Uitspraak
99/4137 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
[appellante], wonende te [woonplaats],appellante,
en
de Onderlinge Waarborgmaatschappij OLM Het Groene Land zorgverzekeraar U.A. (Zwolle), gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Appellante is op bij beroepschrift aangegeven gronden in hoger beroep gekomen van een door de Arrondissementsrechtbank te Assen op 22 juni 1999 tussen partijen gewezen uitspraak, waarbij het beroep tegen het in het kader van de Ziekenfondswet (ZFW) genomen besluit van 8 februari 1995 ongegrond is verklaard.
Gedaagde heeft een verweerschrift ingediend.
Appellante heeft bij brief van 15 maart 2000 (met bijlagen) haar standpunt nogmaals toegelicht.
Het geding is behandeld ter zitting van de Raad van 3 april 2000, waar appellante in persoon is verschenen, bijgestaan door haar gemachtigde V. Nicolic, en waar gedaagde zich heeft laten vertegenwoordigen door haar juridisch medewerker R. Bestebreurtje.
II. MOTIVERING
Appellante, geboren [in] 1948, heeft sinds jaren last van rugklachten, waarvoor zij onder meer regelmatig fysiotherapeutische behandeling krijgt.
In 1994 is appellante, zoals ook in voorgaande jaren, gedurende zes maanden in Joegoslavië geweest. Tijdens haar verblijf daar heeft zij zich onder doktersbehandeling gesteld in verband met rug- en nekpijn, hartkloppingen, hoofdpijn en overgeven.
Zij heeft de medische kosten ad f 1.373,92 gedeclareerd op een formulier aangifte van ongeval/ziekte, ondertekend op 2 januari 1995. Op het formulier heeft zij vermeld dat zij in 1992 ziek is geworden, dat toen haar kuur is begonnen en dat zij die behandeling in overleg met de huisarts (in Joegoslavië) moest afmaken. In haar brief van 18 januari 1995 verklaart zij nader dat zij in 1994 van de fysiotherapeut een tijdje moest stoppen met de behandeling, maar dat in Joegoslavië de pijn zo hevig werd dat zij weer behandeld moest worden.
Bij besluit van 8 februari 1995 heeft gedaagde afwijzend beslist op het verzoek van appellante, zulks omdat er geen sprake zou zijn van spoedhulp maar van voortzetting van de behandeling die in Nederland al was gestart.
De Commissie voor beroepszaken van de Ziekenfondsraad (de Commissie) heeft in haar advies van 31 juli 1997 onder meer het volgende overwogen:
"Naar aanleiding van het verzoek om advies heeft de commissie advies gevraagd aan de medisch adviseur van de Ziekenfondsraad. Deze heeft de commissie meegedeeld dat de verstrekte gegevens buitengewoon summier zijn. Uit de stukken is afgeleid dat sprake is geweest van acuut optredende klachten, waaronder hartkloppingen, pijn in de nek en overgeven. Om te kunnen bepalen of de behandeling zoals in het geval van uw cliënte heeft plaatsgehad (of fysiotherapie), nodig was en niet kon worden uitgesteld tot terugkeer in Nederland, is het noodzakelijk om geïnformeerd te zijn over de stoornissen en beperkingen op het moment waarop uw cliënte stelt te zijn aangewezen op de behandeling in het kuuroord. Omdat elke toelichting van de behandelend arts(en) in Joegoslavië ontbrak, is het betreffende kuuroord, het Gezondheidscentrum te Leskovac, om nadere informatie gevraagd. De Bestuurder van dit centrum,
dr. R. Todorovic, heeft echter verklaard dat het centrum niet over enige medische documentatie beschikt betreffende uw cliënte. De medisch adviseur kan daarom over deze specifieke situatie geen medisch oordeel geven. Wel kan in zijn algemeenheid worden gesteld dat de geschetste aandoening met een chronisch karakter bijna nooit spoedeisende behandeling vergt.
Op grond van het bovenstaande komt de commissie tot de conclusie dat - mede gelet op de informatie van de medisch adviseur van de Ziekenfondsraad - uit de overgelegde stukken niet aannemelijk is geworden dat de hulp medisch gezien noodzakelijk was. Wel kan de commissie billijken dat uw cliënte een arts geraadpleegd heeft naar aanleiding van de acuut optredende klachten waaronder hartkloppingen, pijn in de nek, hoofdpijn en overgeven, welke hulp als spoedeisende hulp kan worden aangemerkt.
De commissie meent derhalve dat de kosten die betrekking hebben op de spoedeisende hulp redelijkerwijs voor vergoeding in aanmerking komen.
Onder deze omstandigheden komt de commissie tot het oordeel dat uw cliënte aan het verdrag met
Joegoslavië geen aanspraken kan ontlenen op vergoeding van een aantal van de kosten van specialistische en fysiotherapeutische hulp en behandeling in het kuuroord. Wel zou de commissie het ziekenfonds in overweging willen geven de kosten die met de directe spoedeisende hulp (huisartsconsult, elektrocardiogram) samenhangen, te vergoeden.".
Bij brief van 3 november 1997 heeft gedaagde aan appellante meegedeeld dat op basis van het advies van de Commissie alsnog is besloten enkele kostenposten (consult huisarts in Joegoslavië en kosten ECG), totaal f 189,77, te vergoeden.
De rechtbank heeft bij de aangevallen uitspraak geoordeeld dat gedaagde terecht de door appellante verzochte vergoeding van de kosten, verbonden aan het verblijf in het kuuroord, heeft geweigerd.
De Raad overweegt het volgende.
Uit de door appellante overgelegde nota's en uit hetgeen door en namens haar ter zitting is verklaard, blijkt dat appellante voor de tijdens haar verblijf in Joegoslavië in 1994 opgetreden klachten na het consult bij de huisarts verder is behandeld in het kuuroord te Leskovac. Zij heeft daar een totaalbehandeling ondergaan (massages, modderbaden, dieet etc) waarvan de behandeling door een fysiotherapeut een onlosmakelijk onderdeel vormde.
Gedaagde heeft de weigering om de in het kuuroord gemaakte kosten te vergoeden gegrond op de volgende overwegingen:
-er is geen sprake van een situatie als bedoeld in artikel 13 van Pro het van toepassing zijnde Nederlands-Joegoslavisch Verdrag inzake sociale zekerheid van 11 mei 1997 (Trb. 1977,156, hierna: het Verdrag), in die zin dat de gezondheidstoestand van appellante gedurende haar tijdelijk verblijf in Joegoslavië niet zodanig was dat onmiddellijke geneeskundige hulp noodzakelijk moest worden geacht;
-verblijf/behandeling in een kuuroord betreft geen verstrekking conform de ZFW.
Ook naar het oordeel van de Raad is niet aannemelijk geworden dat appellantes gezondheidsproblemen ten tijde van haar verblijf in Joegoslavië zo spoedeisend waren dat zij onmiddellijk geneeskundige hulp nodig had. Zowel uit eerdervermeld formulier van 2 januari 1995 als uit appellantes verklaringen blijkt dat sprake was van chronische klachten en dat de behandeling in Joegoslavië een voortzetting betrof van de in Nederland aangevangen behandeling door een fysiotherapeut. De uit Joegoslavië ontvangen informatie van dr R. Todorovic van het Gezondheidscentrum te Leskovac heeft geen enkele helderheid terzake kunnen verschaffen, nu daaruit slechts blijkt dat het kuuroord niet beschikte over medische informatie omtrent appellante.
Appellante kan dan ook, gelet op het bepaalde in artikel 13 van Pro het Verdrag, aan het Verdrag geen aanspraak ontlenen op vergoeding van de kosten van (het samenstel van) behandelingen in het kuuroord.
De Raad onderschrijft overigens eveneens de tweede door gedaagde gehanteerde weigeringsgrond. De in en bij de ZFW gegeven verstrekkingenregeling, bevattende een duidelijk omschreven en limitatief bedoeld verstrekkingensysteem, biedt voor vergoeding van de kosten van behandeling in een kuuroord geen ruimte, nu van zodanige vergoeding in die regeling, ook waar die (in het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering) betrekking heeft op verstrekkingen of vergoedingen in bijzondere gevallen of spoedgevallen, geen melding wordt gemaakt.
Hetgeen door en namens appellante is aangevoerd (waarbij appellante in hoger beroep met name heeft gewezen op de originele nota's als bewijs van de betreffende behandelingen) kan niet leiden tot een ander oordeel.
Al het vorenoverwogene leidt tot bevestiging van de aangevallen uitspraak.
De Raad acht geen termen aanwezig om toepassing te geven aan het bepaalde in artikel 8:75 van Pro de Algemene wet bestuursrecht.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak.
Aldus gegeven door mr M.I 't Hooft als voorzitter en mr Ch. de Vrey en mr D.J. van der Vos als leden, in tegenwoordigheid van mr M. van 't Klooster als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 1 mei 2000.
(get.) M.I. 't Hooft.
(get.) M. van 't Klooster.
JdB
1404