ECLI:NL:CBB:2018:54 - College van Beroep voor het bedrijfsleven - Beroep UMC’s tegen vaststelling beschikbaarheidbijdrage a...

Uitspraak

uitspraak

COLLEGE VAN BEROEP VOOR HET BEDRIJFSLEVEN

zaaknummer: 16/578

13950

uitspraak van de meervoudige kamer van 23 februari 2018 in de zaak tussen

1. het
Academisch Medisch Centrumte Amsterdam,

2. het
Erasmus MCte Rotterdam,

3. het
Leids Universitair Medisch Centrumte Leiden,

4. het
Maastricht UMC+te Maastricht,

5. het
Universitair Medisch Centrum Groningente Groningen,

6. het
Radboudumcte Nijmegen,

7. het
Universitair Medisch Centrum Utrechtte Utrecht,

8. het
VUmcte Amsterdam,
(hierna gezamenlijk: de UMC’s)

(gemachtigden: mr. J.G. Sijmons en mr. S.E. Garvelink)

de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster

(gemachtigden: mr. E.C. Pietermaat en mr. M.A.M. Verduijn).

Procesverloop

Bij beschikkingen van 27 januari 2014 heeft verweerster ten aanzien van ieder UMC afzonderlijk een beschikbaarheidbijdrage voor het jaar 2014 verleend, voor – onder meer – de beschikbaarheid van academische zorg.

Bij beschikkingen van 1 augustus 2014 heeft verweerster ten aanzien van ieder UMC afzonderlijk de beschikbaarheidbijdrage voor het jaar 2013 definitief vastgesteld, voor
– onder meer – de beschikbaarheid van academische zorg.

Bij besluit van 10 mei 2016 (bestreden besluit I) heeft verweerster de bezwaren van de UMC’s tegen genoemde beschikkingen van 27 januari 2014 en 1 augustus 2014 ongegrond verklaard.

De UMC’s hebben tegen bestreden besluit I beroep ingesteld.

Verweerster heeft een verweerschrift ingediend.

Op 8 februari 2017 heeft verweerster bestreden besluit I ingetrokken en een herziene beslissing op de bezwaren van de UMC’s genomen ter vervanging van het bestreden besluit I (bestreden besluit II). In een brief van 16 februari 2017 heeft verweerster toegelicht dat, waar in bestreden besluit I ten aanzien van het jaar 2013 nog inhoudelijk op de argumenten van de UMC’s is ingegaan, in bestreden besluit II de bezwaren tegen de vaststellingsbeschikkingen voor het jaar 2013 reeds ongegrond zijn verklaard vanwege het feit dat de UMC’s niet zijn opgekomen tegen de voor dat jaar afgegeven verleningsbeschikkingen.

De UMC’s hebben nadere gronden aangevoerd tegen bestreden besluit II.

Verweerster heeft daarop gereageerd bij brief van 2 mei 2017.

De UMC’s hebben op 1 december 2017 nadere stukken ingediend, waaronder zich een aantal inhoudelijke reacties bevindt op onderdelen van het verweerschrift.

Daarop heeft verweerster, na daartoe desgevraagd in de gelegenheid te zijn gesteld, gereageerd bij brief van 12 december 2017.

Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 14 december 2017.
De UMC’s werden vertegenwoordigd door hun gemachtigden. Namens de UMC’s zijn voorts verschenen [naam 1] (Leids Universitair Medisch Centrum), [naam 2] (Radboudumc) en [naam 3] (Nederlandse Federatie van de Universitair Medische Centra).
Verweerster heeft zich laten vertegenwoordigen door haar gemachtigden. Voorts zijn namens verweerster verschenen [naam 4] en [naam 5] .

Overwegingen

1. Het College stelt voorop dat bestreden besluit II op de voet van artikel 6:19 van Pro de Algemene wet bestuursrecht mede bij de beoordeling wordt betrokken. Nu dit besluit dient ter vervanging van (de motivering van) bestreden besluit I en verweerster bestreden besluit I heeft ingetrokken, moet worden aangenomen dat de UMC’s geen belang meer hebben bij een beoordeling van bestreden besluit I. Het beroep zal dan ook voor zover het tevens tegen besluit I is gericht niet-ontvankelijk worden verklaard.

2. De UMC’s hebben – samengevat weergegeven – aangevoerd dat het voormalige DHAZ-investeringskader (Deregulering Huisvesting Academische Ziekenhuizen), dat voorzag in middelen bestemd voor de instandhouding van de UMC’s en voor de nieuwbouw van de UMC’s te Rotterdam en Nijmegen, vanaf 1 januari 2013 is omgevormd naar een andere wijze van vergoeding voor kapitaallasten. Die omvorming heeft voor hen negatieve gevolgen. De UMC’s zullen de dekking van hun kapitaallasten voortaan voor wat betreft de reguliere zorgproductie moeten behalen uit de door verweerster vastgestelde tarieven voor de diverse zorgproducten. Voor de dekking van de kapitaallasten die verband houden met de academische zorg dient de onderhavige beschikbaarheidbijdrage. Bij de vaststelling van deze beschikbaarheidbijdrage heeft verweerster onvoldoende rekening gehouden met het zogenoemde à fonds perdu effect. Een deel van de gebouwen van de UMC’s is in het verleden namelijk gefinancierd doordat de overheid de bouwkosten voor haar rekening nam (“à fonds perdu”). In deze financiering waren voor die gebouwen derhalve geen afschrijvingskosten begrepen. De kapitaallastenvergoedingen die destijds aan de UMC’s werden toegekend waren dan ook kunstmatig laag. Doordat er, als gevolg daarvan, bij de vaststelling van de prijzen van de DBC-zorgproducten onvoldoende rekening is gehouden met de werkelijke vaste lasten van de UMC’s, zijn zij ten opzichte van de algemene ziekenhuizen op achterstand komen te staan. Voor de UMC’s zijn er onvoldoende middelen beschikbaar voor het doen van vervangingsinvesteringen of nieuwe investeringen voor gebouwen. De in de beschikbaarheidbijdrage begrepen kapitaallasten zijn ontoereikend en daardoor is de beschikbaarheidbijdrage niet kostendekkend. Als gevolg van deze à fonds perdu-problematiek hebben de UMC’s bij de start van de prestatiebekostiging niet dezelfde positie als de algemene ziekenhuizen. Er is geen sprake van een gelijk speelveld.

het jaar 2013

3. Verweerster heeft betoogd dat de UMC’s hun bezwaren ten aanzien van de kapitaallasten voor academische zorg niet naar voren hebben gebracht in het kader van de beschikkingen van 20 december 2012 waarbij de diverse beschikbaarheidbijdragen (voor onder meer academische zorg en post mortem orgaanuitname) voor het jaar 2013 zijn verleend. De UMC’s hebben tegen die beschikkingen weliswaar een pro forma bezwaarschrift ingediend, maar hebben vervolgens uitsluitend bezwaren aangevoerd ten aanzien van het onderdeel betreffende de beschikbaarheidbijdrage voor de post mortem orgaanuitname (PMO). Uit de enkele opmerking in het pro forma bezwaarschrift die ziet op de kapitaallasten voor academische zorg kan volgens verweerster niet worden afgeleid dat de UMC’s de hiervoor in 2 bedoelde bezwaren al tegen de verleningsbeschikkingen naar voren hebben gebracht. Dit klemt te meer, aldus verweerster, nu zij op 6 juni 2013 herziene verleningsbeschikkingen heeft genomen, waarin, anders dan in de oorspronkelijke beschikkingen, een vergoeding voor kapitaallasten academische zorg is verdisconteerd. Op de hoorzitting van 27 juni 2013 zijn de UMC’s niet meer op het punt van de kapitaallasten voor academische zorg teruggekomen. Zij hebben uitsluitend beroepsgronden ingediend ten aanzien van de beschikbaarheidbijdrage PMO.

4. Het betoog van verweerster treft doel. Weliswaar ligt het in beginsel op de weg van verweerster om – bijvoorbeeld in de hoorzitting – te verifiëren tegen welke onderdelen van de verleningsbeschikkingen 2013 het bezwaar nog was gericht, maar in de onderhavige zaak was voldoende duidelijk dat de UMC’s de hiervoor in overweging 2 weergegeven bezwaren niet naar voren hebben gebracht in het kader van de verlening van de beschikbaarheidbijdrage academische zorg voor 2013. Een enkele opmerking in de pro forma bezwaarschriften van de UMC’s te Maastricht en Leiden en van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) over het ontbreken van een (adequate) vergoeding van de kapitaallasten voor de academische zorg is daartoe onvoldoende. Bovendien hebben de UMC’s in al deze bezwaarschriften uitdrukkelijk een nadere uiteenzetting dan wel aanvullende gronden in het vooruitzicht gesteld. De UMC’s zijn echter niet meer op het punt van de kapitaallasten voor academische zorg teruggekomen. Onder deze omstandigheden behoefde verweerder niet nader bij de UMC’s te informeren of er nog bezwaren op dit punt naar voren gebracht zouden worden.

5. Anders dan de UMC’s hebben aangevoerd, hebben de verleningsbeschikkingen 2013 voor wat betreft de academische zorg formele rechtskracht verkregen. Daaraan doet niet af dat er ten aanzien van de beschikbaarheidbijdrage PMO nog een procedure loopt.
De beschikbaarheidbijdrage academische zorg is een vorm van subsidie, die door middel van een verleningsbeschikking wordt toegekend en vervolgens met een vaststellingsbeschikking definitief wordt vastgesteld. Op grond van het bepaalde in artikel 4:46, eerste lid, van de Awb moet een subsidie na een besluit tot subsidieverlening overeenkomstig de subsidieverlening worden vastgesteld. Zoals het College eerder heeft overwogen, bijvoorbeeld in de uitspraak van 18 april 2013 (ECLI:NL:CBB:2013:CA1512), brengt dit met zich dat bezwaren die in wezen zijn gericht tegen de subsidieverlening niet meer kunnen worden ingebracht tegen de vaststelling van de subsidie. Dit betekent dat het College niet toekomt aan een beoordeling van de beroepsgronden die bij aanvullend beroepschrift van 31 augustus 2016 zijn aangevoerd tegen de vaststelling van de beschikbaarheidbijdrage academische zorg voor het jaar 2013.

Ter zitting hebben de UMC’s voorts betoogd dat verweerster bij de vaststelling van de beschikbaarheidbijdrage 2013 een onjuist indexpercentage heeft gehanteerd, nu dat indexpercentage lager is dan het indexpercentage van 3,27% dat is gebruikt bij de berekening van het zogenoemde, in 2023 te bereiken ideaalcomplex van het (voormalige) DHAZ-kader. De UMC’s hebben terecht aangevoerd dat dit bezwaar is gericht tegen de vaststelling van de beschikbaarheidbijdrage en niet reeds in het kader van de verlening daarvan kon worden ingebracht. Nu de UMC’s de kritiek tegen de indexering die bij de vaststelling van de beschikbaarheidbijdrage is toegepast, niet in bezwaar naar voren hebben gebracht en ook in hun (aanvullend) beroepschrift niet hierop zijn ingegaan, zal het College deze beroepsgrond echter als tardief passeren.

Het voorgaande leidt tot de conclusie dat het beroep tegen bestreden besluit II ten aanzien van het jaar 2013 ongegrond dient te worden verklaard.

het jaar 2014

6. De UMC’s hebben aangevoerd dat de à fonds perdu-problematiek, die volgens hen is opgetreden als gevolg van de introductie van de prestatiebekostiging in de zorg, het centrale knelpunt is in de onderhavige procedure. Die problematiek doet zich zowel gevoelen in het kader van de reguliere zorg als bij de academische zorg (dit betreft de door de overheid aan de UMC’s opgedragen taak topreferente zorg en het daarmee samenhangende onderzoek, waarvan het niet mogelijk of wenselijk wordt geacht om deze rechtstreeks aan zorgproducten voor individuele consumenten toe te rekenen).

In het kader van de reguliere zorg gaat het er dan met name om, aldus de UMC’s, dat de kapitaallastencomponent in de tarieven is gebaseerd op de destijds onder de budgetbekostiging aan de ziekenhuizen toegekende vergoedingen voor gemaakte kapitaallasten. In de kostprijsberekening voor de vaststelling van de prijzen van de DBC-zorgproducten zijn de afschrijvingskosten van de à fonds perdu gefinancierde gebouwen niet meegenomen. Dit betekent, aldus de UMC’s, dat de vergoedingen voor reguliere zorgproducten in geval van vervangende nieuwbouw van de à fonds perdu-gebouwen omhoog zullen moeten gaan. De UMC’s hebben in dit verband voorts aangevoerd dat de zorgverzekeraars niet bereid zijn om een kapitaallastenopslag op de tarieven te accepteren, omdat daarvoor binnen het budgettair kader zorg (BKZ) geen ruimte zou zijn. De UMC’s hebben aangevoerd dat een verruiming van het BKZ de problemen met de zorgverzekeraars zou kunnen oplossen. Om het deel van het à fonds perdu-probleem dat kan worden toegeschreven aan de academische component op te lossen dient de beschikbaarheidbijdrage te worden verhoogd.

7. Het College is van oordeel dat de door de UMC’s benoemde à fonds perdu-problematiek voor wat betreft de reguliere zorg buiten de omvang van het geschil valt. Het bestreden besluit II ziet immers, wat het jaar 2014 betreft, slechts op de verlening van een bijdrage voor de beschikbaarheid van academische zorg. Het beroep van de UMC’s is gericht tegen de daarin begrepen vergoeding voor kapitaallasten.

8. Verweerster heeft betoogd dat de aan de UMC’s verleende beschikbaarheidbijdragen redelijkerwijs kostendekkend zijn, nu de hoogte van de daarin begrepen vergoeding voor kapitaallasten die verband houden met het verlenen van academische zorg is gebaseerd op het VWS-deel van het voormalige DHAZ-kader. Het DHAZ-investeringskader werd voor 25% bekostigd door het ministerie van OCW en voor 75% door het ministerie van VWS. Verweerster heeft berekend welk deel van het VWS-deel van het DHAZ-kader samenhangt met academische zorg. Dat deel heeft zij vervolgens één-op-één omgezet tot de onderhavige beschikbaarheidbijdragen.

9. Zowel verweerster als de UMC’s hebben gewezen op de voorhangbrief van de minister van VWS van 24 oktober 2012 aan de Tweede Kamer, waarin de minister mededeling heeft gedaan van haar voornemen om verweerster een aanwijzing te geven over de inzet van het instrument beschikbaarheidbijdrage voor de bekostiging van kapitaallasten voor academische zorg. Daarin is de minister onder meer ingegaan op de voorgenomen splitsing van het DHAZ-kader. Die splitsing achtte de minister nodig omdat er op dat moment geen sprake was van een level playing field tussen de bekostiging van de kapitaallasten van de algemene ziekenhuizen en die van de UMC’s voor wat betreft de reguliere zorgproductie. Anders dan de UMC’s bekostigden de algemene ziekenhuizen hun kapitaallasten sinds de invoering van de prestatiebekostiging immers volledig uit de tarieven.

De voorhangbrief vermeldt onder het kopje “Nieuwe bekostigingssystematiek”, voor zover van belang, het volgende:

“De gewenste eindsituatie is er één waarin voor algemene ziekenhuizen en UMC’s een level playing field geldt voor kapitaallasten die samenhangen met zorgproductie, maar waarin UMC’s ook voldoende worden gecompenseerd voor kapitaallasten die samenhangen met hun publieke taken. Daarnaast is het uitgangspunt om de nieuwe bekostigingssystematiek in budgettaire termen te laten aansluiten bij de kaders van de oude systematiek. VWS en de NFU onderschrijven deze uitgangspunten. Dit alles houdt in dat het huidige DHAZ kader gesplitst moet worden.

Deel 1: kapitaallasten voor reguliere medisch specialistische zorg.

De UMC’s krijgen de kapitaallasten die samenhangen met reguliere zorgproductie op dezelfde wijze bekostigd als algemene ziekenhuizen. Voor zorg in het vrije en gereguleerde segment betekent dit dat de kapitaallasten worden vergoed uit de tarieven. Voor de kapitaallasten die samenhangen met ook door andere dan UMC’s geboden publieke taken betekent dit dat de kapitaallasten worden vergoed uit de bijbehorende beschikbaarheidbijdragen. Bij deze laatste categorie kan bijvoorbeeld gedacht worden aan traumazorg en het opleidingsfonds.

Deel 2: kapitaallasten die samenhangen met de publieke taken van UMC’s.

Het tweede deel van het DHAZ-kader is dat deel dat samenhangt met de uitvoering van de publieke taken van UMC’s. Deze kosten kunnen op dit moment niet uit tariefopbrengsten gefinancierd worden. De publieke taken van UMC’s zijn, zoals eerder genoemd: topreferente en innovatieve zorg, onderzoek en faciliteiten voor onderwijs. Door dit tweede deel van het DHAZ-kader aanvullend te laten zijn op het eerste deel, wordt ervoor gezorgd dat er ten opzichte van de huidige situatie niks wijzigt in de vergoeding die UMC’s ontvangen t.b.v. hun kapitaallasten academische functie. Dit betekent ook dat sprake is van een budgettair neutrale beleidswijziging. (…)”

De UMC’s hebben in dit verband voorts het volgende aangevoerd:

“Het DHAZ I was een werkbaar kader die de UMC’s een basis gaf om de investeringen te doen die nodig waren om de academische functie te kunnen blijven uitoefenen. Met VWS is afgesproken dat dit kader bij de introductie van prestatiebekostiging zou worden gehandhaafd. Er zou ‘niks veranderen’. Per saldo is er per 1 januari 2013 toch een verandering opgetreden. Resultaat is een oplopende tekort en een achterstand op de algemene ziekenhuizen, die de UMC’s, ook als zij de komende jaren volop reguliere zorgproductie draaien niet kunnen inlopen.”

10. Het College is van oordeel dat de UMC’s aan de voorhangbrief en de vervolgens door de minister gegeven aanwijzing van 11 december 2012 niet de verwachting hebben kunnen ontlenen dat de in de beschikbaarheidbijdrage begrepen kapitaallastenvergoeding ten opzichte van het voormalige DHAZ-kader zou worden verhoogd. Het College acht het standpunt van verweerster dat de beschikbaarheidbijdragen voor kapitaallasten academische zorg kostendekkend moeten worden geacht nu dit een één-op-één-omzetting van het DHAZ-kader betreft, niet onredelijk. Het College neemt daarbij in aanmerking dat blijkens p. 6 van het door verweerster aan de minister van VWS gegeven advies van 20 juli 2012 in het DHAZ-kader tevens een bedrag voor de nieuwbouw van de UMC’s is begrepen.

Het College is van oordeel dat de UMC’s hun standpunt over het ontbreken van middelen voor noodzakelijke vervanging van gebouwen of nieuwbouw onvoldoende hebben gemotiveerd, laat staan hebben onderbouwd met concreet feitenmateriaal. De UMC’s hebben er voor gekozen om ten bewijze van hun stellingname enkel de notitie “toelichting à fonds perdu” van R. Heida en [naam 1] (productie N, stuk 6-10) over te leggen. Deze notitie bevat een berekening, ontleend aan de balans 2012, waaruit volgens de opstellers daarvan volgt dat in het (fictieve) geval dat de à fonds perdu gefinancierde gebouwen op dezelfde wijze als de algemene ziekenhuizen zouden zijn bekostigd, de nacalculeerbare afschrijvings- en rentekosten van de UMC’s voor de reguliere zorg en de publieke functies tezamen circa € 26,9 miljoen (VWS-deel) hoger zouden zijn geweest. Die berekening dwingt naar het oordeel van het College geenszins tot de conclusie dat de beschikbaarheidbijdrage niet kostendekkend is. Voor zover het door de UMC’s gestelde oplopende tekort is veroorzaakt door de volgens hen te lage tarieven voor de reguliere zorg, valt dit gelet op hetgeen hiervoor in 7 is overwogen, buiten de omvang van het geschil.

11. De UMC’s hebben in beroep voorts aangevoerd dat verweerster bij de omzetting van het voormalige DHAZ-kader naar de beschikbaarheidbijdrage ten onrechte geen rekening heeft gehouden met door hen gemaakte opmerkingen ten aanzien van de toe te passen indexering bij de berekening van het in 2023 te bereiken ideaalcomplex. De UMC’s zijn van mening dat het door verweerster gehanteerde percentage van 3,27% te hoog is, nu de werkelijke (materiële) indexatie gedurende de periode 2002-2018 gemiddeld 1,62% bedroeg.

12. Verweerster heeft toegelicht dat bij het bepalen van het ideaalcomplex rekening is gehouden met de gemiddelde verhoging van het DHAZ-kader in de periode 2004-2012. Die gemiddelde verhoging bedroeg 3,27% per jaar. Met dat percentage is vervolgens het ideaalcomplex berekend. Aan de hand daarvan is berekend met welke stappen de tot 2012 ontvangen vergoeding zou moeten stijgen om uiteindelijk op het niveau van het ideaalcomplex uit te komen. Dat bedrag is bepaald op € 40.845,-- per jaar. De jaarlijks toe te kennen vergoeding wordt geïndexeerd met de materiële kostenindex.

13. Gelet op de bedoeling van de hiervoor in overweging 12 bedoelde berekening
– bepalen wat in het ideaalcomplex de vergoeding voor kapitaallasten voor academische zorg zou zijn geweest wanneer de budgetbekostiging was voortgezet – acht het College het niet onredelijk dat verweerster daarbij is uitgegaan van een gemiddelde stijging van 3,27% per jaar, zijnde het percentage waarmee het DHAZ-kader in de periode 2004-2012 is toegenomen. De hiertegen gerichte beroepsgrond faalt.

14. Ten slotte hebben de UMC’s aangevoerd dat de beleidsregel ten onrechte voorschrijft dat de mogelijkheid tot reservering voor het doel waarvoor een beschikbaarheidbijdrage voor kapitaallasten is verleend, is beperkt tot een periode van maximaal vier jaar.

Verweerster heeft toegelicht dat de bepaling in de beleidsregel noodzakelijk is om te voorkomen dat ontoelaatbare staatssteun wordt verleend. Verweerster heeft voorts betoogd dat de UMC’s de beschikbaarheidbijdragen zowel kunnen aanwenden voor nieuwbouw als voor instandhoudingsinvesteringen en dat het niet aannemelijk is dat de UMC’s over een periode van vier jaar geen instandhoudingsinvesteringen zullen plegen.

De UMC’s zijn vervolgens niet meer op deze kwestie teruggekomen. Het College gaat er daarom van uit dat de stellingen van verweerster juist zijn. De beroepsgrond faalt.

slotsom

15. Het voorgaande leidt tot de conclusie van het beroep voor zover het tevens tegen bestreden besluit I is gericht niet-ontvankelijk wordt verklaard en dat het beroep tegen bestreden besluit II ongegrond wordt verklaard.

16. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.

Beslissing

Het College:

- verklaart het beroep tegen het besluit van 10 mei 2016 (bestreden besluit I) niet-ontvankelijk;

- verklaart het beroep tegen het besluit van 8 februari 2017 (bestreden besluit II) ongegrond.

Deze uitspraak is gedaan door mr. W.E. Doolaard, mr. S.C. Stuldreher en mr. J.A.M. van den Berk, in aanwezigheid van mr. J.M.M. Bancken, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 23 februari 2018.

w.g. W.E. Doolaard w.g. J.M.M. Bancken