Uitspraak
E N K E L V O U D I G E K A M E R
99/4142 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
[appellante], wonende te [woonplaats], appellante,
en
De Onderlinge Waarborgmaatschappij AZIVO Algemeen Ziekenfonds de volharding U.A., gevestigd te Den Haag,
gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Bij besluit op bezwaar van 4 maart 1998 (het bestreden besluit) heeft gedaagde overeenkomstig het hierna vermelde advies van de Commissie voor beroepszaken van de voormalige Ziekenfondsraad (hierna: de Ziekenfondsraad) vastgehouden aan de in haar eerder besluit van 30 juli 1997 neergelegde weigering om appellante toestemming te geven voor een diagnostisch onderzoek en behandeling in het Spine & Joint Centre te Rotterdam.
De Commissie voor beroepszaken van de Ziekenfondsraad had bij advies van 20 februari 1998 de visie van gedaagde onderschreven dat appellante op grond van de Ziekenfondswet niet in aanmerking komt voor vergoeding van de door haar gevraagde behandeling in het Spine & Joint Centre. Daarbij is onder meer verwezen naar de in dat advies vermelde bevindingen van de geraadpleegde medisch adviseur van de Ziekenfondsraad, luidend, voor zover hier van belang:
"Uit de brief van de gynaecoloog (die verzekerde heeft geadviseerd zich te wenden tot het Spine & Joint Centre) en uit de informatie van het Spine & Joint Centre is niet op te maken dat het hier gaat om multidisciplinaire problematiek, van dusdanig complexe aard dat hiervoor revalidatiezorg noodzakelijk is. De door het Spine & Joint Centre voorgestelde (en inmiddels ook verleende) hulp is een specifieke vorm van oefentherapie. Het programma bestaat uit een groepsbehandeling van acht weken waarin het spiercorset van het bekken op een specifieke manier wordt getraind. Het verklaringsmodel voor de behandeling is wetenschappelijk onderbouwd, maar nog niet in klinische studies voor deze categorie patiënten bevestigd. Dit geldt ook voor de speciaal gebruikte apparatuur, de meerwaarde hiervan is wetenschappelijk nog niet aangetoond. Het centrum verzorgt in samenwerking met het Nederlands Paramedisch Instituut al jaren een opleidingsprogramma voor fysiotherapeuten over de behandeling van bekkeninstabiliteit. Dit betekent dat een fysiotherapeut die opgeleid is in de oefentherapeutische technieken die het Spine & Joint Centre heeft ontwikkeld, in staat moet zijn om deze behandeling te geven."
De Arrondissementsrechtbank te 's-Gravenhage heeft het tegen het bestreden besluit ingestelde beroep bij tussen partijen gewezen uitspraak van 21 juni 1999 ongegrond verklaard.
Appellante is tegen deze uitspraak in hoger beroep gekomen bij de Raad.
Door gedaagde is een verweerschrift ingediend.
Het geding is behandeld ter zitting van de Raad op 27 juni 2000, waar appellante is verschenen in persoon, bijgestaan door haar echtgenoot, en waar gedaagde zich heeft doen vertegenwoordigen door mr M.C. Guijt en A.T.M. van Dam, arts.
II. MOTIVERING
Voor wat betreft het procesverloop, de standpunten van partijen in eerste aanleg en de van toepassing zijnde regelgeving verwijst de Raad naar de aangevallen uitspraak.
Appellante is in augustus 1996 bevallen van haar eerste kind. Daarna kreeg zij last van bekkeninstabiliteit. Op advies van de haar behandelend gynaecoloog C.A.G. Holleboom heeft zij op 11 juli 1997 een diagnostisch onderzoek in het Spine & Joint Centre (hierna: SJC) ondergaan waaruit instabiliteit van het bekken naar voren kwam zonder radiculair beeld. Door het SJC is toen met appellante afgesproken dat zij voorshands, in afwachting van accordering door gedaagde, de haar eerder ten laste van de Ziekenfondsverzekering verstrekte fysiotherapie zou voortzetten en na drie maanden weer bij het SJC zou terugkomen.
Het onderzoeksverslag van het SJC vermeldt voorts dat die eerder door appellante elders ondergane fysiotherapie op hetzelfde principe berust als de therapie in het SJC, zij het dat het SJC wat meer aandacht aan de gedragsmatige aspecten kan besteden.
Blijkens de aan appellante gerichte brief van het SJC d.d. 31 juli 1997 heeft appellante zich (niet pas na drie maanden doch reeds) eind juli 1997 aangemeld bij het SJC voor oefentherapie van 26 augustus tot en met 17 oktober 1997. Voor die behandeling had appellante geen toestemming van gedaagde.
Op een door appellante ingediend verzoek om vergoeding van voormeld diagnostisch onderzoek in het SJC heeft gedaagde, die stelt dat verzoek op 24 juli 1997 per fax te hebben ontvangen, bij primair besluit van 30 juli 1997 afwijzend beschikt op de grond dat gedaagde met het SJC geen medewerkersovereenkomst heeft.
Daarop heeft appellante bij haar tegen dat primair besluit gericht bezwaarschrift van 8 september 1997 tevens verzocht om vergoeding van de door haar inmiddels bij het SJC op 26 augustus 1997 begonnen oefentherapie.
Bij het onder I vermeld bestreden besluit van 4 maart 1998 heeft gedaagde haar primair besluit gehandhaafd, omdat van een medische noodzaak voor geneeskundige behandeling in het SJC niet was gebleken.
In dit geding is aan de orde de vraag of de in het bestreden besluit neergelegde weigering om appellante ingevolge artikel 9, vierde lid, van de ZFW toestemming te verlenen voor diagnostisch onderzoek en verdere behandeling bij het SJC, in rechte stand kan houden.
De rechtbank heeft, onder meer lettend op de door de medisch adviseur van gedaagde in eerste aanleg gegeven toelichting, die vraag bevestigend beantwoord.
Daartoe is bij de aangevallen uitspraak onder meer overwogen:
"Nu vast staat dat verweerder geen overeenkomst zoals bedoeld in artikel 9, eerste lid, ZFW met het Centre heeft gesloten, dient allereerst te worden beoordeeld of er in het onderhavige geval voor verweerder aanleiding bestond om gebruik te maken van zijn bevoegdheid als genoemd in artikel 9, vierde lid, ZFW. Het betreft hier een discretionaire bevoegdheid, waarvan de uitoefening door de rechtbank
slechts terughoudend kan worden getoetst. Voor die uitoefening is vereist dat het voor de geneeskundige
verzorging van de betrokkene nodig is dat deze zich wendt tot een behandelaar of instelling met wie verweerder geen overeenkomst heeft gesloten.
Dienaangaande heeft verweerder overwogen dat de door het Centre verleende behandeling een specifieke vorm van oefentherapie is, waarbij gebruik wordt gemaakt van speciale trainingsapparatuur. Nu niet is gebleken dat het hier gaat om multidisciplinaire problematiek van dusdanig complexe aard dat hiervoor revalidatiezorg noodzakelijk is, is verweerder van opvatting dat de bekkeninstabiliteitsklachten waarvoor eiseres hulp zoekt, ook door gecontracteerde fysiotherapeuten, met deskundigheid op dit gebied, kunnen worden behandeld.
In het beroepschrift voert eiseres aan dat haar gynaecoloog en haar huisarts haar het diagnostisch onderzoek en de behandeling bij het Centre hadden aanbevolen.
Naar het oordeel van de rechtbank ontnemen dergelijke adviezen verweerder niet de hem door de ZFW toegekende ruimte om zelfstandig te beoordelen of er sprake is van een door het belang van de geneeskundige verzorging van eiseres ingegeven noodzaak om zich te wenden tot een niet gecontracteerde persoon of instelling. Zorgvuldige besluitvorming kan meebrengen dat het ziekenfonds op een verzoek om toestemming niet eerder beslist dan na zodanige adviezen, alsmede alle andere hem ten dienste staande gegevens, betreffende het belang van de behandeling van eiseres in het Centre, in zijn overwegingen te hebben betrokken.
Van de huisarts bevindt zich bij de gedingstukken slechts een brief d.d. 12 juni 1997, waarin deze
-kennelijk met het oog op onderzoek/behandeling in het Centre- zelf advies verzoekt. Van de gynaecoloog bevat het dossier een brief d.d. 7 april 1997 waarin deze meedeelt eiseres voor een "second opinion" c.q. verdere behandeling te hebben gewezen op het bestaan van het Centre. Geen van beide geneeskundigen geeft blijkens de gedingstukken als eigen gemotiveerd oordeel te kennen dat onderzoek/behandeling door het Centre voor de geneeskundige verzorging van eiseres noodzakelijk is.
Tijdens de hoorzitting in bezwaar heeft eiseres een verklaring d.d. 18 juli 1997 van het Centre zelf voorgelegd. Uit deze verklaring blijkt dat naar het oordeel van het Centre het gemiddelde resultaat van de voorafgaande behandelingen matig was.
De verklaring bevat verder een advies tot behandeling met oefentherapie in het Centre.
Dienaangaande overweegt verweerder in het bestreden besluit dat hij deze verklaring heeft voorgelegd aan zijn medisch adviseur en dat deze na bestudering daarvan had meegedeeld zijn eerder verstrekte advies om niet over te gaan tot het verlenen van toestemming voor de aangevraagde behandeling, te handhaven. Gezien vorenweergegeven zakelijke inhoud van de verklaring van het Centre, welke naar het oordeel van de rechtbank veeleer de wenselijkheid dan de noodzakelijkheid van onderzoek/behandeling van eiseres betreft, heeft verweerder met deze overweging kunnen volstaan.
Appellante benadrukt in hoger beroep dat er bij haar sprake is van multidisciplinaire problematiek in verband met bekkeninstabiliteit, dat er haars inziens wel een medische noodzaak is voor therapie in het SJC en dat gedaagde haar verzoek onvoldoende zorgvuldig heeft onderzocht.
Gedaagde betoogt bij verweerschrift onder meer:
"In de brief van het Spine en Joint Centre van
31 juli 1997 aan eiseres zijn de uitgangspunten van de behandeling vermeld.
Deze behandeldoelen leveren geen indicatie op voor een revalidatiebehandeling.
Verder wordt in de brief van het Spine en Joint Centre aan de gynaecoloog, C.A.G. Holleboom aangegeven dat medebeoordeling /behandeling door een psycholoog niet nodig lijkt. Overigens ook indien er wel sprake zou zijn van een indicatie voor revalidatie zou dit er niet toe leiden dat verweerder ertoe over zou gaan om toestemming te verlenen voor de behandeling in het Spine en Joint Centre omdat verweerder in de Haagse regio voldoende revalidatiezorg heeft gecontracteerd alwaar eiseres adequate behandeling voor haar klachten had kunnen ondergaan.".
De Raad overweegt als volgt.
Voorop staat artikel 9, eerste lid, van de ZFW.
Ingevolge dat voorschrift heeft een verzekerde, die haar aanspraak op een verstrekking geldend wil maken, zich te wenden tot een persoon of instelling, met wie of welke haar ziekenfonds tot dat doel een overeenkomst heeft gesloten.
Het vierde lid maakt daar in zoverre een uitzondering op dat het ziekenfonds de bevoegdheid is gegeven een verzekerde toestemming te verlenen zich voor het geldend maken van haar recht tot een andere persoon of instelling te wenden, indien dat voor haar geneeskundige verzorging nodig is.
Hierbij gaat het om een door de wetgever aan het uitvoeringsorgaan toegekende bevoegdheid.
Anders dan appellante kennelijk meent dient de wijze waarop het orgaan van de onderhavige bevoegdheid gebruik heeft gemaakt met een zekere terughoudendheid te worden beoordeeld. De rechterlijke toetsing beperkt zich in gevallen als het onderhavige tot de vraag of gezegd moet worden dat gedaagde niet in redelijkheid tot het besluit heeft kunnen komen om gebruik te maken van haar bevoegdheid om toestemming te weigeren, dan wel anderszins heeft gehandeld in strijd met een hier van toepassing zijnde geschreven of ongeschreven rechtsnorm.
Gelet op de bij het nemen van het bestreden besluit van 4 maart 1998 aan gedaagde ter beschikking staande gegevens, waaronder de bevindingen van zowel de eigen adviserend geneeskundige als van de medisch adviseur van de onder I vermelde voormalige Ziekenfondsraad, heeft gedaagde in redelijkheid kunnen beslissen dat niet is voldaan aan het ingevolge artikel 9, lid 4, van de ZFW geldende vereiste, inhoudend dat behandeling in het SJC voor de geneeskundige verzorging van appellante nodig is.
Daarbij verdient aandacht dat gebruikmaking door gedaagde van de in die bepaling neergelegde bevoegdheid eerst dan in beeld komt indien de verzekerde, naar objectief medische maatstaf beschouwd, op behandeling door de betreffende hulpverlener of instelling is aangewezen.
In het kader van die beoordeling is de eigen mening van betrokkene in beginsel niet beslissend. Dat laatste klemt in het onderhavige geval temeer nu appellante haar bestrijding van het standpunt van de medisch adviseurs van gedaagde en de Ziekenfondsraad in rechte niet met enig bewijs van medische aard heeft onderbouwd.
Uitgaande van de zoëven vermelde maatstaf en gegeven de bevindingen van voormelde medisch adviseurs, behoefde gedaagde aan de haar bij het nemen van het bestreden besluit tevens ter beschikking staande verklaringen van de huisarts, gynaecoloog en het SJC, niet die betekenis toe te kennen die appellante daaraan hecht. De Raad kan zich vinden in hetgeen de rechtbank terzake heeft overwogen.
Voor de door appellante voorts in hoger beroep opgeworpen grief dat het bestreden besluit onzorgvuldig tot stand is gekomen bieden de in dit geding ter beschikking staande gegevens naar het oordeel van de Raad geen steun.
Op grond van die gegevens moet het er namelijk voor worden gehouden dat het onderhavige -niet aangetekend verzonden- verzoek van appellante niet eerder dan op 24 juli 1997 door gedaagde is ontvangen alsmede dat appellante, hoewel gedaagde na die ontvangst prompt bij primair besluit van 30 juli 1997 op haar verzoek heeft gereageerd, om haar moverende redenen er van heeft afgezien aan gedaagde toestemming of informatie te vragen voordat zij begon met de door haar verkozen therapie bij het SJC.
In verband met de onderhavige grief acht de Raad het voorts van belang dat appellante tijdens de hoorzitting in bezwaar, naar onbetwist uit het verslag daarvan naar voren komt, door gedaagde is voorgelicht over in haar geval mogelijk in aanmerking komende wel beschikbare verstrekkingen krachtens de ZFW. Appellante heeft zich daarover niet nader met gedaagde verstaan.
Met inachtneming van het vorenoverwogene kan op grond van de voorhanden gegevens niet worden gezegd dat gedaagde bij de toepassing van de hier aan de orde zijnde bepalingen van de ZFW jegens appellante onzorgvuldig heeft gehandeld.
Ook overigens vindt de Raad in de gedingstukken noch in de stellingen van appellante grond om te oordelen dat het bestreden besluit de rechterlijke toetsing niet kan doorstaan.
Het ingestelde hoger beroep faalt derhalve.
De Raad ziet -tenslotte- geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling in de zin van artikel 8:75 van Pro de Algemene wet bestuursrecht.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak.
Aldus gegeven door mr M.I. 't Hooft als voorzitter, in tegenwoordigheid van S.A.M. Schoenmaker-Zehenpfenning als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 1 augustus 2000.
(get.) M.I. 't Hooft.
(get.) S.A.M. Schoenmaker-Zehenpfenning.
JdB
407