ECLI:NL:CBB:2014:168

• Datum uitspraak: 29 april 2014
• Publicatiedatum: 15 mei 2014
• Zaaknummer: AWB 12/603
• Instantie: College van Beroep voor het bedrijfsleven
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Bestuursrecht
• Procedures: Eerste aanleg - meervoudig
• Rechters: M.A. van der Ham; H.A.B. van Dorst-Tatomir; P.M. van der Zanden
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Toewijzing van verzoek tot registratie en vergoeding van FFR-metingen in het kader van de zorgbekostiging

In deze uitspraak van het College van Beroep voor het bedrijfsleven op 29 april 2014, in de zaak tussen Stichting Catharina Ziekenhuis en de Nederlandse Zorgautoriteit, staat de registratie en vergoeding van FFR (Fractional Flow Reserve) metingen centraal. Appellante, het Catharina Ziekenhuis, had samen met zorgverzekeraars CZ en UVIT een verzoek ingediend om deze metingen te registreren en te vergoeden als een PTCA (Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty) binnen het Functiegericht Budget, met ingang van 2012. Het ziekenhuis stelde dat de nieuwe DOT-systematiek geen oplossing bood voor de financiële problemen die zij ondervonden, omdat de lokale productiegebonden toeslag niet voldoende ruimte bood voor de financiering van FFR-metingen. Het verzoek werd echter afgewezen door de Nederlandse Zorgautoriteit, die het bezwaar ongegrond verklaarde.

De zaak kwam voor het College na een beroep van het ziekenhuis tegen het bestreden besluit. Tijdens de zitting op 9 juli 2013 werden beide partijen vertegenwoordigd door hun gemachtigden. Het College overwoog dat de FFR-metingen, die sinds 2006 in het ziekenhuis worden uitgevoerd, niet als PTCA konden worden aangemerkt volgens de geldende beleidsregels. De overgang naar prestatiebekostiging per 1 januari 2012 betekende dat FFR-metingen vanaf die datum konden worden gedeclareerd, maar dat de berekening van het schaduwbudget voor de transitiejaren 2012 en 2013 geen rekening kon houden met deze metingen, omdat deze niet eerder konden worden gedeclareerd.

Het College concludeerde dat de Nederlandse Zorgautoriteit terecht geen aanleiding had gezien om het schaduwbudget aan te passen en dat de situatie van het ziekenhuis niet als bijzonder kon worden aangemerkt. Het beroep van het ziekenhuis werd ongegrond verklaard, en er werd geen proceskostenveroordeling opgelegd. De uitspraak benadrukt de strikte toepassing van de beleidsregels en de overgang naar een nieuw bekostigingsmodel in de zorg.

Uitspraak

uitspraak

COLLEGE VAN BEROEP VOOR HET BEDRIJFSLEVEN

zaaknummer: 12/603

13950

Uitspraak van de meervoudige kamer van 29 april 2014 in de zaak tussen

Stichting Catharina Ziekenhuis, te Eindhoven, appellante

(gemachtigde: mr. S.E. Garvelink),

en

de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster

(gemachtigde: mr. G.R.J. de Groot).

Procesverloop

Bij brief van 14 juli 2011 heeft appellante, samen met zorgverzekeraars CZ en UVIT, bij verweerster een verzoek ingediend tot “registratie en vergoeding van de FFR (Fractional Flow Reserve) metingen als een PTCA (Percutaneous Transliminal Coronary Angioplasty) in het FB (Functiegericht Budget) met ingang van 2012”. In het verzoek is onder meer vermeld dat de (met ingang van 2012 in te voeren) DOT systematiek op korte termijn geen oplossing geeft voor het door appellante gesignaleerde probleem, omdat in het (eveneens per 2012 ingaande, CBb) transitiebedragmodel het budget zoals dat is berekend volgens het tot en met 2011 geldende budgetstelsel, nog altijd leidend is. In het verzoek is voorts gesteld dat de lokale productiegebonden toeslag geen ruimte biedt om de FFR metingen te financieren en dat zonder uitzicht op een oplossing van de geschetste problematiek druk zal ontstaan om patiënten FFR metingen te onthouden.

Bij besluit van 9 september 2012 (het bestreden besluit) heeft verweerster het tegen de afwijzing van dit verzoek bij besluit van 31 augustus 2011 (het primaire besluit) gemaakte bezwaar ongegrond verklaard.

Appellante heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.

Verweerster heeft een verweerschrift ingediend.

Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 9 juli 2013.

Appellante en verweerster hebben zich door hun gemachtigde laten vertegenwoordigen. Voor appellante is tevens verschenen ir. J. Pijnappels-van de Warenburg, als senior adviseur financiën werkzaam bij appellante. Voor verweerster is tevens verschenen drs. T. Urlings, werkzaam bij verweerster.

Overwegingen

1.

Om de functionele ernst van specifieke vernauwingen in de kransslagader (het effect op de bloedvoorziening van het hart) te kunnen bepalen, voeren cardiologen in het ziekenhuis van appellante sinds 2006 FFR-metingen uit. Op basis van de intracoronair verkregen hemodynamische parameters kunnen zij bepalen of een PTCA - beter bekend als dotteren, tegenwoordig aangeduid als Percutane Coronaire Interventie (PCI) - is aangewezen. Die behandeling kan aansluitend aan een positieve diagnostische bevinding binnen dezelfde procedure plaatsvinden.

Net als in de voorgaande jaren was er in 2011 in de functiegerichte budgetsystematiek geen parameter beschikbaar voor de FFR-meting. In de Beleidsregel Functiegerichte budgettering (BR/CU-2040) die bepaalde op welke wijze voor het jaar 2011 het budget voor instellingen voor medisch specialistische zorg wordt vastgesteld, was voor PTCA’s en stents een beleidsregelbedrag opgenomen, maar niet voor FFR-metingen. Voorts was een PTCA in de Beleidsregel Definities curatieve tweedelijns somatische zorg (BR/CU-2033) niet zo gedefinieerd dat daar tevens de FFR-meting onder valt.
De stelling van appellante dat de FFR-meting volgens de budgetsystematiek wel zou moet worden aangemerkt als PTCA, welke stelling zij overigens in onderdeel 15 van haar aanvullend bezwaarschrift weerspreekt, volgt het College dan ook niet.

Met ingang van 1 januari 2012 is een einde gekomen aan de bekostiging van ziekenhuizen op basis van de functiegerichte budgettering en is sprake van een – geleidelijke – overgang naar een systeem, waarin elk ziekenhuis op basis van prestaties (op basis van DOT-zorgproducten) wordt bekostigd. Teneinde de systeemrisico’s samenhangend met de overgang naar prestatiebekostiging te dempen, is voor 2012 en 2013 een transitiemodel vastgesteld (Beleidsregel Transitie Bekostigingsstructuur Medisch specialistische zorg BR/CU-2080, hierna: Beleidsregel). Dit model houdt, samengevat, in dat verweerster eenmalig per instelling een transitiebedrag vaststelt. Dit transitiebedrag behelst het (positieve of negatieve) verschil tussen de omzet volgens de prestatiebekostiging en de schaduwomzet (de omzet die zou zijn behaald volgens het oude budgetsysteem) en wordt in de jaren 2012 en 2013 in (afnemende) percentages (waarvan de uitkomst wordt aangeduid als verrekenbedrag) verrekend.
Op grond van artikel 13.2 van de Beleidsregel wordt het schaduwbudget berekend op basis van het voor 2011 vastgestelde budget (aanvaardbare kosten).

Onder het systeem van prestatiebekostiging kan de FFR-meting vanaf 1 januari 2012 worden gedeclareerd. Via de zogenoemde ‘grouper’ (een centrale landelijke computer, die via internet vanuit het Ziekenhuis Informatie Systeem kan worden benaderd) is vanaf die datum een DOT beschikbaar, te weten 033236, die geldt voor de prestatie “Percutane coronaire interventie klasse 1 / Zonder VPLD / Hartoperatie/hart-/longtransplantatie” met een tarief van € 3.162,58 (ziekenhuiskostendeel:
€ 2.987,55).

2.

Voor appellante, die stelt veel FFR-metingen te verrichten (en ook vóór 2012 te hebben verricht) waarvan de uitkomst is dat juist niet tot een PTCA wordt overgegaan, heeft dit tot gevolg dat bij de eenmalige bepaling van het voor haar geldende transitiebedrag - en daarmee van het daarvan afgeleide verrekenbedrag - aan de ene kant van de vergelijking (de omzet op basis van prestatiebekostiging in 2012) wél rekening wordt gehouden met het financiële effect van door haar verrichte FFR-metingen, doch aan de andere kant van de vergelijking (de vaststelling van haar schaduwbudget) niet. Dit brengt op grond van artikel 15.1 van de Beleidsregel mee dat appellante in de transitiejaren 2012 en 2013 over dat verschil een percentage van 0,95 onderscheidenlijk 0,70 als verrekenbedrag dient af te dragen aan het Zorgverzekeringsfonds.
Met haar door de zorgverzekeraars mede ondertekende verzoek wil appellante bereiken dat in het schaduwbudget alsnog rekening wordt gehouden met de kosten van de FFR-metingen. Appellante acht de vergelijking tussen de omzet op basis van prestatiebekostiging waarin de FFR-metingen wel worden meegenomen, en het schaduwbudget waarin dat niet het geval is, scheef en onrechtvaardig.

Verweerster ziet geen aanleiding daartoe over te gaan.

3.

Voor zover verweerster in beroep stelt dat het schrijven van 31 augustus 2011, waarbij het verzoek van appellante is afgewezen, niet als besluit als bedoeld in artikel 1:3 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) kan worden aangemerkt en het daartegen gemaakte bezwaar bij nader inzien niet-ontvankelijk had moeten worden verklaard, overweegt het College als volgt.

Uit de gedingstukken en hetgeen hiervoor onder 2. van de uitspraak is weergegeven volgt dat het verzoek van 14 juli 2011 erop was gericht dat verweerster het voor de overgangsjaren 2012 en 2013 ten aanzien van appellante geldende schaduwbudget - en daarmee het eenmalige transitiebedrag en het daarvan afgeleide verrekenbedrag - met afwijking van de Beleidsregel zou vaststellen op een zodanige wijze dat daarin een vergoeding voor de FFR-meting (gelijk aan de vergoeding van een PTCA) zou worden meegenomen. Het College wijst er voorts op dat verweerster met toepassing van het met ingang van 1 januari 2012 gewijzigde artikel 50, tweede lid, Wmg voor dat jaar ten aanzien van alle algemene ziekenhuizen ambtshalve in een algemene Beschikking Transitiebedrag (TB/CU 2004-1) een vaste grens heeft bepaald. Blijkens deze beschikking is de vaste grens gelijk aan de omzet uit prestatiebekostiging plus het in deze zaak centraal staande verrekenbedrag.

Gelet op het vorenstaande acht het College in de omstandigheden van het geval besloten liggen dat de reactie op het onderhavige verzoek als een (voor bezwaar vatbaar) besluit in de zin van artikel 105 Wmg juncto artikel 1:3 Awb moet worden aangemerkt. Verweerster heeft appellante in dat besluit dan ook terecht gewezen op de mogelijkheid daartegen bezwaar te maken en bij het bestreden besluit eveneens terecht inhoudelijk op dat bezwaar beslist.

4.

Het College is voorts van oordeel dat verweerster terecht geen reden heeft gezien, met name door afwijking van de Beleidsregel, de berekeningswijze van het voor appellante geldende schaduwbudget in het kader van het transitiemodel zodanig aan te passen dat daarin alsnog rekening wordt gehouden met de kosten van de FFR-metingen. Dit model heeft immers uitsluitend ten doel de systeemrisico’s die voortkomen uit de overgang van budgetbekostiging naar het systeem van prestatiebekostiging voor instellingen (en overheid) te beheersen door opbrengstmutaties die het gevolg zijn van de technische aspecten van die systeemovergang te dempen. Van dergelijke opbrengstmutaties is in het onderhavige geval echter geen sprake. Naar het oordeel van het College is aan een overgangsregeling als hier aan de orde inherent dat bij de berekening van het transitiebedrag alleen dat deel van de zorg wordt meegenomen waarvoor tot en met 2011 in het budgetstelsel daadwerkelijk een vergoeding gold. In het kader van een regeling die beoogt de effecten van de transitie naar het systeem van prestatiebekostiging te bepalen ligt het immers niet voor de hand zorgproducten of -prestaties, zoals de FFR-meting, die eertijds niet konden worden gedeclareerd, achteraf alsnog bij de berekening van het schaduwbudget mee te nemen en daarmee in zoverre alsnog onder het oude systeem te scharen. Dit zou afdoen aan de waarde van die vergelijking en het doel dat daarmee wordt nagestreefd.

De omstandigheid dat zorgproducten of -prestaties die pas vanaf 2012 kunnen worden gedeclareerd niet bij de vaststelling van het schaduwbudget, het transitiebedrag en (uiteindelijk) het verrekenbedrag worden meegenomen, geldt voor alle ziekenhuizen. In zoverre is de situatie waarin appellante zich bevindt niet als bijzonder aan te merken. Hierbij komt dat appellante weliswaar voorop liep in de toepassing van de FFR-meting, maar verweerster onweersproken heeft gesteld dat deze methode al enige tijd bredere ingang heeft gevonden, doch dat dit er niet toe heeft geleid dat onder vigeur van de functiegerichte budgetsystematiek is verzocht daarvoor een afzonderlijke parameter vast te stellen.

Dat de financiële gevolgen van het onverkort toepassen van het transitiemodel voor appellante zodanig zijn dat verweerster met toepassing van artikel 4:84 Awb ten gunste van haar van dit beleid zou moeten afwijken, is niet aannemelijk geworden.

5.

Het beroep is ongegrond.

6.

Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.

Beslissing

Het College verklaart het beroep ongegrond.

Deze uitspraak is gedaan door mr. M.A. van der Ham, mr. H.A.B. van Dorst-Tatomir en
mr. P.M. van der Zanden, in aanwezigheid van mr. C.G.M. van Ede, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 29 april 2014.

w.g. M.A. van der Ham w.g. C.G.M. van Ede