Uitspraak
uitspraak
COLLEGE VAN BEROEP VOOR HET BEDRIJFSLEVEN
Zaaknummer: AWB 12/429
13950 Wet marktordening gezondheidszorg
Uitspraak van de enkelvoudige kamer van 28 mei 2013 in de zaak tussen
Stichting Stoute Schoenen, te Bilthoven, appellante
(gemachtigde: A, financieel directeur van appellante),
en
Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster
(gemachtigde: mr. H.M. den Herder).
Procesverloop
Bij besluit van 13 september 2011 (het primaire besluit) heeft verweerster het verzoek van 26 augustus 2011 van het zorgkantoor Utrecht (hierna: zorgkantoor), inhoudende de door appellante in 2010 gerealiseerde overproductie voor zorg in natura volledig te vergoeden, afgewezen.
Bij besluit van 15 maart 2012 (het bestreden besluit) heeft verweerster het daartegen gerichte bezwaar van appellante ongegrond verklaard. Appellante heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.
Verweerster heeft een verweerschrift ingediend.
Bij brief van 24 april 2013 heeft appellante het beroep nader toegelicht en een tweetal stukken overgelegd.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 7 mei 2013.
Voor appellante zijn haar directeur A alsmede B, kwaliteitsmanager en C, manager personeel en organisatie, verschenen. Verweerster heeft zich laten vertegenwoordigen door haar gemachtigde. Voorts zijn ter zitting verschenen D en E, werkzaam bij verweerster.
Overwegingen
1. Met ingang van 1 januari 2005 is voor instellingen die zorg verlenen waarop verzekerden aanspraak hebben op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) een systeem van macrobudgettering ingevoerd. In het kader van dit systeem heeft verweerster naar aanleiding van een aanwijzing van de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 30 november 2009, voor het jaar 2010 de beleidsregel contracteerruimte 2010 vastgesteld.
In deze beleidsregel is voorzien in twee budgetrondes, namelijk (vóór) 1 november 2009 en (vóór) 1 november 2010 (dit laatste wordt ook wel de herschikkingsronde genoemd). De beleidsregel bepaalt (onder 6.1.1) dat het budgetformulier voor de datum van 1 november 2009 bij verweerster moet worden ingediend, dat productieafspraken die na de uiterste inzenddatum van 31 oktober 2009 worden ingediend worden beschouwd en afgehandeld als aanvullende productieafspraken, en dat aanvullende productieafspraken die worden ingediend na de uiterste inzenddatum van 31 oktober 2010 niet meer kunnen leiden tot een mutatie van de aanvaardbare kosten 2010 en zonder inhoudelijk oordeel worden afgewezen (6.2.1 van de beleidsregel).
In de beleidsregel nacalculatie, zoals die geldt met ingang van 1 januari 2011 (CA-300-457, onderdeel 4.2), is bepaald dat de laatstelijk door verweerster vastgestelde productieafspraak met betrekking tot het jaar t de bovengrens is voor hetgeen over dat jaar voor bekostiging in aanmerking komt en dat overproductie daarom niet wordt vergoed maar voor rekening en risico van de betreffende zorgaanbieder komt.
De minister van VWS heeft op grond van artikel 44, eerste lid, aanhef en onder b, AWBZ de Regeling subsidies AWBZ vastgesteld. Op grond van paragraaf 2.6 van deze Regeling verleent het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) aan zorgkantoren op aanvraag subsidie voor het verstrekken van persoonsgebonden budgetten (pgb’s) aan AWBZ-verzekerden in hun zorgkantoorregio.
Deze verzekerden kunnen op hun beurt (subsidie voor) een pgb aanvragen bij het zorgkantoor.
In artikel 2.6.2 van de Regeling is voorzien in een jaarlijks subsidieplafond. In verband met een (dreigende) forse overschrijding van dat subsidieplafond voor 2010 heeft het kabinet besloten per 1 juli 2010 geen nieuwe instroom van pgb-houders toe te staan. De minister van VWS heeft hiervan bij brief van 25 juni 2010 aan de (voorzitter van de) Tweede Kamer mededeling gedaan.
2. Appellante is een voor de functie begeleiding toegelaten AWBZ-zorgaanbieder, die in de zorgkantoorregio Utrecht begeleiding biedt aan kinderen met een ontwikkelingsbeperking zoals ADHD en autisme.
Op 26 oktober 2009 hebben appellante en het zorgkantoor Utrecht verweerster verzocht het budget van appellante voor het jaar 2010 voorlopig vast te stellen op € 90.185, waarvan een bedrag van € 80.709 voor 1.775 uur begeleiding. Op 22 oktober 2010 hebben appellante en het zorgkantoor verweerster - in het kader van de herschikkingsronde - verzocht het budget van appellante voor 2010 gewijzigd vast te stellen op € 44.133, waarvan € 36.649 voor 806 uren begeleiding.
Appellante en het zorgkantoor hebben in het kader van de nacalculatie 2010 bij verweerster opgave gedaan van de productie 2010. In dit formulier is wel de overproductie weergegeven, maar niet om deze in de nacalculatie te verwerken. Vervolgens heeft verweerster op 4 augustus 2011 met inachtneming van die opgave een tariefbeschikking voor appellante genomen (waarbij in verband met de zogenoemde bonus-malusregeling het budget is vastgesteld op € 46.542).
In haar verzoek van 26 augustus 2011 stelt het zorgkantoor dat appellante een zorgaanbieder is die vooral in het kader van pgb’s zorg levert en dat appellante als gevolg van de "pgb-stop" per 1 juli 2010 veel meer zorg in natura is gaan leveren dan het zorgkantoor ten tijde van de aanvraag voor de herschikkingsronde (vóór 1 november 2010) op basis van de op dat moment beschikbare realisatiecijfers over 2010 vermoedde. Het zorgkantoor stelt dat het niet haar bedoeling is geweest appellante, die in het kader van de herschikking 2010 een veel groter budget had aangevraagd dan waarvan in de gezamenlijk aanvraag van zorgkantoor en appellante is uitgegaan, te benadelen.
Het zorgkantoor heeft er voorts op gewezen dat zowel appellante als de accountant ervan zijn uitgegaan dat de volledige gerealiseerde productie over 2010 zou worden vergoed.
3. Appellante voert aan dat zij in het kader van de herschikkingsronde bij het zorgkantoor om een veel groter budget had verzocht dan het budget waarvan is uitgegaan in de gezamenlijke aanvraag. Dit is door het zorgkantoor, onder meer in het verzoek van 26 augustus 2011, erkend. Het zorgkantoor is echter - op grond van een met appellante gemaakte afspraak - voor de raming van de totale productie over 2010 uitgegaan van de realisatiecijfers begeleiding (als zorg in natura) in het eerste halfjaar van 2010. In dat eerste halfjaar was juist door de toegenomen populariteit van de pgb sprake van een lage productie zorg in natura. Weliswaar heeft het zorgkantoor het aldus bepaalde bedrag in verband met de verwachting dat de zorg in natura als gevolg van de pgb-stop per 1 juli 2010 zou toenemen, naar boven bijgesteld, maar dat extra bedrag was veel te weinig voor de daadwerkelijke groei van de in 2010 verleende zorg in natura.
Verweerster wijst er op dat de vaststelling van het budget 2010 voor appellante in overeenstemming met het beleid heeft plaatsgevonden. De uiterste inzenddatum voor aanvullende productieafspraken was 31 oktober 2010. Na de herschikkingsronde worden de budgetten voor 2010 door verweerster definitief vastgesteld en extra, buiten de productieafspraken, geleverde zorg kan bij de nacalculatie in het daarop volgende jaar niet voor vergoeding in aanmerking komen.
Het College heeft in eerdere uitspraken geoordeeld dat het systeem van macrobudgettering meebrengt dat het niet steeds mogelijk is om zorg die uitgaat boven de gemaakte productieafspraken volledig te vergoeden. Bovendien is volgens verweerster geen sprake van bijzondere omstandigheden die afwijking van de beleidsregel contracteerruimte 2010 rechtvaardigen. Verweerster houdt het ervoor dat appellante ten tijde van de herschikkingsronde wel degelijk in staat was de gevolgen van de pgb-stop te overzien, maar er kennelijk niet in is geslaagd hierover met het zorgkantoor overeenstemming te bereiken. Dit kan echter niet aan verweerster worden tegengeworpen. Daar komt bij dat appellante, indien zij het oneens is met de door haar met het zorgkantoor gesloten overeenkomst of het handelen van het zorgkantoor ter discussie wenst te stellen, zich tot de burgerlijke rechter moet wenden. Reeds omdat geen sprake is van bijzondere omstandigheden is er gelet op artikel 4:84 van Pro de Algemene wet bestuursrecht geen plaats voor afwijking van de toepasselijke beleidsregel(s). Met betrekking tot de door appellante gestelde financiële omstandigheden heeft verweerster ter zitting betoogd dat deze geen betrekking hebben op het hier aan de orde zijnde jaar 2010 en dat niet duidelijk is gemaakt dat deze het gevolg zouden zijn van het bestreden besluit.
Voorts kan daaruit volgens verweerster niet worden geconcludeerd dat de kwaliteit van de door appellante geleverde zorg in gevaar is gekomen.
4. Het College stelt voorop dat uit vaste jurisprudentie volgt dat het systeem van macrobudgettering in de AWBZ en - daarmee samenhangend - de in beleidsregels van verweerster bepaalde uiterste indieningsdata niet onrechtmatig zijn. Die uiterste indieningsdata dienen er immers toe tijdig in het begrotingsjaar het beslag van de AWBZ-zorg op de beschikbare (regionale en landelijke) contracteerruimte te kunnen vaststellen (onder meer uitspraak van 3 juli 2012, LJN: BX0569). Daarmee spitst het geschil zich toe op de vraag of in dit geval sprake is van bijzondere omstandigheden in de zin van artikel 4:84 van Pro de Algemene wet bestuursrecht, die verweerster aanleiding hadden behoren te geven van de beleidsregel contracteerruimte af te wijken.
Het College beantwoordt deze vraag ontkennend en overweegt daartoe het volgende.
Vast staat dat appellante en het zorgkantoor in het kader van de herschikkingsronde 2010 een gezamenlijk ondertekend formulier bij verweerster hebben ingediend en dat verweersters naar aanleiding daarvan genomen beslissing (behoudens de in dit geschil niet van belang zijnde bonus-malusregeling) bepalend is voor de maximaal aanvaardbare kosten van appellante over dat jaar.
Met verweerster is het College van oordeel dat de per 1 juli 2010 ingevoerde pgb-stop in het onderhavige geval niet als bijzondere omstandigheid kan worden aangemerkt, aangezien deze immers ook voor andere AWBZ-zorgaanbieders geldt. Bovendien is de aanvraag voor de herschikkingsronde gedaan op 22 oktober 2010, zodat op dat moment al rekening had kunnen worden gehouden met de sinds de invoering van die maatregel opgetreden effecten op de zorg in natura. De omstandigheid dat het zorgkantoor bij de raming van de jaarproductie zorg in natura over 2010 vooral zou hebben gekeken naar de realisatie van die productie over het eerste halfjaar van dat jaar kan, wat daar overigens van zij, niet aan verweerster worden tegengeworpen.
Ook de door appellante gestelde financiële omstandigheden vormen naar het oordeel van het College onvoldoende grond om verweerster gehouden te achten van haar beleidsregels af te wijken.
Die omstandigheden, waarvan het College wel aannemelijk acht dat deze deels het gevolg zijn van de niet vergoede overproductie zorg in natura 2010, heeft appellante in zoverre zelf bewerkstelligd.
Het lag immers op haar weg zich tijdig op de hoogte te stellen van de financiële gevolgen van productie die niet door het zorgkantoor is geaccepteerd en - derhalve - evenmin door verweerster is vastgesteld. Dit klemt temeer nu verweerster ter zitting onweersproken heeft gesteld dat ook in 2009 door appellante een hogere productie is gerealiseerd dan in de productieafspraken was opgenomen, welke overproductie evenmin is vergoed. De omstandigheid dat appellante in 2010 zorg in natura heeft geleverd zonder daarvoor een vergoeding te ontvangen, komt gelet op het vorenstaande voor haar rekening en risico.
Het beroep is ongegrond.
Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
Beslissing
Het College verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. M.A. van der Ham, in aanwezigheid van J.M.M. Bancken, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 28 mei 2013.
w.g. M.A. van der Ham w.g. J.M.M. Bancken