector ziekenhuizen, worden als gevolg hiervan aangeslagen voor een gedeelte van de macrokorting.
Een belangrijke reden voor het generiek toedelen van de macrokorting is dat de NZa of VWS niet op individueel niveau kan beoordelen of, en zo ja in welke mate een instelling heeft bijgedragen aan de overschrijding. Dit zou namelijk impliceren dat de NZa of VWS van te voren bepaalt hoeveel een individuele instelling mag groeien. In dat licht merkt u zelf terecht op dat er geen apart deelkader voor revalidatieinstellingen bestaat. Om die reden kan niet worden vastgesteld of de revalidatiesector teveel of te weinig is gegroeid en daardoor al dan niet heeft bijgedragen aan de overschrijding.
De korting moet dan ook gezien worden als een efficiencykorting, die ervoor zorgt dat de totale uitgaven aan ziekenhuizenzorg binnen het BKZ blijven. De noodzaak van deze maatregel is onder andere gelegen in de financiële en economische crisis. Voor welslagen van het beleid om de crisis te lijf te gaan, zijn solide overheidsfinanciën cruciaal. Dit betekent in elk geval dat de uitgaven binnen de financiële kaders blijven en maatregelen worden moeten genomen om overschrijdingen te redresseren. Omdat we ook in de zorg te maken hebben met een aanzienlijke uitgavenoverschrijding, specifiek ook in het ziekenhuiskader, ontkomen we er niet aan ook in de zorg, en dus tevens bij de ziekenhuizen maatregelen te treffen.”
2.2.16 Vervolgens heeft NZa op 25 januari 2011 de bestreden tariefbeschikkingen genomen.
3. De standpunten van partijen
3.1 Verzoeksters verzoeken de voorzieningenrechter de bestreden tariefbeschikkingen, voor zover deze de additionele korting betreffen, met onmiddellijke ingang te schorsen tot het moment waarop de termijn om beroep tegen de door NZa te nemen beslissingen op bezwaar is verstreken, althans zodanige voorzieningen te treffen die hij in goede justitie geraden acht. Daartoe voeren verzoeksters, samengevat, aan dat zij aantoonbaar niet hebben (kunnen) bijdragen aan de overschrijding van het ziekenhuiskader, die reden vormde voor het opleggen van de additionele korting. Volgens verzoeksters is het toepassen van deze korting op de revalidatiecentra om die reden evident onrechtmatig. Voorts stellen verzoeksters dat de minister en NZa de Aanwijzing, de Beleidsregel en de tariefbeschikkingen onzorgvuldig hebben voorbereid, doordat daarin volledig voorbij is gegaan aan cruciale verschillen tussen de revalidatiecentra en ziekenhuizen. Bedoelde Aanwijzing, Beleidsregel en beschikkingen zijn ook om die reden evident onrechtmatig jegens verzoeksters en kunnen om die reden niet in stand blijven. Ten slotte stellen verzoeksters dat het doorvoeren van de additionele korting zodanige, niet door de minister en NZa onderzochte, effecten zal hebben voor de kwaliteit van de revalidatiezorg dat op die grond eveneens sprake is van evidente onrechtmatigheid van de Aanwijzing en de Beleidsregel. Verzoeksters hebben hun standpunt gemotiveerd, op welke motivering, voor zover nodig, de voorzieningenrechter in het hiernavolgende zal ingaan.
3.2 NZa heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Ook op dit verweer zal de voorzieningenrechter, voor zover nodig, in het hiernavolgende ingaan.
4. De beoordeling van het geschil
4.1 Ingevolge artikel 19, eerste lid, van de Wet bestuursrechtspraak bedrijfsorganisatie in verbinding met artikel 8:81 Awb kan, indien tegen een besluit bij het College beroep is ingesteld, dan wel, voorafgaand aan een mogelijk beroep, bezwaar is gemaakt, de voorzieningenrechter van het College op verzoek een voorlopige voorziening treffen indien onverwijlde spoed, gelet op de betrokken belangen, dat vereist.
4.2 Met betrekking tot het gestelde spoedeisend belang van de revalidatiecentra wier belangen door verzoekster sub 1 worden behartigd, overweegt de voorzieningenrechter dat de in deze voorlopige voorzieningenprocedure aan de orde zijnde generieke tariefmaatregel, inhoudende een neerwaartse bijstelling per 1 januari 2011 van het voor ziekenhuizen beschikbare budget met 2,31%, een financieel belang vertegenwoordigt. Een financieel belang vormt volgens vaste jurisprudentie op zichzelf geen reden om een voorlopige voorziening te treffen. Het staat verzoeksters immers vrij financiële compensatie van NZa te vorderen indien de bestreden tariefbeschikkingen op de grond dat zij onrechtmatig zijn in bezwaar of beroep niet zouden worden gehandhaafd. Het treffen van een voorlopige voorziening zal echter wel in beeld kunnen komen als het financieel belang, gelet op bijvoorbeeld de activiteiten en/of de vermogenspositie van de betrokken revalidatiecentra, zodanig zwaarwegend is, dat hun continuïteit wordt bedreigd. In dat geval zal op basis van een verdere toetsing en belangenafweging moeten worden beoordeeld of het treffen van een voorlopige voorziening geboden is.
4.3 De voorzieningenrechter constateert dat verzoeksters stellen dat de hier aan de orde zijnde additionele korting, die naast de doelmatigheidstaakstelling voor 2011 van structureel € 150 miljoen is opgelegd, aanzienlijk is. Zij hebben echter geen gegevens overgelegd, waaruit kan worden opgemaakt dat de financiële situatie van de revalidatiecentra zodanig is dat bovenbedoelde dreiging zich zal verwezenlijken indien van hen wordt verlangd dat zij de beslissing op de door hen ingediende bezwaren afwachten. Ter zitting heeft NZa aangegeven dat naar verwachting vóór de zomervakantie op zowel de bezwaarschriften van verzoeksters als die van de andere bezwaarmakers zal zijn beslist. De stelling van NZa ter zitting dat de algemene financiële positie van de revalidatiecentra thans zodanig is dat zij in staat moeten worden geacht de financiële gevolgen van bedoelde maatregel te dragen - een stelling die NZa ter zitting heeft toegelicht op basis van gegevens die zij heeft ontleend aan de jaarrekeningen van de instellingen over 2009 - hebben verzoeksters niet weersproken. Evenmin hebben verzoeksters betwist dat, zoals NZa heeft gesteld, de bestreden tariefmaatregel moet worden bezien in het licht van de stijgende ontwikkeling van het budget, waarin de ook in 2011 door de overheid ter compensatie van de loon- en prijsontwikkeling en voor productiegroei beschikbaar gestelde extra middelen zijn verwerkt, welke groei thans door de maatregel wordt gedempt door een negatieve post van 2,31%. Nu verzoeksters naar het oordeel van de voorzieningenrechter niet aannemelijk hebben gemaakt dat van een zwaarwegend financieel belang in vorenbedoelde zin sprake is, bestaat geen aanleiding voor een nadere beoordeling van de vraag of het treffen van een voorlopige voorziening op die grond geboden is.
4.4 Tot het treffen van een voorlopige voorziening kan ook worden overgegaan indien zonder diepgaand onderzoek naar de relevante feiten en/of het recht zeer ernstig moet worden betwijfeld of het door NZa ingenomen standpunt juist is en het bestreden besluit in de bodemprocedure in stand zal blijven. Dit oordeel van de voorzieningenrechter omtrent de rechtmatigheid van het bestreden besluit heeft een voorlopig karakter en bindt het College op geen enkele wijze in de bodemprocedure.
Omtrent de vraag naar de rechtmatigheid van de bestreden tariefbeschikkingen overweegt de voorzieningenrechter het volgende.
4.5 In geschil zijn zestien tariefbeschikkingen van NZa die zijn genomen met inachtneming van een beleidsregel van NZa, die op zijn beurt is vastgesteld op grond van een aanwijzing door de minister. Verzoeksters betwisten niet, gelet op hun argumenten, dat NZa met de vaststelling van deze tariefbeschikkingen de Beleidsregel correct heeft uitgevoerd. Evenmin wordt betwist dat de Beleidsregel op zichzelf in overeenstemming is met de Aanwijzing. De bezwaren van verzoeksters zijn gericht tegen de inhoud van de Aanwijzing, zoals ter zitting ook door verzoeksters gemachtigde is bevestigd, en komen er in de kern op neer dat de Aanwijzing onmiskenbaar onrechtmatig is, nu deze voorbij gaat aan de door verzoeksters genoemde omstandigheden, welke naar hun oordeel maken dat de opgelegde korting niet voor revalidatie-instellingen als die van verzoeksters behoort te gelden. Met verwijzing naar onder meer de uitspraak van het College van 29 januari 2009 (AWB 08/30; , LJN BH3020), overweegt de voorzieningenrechter dat verzoeksters hun grieven tegen de Aanwijzing door de bestuursrechter beoordeeld kunnen krijgen in het kader van een procedure die is gericht tegen een tariefbeschikking, via de zogeheten exceptieve toetsing.
4.6 Bij de beoordeling van deze grieven van verzoeksters stelt de voorzieningenrechter het volgende voorop. De grondslag voor de bevoegdheid van de minister tot het geven van aanwijzingen als de onderhavige is in artikel 7 Wmg vastgelegd. De Aanwijzing voldoet aan de wettelijke eis dat zij betrekking heeft op een onderwerp waarover NZa ingevolge de wet beleidsregels kan vaststellen, namelijk op tariefvaststelling. NZa heeft zich met argumenten ontleend aan de wetsgeschiedenis naar voorlopig oordeel niet ten onrechte, met verwijzing naar de eerder vermelde uitspraak van het College van 29 januari 2009, op het standpunt gesteld dat tariefregulering, waaronder de mogelijkheid de tarieven te verlagen wanneer het totaal van de kosten de door de overheid aanvaardbaar geachte kosten overschrijdt, na de inwerkingtreding van de Wtg-ExPres en ook onder het huidige wettelijk stelsel mogelijk is gebleven, in beginsel ook in situaties als de onderhavige. Voor tariefregulering en volumebeheersing dragen de zorgverzekeraars noch de instellingen van gezondheidszorg de (eind)verantwoordelijkheid. In het systeem van de Wmg is het, net als overigens voorheen onder de Wtg, de minister die in dit verband de beleidsmatige keuzen maakt en NZa die daaraan binnen de grenzen van rechtmatigheid uitvoering geeft door middel van het vaststellen van beleidsregels en tariefbeschikkingen. Een maatregel als hier aan de orde wordt op grond van financieel-economische overwegingen genomen en strekt ertoe de kosten van gezondheidszorg te beteugelen. Bij de uitvoering van deze publieke, in de wetgeving verankerde taak komt de minister - naar ook het gerechtshof in zijn uitspraak voorop heeft gesteld - een grote mate van beleidsvrijheid toe. In de wijze waarop de minister aan die taak invulling geeft, is hij in hoge mate vrij, waarbij bovendien geldt dat hij bij de daartoe gemaakte keuzen aan politieke controle onderworpen is. Gelet hierop kan, zeker in het kader van een voorlopige voorzieningenprocedure, de rechterlijke beoordeling van een maatregel als hier aan de orde slechts terughoudend zijn.
4.7 Het primair aangevoerde argument van verzoeksters komt er in essentie op neer dat de minister, bij het geven van de aanwijzing strekkende tot redressering van de door hem geconstateerde structurele overschrijding van het ziekenhuiskader, in een mogelijkheid voor een gedifferentieerde uitvoering had moeten voorzien, in die zin dat de mate waarin een individueel ziekenhuis aan de overschrijding van de aanvaardbare kosten op macroniveau heeft bijgedragen bepalend is voor de hoogte van de korting op het budget. Verzoeksters zijn van mening dat de revalidatiecentra van de additionele korting hadden moeten worden uitgezonderd, aangezien zij aan die overschrijding aantoonbaar niet hebben bijgedragen en, door de wijze waarop zij worden gebudgetteerd, ook niet hebben kunnen bijdragen. Dat de revalidatiecentra in 2009 niet aan de overschrijding van het ziekenhuiskader hebben bijgedragen, blijkt volgens verzoeksters eenvoudigweg uit de door NZa voor de revalidatiecentra vastgestelde budgetten. De gemiddelde groei van de revalidatiecentra in 2009 ten opzichte van 2008 was 2,46%. Daarmee zijn zij in 2009 onder de door de minister toegestane volumegroei van 3,1% gebleven. Zelfs de grootste groei van een van de revalidatiecentra (4,61%) blijft ruim onder de door de minister geconstateerde gemiddelde groei van circa 8% bij de ziekenhuizen. Twee revalidatie-instellingen hebben hun groei zelfs zien dalen, met respectievelijk -1,16% en -8,03%. Met een gemiddelde groei van 2,46% komen de revalidatiecentra, aldus verzoeksters, niet eens tot de helft van gemiddelde groei van de ziekenhuissector als geheel van 7 à 8%. De zes revalidatiecentra die de toegestane volumegroei van 3,1% overschrijden, blijven elk ver onder dat gemiddelde. Verzoeksters concluderen hieruit dat in de revalidatiesector in 2009 zelfs sprake is geweest van een onderschrijding ten opzichte van de toegestane groei van 3,1%. Voorts stellen verzoeksters dat de revalidatiecentra niet aan de overschrijding hebben kunnen bijdragen, omdat zij geheel onder het A-segment vallen. Dit betekent dat wordt vastgesteld welk totaalbedrag aan omzet de instelling in enig jaar voor de geleverde productie kan ontvangen. Verschillen tussen het voor een bepaald jaar vastgestelde budget en de bekostiging daarvan middels het in rekening brengen van DBC’s worden het daarop volgende jaar door NZa nagecalculeerd en in de tariefbeschikkingen verwerkt. Overschrijdingen van de budgetten worden aldus door verrekening ongedaan gemaakt in het jaar erna. Voor zover de minister stelt dat de overschrijding door ontwikkelingen in het B-segment wordt veroorzaakt, kan die oorzaak derhalve niet aan de revalidatiecentra worden toegeschreven. Hetzelfde geldt volgens verzoeksters voor zover de minister de kosten van dure- en weesgeneesmiddelen als oorzaak aanwijst: van de 35 door NZa aangewezen dure geneesmiddelen wordt er in de revalidatiezorg één gebruikt. De kosten daarvan maken slechts circa 1% uit van de kosten van dure geneesmiddelen die ten laste van het budgettair kader zijn gekomen en van dat ene procent aan kosten is 15% in revalidatiecentra gemaakt. Verzoeksters achten het toepassen van de additionele korting op de revalidatiecentra, gezien het bovenstaande, voorts onevenredig, omdat zij als gevolg daarvan onder de omzet van vóór 2009 dalen. De revalidatiecentra worden immers meer gekort volgens verzoeksters dan zij zijn gegroeid, terwijl de ziekenhuizen daar boven blijven. Het laten delen van de revalidatiecentra in de additionele korting op dezelfde wijze als de ziekenhuizen, terwijl bij hen - in afwijking van de ziekenhuizen - sprake is van volledige budgettering en van een onderschrijding, is naar de mening van verzoeksters bovendien in strijd met het gelijkheidsbeginsel. Wat betreft door de minister aangevoerde oorzaken van de overschrijding en redenen voor de additionele korting wijken de revalidatiecentra volgens verzoeksters zodanig af van de ziekenhuizen dat dit een afwijkende behandeling rechtvaardigt.
4.8 Aan de keuze om de overschrijding van het ziekenhuiskader generiek te laten verwerken, heeft de minister blijkens de onder rubriek 2 geciteerde stukken bij de besluitvorming voor de Aanwijzing, ten grondslag gelegd dat sprake is van een overschrijding van de voor ziekenhuizen in de VWS-begroting opgenomen beschikbare middelen door de sector in totaliteit. De begroting kent volgens de minister geen verdeling van het ziekenhuiskader in deelkaders voor het A- en B-segment, zodat de overschrijding niet aan het ene of het andere segment is toe te rekenen. Voorts acht de minister een generieke korting aangewezen, omdat de oorzaken van de overschrijding, naar de minister op vragen van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft aangegeven, niet goed zijn vast te stellen. Voor de budgetontwikkeling op lokaal niveau bestaan bovendien geen normen, zodat het niet mogelijk is om per zorgaanbieder aan te geven of en in welke mate hij aan de overschrijding heeft bijgedragen.
4.9 Naar het voorlopig oordeel van de voorzieningenrechter heeft de minister in de context van een bezuinigingsmaatregel, waarbij het totaal van de korting voor de ziekenhuizen neerkomt op ruim 2,3% van het totaal van de ziekenhuisbudgetten - een korting waarvan naar voorlopig oordeel niet ten onrechte door NZa is betoogd dat deze in beginsel, gelet ook op de financiële situatie bij de revalidatie-instellingen, door die instellingen redelijkerwijze zonder al te ingrijpende maatregelen is op te vangen - ervoor kunnen kiezen de korting op generieke wijze te laten verwerken. De voorzieningenrechter acht de genoemde argumenten van de minister voor de keuze om de uitgavenoverschrijding aan de gehele sector toe te rekenen en door sector als geheel te laten dragen voldoende draagkrachtig. Hiertoe overweegt de voorzieningenrechter meer in het bijzonder het volgende.
4.10 Naar het voorlopig oordeel van de voorzieningenrechter kan in de door verzoeksters primair aangevoerde omstandigheid dat de revalidatiecentra aan de overschrijding van het ziekenhuiskader niet zouden hebben bijgedragen, geen grond zijn gelegen voor de conclusie dat afwezigheid in de Aanwijzing van door verzoeksters bepleite vorm van differentiatie bij de verwerking van de additionele korting onmiskenbaar onrechtmatig is. Het moge zo zijn dat de door de minister in het overleg met de vaste Kamercommissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport genoemde oorzaken voor de overschrijding - te weten een toename van het B-segment en een sterke toename van de kosten van dure- en weesgeneesmiddelen in het A-segment - zich bij de revalidatiecentra aantoonbaar niet voordoen, daaraan valt echter niet de conclusie te verbinden dat de revalidatiecentra geen veroorzaker van de overschrijding (kunnen) zijn. De kern van het antwoord van de minister in bedoeld verslag van 8 oktober 2010 op de vraag naar de oorzaken van de overschrijding en in welke onderdelen van de ziekenhuiszorg de overschrijding zich voordoet, is immers dat uit de eerste pogingen om door middel van onderzoek inzicht te krijgen in de achterliggende oorzaken van de kostenontwikkeling en de overschrijding slechts de voorlopige conclusie kan worden getrokken dat de kostenontwikkeling bij de ziekenhuizen, van welke sector de revalidatiecentra deel uitmaken, niet wordt veroorzaakt door één onderdeel binnen de ziekenhuiszorg, maar het gevolg is van verschillende ontwikkelingen, waarbij zowel het A-segment als het B-segment een rol lijken te spelen. Niet weersproken is voorts de constatering van de minister en NZa dat er binnen de budgetsystematiek geen normen voor budgetontwikkeling bestaan, zodat op deelsectorniveau of op individueel niveau geen normatieve conclusies met betrekking tot een overschrijding te trekken zijn. Het is dan ook, gezien het feit dat een specifieke veroorzaker niet valt aan te wijzen, niet ongerechtvaardigd te achten dat in het kader van de Aanwijzing die ten doel heeft de kosten zodanig te beheersen dat de overschrijding in de toekomst structureel wordt voorkomen, de overschrijding aan de sector als geheel wordt toegerekend, zonder daarbij overigens, zoals de minister in bedoeld verslag eveneens heeft benadrukt, in termen van verwijtbaarheid te spreken. Voor de keuze om tot een generieke korting over te gaan, is het al dan niet veroorzaken van de overschrijding naar voorlopig oordeel bij deze stand van zaken derhalve op goede grond niet als relevante factor in aanmerking genomen.
4.11 Verzoeksters stellen voorts dat de Aanwijzing onzorgvuldig tot stand is gekomen, omdat bij de voorbereiding daarvan niet is onderkend dat de revalidatiecentra binnen de sector een bijzondere positie innemen. Volgens verzoeksters verschillen de revalidatiecentra - gelet op de wijze waarop zij revalidatiezorg verlenen (die bestaat nagenoeg uitsluitend uit directe behandeling door medisch geschoold personeel in multidisciplinair verband ter opheffing of vermindering van beperkingen, waarbij geneesmiddelen en apparatuur een heel andere rol spelen dan bij ziekenhuizen) en de wijze waarop de revalidatiezorg wordt bekostigd (de revalidatiecentra vallen volledig onder het A-segment en worden bij overschrijding van het jaarlijks met de zorgverzekeraars overeengekomen en door NZa goedgekeurde budget het daarop volgende jaar gekort) - zodanig van de ziekenhuizen dat zij daar niet mee kunnen worden gelijkgesteld. Niet alleen is niet is onderkend dat de revalidatiecentra, anders dan de ziekenhuizen, doordat zij volledig zijn gebudgetteerd niet aan een overschrijding van het ziekenhuiskader hebben (kunnen) bijdragen, maar bovendien is geen acht geslagen op het gegeven dat de kosten van de revalidatiecentra, meer dan bij algemene ziekenhuizen het geval is, namelijk voor ruim 80%, uit personeelskosten bestaan, zodat bezuinigingen eerder het personeel zullen (moeten) treffen en daarmee rechtstreeks van invloed zullen zijn op de kwaliteit en/of kwantiteit van de zorgverlening. Voor zover onderzoek is gedaan naar de oorzaken van de overschrijding van het ziekenhuiskader en de mogelijke effecten van een korting zijn de revalidatiecentra, en de bijzondere positie die zij innemen, daarbij nimmer betrokken, aldus verzoeksters. Verzoeksters achten het niet onderkennen van de afwijkende positie van de revalidatiecentra ten opzichte van de ziekenhuizen, waardoor zij bij de voorbereiding van de korting volledig buiten beeld zijn gebleven, zodanig in strijd met het zorgvuldigheids- en motiveringsbeginsel, dat de korting ten aanzien van de revalidatiecentra evident onrechtmatig is.
4.12 De door verzoeksters naar voren gebrachte feiten en omstandigheden leiden de voorzieningenrechter niet tot het oordeel dat de Aanwijzing onvoldoende zorgvuldig is voorbereid. De voorzieningenrechter constateert daartoe dat aan de minister vóór het geven van de Aanwijzing de bij brief van 19 november 2010 aangedragen bezwaren van verzoeksters en de bijzondere situatie waarin zij stellen te verkeren, ter kennis zijn gebracht en dat de minister in zijn brief van 7 januari 2011 heeft uiteengezet aan verzoekster sub 1 waarom hij desondanks voor een generieke korting kiest. Uit die reactie blijkt dat de minister ervoor heeft gekozen de korting als een generieke korting vorm te geven, waarbij niet naar deelsectoren binnen de ziekenhuizen wordt gedifferentieerd, in het besef dat - ook in het geval van de revalidatiecentra - niet valt vast te stellen of en in hoeverre een deelsector of zorgaanbieder aan de overschrijding van het ziekenhuiskader heeft bijgedragen. De bewuste keuze om niet vooraf met bijzondere omstandigheden van een deelsector of zorgaanbieder rekening te houden, acht de voorzieningenrechter, mede gelet op de voor de minister nog bestaande onduidelijkheden in de oorzaken van de overschrijding, in de context van een relatief beperkte bezuinigingsmaatregel, voorshands niet onredelijk. Daarbij neemt de voorzieningenrechter in aanmerking dat het feit dat het karakter van een generieke korting met zich brengt dat in beginsel van individuele omstandigheden wordt geabstraheerd niet betekent dat individuele omstandigheden bij de uitvoering van de korting nimmer een rol zouden kunnen spelen. Naar de minister tijdens het overleg met de vaste Kamercommissie bij herhaling heeft aangegeven doet de generieke korting niet af aan de bevoegdheid van NZa om van de beleidsregels af te wijken, in die gevallen waarin toepassing daarvan vanwege bijzondere omstandigheden onevenredige gevolgen zou hebben. Individuele omstandigheden in vorenbedoelde zin zijn door verzoeksters tot op heden niet in concreto aangevoerd.
Ook voor zover verzoeksters stellen dat de omstandigheid dat de kosten van revalidatiecentra, meer dan bij ziekenhuizen het geval is, voor het grootste deel bestaan uit personeelskosten, zodat de effecten van de bezuinigingsmaatregel hun weerslag zullen hebben op het personeel en daarmee rechtstreeks op de te leveren revalidatiezorg, overweegt de voorzieningenrechter dat, zo dit effect zich al zou voordoen, verzoeksters die stelling niet met concrete gegevens nader hebben onderbouwd. Meer in het bijzonder overweegt de voorzieningenrechter in dit verband dat verschillen in kostenstructuren, samenhangend met het type zorg dat door een instelling wordt geleverd, en met de vraag of die zorg in het A-segment of in het B-segment valt, ertoe kunnen leiden dat, gelet ook op de omvang van de generieke korting, bij bepaalde (typen) instellingen de mogelijkheden om zo’n korting op te vangen zoveel meer beperkt zijn dan bij andere instellingen binnen de sector ziekenhuizen, dat het evenredigheidsbeginsel zich verzet tegen het - met een gelijk percentage voor de gehele ziekenhuissector - generiek korten van het budget in het A-segment. De voorzieningenrechter acht echter het door de minister en NZa gehanteerde uitgangspunt dat de revalidatiecentra in staat moeten worden geacht de korting in hun deelsector te realiseren, gezien hun financiële situatie, niet onaannemelijk. Dat door de kortingsmaatregel de ondergrens van een aanvaardbare zorgkwaliteit zal worden overschreden, is gesteld noch gebleken.
4.13 Gelet op het vorenstaande is de voorzieningenrechter van oordeel dat de in deze voorlopige voorzieningenprocedure aan de orde zijnde vraag of zeer ernstig betwijfeld moet worden of de tariefbeschikkingen overeind kunnen blijven om de reden dat de Aanwijzing kennelijk onrechtmatig is, ontkennend moet worden beantwoord. Er is voorshands geen grond voor het oordeel dat de minister met die aanwijzing buiten de grenzen van een redelijke beleidsbepaling is getreden. Naar voorlopig oordeel heeft de minister bij het geven van de Aanwijzing in redelijkheid doorslaggevende betekenis kunnen toekennen aan het thans, door middel van een geheel generieke maatregel, terugdringen van de structurele, sectorbrede overschrijding van het ziekenhuiskader en heeft hij het belang van de individuele ziekenhuizen, waaronder de revalidatiecentra, daaraan ondergeschikt kunnen maken.
4.14 Het vorenoverwogene leidt de voorzieningenrechter tot de slotsom dat de verzoeken om voorlopige voorziening dienen te worden afgewezen.
Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
5. De beslissing
De voorzieningenrechter wijst de verzoeken om voorlopige voorziening af.
Aldus gewezen door mr. B. Verwayen, in tegenwoordigheid van mr. C.G. M. van Ede als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 29 april 2011.
w.g. B. Verwayen w.g. C.G.M. van Ede