Uitspraak
College van Beroep voor het bedrijfsleven
Voorzieningenrechter
AWB 11/1180 8 februari 2012
13950 Wet marktordening gezondheidszorg
Uitspraak op het verzoek om voorlopige voorziening in de zaak van:
Stichting Dr. Leo Kannerhuis, te Doorwerth, gemeente Renkum,
Stichting de Viersprong, Landelijk Centrum voor Persoonlijkheidsproblematiek, te Halsteren, gemeente Bergen op Zoom,
Stichting Arkin, te Amsterdam,
Stichting GGZ Breburg Groep, te Tilburg,
Stichting Yulius, te Dordrecht,
verzoeksters,
gemachtigde: prof. mr. J.G. Sijmons, advocaat te Zwolle,
tegen
de Nederlands Zorgautoriteit, verweerster,
gemachtigde: mr. E.C. Pietermaat, advocaat te Den Haag.
1. De procedure
Bij besluit van 28 november 2011 heeft verweerster een tariefbeschikking genomen.
Tegen deze tariefbeschikking hebben verzoeksters bij brief van 30 december 2011 bezwaar gemaakt. Verzoeksters hebben bij brief van dezelfde datum de voorzieningenrechter verzocht een voorlopige voorziening te treffen.
Bij brief van 18 januari 2012 heeft verweerster een verweerschrift ingediend en op de zaak betrekking hebbende stukken overgelegd.
Verzoeksters hebben bij brief van 23 januari 2011 aanvullende stukken ingediend.
Het verzoek is ter zitting behandeld 25 januari 2012, waar partijen bij monde van hun gemachtigden hun standpunten nader hebben toegelicht. Verder zijn gehoord A, voorzitter van de raad van bestuur van Stichting de Viersprong en bestuurslid van GGZ-Nederland, B en C, voorzitter van de raad van bestuur respectievelijk manager zorginkoop van Stichting Dr. Leo Kannerhuis, alsmede D, werkzaam bij het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
2. De grondslag van het geschil
Op 1 december 2011 heeft de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: de Minister) op grond van artikel 7 Wet marktordening gezondheidszorg (hierna: Wmg) verweerster een aanwijzing gegeven (Stcrt. 2011, nr. 22182; hierna: de aanwijzing) die strekt tot een kortingsmaatregel voor zorgaanbieders in de zogenoemde tweedelijns curatieve gezondheidszorg. Hierin is vermeld, voor zover van belang:
" Artikel 4 maatregel 18.000 plus dbc’s
Voor zorg als bedoeld in artikel 2 verlaagt de zorgautoriteit per 1 januari 2012 de tarieven die gelden voor dbc’s van 18.000 minuten en langer tot het tarief van de dbc met dezelfde diagnose van 12.000 tot en met 17.999 minuten. Overeenkomstig deze tariefsverlaging verlaagt de zorgautoriteit de instellingsbudgetten, met dien verstande dat de korting van het instellingsbudget als gevolg van deze maatregel niet hoger is dan 2% van het instellingsbudget 2012."
Verweerster heeft naar aanleiding van de aanwijzing de beleidsregel Tarief- en budgetmaatregel DBC’s van 18.000 minuten en langer (BR/CU-5062; hierna: de beleidsregel) vastgesteld. Hierin is vermeld, voor zover van belang:
" 4 Verlaging tarieven voor DBC’s langer dan 18.000 minuten
De verlaging van de tarieven voor DBC’s langer dan 18.000 minuten tot het tarief van de DBC met dezelfde diagnose van 12.000 tot en met 17.999 minuten wordt toegepast op alle prestatiebeschrijvingen voor behandeling die zijn ontleend aan de geldende DBC productstructuur. Deze productstructuur en bijbehorende tarieven zijn vastgelegd in de beleidsregel DBC-tarifering behandeling en verblijf in de curatieve geestelijke gezondheidszorg, kenmerk BR/CU-5047, alsmede de tariefbeschikking DBC GGZ, kenmerk TB/CU-5047-01.
5 Verlaging van de instellingsbudgetten
5.1 De verlaging van de instellingsbudgetten als gevolg van de voorliggende maatregel wordt vorm gegeven door toepassing van een procentuele verlaging van het instellingsbudget. Dit percentage wordt afzonderlijk per instelling bepaald en door de instelling zelf berekend.
5.2 Het percentage wordt als volgt berekend, waarbij tijdens iedere stap uitgegaan dient te worden van de realisatiecijfers en DBC-tarieven van het jaar 2010:
1. Vermenigvuldig het totaal aantal DBC’s gerealiseerd in de productgroepen vanaf 18.000 minuten met het bijbehorende tarief voor behandeling;
2. Vermenigvuldig het aantal DBC’s, gebruikt in stap 1, met het DBC-tarief van de productgroep 12.000 tot en met 17.999 minuten;
3. Trek de uitkomst van de berekening onder stap 2 af van de uitkomst van de berekening onder stap 1 (uitkomst 1 minus uitkomst 2);
4. Deel de uitkomst van de berekening onder stap 3 door de realisatiecijfers (totale DBC-omzet inclusief verblijf) van de instelling. De uitkomst van deze deling vormt het percentage.
5.3 Het percentage dat voortvloeit uit de berekening in artikel 5.2 is gemaximeerd tot 2%."
3. Het standpunt van verzoeksters
Verzoeksters - instellingen in de tweedelijns curatieve gezondheidszorg - kunnen zich niet verenigen met de kortingsmaatregel voor 18.000 plus dbc’s die in de bestreden tariefbeschikking is verwerkt.
Met het verzoek is een spoedeisend belang gemoeid. De continuïteit van de bedrijfsvoering komt in gevaar vanwege de kortingsmaatregel in combinatie met de generieke budgetkorting van 5,5%. Verzoeksters wijzen er in dit verband op dat de marges in de geestelijke gezondheidszorg ongeveer rond de 1% belopen. Daarnaast zullen verzoeksters beslissingen dienen te nemen over de voortzetting van behandelingen van 18.000 minuten en langer, aangezien deze niet langer worden vergoed. Het gaat daarbij met name om behandelingen voor moeilijke gevallen, zoals autisten, de zware borderliners met persoonlijkheidsstoornissen, de psychoten en de schizofrenen. De zorg voor deze cliënten dreigt te worden gestaakt.
Verzoeksters voeren aan dat verweerster in strijd met de dbc-systematiek handelt door voor 18.000 plus dbc’s een nultarief vast te stellen en dat zij deze systematiek ten onrechte vermengt met de budgetsystematiek. Ratio van de dbc-systematiek is juist dat voor elke prestatie een tarief wordt vastgesteld dat ten minste kostendekkend is. Verweerster heeft in augustus 2011 nog de tarieven voor deze dbc’s op basis van een kostenonderzoek verhoogd. In de productstructuur 2012 zijn verder groepen voor zorg van 18.000 minuten en langer toegevoegd. Hiermee erkent verweerster dat deze zorg noodzakelijk is en dat een tarief vereist is. Daarnaast heeft verweerster haar stelling dat de zorg van 18.000 minuten en langer ondoelmatig is niet onderbouwd. Dit terwijl de langdurige zorg aan voormelde cliënten wetenschappelijk kan worden gestaafd.
Verzoeksters voeren verder aan dat verweerster onvoldoende onderzoek heeft verricht naar de gevolgen van de kortingsmaatregel voor zorgaanbieders en cliënten en dat deze gevolgen onevenredig zijn. Zij wijzen erop dat de dbc’s die in 2012 worden geopend pas in 2013 worden vergoed als zij gesloten worden. Anders dan verweerster meent, is daarom geen sprake van eenmalige korting van 2%. De opbrengst van de kortingsmaatregel is ook hoger dan de door verweerster geraamde € 26 miljoen. Verweerster is bij deze raming ten onrechte niet uitgegaan van de in augustus 2011 aangepaste tarieven en productstructuur voor zorg van 18.000 minuten en langer. Wanneer hiermee wel rekening wordt gehouden dan bedraagt de opbrengst van de kortingsmaatregel ten minste € 51 miljoen. De gevolgen van de kortingsmaatregel slaan neer bij een beperkt aantal instellingen en een groep van circa 2.000 cliënten.
4. Het standpunt van verweerster
Verweerster stelt zich primair op het standpunt dat een spoedeisend belang ontbreekt.
De kortingsmaatregel die in de bestreden tariefbeschikking is verwerkt, zal zich pas in de loop van 2012 materialiseren, zodra verzoeksters vanaf 1 januari van dat jaar lopende dbc’s sluiten en in rekening brengen. De maatregel heeft bovendien slechts beperkte gevolgen voor verzoeksters, aangezien als gevolg van de in de tariefmaatregel verdisconteerde hardheidsclausule hun budgetten maximaal met 2% worden verlaagd. Verzoeksters hebben niet aannemelijk gemaakt dat deze relatief beperkte verlaging zodanige gevolgen voor de continuïteit of de bedrijfsvoering heeft, dat de uitkomst van de bezwaar- en/of beroepsprocedure niet kan worden afgewacht. Uit gegevens van verweerster blijkt dat verzoeksters slechts voor een beperkt gedeelte van hun omzetten afhankelijk zijn van prestaties van langer dan 18.000 minuten. Verzoeksters kunnen derhalve terugvallen op andere vormen van zorg, zodat een groot deel van de omzetten gegarandeerd is.
Subsidiair stelt verweerster zich op het standpunt dat de aangevoerde gronden geen doel treffen. Daartoe heeft verweerster de totstandkoming van de kortingsmaatregel in haar verweerschrift en ter zitting nader toegelicht. Verder heeft verweerster erop gewezen dat tariefvaststelling ook de mogelijkheid omvat van een korting op de tarieven wanneer het totaal van de kosten de door de overheid vastgestelde aanvaardbare kosten overschrijdt. Voor dbc’s van 18.000 minuten geldt hetzelfde tarief als voor dbc’s van 12.000 tot en met 17.999 minuten. Dat is geen nultarief, maar een verlaging van het tarief. Hieraan kan worden toegevoegd dat ook voor de introductie van de kortingsmaatregel geen extra vergoeding werd toegekend wanneer, afhankelijk van de productcategorie, meer dan 18.000, 24.000 of 30.000 minuten zorg werd verleend. Die systematiek geldt nog steeds. Alleen het niveau waarboven geen extra vergoeding meer wordt toegekend, is verlaagd. Van een onterechte vermenging tussen de budgetsystematiek en de dbc-systematiek is verder geen sprake. De beoogde opbrengst van de kortingsmaatregel kan, gelet op de huidige wijze van financiering van de instellingen, uitsluitend plaatsvinden als tegelijkertijd ook het budget wordt verlaagd. De Wmg staat dit toe.
Het verwijt dat verweerster onvoldoende onderzoek heeft gedaan naar de effecten van de kortingsmaatregel is onterecht. De Tweede Kamer heeft zelf al aandacht gevraagd voor de effecten van de maatregel op de instellingen die voor hun financiering in hogere mate dan andere instellingen afhankelijk zijn van de 18.000 plus zorg die zij verlenen. De Minister heeft daarin aanleiding gezien een hardheidsclausule te introduceren waardoor de verlaging van het budget wordt gemaximeerd tot 2%. Verweerster is van mening dat in voldoende mate rekening is gehouden met de belangen van verzoeksters en dat alle tarieven die verzoeksters in rekening kunnen brengen tezamen genomen redelijkerwijs kunnen leiden tot een kostendekkende exploitatie.
5. De beoordeling van het geschil
5.1 Ingevolge artikel 19, eerste lid, van de Wet bestuursrechtspraak bedrijfsorganisatie in verbinding met artikel 8:81 van de Algemene wet bestuursrecht kan, indien tegen een besluit bij het College beroep is ingesteld, dan wel, voorafgaand aan een mogelijk beroep, bezwaar is gemaakt, de voorzieningenrechter van het College op verzoek een voorlopige voorziening treffen indien onverwijlde spoed, gelet op de betrokken belangen, dat vereist. Voor zover in deze uitspraak een oordeel wordt gegeven over de rechtmatigheid van de bestreden tariefbeschikking, is sprake van een voorlopig oordeel dat het College niet bindt in een eventuele bodemprocedure.
5.2 De voorzieningenrechter overweegt dat een financieel belang volgens vaste jurisprudentie op zichzelf geen reden vormt om een voorlopige voorziening te treffen. Het staat verzoeksters immers vrij financiële compensatie van verweerster te vorderen indien de bestreden tariefbeschikking op de grond dat zij onrechtmatig is in bezwaar of beroep niet zou worden gehandhaafd. Het treffen van een voorlopige voorziening zal echter wel in beeld kunnen komen als het financieel belang, gelet op bijvoorbeeld de activiteiten en/of de vermogenspositie van de betrokken instellingen, zodanig zwaarwegend is, dat hun continuïteit wordt bedreigd. In dat geval zal op basis van een verdere toetsing en belangenafweging moeten worden beoordeeld of het treffen van een voorlopige voorziening geboden is.
5.2.1 Hoewel verzoeksters hebben gesteld dat de continuïteit van hun bedrijfsvoering in gevaar komt, hebben zij geen gegevens overgelegd waaruit kan worden opgemaakt dat deze dreiging zich in dit stadium van de procedure zal verwezenlijken. Een deel van de financiële gevolgen van de kortingsmaatregel zal zich bovendien pas realiseren wanneer dbc’s worden afgesloten en in rekening gebracht. Dit kan zoals verzoeksters hebben gesteld bijvoorbeeld in 2013 plaatsvinden. Aangezien verzoeksters niet aannemelijk hebben gemaakt dat van een zwaarwegend financieel belang in vorenbedoelde zin sprake is, bestaat geen aanleiding voor een nadere beoordeling van de vraag of het treffen van een voorlopige voorziening op die grond geboden is.
5.2.2 Verzoeksters hebben evenmin aannemelijk gemaakt dat in dit stadium van de procedure de zorg voor de door hen genoemde specifieke groep cliënten zodanig onder druk staat dat de kwaliteit van de zorg in geding is en om die reden het treffen van een voorlopige voorziening gerechtvaardigd is. De voorzieningenrechter neemt daarbij in aanmerking dat gesteld noch gebleken is dat thans sprake is van onacceptabel lange wachtlijsten.
5.3 Tot het treffen van een voorlopige voorziening kan ook worden overgegaan indien zonder diepgaand onderzoek naar de relevante feiten en/of het recht zeer ernstig moet worden betwijfeld of het door verweerster ingenomen standpunt juist is en de bestreden tariefbeschikking in de bezwaarprocedure in stand zal blijven.
5.3.1 De kortingsmaatregel is een uitvloeisel van de in Tweede Kamer aangenomen motie Van der Staaij en Bruins Slot van 30 juni 2011 (TK, 2010-2011, 25 424, nr. 123). De maatregel is bedoeld om tot een lagere eigen bijdrage in de tweedelijns geestelijke gezondheidszorg te komen. Daarmee wordt beoogd te voorkomen dat kwetsbare doelgroepen als gevolg van de introductie van de eigen bijdrage zorg zullen mijden. De introductie van de eigen bijdrage is één van de maatregelen ter uitvoering van het regeer- en gedoogakkoord en ter redressering van een geconstateerde overschrijding van het Budgettair Kader Zorg. Gezien het voorgaande moet - daargelaten de vraag of zorgverlening van 18.000 minuten wel of niet doelmatig kan worden geacht - worden geconstateerd dat de kortingsmaatregel er mede toe strekt de kosten van de geestelijke gezondheidszorg te beheersen. De voorzieningenrechter overweegt dat de Wmg een tariefverlaging om de kosten van de gezondheidszorg te beheersen zoals in de bestreden tariefbeschikking is neergelegd, in beginsel toelaat.
5.3.2 Voor zover verzoeksters hebben betoogd dat een nultarief voor 18.000 plus dbc’s is vastgesteld, overweegt de voorzieningenrechter dat het blijkens de toelichting bij artikel 4 van de aanwijzing de bedoeling was om per 1 januari 2012 de 12.000-17.999 en 18.000 plus dbc’s met dezelfde diagnose samen te voegen tot één 12.000 plus dbc. Dit is om technische redenen niet gelukt hetgeen ertoe heeft geleid dat de 18.000 plus dbc’s gehandhaafd zijn gebleven. Aangezien de vergoeding voor 12.000-17.999 dbc’s mede kan worden aangewend voor de vergoeding van 18.000 plus dbc’s is er in de visie van verweerster geen sprake van een verlaging van het tarief voor 18.000 plus dbc’s tot nul. De voorzieningenrechter ziet in hetgeen verzoeksters hebben aangevoerd geen aanleiding voor ernstige twijfel aan de juistheid van dit standpunt van verweerster.
5.3.3 Ten aanzien van de gevolgen van de kortingsmaatregel voor verzoeksters overweegt de voorzieningenrechter het volgende. In het algemeen overleg tussen de Minister en de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport op 29 september 2011 (TK, 2011-2012, 25 424, nr. 148) is aandacht besteed aan de (ongewenste) effecten van de kortingsmaatregel voor een beperkt aantal instellingen die complexe topzorg leveren. Daarbij is Stichting Dr. Leo Kannerhuis genoemd als zijnde één van deze instellingen. Naar aanleiding hiervan heeft de Minister in de aanwijzing een “hardheidsclausule” geïntroduceerd op grond waarvan de verlaging van het budget van de instellingen is gemaximeerd tot 2%. Aangezien de hardheidsclausule is overgenomen in de beleidsregel werkt deze door in de bestreden tariefbeschikking. Gezien het voorgaande kan naar het oordeel van de voorzieningenrechter niet staande worden gehouden dat verweerster geen rekening met de belangen van verzoeksters heeft gehouden en dat de bestreden tariefbeschikking om die reden evident onrechtmatig is.
Overigens zal verweerster in het kader van de heroverweging in bezwaar dienen te bezien of, ondanks de toepassing van voormelde hardheidsclausule, voldoende gewicht aan de belangen van verzoeksters is toegekend. Uit het verslag van het algemeen overleg op 29 september 2011 kan worden afgeleid dat de motie Van der Staaij en Bruins Slot (mede) tot stand is gekomen naar aanleiding van een bezuinigingssuggestie van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. De voorzieningenrechter heeft niet kunnen vaststellen dat deze suggestie eveneens betrekking had op de specifieke zorg van 18.000 minuten en langer die door verzoeksters wordt verleend. De tarieven voor deze langdurige zorg zijn verder substantieel verlaagd wanneer wordt gekeken naar bijvoorbeeld de tariefbeschikking van 29 augustus 2011 waaraan een kostenonderzoek ten grondslag heeft gelegen. De omstandigheid dat die tariefbeschikking uiteindelijk niet in werking is getreden, maakt dit naar voorlopig oordeel niet anders. Tegen deze achtergrond is niet ondenkbaar dat verzoeksters zullen beslissen nieuwe cliënten geen zorgverlening van 18.000 minuten en langer meer aan te bieden. Verweerster heeft zich naar het oordeel van de voorzieningenrechter ter zitting terecht op het standpunt gesteld dat op grond van de inherente afwijkingsbevoegdheid alsdan dient te worden bezien of een uitzondering op de beleidsregel noodzakelijk is wanneer de aanvaardbare zorgkwaliteit in gevaar komt.
5.4 Uit het voorafgaande volgt dat het verzoek om voorlopige voorziening dient te worden afgewezen. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
6. De beslissing
De voorzieningenrechter wijst het verzoek om voorlopige voorziening af.
Aldus gewezen door mr. M.A. van der Ham, in tegenwoordigheid van mr. B.S. Jansen als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 8 februari 2012.
w.g. M.A. van der Ham w.g. B.S. Jansen