Uitspraak
uitspraak
COLLEGE VAN BEROEP VOOR HET BEDRIJFSLEVEN
Zaaknummer: 12/578
13950
Uitspraak van de meervoudige kamer van 6 maart 2014 in de zaak tussen
Stichting Atrium Medisch Centrum Parkstad, te Heerlen, appellante
(gemachtigden: mr. B. Megens en mr. D. Dijkmans van Gunst),
en
de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster
(gemachtigde: mr. J.A.E. van der Jagt-Jobsen).
Procesverloop
Verweerster heeft op 25 januari 2011 ten aanzien van appellante een tariefbeschikking genomen. Op 26 september 2011 heeft verweerster wederom ten aanzien van appellante een tariefbeschikking genomen.
Het tegen de tariefbeschikkingen door appellante gemaakte bezwaar heeft verweerster bij besluit van 3 mei 2012 (het bestreden besluit) ongegrond verklaard.
Appellante heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.
Verweerster heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 22 augustus 2013. Van de zijde van appellante zijn verschenen haar gemachtigde mr. B. Megens en ir. J.J.M. van Bokhoven, werkzaam bij appellante. Van de zijde van verweerster zijn verschenen haar gemachtigde en drs. E. Gevers en mr. L. Cats, beiden werkzaam bij verweerster.
Overwegingen
1.
Het financiële beleid van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (minister) met betrekking tot de gezondheidszorg wordt vastgelegd in het Budgettair Kader Zorg (BKZ). Het BKZ is de financiële ruimte die het kabinet aan het begin van een kabinetsperiode aanvaardbaar acht voor de zorg en omvat de kosten van zorg geleverd door instellingen voor medische specialistische zorg. Het BKZ is per onderliggende sector verdeeld in kaders, waaronder het ziekenhuiskader. In 2009 bedroeg het (bruto) BKZ € 57,9 miljard. Voor het ziekenhuiskader was in 2009 € 12.603,1 miljoen beschikbaar. De meeste tarieven voor het ziekenhuiskader zijn sinds 2005 tarieven voor diagnose-behandelingscombinaties (DBC’s). Voor de tariefstelling van de DBC’s is het ziekenhuiskader verdeeld in twee segmenten: A en B. Het totaal van de kosten van ziekenhuiszorg wordt gevormd door de som van alle budgetten voor het A-segment en alle kostendelen van de gedeclareerde DBC’s behorend tot het B-segment. De totale uitgaven in het A- en B-segment van het ziekenhuiskader in 2009 bedroegen € 12.964, 5 miljoen, waarmee het ziekenhuiskader met € 316, 4 miljoen was overschreden. De minister heeft berekend dat de overschrijding zonder nadere maatregelen in 2011 € 313,8 miljoen zou bedragen.
2.
In de Aanwijzing van de minister van 25 november 2010, nr. MC-U-3035734, op grond van artikel 7 van Pro de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) inzake overschrijding ziekenhuiskader 2009 (Stcrt. 2010, nr. 19323; hierna: Aanwijzing van 25 november 2010) is, voor zover hier van belang, bepaald dat voor zorg geleverd door instellingen voor medische specialistische zorg per 1 januari 2011 een korting van structureel € 314 miljoen (prijspeil 2009) wordt opgelegd. Gelet op het bepaalde in artikel 57 Wmg Pro en bovenbedoelde Aanwijzing heeft verweerster de Beleidsregel Budgetkorting 2011 in verband met overschrijding ziekenhuiskader (nr. BR/CU-2023; hierna Beleidsregel BR/CU-2023) vastgesteld. In genoemde tariefbeschikking van 25 januari 2011 heeft verweerster op basis van genoemde beleidsregel de korting op het Functioneel Budget (FB) van appellante vastgesteld op € 4.510.817,-. Op 4 juli 2011 heeft de minister met de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuizen (NVZ), de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) een bestuurlijk hoofdlijnenakkoord gesloten. In het akkoord is vastgelegd dat de voor overschrijdingen opgelegde korting in 2011 van € 314 miljoen wordt beperkt tot € 233 miljoen. In de Aanwijzing van de minister van 21 juli 2011, nr. MC-U- 3072825 (Stcrt. 2011, nr. 13950; hierna: Aanwijzing van 21 juli 2011) is, voor zover hier van belang, besloten dat in afwijking van de Aanwijzing van 25 november 2010 ter uitvoering van het Hoofdlijnenakkoord de voor overschrijdingen 2009 opgelegde structurele korting alleen in 2011 eenmalig wordt beperkt tot € 233 miljoen. Op grond van de Aanwijzingen van 25 november 2010 en 21 juli 2011 heeft verweerster de Beleidsregel Budgetkorting 2011 in verband met overschrijding ziekenhuiskader (nr. BR/CU-2036) vastgesteld (hierna: beleidsregel BR/CU-2036). Deze beleidsregel, die Beleidsregel BR/CU-2023 vervangt, luidt, voor zover hier van belang:
"(…)1. Reikwijdte
Deze beleidsregel is van toepassing op zorg geleverd door instellingen voor medisch specialistische zorg waarop in 2011 de budgetsystematiek van toepassing is, te weten algemene en categorale ziekenhuizen (inclusief long/astmacentra), academische ziekenhuizen, epilepsieinrichtingen,
instellingen voor revalidatie, radiotherapeutische centra en dialysecentra.
2.
Doel van de beleidsregel
Bij de onder 1 genoemde zorgaanbieders is op basis van de actualisatiecijfers 2009 een overschrijding gesignaleerd op het daarvoor beschikbare kader. Deze overschrijding dient te worden geredresseerd.
3.
Aanpassing aanvaardbare kosten 2011
Generieke korting
Structurele korting ad € 314 miljoen
De aanvaardbare kosten 2011 worden structureel ten opzichte van de aanvaardbare kosten 2010 aangepast als gevolg van de aanwijzing van de Minister van VWS met kenmerk MC-U-3035734 d.d. 25 november 2010. De aanwijzing geeft aan dat het te verwerken kortingsbedrag vanaf 1 januari 2011 structureel € 314 miljoen (prijspeil ultimo 2009) bedraagt; omgerekend naar prijspeil ultimo 2010 is dat € 317.166.376,-.
Incidenteel aangepast kortingsbedrag in het jaar 2011: € 233 miljoen
Als gevolg van de aanwijzing van de Minister van VWS met kenmerk MUC-3072825 d.d. 21 juli 2011 bedraagt het kortingsbedrag eenmalig € 233 miljoen (prijspeil ultimo 2009) voor het jaar 2011.
Toedeling kortingsbedrag naar individuele zorgaanbieders
Bij de toedeling van het macro taakstellingsbedrag naar individuele zorgaanbieders wordt als volgt uitwerking gegeven aan de aanwijzing:
1.
De toedeling van het macro taakstellingsbedrag naar het niveau van de individuele zorgaanbieders geschiedt op basis van het aandeel van de individuele zorgaanbieder in het macrobudget in het basisjaar.
2.
Voor het basisjaar waarop het macrobudget en de standen van de individuele zorgaanbieders betrekking hebben en de daarbij te hanteren peildatum wordt uitgegaan van het budgetjaar 2009, peildatum september 2010.(…)"
In de toelichting bij deze beleidsregel staat het volgende vermeld:
"(…)4) Generieke korting
De minister van VWS heeft besloten dat de korting op een generieke wijze wordt verwerkt. De NZa vindt dit logisch, ten eerste omdat de oorzaken van de overschrijding niet goed vast te stellen zijn (zoals de minister aangeeft in het Verslag van Schriftelijk Overleg van 7 oktober 2010), en ten tweede omdat er binnen de budgetsystematiek geen normen bestaan voor volume-ontwikkeling (en daarmee budgetontwikkeling) op lokaal niveau. Niet vooraf (bij het maken van productieafspraken), en zeker niet achteraf bij de verdeling van de korting naar aanleiding van de overschrijding van het BKZ door de sector in totaliteit. Binnen de grenzen van het macrobudget is het aan de zorgaanbieders en de zorgverzekeraars om lokaal afspraken te maken over de productie van de individuele zorgaanbieder. De groei (of krimp) van een instelling kan door uiteenlopende factoren, zoals demografische ontwikkelingen of concurrentiepositie worden beïnvloed. Om deze reden is het dan ook onmogelijk om per zorgaanbieder aan te geven of deze wel of niet heeft bijgedragen aan de overschrijding. Hetzelfde geldt ook voor deelsectoren binnen de sector; immers de groeiruimte in het BKZ is niet geoormerkt per deelsector. (Voor de categorale instellingen geldt dat zij net als ziekenhuizen, instellingen voor medisch specialistische zorg zijn, en om die reden onder het ziekenhuiskader vallen.) Met andere woorden: de NZa ziet een generieke verwerking van de korting als de juiste manier om de korting bij gebudgetteerde aanbieders te realiseren.
Het feit dat er is gekozen voor een generieke maatregel brengt tevens met zich mee dat er wordt geabstraheerd van individuele omstandigheden, zoals bijvoorbeeld de lokale gerealiseerde
productieontwikkeling en de financiële situatie van een individuele aanbieder. Oftewel, het generieke karakter van de maatregel maakt dat er per definitie vooraf geen sprake kan zijn van bijzondere
omstandigheden die nopen tot uitzonderingen.
Tot slot heeft de NZa in haar afweging het gegeven betrokken dat de voorgenomen kortingsmaatregel, en de generieke wijze waarop deze wordt verwerkt, politiek gelegitimeerd is. Uit de behandeling van de korting in de Tweede Kamer kan worden opgemaakt dat vanuit de Tweede Kamer de korting redelijk wordt geacht.(…)"
In genoemde tariefbeschikking van 26 september 2011 heeft verweerster op grond van deze beleidsregel de korting op het FB van appellante opnieuw vastgesteld en wel op € 3.347.198,-.
3.
Appellante voert aan dat zij haar ziekenhuis exploiteert in de kern van een krimpregio, die te maken heeft met ontgroening en dubbele vergrijzing. Ontgroening is de demografische ontwikkeling waarbij het aantal 0-19 jarigen in de totale bevolkingsopbouw afneemt. Hierdoor versmalt de basis om voorzieningen voor de oude dag te financieren. Dubbele vergrijzing houdt in dat er meer ouderen zijn en deze bovendien een hogere leeftijd bereiken. Bovendien ondervindt appellante stevige concurrentiedruk door de aanzuigende werking van een nieuw ziekenhuis in haar verzorgingsgebied. Deze factoren zijn volgens appellante de oorzaak van een achterblijvende omzetontwikkeling. Appellante heeft met een reële volumegroei van 1,32% niet bijgedragen aan de overschrijding van het BKZ, die 2.2% bedroeg.
De eerste beroepsgrond van appellante luidt dat verweerster heeft gehandeld in strijd met artikel 4:84 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb), aangezien verweerster geen rekening heeft gehouden met de autonome, externe demografische factoren die een rol spelen in het primaire verzorgingsgebied van appellante. Volgens appellante heeft verweerster ook bij het toepassen van een generieke korting als de onderhavige rekening te houden met de individuele omstandigheden van een ziekenhuis. Appellante wijst er hierbij op dat zowel de Aanwijzing van 25 november 2010 als de Beleidsregel BR/CU-2036 een doelmatigheidstaakstelling hebben en de autonome, externe omstandigheden waarmee appellante wordt geconfronteerd niet in deze aanwijzing en beleidsregel verdisconteerd kunnen zijn. Volgens appellante is het daarmee onredelijk om de aanwijzing en de beleidsregel onverkort op appellante toe te passen. Voorts merkt appellante op dat verweerster in haar bestreden besluit slechts summier is ingegaan op de bijzondere omstandigheden waarin appellante zich bevindt.
In haar tweede beroepsgrond voert appellante aan dat nu verweerster onvoldoende rekening heeft gehouden met de autonome externe demografische factoren, zij tevens heeft gehandeld in strijd met de algemene beginselen van behoorlijk bestuur, met name het zorgvuldigheidsbeginsel, het evenredigheidsbeginsel en het gelijkheidsbeginsel.
4.1
Verweerster wijst er in het bestreden besluit op dat binnen de budgetsystematiek geen normen bestaan op deelsector- of instellingsniveau voor volumeontwikkeling, en daarmee budgetontwikkeling, zodat op deelsectorniveau of op individueel niveau geen normatieve conclusies met betrekking tot een overschrijding zijn te trekken. Om die reden is het niet mogelijk om per zorgaanbieder aan te geven of en in welke mate hij aan de overschrijding heeft bijgedragen, aldus verweerster. De tariefmaatregel vindt zijn grondslag ook niet in de overweging dat bepaalde instellingen teveel kosten hebben gemaakt: schuld en boete zijn niet aan de orde. De maatregel vindt uitsluitend zijn grondslag hierin dat het totaal van de kosten in een (deel)sector van de gezondheidszorg het niveau overschrijdt dat de minister aanvaardbaar acht.
Verweerster is in het bestreden besluit ingegaan op de door appellante aangevoerde omstandigheden. Ten aanzien van de bevolkingsdaling heeft verweerster opgemerkt dat uit dezelfde stukken waaruit de bevolkingsdaling blijkt, kan worden afgeleid dat de zorgvraag de komende jaren nog zal toenemen en pas na 2020 ten gevolge van de bevolkingsdaling zal afnemen. De regio waarin appellante is gevestigd, kenmerkt zich voorts door een relatief hoge zorgconsumptie vanwege een relatief ongezonde bevolking. In het betreden besluit is voorts gesteld dat krimpregio’s bij uitstek mogelijkheden bieden om te experimenteren met nieuwe werkwijzen, gelet op de hierbij beschikbare financieringsmogelijkheden. Ook het feit dat zich in de regio een nieuw ziekenhuis heeft gevestigd, kan volgens verweerster niet worden aangemerkt als een bijzondere omstandigheid in de zin van artikel 4:84 Awb Pro. Ook andere instellingen dan appellante hebben hiermee te maken.
4.2
Verweerster stelt zich in haar verweerschrift op het standpunt dat zij heeft beoordeeld of er aanleiding was toepassing te geven aan artikel 4:84 Awb Pro. Dat in de toelichting op de beleidsregel is vermeld dat het generieke karakter van de maatregel maakt dat er per definitie vooraf geen sprake kan zijn van bijzondere omstandigheden die nopen tot uitzonderingen, impliceert niet dat in individuele gevallen geen toepassing meer kan worden gegeven aan artikel 4:84 Awb Pro. Volgens verweerster concludeert appellante ten onrechte uit de jurisprudentie van het College dat er alleen geen ruimte is voor de toepassing van artikel 4:84 Awb Pro als een gestelde bijzondere omstandigheid het gevolg is van een beleidskeuze van de zorgaanbieder of een gebrek aan efficiëntie.
Dat met de korting doelmatigheid wordt nagestreefd wil nog niet zeggen dat ondoelmatigheid per definitie de oorzaak van de overschrijding van het BKZ is geweest, aldus verweerster. Met haar stellingname dat de door haar geschetste autonome, externe factoren niet in de aanwijzing en de beleidsregel verdisconteerd kunnen zijn omdat zij niet wegens ondoelmatigheid aan de overschrijding heeft bijgedragen, gaat appellante hieraan voorbij.
Voorts is volgens verweerster de vraag naar de oorzaak van de overschrijding en wie daaraan heeft bijgedragen bij de beoordeling van de tariefmaatregel niet van belang. Hierbij wijst zij erop dat van de lokale omstandigheden is geabstraheerd in de beleidsregel. De gevolgen van de omstandigheid dat appellante zich in een krimpregio bevindt, doen zich vooralsnog niet voor of althans in mindere mate dan dat appellante het doet voorkomen, aldus verweerster. Verder merkt verweerster op dat afwijken van beleidsregels volgens vaste rechtspraak van het College in het bijzonder aan de orde is wanneer toepassing van het gewone beleid tot gevolg zou hebben dat een instelling niet meer in staat is ‘verantwoorde zorg’ te verlenen. Verweerster heeft geen aanwijzingen dat de kwaliteit van de door appellante geboden zorg onvoldoende is. Appellante is volgens verweerster in staat geweest de korting te dragen. De situatie van appellante geeft verweerster geen aanleiding om op grond van het zorgvuldigheidsbeginsel, het evenredigheidsbeginsel of het gelijkheidsbeginsel voor appellante een uitzondering te creëren en af te wijken van de beleidsregels.
5.
De beroepsgronden van appellante lenen zich voor gezamenlijke bespreking. Het College overweegt als volgt.
5.1
Zoals zijdens appellante ter zitting is benadrukt, stelt zij niet de rechtmatigheid van de aanwijzing of de beleidsregel aan de orde, maar slechts de wijze waarop deze laatste in het concrete geval van appellante is toegepast. In beroepsgrond 1 stelt appellante zich op het standpunt dat verweerster gebruik had dienen te maken van de inherente afwijkingsbevoegdheid van artikel 4:84 Awb Pro.
5.2
Ingevolge artikel 4:84 Awb Pro wordt in beginsel overeenkomstig de beleidsregel gehandeld. Dat is slechts anders in het geval dat dit voor een belanghebbende gevolgen zou hebben die wegens bijzondere (niet in de beleidsregel verdisconteerde) omstandigheden onevenredig zijn in verhouding tot de met de beleidsregel te dienen doelen.
5.3
Het College stelt voorop dat voor zover in de beleidsregel is geabstraheerd van de mate waarin individuele ziekenhuizen aan de overschrijding van het BKZ hebben bijgedragen, dit berust op een keuze die is ingegeven door het motief van kostenbeheersing waarbij de verantwoordelijkheid voor een eventuele budgetoverschrijding geen rol heeft gespeeld. Een dergelijke keuze is door het College in vergelijkbare gevallen rechtmatig geacht (bijvoorbeeld de uitspraak van 29 januari 2009, AWB 08/78, ECLI:NL:CBB:2009:BH3025) en het College ziet geen aanleiding om hier thans anders over te oordelen. Aangezien de onderlinge verschillen in de mate van budgetoverschrijding – ongeacht hun oorzaak – daarmee een omstandigheid betreffen die in de beleidsregel is verdisconteerd, kunnen deze niet worden betrokken bij de beoordeling van de vraag of de beleidsregel voor appellante gevolgen heeft die wegens bijzondere omstandigheden onevenredig zijn in verhouding tot de met de beleidsregel te dienen doelen.
Het College overweegt voorts dat in de kwaliteit van de zorg in dit geval geen bijzondere omstandigheid is gelegen die een afwijking van de beleidsregel kan rechtvaardigen.
Appellantes uiteenzetting inzake de voor haar geldende externe, autonome omstandigheden geeft geen antwoord op de vraag of het handelen overeenkomstig de beleidsregels in dit geval voor haar onevenredige gevolgen heeft. Dit acht het College evenwel beslissend voor de beoordeling of ingevolge artikel 4:84 Awb Pro van de beleidsregels kan worden afgeweken. Appellante heeft, daarnaar gevraagd ter zitting, niet nader geconcretiseerd in welk opzicht de onderhavige korting voor haar onevenredig uitpakt. Appellante heeft het standpunt van verweerster niet weersproken dat zij de korting financieel kan dragen en de kwaliteit van de zorg niet in het geding is. Appellante heeft zelfs benadrukt, dat de kwaliteit van haar zorg van appellante goed is en dat dit is bevestigd in de beoordelingen die zij voor deze zorg heeft gekregen.
5.4
Gelet op het voorgaande heeft verweerster in dit geval terecht in het kader van artikel 4:84 Awb Pro geoordeeld dat de door appellante aangevoerde omstandigheden niet tot een van de beleidsregel afwijkende beslissing dienden te leiden. Het College vindt ook overigens geen grond voor het oordeel, dat verweerster bij de toepassing van de beleidsregel heeft gehandeld in strijd met enig algemeen beginsel van behoorlijk bestuur. De beroepsgronden falen.
6.
Het beroep is ongegrond. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
Beslissing
Het College verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. W.E. Doolaard, mr. M.A. van der Ham en mr. H.O. Kerkmeester, in aanwezigheid van mr. S.D.M. Michael, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 6 maart 2014.
w.g. W.E. Doolaard w.g. S.D.M. Michael