Uitspraak
98/6493 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
A., wonende te B., appellant,
en
OWM Zilveren Kruis Zorgverzekeraar Rijnmond U.A.,
gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Bij besluit van 25 oktober 1996 heeft gedaagde met toepassing van onder meer artikel 13 van Pro het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering en artikel 3 juncto Pro artikel 4 van Pro het Besluit ziekenhuisverpleging ziekenfondsverzekering (hierna: het Besluit) geweigerd appellant machtiging te verlenen voor opname ten laste van de wettelijke ziektekostenverzekering krachtens de Ziekenfondswet (ZFW) in het Nederlands Astmacentrum Davos (NAD). Gedaagde heeft zich daarbij op het standpunt gesteld dat er in het geval van appellant geen sprake is van een indicatie tot opname.
De voormalige Commissie voor beroepszaken heeft terzake op 30 juni 1997 advies als bedoeld in artikel 74 van Pro de Ziekenfondswet (zoals die bepaling destijds luidde) uitgebracht. Daarbij is gedaagde niet in overweging gegeven het bestreden besluit ten gunste van appellant te herzien.
De Arrondissementsrechtbank te 's-Gravenhage heeft het namens appellant tegen het bestreden besluit ingesteld beroep verworpen bij uitspraak van 30 juli 1998, waarnaar hierbij wordt verwezen.
Tegen die uitspraak is vanwege appellant hoger beroep ingesteld op de daartoe bij beroepschrift aangevoerde gronden.
Gedaagde heeft een verweerschrift ingediend.
Vanwege de rechtbank zijn de op het inleidend beroep betrekking hebbende stukken ingezonden, daaronder begrepen een rapportage d.d. 29 december 1995 van de aan het NAD verbonden maatschappelijk werkende B. Willemsen, een advies van 16 januari 1996 opgesteld door J.J.M. de Jong, adviserend geneeskundige van de ANOZ, een huisbezoekrapport dd 26 augustus 1996 van de geneeskundige mr drs A.L.F. van den Boogert alsmede een schrijven van A.O. Bron, longarts bij het NAD, gedateerd 7 januari 1998.
Op verzoek van de fungerend President heeft het College voor zorgverzekeringen bij begeleidend schrijven van
9 november 1999 aan de Raad onder meer doen toekomen de beschouwingen d.d. 6 januari 1997 van de medisch adviseur van de voormalige Ziekenfondsraad A. van Wieringen met betrekking tot de vraag of er in het geval van appellant een indicatie aanwezig is voor opname in het NAD.
Gedaagde heeft desgevraagd het door het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO) in mei 1995 uitgebracht zogenoemd consensusrapport (met bijlagen) overgelegd.
Voorts heeft Onderlinge Waarborgmaatschappij Trias desverzocht bij begeleidend schrijven van 17 november 1999 de stukken ingezonden die betrekking hebben op een bij die verzekeraar in februari 1997 ingediende aanvraag voor opname in het NAD. Daaronder bevinden zich onder andere de verslagen van de door de (CARA) verpleegkundigen W. Rook, J. Kastelein, F.J.J. van der Ende-Bouman in 1996 en 1997 bij appellant afgelegde huisbezoeken, een aan de behandelend longarts van appellant, R. Slotema, gerichte brief d.d. 7 augustus 1997 van de aan Trias verbonden medisch adviseur J.J. de Boer, een tweetal brieven van de begeleidingscommissie Davos van 2 oktober 1997 en 4 augustus 1998 alsmede een uitgebreide reactie d.d.18 november 1997 van voornoemde behandelend longarts op voormelde brief van 2 oktober 1997.
Door de gemachtigde van appellant is onder meer een door appellant zelf opgesteld commentaar van 25 november 1999 ingezonden.
Het geding is behandeld ter zitting van de Raad, gehouden op 10 december 1999, waar voor appellant is opgetreden mr P.A.M.M. Dingemans, advocaat te Ulvenhout.
Gedaagde is verschenen bij zijn gemachtigden R.W. Bestebreurtje en drs I. Harms, adviserend geneeskundige.
II. MOTIVERING
Voor een meer uitvoerige weergave van de voor dit geding van belang zijnde feiten en regelgeving verwijst de Raad, gelet op de inhoud van de gedingstukken, naar respectievelijk rubriek 3 en pagina 3 van de aangevallen uit-
spraak.
Ingevolge het ingestelde hoger beroep ziet de Raad zich gesteld voor de vraag of bij de aangevallen uitspraak terecht is onderschreven het onder I vermeld standpunt van gedaagde, inhoudend dat appellant in het kader van de ZFW en het Besluit ziekenhuisverpleging ziekenfondsverzekering (het Besluit) geen aanspraak op opname in het NAD kan maken jegens gedaagde.
Voor het antwoord op die vraag is, naar ook tussen partijen niet is betwist, bepalend of gedaagde bij de toepassing van artikel 4, vierde lid van het Besluit zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat ten tijde hier in geding ten aanzien van appellant (nog) geen sprake was van een opnemingsindicatie als bedoeld in artikel 3, eerste lid van het Besluit.
Ingevolge eerstgenoemde bepaling stelt het ziekenfonds vast, alvorens te beslissen op een ingediende aanvraag tot opneming in een ziekenhuis (waaronder het NAD mede wordt begrepen) of daartoe een indicatie bestaat als bedoeld in artikel 3 van Pro het Besluit. Een opnemingsindicatie in de zin van artikel 3, eerste lid, van het Besluit wordt geacht aanwezig te zijn indien en zolang voor de verzekerde de geneeskundige behandeling en de daarmee verband houdende verpleging in een ziekenhuis redelijkerwijze zijn aangewezen.
Gedaagde heeft aan zijn afwijzing van appellants aanvraag om opname in het NAD onder meer ten grondslag gelegd dat appellant naar de bevindingen van de onder I vermelde medisch adviseur Van den Boogert in Nederland niet is uitbehandeld, dat zijn woning niet gesaneerd is en dat opname in Davos met terugkeer naar een dergelijke woonomgeving in de gegeven situatie niet doelmatig is.
Bij zijn advies van 30 juni 1997 heeft de Commissie voor
beroepszaken van de voormalige Ziekenfondsraad naar aanleiding van de vanwege appellant tegen de zienswijze van gedaagde aangevoerde bezwaren onder andere het volgende overwogen:
"Naar aanleiding van uw verzoek om advies heeft de commissie advies gevraagd aan de medisch adviseur van de Ziekenfondsraad. Deze heeft de commissie het volgende meegedeeld. Uw cliënt heeft een ernstig allergisch astma en een duidelijke allergie voor huisstofmijt en hyperreactiviteit van de luchtwegen. Als gevolg van de astma is hij in een arbeidsongeschiktheidsprocedure verwikkeld en verkeert hij in een sociaal isolement. Uw cliënt heeft onvoldoende baat bij medicamenteuze behandeling. Gezien de ernst en de complexiteit van de problematiek acht de medisch adviseur een indicatie voor een multidisciplinaire behandeling in een astmacentrum aanwezig. Behandeling in het NAD is slechts geïndiceerd voor een specifieke groep CARA-patiënten.
Een werkgroep van het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO) heeft in mei 1995 een rapport opgesteld over de indicatiestelling voor behandeling van astmapatiënten in het hooggebergte. Volgens het rapport is een moeilijk behandelbare astma op basis van met name huisstofmijt-allergie de hoofdreden om te verwijzen naar het hooggebergte. Het hooggebergte kent immers een met name voor huisstofmijt allergeenarme omgeving, die op zeeniveau niet geboden kan worden. Als ondanks een zo goed mogelijke behandeling in Nederland, conform huidige inzichten, het ziektebeeld bij volwassen patiënten met een uitgesproken allergie en hyperreactiviteit onvoldoende onder controle komt, is verwijzing naar het hooggebergte te overwegen.
De vraag ligt volgens de medisch adviseur voor of er in het geval van uw cliënt sprake is van een optimale behandeling in Nederland. Een sanering van de woonsituatie is voor behandeling van uw cliënt van belang door de sterke allergie voor huisstofmijt en de hyperreactiviteit van de luchtwegen. De medisch adviseur merkt op dat de CARA-zuster naar aanleiding van een huisbezoek in mei 1996 saneringsadviezen heeft gegeven over de vloerbedekking in de woonkamer, gordijnen, douche en matras- en kussenhoezen.
Uw cliënt heeft die adviezen slechts ten dele opgevolgd.
Een constructief afvoersysteem van douchedampen acht uw cliënt niet nodig. Uit de gegevens blijkt volgens de medisch adviseur dat de woonsituatie van uw cliënt onvoldoende gesaneerd is. De medisch adviseur is van oordeel dat uw cliënt geen indicatie heeft voor opname in het NAD. Gelet op het medisch advies en de indicatiecriteria in het rapport van het CBO is de commissie van oordeel dat in het geval van uw cliënt niet vaststaat dat hij redelijkerwijs is aangewezen op de behandeling in het NAD. Nu de sanering van zijn woning maar zeer ten dele heeft plaatsgevonden kan het (nog) onvoldoende onder controle komen van het ziektebeeld niet worden toegeschreven aan voor betrokkene onvoldoende behandelmogelijkheden in Nederland.".
In hoger beroep bestrijdt appellant met name de feitelijke onderbouwing van gedaagdes standpunt. Bij beroepschrift wordt daartoe aangevoerd dat de mening van een Cara-zuster niet doorslaggevend mag zijn voor de slotsom dat de situatie in zijn woning zodanig is dat daardoor aan het resultaat van een behandeling in het NAD afbreuk zal worden gedaan.
Gelet op de aan gedaagde bij de behandeling van appellants aanvraag ter beschikking staande medische en andere gegevens onderschrijft de Raad het oordeel van de rechtbank en de hiervoor weergegeven zienswijze van de Commissie voor beroepszaken van de voormalige Ziekenfondsraad.
De Raad overweegt daartoe als volgt.
Uit de aan gedaagde bij de behandeling van appellants
aanvraag ter beschikking staande gegevens, waaronder de bevindingen van de onder I genoemde medisch adviseurs
De Jong en van den Boogert alsmede de wijkverpleegkundige Rook, blijkt dat appellant de hem door zijn behandelend longarts en voormelde wijkverpleegkundige in verband met zijn ernstige huisstofmijtallergie aanbevolen saneringsmaatregelen niet heeft opgevolgd, onder meerdere en met name niet wat betreft de noodzakelijke vervanging van de vaste vloerbedekking in de woonkamer.
Voorts komt uit de overige, onder I vermelde gegevens,
duidelijk naar voren dat zowel de behandelend longarts Slotema als de -bij wijze van second opinion geraadpleegde- longarts prof dr H.C. Hoogsteden aanvankelijk kennelijk in de veronderstelling waren (gebracht) dat appellants woning wel adequaat was gesaneerd.
Dit laatste valt ook af te leiden uit de brief d.d.7 januari 1998 van de longarts Bron van het NAD respectievelijk de uitgebreide reactie d.d. 18 november 1997 van de behandelend longarts Slotema. Daarbij geeft laatstgenoemde specialist in zijn reactie expliciet aan dat het achterwege zijn gebleven van sanering van met name de vloerbedekking achteraf beschouwd tot de slotsom moet leiden dat in het geval van appellant opname in Davos vooralsnog niet op zijn plaats is.
Onder de gegeven omstandigheden kan, naar de Raad op grond van voormelde medische gegevens aanneemt, bezwaarlijk worden gezegd dat opname in het NAD ten tijde hier in geding redelijkerwijze was aangewezen.
De onderhavige saneringsmaatregel is immers appellant in verband met de aard en ernst van zijn aandoening meermalen aanbevolen en ligt geheel in de lijn van het terzake uit voormeld consensus-rapport van het CBO naar voren komend inzicht van de medische beroepsgenoten hier te lande.
Naar uit de daarop betrekking hebbende gegevens valt af te leiden vormt het gerealiseerd zijn van de noodzakelijk geachte saneringsmaatregelen in gevallen van met huisstofmijtallergie gepaard gaande longziektes een wezenlijk onderdeel van de (verdere) medische beoordeling en behandeling. Zulks onder meer in verband met de vraag of in voorkomend geval onderzoek en behandeling in een derde-lijnsvoorziening (zoals een academisch ziekenhuis of een astmacentrum) in Nederland aangewezen is voordat opname in het (als vierde-lijns instelling beschouwde) NAD valt te overwegen.
Of en in hoeverre elementaire saneringsvoorzieningen als hier aan de orde daadwerkelijk zijn getroffen dient derhalve, gelet op het vorenoverwogene, bij de vaststelling van de aanwezigheid van een opnemingsindicatie als bedoeld in artikel 3 van Pro het Besluit door het ziekenfonds te worden onderzocht en meegewogen.
Gedaagde heeft zich van die taak (voldoende) zorgvuldig gekweten door terzake een onderzoeksrapport te laten uitbrengen door zijn voormalig medisch adviseur, die daartoe onder meer een gericht huisbezoek bij appellant heeft afgelegd.
Terzijde merkt de Raad in dit verband op dat de uitkomst van voormeld huisbezoek goeddeels strookt met de strekking van de overige op dat punt aanwezige bevindingen van de onder I vermelde verpleegkundigen en de adviserend geneeskundige De Boer van Trias. Bovendien vindt de door gedaagde op grond van de aan hem ter beschikking staande gegevens getrokken conclusie bevestiging in de bevindingen van de onder I genoemde medisch adviseur Van Wieringen en in de beide beschouwingen van de begeleidingscommissie Davos.
Naar in het vorengaande ligt besloten heeft hetgeen vanwege appellant -goeddeels bij wijze van herhaling van het gestelde in eerste aanleg- is aangevoerd de Raad niet tot een ander oordeel gebracht. Het hoger beroep faalt derhalve.
Mede daarom ziet de Raad geen termen voor een proceskostenveroordeling als bedoeld in artikel 8:75 van Pro de Algemene wet bestuursrecht.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak.
Aldus gegeven door mr M.I. 't Hooft, als voorzitter,
mr D.J. van der Vos en mr Th. Schelfhout als leden,
in tegenwoordigheid van mr drs. A.M. Overbeeke als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 31 december 1999.
(get.) M.I. 't Hooft.
(get.) A.M. Overbeeke.