Uitspraak
uitspraak
COLLEGE VAN BEROEP VOOR HET BEDRIJFSLEVEN
Zaaknummer: 12/945
13950 Wet marktordening gezondheidszorg
Uitspraak van de enkelvoudige kamer van 28 mei 2013 in de zaak tussen
Stichting Zorgverlening 's-Heeren Loo, appellante
(gemachtigde: R. Stam),
en
Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster
(gemachtigde: mr. M.G. van Horzen).
Procesverloop
Bij tariefbeschikking van 27 december 2011, verzonden op 29 december 2011 (het primaire besluit), heeft verweerster onder meer het budget 2011 voor de tot appellante behorende instelling Rivierenland te Druten (hierna: de instelling) vastgesteld. Daarbij is een correctie van € 264.184,-- toegepast ten aanzien van de door appellante ingediende aanvraag voor een toeslag extreme zorgzwaarte, omdat volgens verweerster voor twee cliënten (A en B) geen aanspraak op toeslag extreme zorgzwaarte bestaat. Verweerster heeft de correctie gemotiveerd in een afzonderlijke brief van 22 december 2011 (die abusievelijk is gedateerd: 22 december 2010).
Appellante heeft bezwaar gemaakt tegen de door verweerster aangebrachte correctie. Appellante heeft in bezwaar tevens verzocht om de datum van overlijden van haar voormalige cliënt C te wijzigen. Daartoe heeft zij aangevoerd dat per vergissing in de herschikkingsronde voor het budget 2011 als einddatum voor deze cliënt 1 januari 2011 is opgegeven, terwijl C op 28 mei 2011 is overleden.
Bij besluit van 7 augustus 2012 (het bestreden besluit) heeft verweerster het verzoek van appellante om de datum van overlijden van cliënt C te wijzigen niet gehonoreerd en het bezwaar van appellante ongegrond verklaard.
Appellante heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.
Verweerster heeft een verweerschrift ingediend.
Bij brieven van 24 en 25 april 2013 heeft verweerster nadere producties ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 7 mei 2013.
Appellante en verweerster hebben zich laten vertegenwoordigen door hun gemachtigden. Voorts is voor verweerster D verschenen.
Overwegingen
1. Appellante heeft door toezending aan verweerster van het zogenoemde herschikkingsformulier budget 2011 toeslag extreme zorgzwaarte aangevraagd betreffende onder meer cliënten A en B.
Cliënt A beschikte voorheen over de indicatie 1-SGLVG. Op verzoek van de instelling heeft het Centrum Indicatiestelling Zorg (hierna: CIZ) in 2010 een nieuwe indicatie afgegeven, te weten VG-7. In het hier van toepassing zijnde jaar 2011 beschikte cliënt A derhalve over de indicatie VG-7.
Cliënte B beschikte over de indicatie LG-6. Appellante heeft in juli 2010 bij het CIZ om een herindicatie verzocht, maar het CIZ heeft geen nieuwe indicatie afgegeven. Cliënte B beschikte derhalve in 2011 nog steeds over de indicatie LG-6.
Appellante heeft in het herschikkingsformulier budget 2011 als einddatum voor de toeslag extreme zorgzwaarte bij cliënt C abusievelijk 1 januari 2011 ingevuld, terwijl deze cliënt eerst op 28 mei 2011 is komen te overlijden.
2. In geschil is of verweerster afwijzend mocht beslissen op het verzoek om toekenning van toeslag extreme zorgzwaarte ten behoeve van cliënten A en B en op het verzoek om correctie van de overlijdensdatum van cliënt C.
3. Verweerster heeft de toeslag extreme zorgzwaarte ten behoeve van cliënt A afgewezen, omdat appellante geen nieuw advies van het Centrum voor Consultatie en Expertise (hierna: CCE) bij haar aanvraag heeft overgelegd. Verweerster heeft erop gewezen dat voor aanvragen voor toeslag extreme zorgzwaarte in de herschikkingsronde een strikte indieningstermijn geldt, te weten
1 november van het betreffende jaar (“jaar t”). Verweerster heeft appellante bij e-mail van
29 november 2011 tot 4 december 2011 in de gelegenheid gesteld om het CCE-advies in te zenden. Omdat niet tijdig een CCE-advies kon worden overgelegd, heeft verweerster de aanvraag afgewezen. Verweerster baseert zich hierbij op paragraaf 4.3.2 van de Beleidsregel CA-300-466 Toeslag extreme zorgzwaarte (hierna: de beleidsregel).
Verweerster heeft de toeslag extreme zorgzwaarte ten behoeve van cliënte B afgewezen, omdat cliënten met een indicatie LG-6 niet voor die toeslag in aanmerking komen. De CIZ-indicatie is hier bepalend, aldus verweerster. Verweerster baseert zich hierbij op paragraaf 4.1.4 van de beleidsregel.
Voorts is verweerster niet tot correctie van de overlijdensdatum van cliënt C overgegaan, omdat in de herschikkingsronde overeenkomstig het verzoek tot herschikking is beslist en de bezwaarschriftprocedure, aldus verweerster, niet is bedoeld als een tweede herschikkingsronde.
4. Appellante voert aan dat de indicatie van cliënt A uitsluitend is gewijzigd omdat de instelling geen toelating had voor SGLVG-behandelplaatsen. Het zorgplan van A is echter ongewijzigd gebleven. De instelling heeft zich destijds niet gerealiseerd dat een nieuw CCE-advies diende te worden aangevraagd. Toen in december 2011 bleek dat toch een nieuw CCE-advies nodig was, heeft het CCE aangegeven niet in staat te zijn om op zeer korte termijn een nieuw advies af te geven. Wel heeft het CCE in een e-mail van 8 december 2011 aangegeven het, gezien de bij haar bekende situatie van cliënt A, evident te achten dat ook in 2011 bij deze cliënt sprake is van extreme zorgzwaarte. De daarmee samenhangende (dure) zorg is in 2011 aan A verleend maar wordt ten onrechte niet vergoed. Voor 2010 is de toeslag extreme zorgzwaarte wel vergoed, terwijl de indicatie voor A al in dat jaar is gewijzigd. Het getuigt niet van bestendig beleid om de toeslag extreme zorgzwaarte voor 2011 vervolgens niet te vergoeden.
Ten aanzien van cliënte B voert appellante aan dat het CIZ een onjuiste indicatie heeft afgegeven. Deze cliënte is verstandelijk beperkt en er had dan ook een VG-indicatie afgegeven moeten worden. Het CIZ heeft de LG-indicatie niet willen wijzigen naar een VG-indicatie. Het zorgkantoor echter heeft deze cliënte als VG-8 erkend en gefinancierd.
Voorts bevreemdt het appellante dat verweerster wel tot correctie overgaat wanneer zij zelf een fout heeft gemaakt, maar niet wanneer appellante een fout heeft gemaakt. Het herschikkingsformulier budget 2011 is ten aanzien van cliënt C foutief ingevuld en appellante ziet niet in waarom verweerster die fout niet zou kunnen herstellen. Appellante kan aantonen dat C op 28 mei 2011 is overleden.
5. Het College oordeelt als volgt. Ingevolge onderdeel 4.1 van de beleidsregel kan een aanvraag voor een toeslag extreme zorgzwaarte uitsluitend worden ingediend indien is voldaan aan de in dit onderdeel opgenomen (cumulatieve) voorwaarden. In onderdeel 4.3.2 is voor zover hier van belang bepaald dat na herindicatie door het CIZ een nieuw CCE-advies bij de aanvraag van de toeslag extreme zorgzwaarte dient te worden gevoegd. Vast staat dat appellante ten aanzien van cliënt A niet voor de uiterste inzenddatum (1 november 2011), die vervolgens nog is verlengd tot 4 december 2011, een nieuw CCE-advies heeft overgelegd. De e-mail van het CCE van 8 december 2011 waarop appellante zich in dit verband beroept kan niet de plaats innemen van een formeel CCE-advies.
Zoals verweerster ter zitting heeft betoogd dient het CCE na een wijziging van de zorgindicatie te bekijken of de toeslag nog steeds nodig is en zo ja, of het door de zorgaanbieder opgegeven aantal uren meerzorg en de onderverdeling daarvan naar de onderscheiden AWBZ functies nodig zijn.
Verweerster heeft het (gewijzigde) CCE-advies nodig voor de beoordeling van de aanvaardbaarheid van de opgegeven hoogte van de toeslag. Dit betekent dat verweerster de aanvraag op grond van onderdeel 4.3.2 de beleidsregel heeft kunnen afwijzen. Van bijzondere omstandigheden op grond waarvan verweerster van de beleidsregel had dienen af te wijken is niet gebleken. Dat verweerster in 2010 de toeslag extreme zorgzwaarte ten behoeve van cliënt A wel heeft toegekend zonder dat sprake was van een nieuw CCE-advies, terwijl diens zorgindicatie al in dat jaar gewijzigd is, kan hier niet aan afdoen. Zelfs indien moet worden aangenomen dat verweerster toen van de wijziging van de zorgindicatie van A op de hoogte was, zou het toekennen van die toeslag berusten op een voor appellante kenbare, ten gunste van appellante gemaakte, vergissing van verweerster die zij niet behoeft te continueren.
6. Op grond van onderdeel 4.1.4 van de beleidsregel komen voor een toeslag extreme zorgzwaarte alleen cliënten in aanmerking die voor één van de in dat onderdeel genoemde ZZP’s zijn geïndiceerd. De indicatie LG-6 is daarin niet genoemd, zodat verweerster de aanvraag van appellante ten aanzien van cliënte B terecht heeft afgewezen. Naar het oordeel van het College baseert verweerster zich terecht op de door het CIZ afgegeven indicatie. Indien verweerster de aanvraag zou behandelen als ware cliënte B geïndiceerd voor VG-8 zou zij immers het indicatiebesluit van het bevoegde orgaan doorkruisen. Appellante is niet opgekomen tegen het indicatiebesluit van het CIZ en/of de weigering van het CIZ om de indicatie van B te wijzigen, zodat de indicatie LG-6 in rechte vaststaat. Niet gebleken is van bijzondere omstandigheden op grond waarvan verweerster op dit punt van de beleidsregel had dienen af te wijken.
7. Ten aanzien van verzoek van appellante om de overlijdensdatum van cliënt C te corrigeren, heeft verweerster zich naar het oordeel van het College gelet op de ratio van de uiterste indieningsdatum terecht op het standpunt gesteld dat dit verzoek niet kan worden gehonoreerd.
Het onderhavige verzoek is ná de uiterste indieningsdatum voor de herschikkingsronde (1 november 2011) gedaan en de beschikbare gelden waren derhalve reeds verdeeld. Zoals het College eerder heeft geoordeeld, valt de omstandigheid dat verweerster een strikte uiterste indieningsdatum hanteert om de kosten van de AWBZ-zorg beheersbaar te houden, binnen de grenzen van een redelijke beleidsbepaling en is dit ook anderszins niet onaanvaardbaar (onder meer uitspraak van
3 juli 2012, LJN: BX0569). Van bijzondere omstandigheden op grond waarvan verweerster gehouden was om in dit geval niettemin tot correctie van de overlijdensdatum over te gaan is niet gebleken.
8. Het beroep is ongegrond.
9. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
Beslissing
Het College verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. M.A. van der Ham, in aanwezigheid van mr. J.M.M. Bancken, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 28 mei 2013.
w.g. M.A. van der Ham w.g. J.M.M. Bancken