Uitspraak
College van Beroep voor het bedrijfsleven
Vijfde enkelvoudige kamer
AWB 09/728 23 augustus 2012
13950 Wet marktordening gezondheidszorg
Uitspraak in de zaak van:
Slotervaartziekenhuis B.V., te Amsterdam (hierna: Slotervaart), appellante,
gemachtigde: mr. J.D. Loorbach, advocaat te Rotterdam,
tegen
de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster,
gemachtigde: mr. drs. J.J. Rijken, advocaat te Den Haag.
Aan dit geding neemt voorts als partij deel Agis Zorgverzekeringen N.V., te Amsterdam (hierna: Agis), gemachtigde: mr. A.J.H.W.M. Versteeg, advocaat te Amsterdam.
1. De procedure
Voor een beschrijving van het verloop van de procedure tot en met 22 december 2011 verwijst het College naar rubriek 1 van zijn tussenuitspraak van die datum (LJN: BV1292).
Bij brief van 29 maart 2012 heeft verweerster mededeling gedaan van het herstel van de in de tussenuitspraak geconstateerde gebreken door toezending van een herstelde en vervangende beslissing op bezwaar van die zelfde datum.
Bij brieven van 27 april 2012 en 30 mei 2012 hebben Slotervaart en Agis hun zienswijze over de wijze waarop de gebreken zijn hersteld naar voren gebracht.
Het College heeft de zaak op 16 augustus 2012 nader ter zitting behandeld, waarbij partijen vertegenwoordigd door hun gemachtigden zijn verschenen. Verder zijn A, medewerker zorgfinanciering van Slotervaart, alsmede B en C, medewerkers van verweerster, ter zitting verschenen.
2. De tussenuitspraak
In de tussenuitspraak heeft het College geoordeeld dat de uit het bestreden besluit voortvloeiende gedeeltelijke verwerking van post II van de artsenpost en de looptijd van de AMS-component in het budget van Slotervaart niet berusten op een deugdelijke motivering. Daartoe heeft het College overwogen:
"(…)
Naar het oordeel van het College heeft verweerster gelet op het vorenstaande terecht en op goede gronden beslist dat de uitbreiding met in totaal 1,5 FTE voor de specialismen gynaecologie, gastro-enterologie en interne geneeskunde voor het jaar 1999 niet voor vergoeding in het budget in aanmerking kon komen. Aangezien echter zonder duidelijke aanwijzingen voor het tegendeel moet worden aangenomen dat de instemming met deze uitbreiding van de ziektekostenverzekeraars tevens betrekking heeft op het budgetjaar 2000, acht het College het gelet op het beleid zoals dat met betrekking tot uitbreiding van de formatie vanaf 1 januari 2000 gold, zonder nadere motivering - welke ontbreekt - niet begrijpelijk waarom de met voormelde uitbreiding met 1,5 FTE gemoeide kosten ook in dat jaar niet bij de vaststelling van het budget voor vergoeding in aanmerking zouden kunnen komen. Het College verwijst in dit verband naar de circulaire met betrekking tot de “ontdooiing specialisteneenheden” van het CTG van 21 juli 2000, waarin in dit verband het volgende is opgemerkt: “De aanpassingsmogelijkheid geldt zowel voor uitbreiding van de capaciteit als voor het alsnog in het budget opnemen van aantallen specialisten die ‘boventallig’ aanwezig zijn, dat wil zeggen dat het aantal werkelijk aanwezige fte uitgaat boven dat van de NDE ultimo 1995”.
Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen, berust het bestreden besluit in zoverre niet op een deugdelijke motivering. Wellicht ten overvloede wijst het College er op dat dit gevolgen kan hebben voor de per ultimo 2000 aanvaardbare loonkosten van de medisch specialisten in dienstverband van Slotervaart en daarmede tevens voor de met ingang van 1 januari 2001 in aanmerking te nemen AMS-component.
6.8 Met betrekking tot de looptijd van de in het budget van Slotervaart opgenomen AMS-component heeft verweerster aansluiting gezocht bij de vaststellingsovereenkomst tussen partijen. Ter zitting heeft verweerster nader toegelicht dat de beleidsregel medisch specialisten in dienstverband geen regeling bevat voor een AMS-component na 2001. Als beleidslijn heeft verweerster gehanteerd dat de AMS-component wordt voortgezet zolang daarover in het lokaal overleg overeenstemming bestond. Het College acht deze beleidslijn op zichzelf genomen niet onredelijk. Uit de vaststellingsovereenkomst die geen expliciete bepalingen over de looptijd van de AMS-component bevat, heeft verweerster echter zonder nadere motivering - welke ontbreekt - niet kunnen afleiden dat evenbedoelde overeenstemming in het onderhavige geval niet langer dan tot en met 2006 bestond. Verder heeft verweerster niet gemotiveerd of al dan niet sprake is van bijzondere omstandigheden die ertoe nopen af te wijken van voormelde beleidslijn. Op voorhand valt niet uit te sluiten dat in het geval van Slotervaart een looptijd van de AMS-component die aansluit bij de geldigheidsduur van de beleidsregel loonkosten medisch specialisten in dienstverband gerechtvaardigd kan zijn.
Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen, berust het bestreden besluit in zoverre evenmin op een deugdelijke motivering.
(…)"
3. Het standpunt van verweerster
Ter uitvoering van de tussenuitspraak heeft verweerster een herstelde en vervangende beslissing op bezwaar genomen. In deze beslissing heeft verweerster met betrekking tot de uitbreiding met 1,5 FTE medisch specialisten in 2000 het volgende opgemerkt.
Met inachtneming van hetgeen het College over de ontdooiing van de aantallen specialisteneenheden met ingang van 1 januari 2000 heeft overwogen, ziet verweerster aanleiding alsnog de in het overzicht opgevoerde uitbreiding van het aantal specialisten over het jaar 2000 van 1,5 FTE (0,5 gynaecologie, 0,5 gastro-enterologie en 0,5 FTE interne geneeskunde) mee te nemen als medisch specialisten in loondienst. Het College heeft overwogen dat zonder duidelijke aanwijzingen voor het tegendeel moet worden aangenomen dat de instemming van de ziektekostenverzekeraars met de uitbreiding met 1,5 FTE in 1999 tevens betrekking heeft op het budgetjaar 2000. Zoals aangegeven blijkt uit het eerder door Slotervaart overgelegde verslag van het lokaal overleg van 14 januari 1999 dat over de uitbreiding van 1,5 FTE overeenstemming tussen het ziekenhuis en de ziektekostenverzekeraars bestond, hetgeen desgevraagd tijdens de eerdere hoorzitting op 19 april 2007 door de ziektekostenverzekeraars is bevestigd. Niet staat meer ter discussie dat er overeenstemming is over de indertijd overeengekomen extra financiële ruimte (de artsenpot) over de jaren 1997 tot en met 2000, zoals dit blijkt uit
de vaststellingsovereenkomst van 1 november 2006. Uit geen van de overgelegde stukken kan worden afgeleid dat deze extra financiële ruimte met ingang van 2000 zou zijn beëindigd voor zover dit betrekking heeft op de uitbreiding met 1,5 FTE in 2000. De overeenstemming ontbreekt echter over de noemer hiervan (loonkosten medisch specialisten). Immers, in geval sprake is van deze noemer heeft dit in verband met de vaststelling van het loonkostenbudget tot 1 januari 2001 een structureel karakter. Verweerster ziet echter niet in dat deze kosten anders zouden moeten of kunnen worden gehonoreerd dan onder de noemer loonkosten medisch specialisten. Deze budgetverruiming heeft derhalve (structurele) gevolgen voor de AMS-component.
Met betrekking tot de looptijd van de AMS-component heeft verweerster opgemerkt dat partijen naar aanleiding van de eerdere uitspraak van het College van 28 juli 2006 (AWB 05/409 en 05/427, LJN: AY5235) hebben bezien of zij tot onderlinge overeenstemming konden komen. Dit heeft geresulteerd in de vaststellingsovereenkomst van 1 november 2006. Nadien hebben partijen op initiatief van verweerster opnieuw bezien of zij tot overeenstemming konden komen. Naar aanleiding hiervan heeft de gemachtigde van verzekeraars in een brief van 24 november 2008 gericht aan de gemachtigde van verweerster onder meer het volgende aangegeven:
" Ten aanzien van het betwiste gedeelte van de “artsenpot” stellen mijn cliënten zich eveneens op het standpunt dat de regeling van de vaststellingsovereenkomst leidend is. Dit betekent dat mijn cliënten de NZa binnen de hiervoor beschreven voorwaarden, vragen de “artsenpot” aan het budget van het ziekenhuis toe te voegen voor een periode die eindigt op 1 januari 2007. Mijn cliënten vragen uitdrukkelijk om een in tijd beperkte toevoeging aan het budget omdat zij van mening zijn dat onder een structurele component van het budget middelen zijn gebracht met een incidenteel karakter. Dit betekent derhalve dat mijn cliënten het voorstel van 17 juli 2008 alleen dan kunnen aanvaarden indien de NZa de budgetverruiming in tijd beperkt. Mocht de NZa daartoe geen mogelijkheid zien, dan kunnen mijn cliënten om de hiervoor beschreven reden niet met het voorstel instemmen omdat als gevolg van de gedachte van de NZa incidentele middelen alsnog een structurele betekenis krijgen en houden, ook na 1 januari 2007."
In het bestreden besluit van 9 april 2009 is niet verwezen naar documenten die zijn ingebracht in de fase waarin in onderling overleg getracht werd tot een oplossing te komen. Derhalve is voor beëindiging van de AMS-component volstaan met verwijzing naar de vaststellingsovereenkomst. Bij de belangenafweging in het bestreden besluit is echter zonder meer rekening gehouden met informatie die de problematiek voor verweerster verduidelijkt. Immers, uit voornoemde brief van november 2008 blijkt dat verzekeraars niet instemmen met voortzetting van de AMS-component na 2006, voor zover de AMS-component voortvloeit uit opname in het budget van middelen uit de ‘artsenpot’.
Het College acht de beleidslijn inhoudende dat de AMS-component wordt voortgezet zolang daarover in het lokaal overleg overeenstemming bestond op zichzelf genomen niet onredelijk. Uit de combinatie van de vaststellingsovereenkomst van november 2006 en voornoemde brief van gemachtigde van verzekeraars, waaruit blijkt dat ziektekostenverzekeraars wilden dat de AMS-component met ingang van 2007 eindigde, heeft verweerster kunnen afleiden dat er met ingang van 2007 in het lokaal overleg niet langer overeenstemming over de AMS-component bestond. Gelet hierop besluit verweerster derhalve onder verbetering van de motivering dat de AMS-component doorwerking heeft tot en met 2006. De AMS-component vervalt met ingang van 2007 nu daarover geen overeenstemming in het lokaal overleg bestond.
4. Het standpunt van Slotervaart
Slotervaart verwelkomt de beslissing tot toekenning van 1,5 FTE structureel als onderdeel van de formatie als juist. Dat geldt allerminst voor de gehandhaafde beperking van de geldingsduur van de AMS-component. Slotervaart stelt zich op het standpunt dat de AMS-component tot 1 januari 2011 gelding heeft blijven behouden. Daartoe voert zij drie argumenten aan.
In de eerste plaats is de toevoeging van 1,5 FTE door de beslissing van verweerster onderdeel van de structurele formatie geworden; van een incidenteel karakter is geen sprake zodat, wat er overigens zij van het geciteerde verzoek van verzekeraars van 24 november 2008, een feitelijke grondslag voor beperking van de geldigheidsduur van de AMS-component niet aan de orde is.
In de tweede plaats komt aan de beleidsregel loonkosten medisch specialisten in dienstverband (I-492) en ook aan de generieke toekenning van de AMS-component, algemene gelding toe die niet op verzoek van één van twee met elkaar in geschil verkerende partijen door verweerster ongedaan kan worden gemaakt; hooguit kan dat contractueel, maar van een overeenkomst met deze inhoud is niet gebleken.
In de derde plaats is Slotervaart vanaf 2001 tot en met 2006 met betrekking tot de AMS-component bejegend op de voet van artikel 4.2 van voormelde beleidsregel; er is geen reden waarom Slotervaart toen als enige uit de kudde moest/mocht worden gestoten.
Verweerster heeft ten onrechte uit de combinatie van de vaststellingsovereenkomst van 1 november 2006 en de brief van de gemachtigde van de verzekeraars van 24 november 2008 afgeleid dat er in het lokaal overleg niet langer overeenstemming over de AMS-component bestond. Uit de vaststellingsovereenkomst van 1 november 2006 kan geen enkele beperking van de aanspraken van Slotervaart op voortgezet genot van de AMS-component worden afgeleid en die overeenkomst kan (en mag zelfs procestechnisch) ook geen dragend onderdeel meer zijn van een combinatie met een brief van verzekeraars aan NZa (en dus geheel buiten de sfeer van kennisneming en beïnvloeding door Slotervaart). Het College heeft dat ongeclausuleerd in een eindbeslissing vastgesteld en dat is daarmee een rechtsfeit waaraan verweerster zich bij haar huiswerk ten onrechte niet onderworpen heeft. En uit het tweede deel van de combinatie, het enkele en eenzijdige verlangen van verzekeraars, kan ook geen relevant rechtsfeit worden afgeleid.
Ook in meer algemene en feitelijke zin ontbreekt een rechtvaardiging voor het buiten werking stellen van de beleidsregel loonkosten medisch specialisten in dienstverband per 1 januari 2007 en/of het verval in het individuele geval van Slotervaart van de aanspraak op een generieke toekenning. Een dergelijke uitschakeling van de effecten van de beleidsregel zou immers door gewijzigde omstandigheden, in het bijzonder door compenserende voordelen of een andere feitelijke rechtvaardiging voor een correctie gelegitimeerd moeten zijn. Van een dergelijke feitelijke rechtvaardiging is echter geen sprake en ter zake is door verweerster/Agis ook onvoldoende gesteld en gebleken.
Het ontnemen van de voorziening die de beleidsregel verstrekt zou Slotervaart ten opzichte van de overige door de beleidsregel en de generieke toekenning geadresseerde ziekenhuizen in een ongelijke en meer nadelige positie brengen.
5. Het standpunt van Agis
Agis aanvaardt de beslissing van verweerster van 29 maart 2012 voor zover'deze betrekking heeft op de beperking van de AMS-component tot 1 januari 2007, maar zij kan zich niet neerleggen bij de beslissing voor zover deze betrekking heeft
op het alsnog voor vergoeding in aanmerking brengen van de uitbreiding van het aantal specialistenplaatsen in het budget voor 2000. Agis betoogt daartoe uitvoerig dat de instemming van de ziektekostenverzekeraars met de uitbreiding met 1,5 FTE medisch specialisten geen betrekking had op het budgetjaar 2000.
6. De beoordeling van het geschil
6.1 Het besluit van verweerster van 29 maart 2012 strekt tot wijziging van het bestreden besluit. Het beroep van Slotervaart wordt ingevolge artikel 6:19, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (hierna: Awb) mede geacht te zijn gericht tegen dit besluit van 29 maart 2012.
6.2 Het geschil zoals dat resteert na de tussenuitspraak van het College beperkt zich tot de looptijd van de in het budget van Slotervaart opgenomen AMS-component. Voor het College staat ter beoordeling of verweerster deze looptijd juist in het budget heeft verwerkt.
Voor zover Agis heeft betoogd dat verweerster bij het besluit van 29 maart 2012 ten onrechte de uitbreiding met 1,5 FTE medisch specialisten in 2000 in het budget van Slotervaart heeft aanvaard, overweegt het College het volgende. Met het besluit van 29 maart 2012, het beroep van Slotervaart dat geacht wordt mede tegen dit besluit te zijn gericht en de toelichting van Slotervaart op dit beroep van rechtswege in haar zienswijze van 27 april 2012, is de omvang van het resterende geschil begrensd. Slotervaart heeft uitsluitend de looptijd van de AMS-component bestreden. De procespositie van Agis die geen beroep tegen het besluit van 29 maart 2012 heeft ingesteld, maar die op voet van artikel 8:26, eerste lid, Awb tot het geding is toegelaten, brengt mee dat zij niet zelfstandig gronden voor de vernietiging van dit besluit kan aandragen. Gezien het voorgaande komt het College niet toe aan een beoordeling van voormeld betoog van Agis.
Voor zover Slotervaart op de nadere zitting van 16 augustus 2012 heeft aangevoerd dat bij de toekenning van 1,5 FTE medisch specialisten in 2000 in het budget ten onrechte niet is uitgegaan van het normbedrag van € 144.168,- per FTE overweegt het College het volgende. In het besluit van verweerster van 29 maart 2012 is vermeld op welke wijze voormelde correctie in het budget is berekend. Slotervaart heeft geen feiten en omstandigheden gesteld op grond waarvan moet worden geoordeeld dat het voor haar redelijkerwijs niet mogelijk was eerder een grond ten aanzien van deze berekening in te dienen. Door de berekening pas op de nadere zitting aan de orde te stellen, hebben verweerster en Agis hierop bovendien niet op een passende wijze kunnen reageren.
Gezien het voorgaande ziet het College aanleiding de door Slotervaart op de nadere zitting aangevoerde beroepsgrond wegens strijd met de goede procesorde buiten beschouwing te laten bij de beoordeling van het geschil.
6.3 Het College stelt voorop dat de beleidsregel loonkosten medisch specialisten in dienstverband (I-492) geen regeling bevat voor een AMS-component in het budget na 2001. In artikel 4.2 van deze beleidsregel is slechts bepaald dat in 2001 geen aanpassing van de loonkosten plaatsvond, indien de ultimo 2000 in het budget opgenomen loonkosten hoger waren dan het aantal FTE in loondienst vermenigvuldigd met het bedrag van € 144.168. De voortzetting na 2001 van een AMS-component in het budget berust op de beleidslijn van verweerster dit onderdeel in het budget te continueren zolang daarover in het lokaal overleg overeenstemming bestond. Het College acht, zoals reeds in de tussenuitspraak is geoordeeld, deze beleidslijn op zichzelf genomen niet onredelijk.
Gelet op de gedingstukken staat voor het College vast dat de zorgverzekeraars (ook) in 2000 hebben ingestemd met besteding van een deel van de ‘artsenpot’ aan uitbreiding van de bij Slotervaart in loondienst zijnde specialisten. Daarmee staat eveneens vast dat Slotervaart gelet artikel 4.2 van voornoemde beleidsregel voor het budgetjaar 2001 aanspraak kon maken op een AMS-component. Voorts heeft verweerster naar het oordeel van het College terecht aan het ontbreken van aanwijzingen voor het tegendeel de conclusie verbonden dat de instemming van de zorgverzekeraars heeft ‘doorgewerkt’ tot en met het budgetjaar 2006, zodat Slotervaart tot en met dat jaar aanspraak heeft op de AMS-component. Het College volgt Slotervaart echter niet in haar stelling dat de onderhavige (deel)besteding van de niet als structureel aan te merken ‘artsenpot’, enkel en alleen omdat deze betrekking had op uitbreiding van de formatie, structureel tot het budget van Slotervaart is gaan behoren.
In het besluit van 29 maart 2012 heeft verweerster nader gemotiveerd dat zij uit de combinatie van de vaststellingsovereenkomst van 1 november 2006 en de brief van gemachtigde van verzekeraars van 24 november 2008 heeft kunnen afleiden dat er met ingang van 2007 in het lokaal overleg niet langer overeenstemming over de continuering van een AMS-component in het budget bestond. Hetgeen Slotervaart heeft aangevoerd geeft geen aanknopingspunt geeft voor het oordeel dat deze nadere motivering van verweerster niet deugdelijk kan worden geacht. Uit voormelde stukken, die in onderlinge samenhang moeten worden bezien, volgt naar het oordeel van het College in voldoende duidelijke mate dat de verzekeraars niet wensten dat uitgaven die voortvloeiden uit de feitelijke besteding van de ‘artsenpot’ na 2006 in het budget zouden worden voorgezet. In de gegeven omstandigheden is dit voldoende om aan te nemen dat de overeenstemming in het lokaal overleg over de continuering van de AMS-component vanaf 2007 als beëindigd moet worden beschouwd. Dat Slotervaart niet heeft ingestemd met de wens van de verzekeraars de AMS-component in het budget te beëindigen en dat een rechtvaardiging voor deze beëindiging ontbreekt - wat van deze omstandigheden ook zij - is in dit verband niet relevant. De overeenstemming in het lokaal overleg moet als beëindigd worden beschouwd, zodra één van de partijen, ongeacht de reden daarvoor, te kennen geeft de AMS-component niet te willen voorzetten.
6.4 Niet is gebleken van bijzondere omstandigheden die verweerster ertoe nopen af te wijken van de haar gevolgde beleidslijn over de voortzetting na 2001 van een AMS-component in het budget. Voor zover Slotervaart heeft gesteld dat zij door de beëindiging vanaf 2007 van de AMS-component in haar budget in een ongelijke en nadelige positie is gebracht ten opzichte van andere ziekenhuizen, overweegt het College dat door Slotervaart niet is gesteld noch aannemelijk is gemaakt dat vanaf 2007 de AMS-component in het budget van andere ziekenhuizen is voortgezet, ondanks het ontbreken van overeenstemming daarover in het lokaal overleg. De situatie van Slotervaart kan daarom niet op één lijn worden gesteld met de situatie van andere ziekenhuizen.
6.5 Gezien het voorgaande dient het beroep van Slotervaart dat mede geacht moet worden te zijn gericht tegen het besluit van 29 maart 2012 ongegrond te worden verklaard. Gelet op de tussenuitspraak van het College waarin is geconstateerd dat het bestreden besluit niet van een deugdelijke motivering is voorzien, bestaat aanleiding verweerster te veroordelen in de kosten in verband met de behandeling van het beroep. Deze kosten worden op de voet van het bepaalde in het Besluit proceskosten bestuursrecht vastgesteld op € 805,- ( 1 punt voor het indienen van het beroepschrift en 1 punt voor het verschijnen ter zitting en 0,5 punt voor de nadere zitting, met een wegingsfactor 1, tegen € 322,- per punt).
6. De beslissing
Het College:
- verklaart het beroep dat mede wordt geacht te zijn gericht tegen het besluit van verweerster van 29 maart 2012
ongegrond;
- veroordeelt de Nederlandse Zorgautoriteit in de proceskosten van Slotervaart tot een bedrag van € 805,- (zegge:
achthonderdenvijf euro);
- bepaalt dat de Nederlandse Zorgautoriteit aan Slotervaart het door haar betaalde griffierecht ten bedrage van € 297,-
(zegge: tweehonderdzevenennegentig euro) vergoedt.
Aldus gewezen door mr. M.A. van der Ham, in tegenwoordigheid van mr. B.S. Jansen als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 23 augustus 2012.
w.g. M.A. van der Ham w.g. B.S. Jansen