Uitspraak
99/2752 AWBZ
99/2749 AWBZ
99/2751 AWBZ
U I T S P R A A K
in de gedingen tussen:
A, wonende te B,
C, wonende te D,
E, wonende te F, appellanten,
en
Stichting Centrale Zorgverzekeraars groep Ziekenfonds, gedaagde I,
OWM OZ Zorgverzekeringen U.A., gedaagde II.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN DE GEDINGEN
Appellanten, ieder ouder van een meervoudig gehandicapt kind, hebben
gedaagden op grond van het bepaalde in de Regeling Ziekenfondsraad
subsidiëring zorg op maat verstandelijk gehandicaptenzorg 1997 (hierna: de
Regeling) verzocht om toekenning van een persoongebonden budget ten behoeve
van een kleinschalige woonvorm voor deze kinderen.
Bij op bezwaar genomen besluiten van 14 januari 1998 heeft gedaagde I ten
aanzien van appellanten A en C geweigerd een hoger persoonsgebonden budget
toe te kennen dan f 67.160,-- per persoon. Bij op bezwaar genomen besluit van
6 maart 1998 heeft gedaagde II ten aanzien van appellant E geweigerd een
hoger persoonsgebonden budget toe te kennen dan f 64.202,--.
De Arrondissementsrechtbank te Middelburg heeft bij uitspraak van 12 april
1999 de tegen deze besluiten ingestelde beroepen ongegrond verklaard.
Namens appellanten heeft mr J.D. van Vlastuin, advocaat te Utrecht, op bij
beroepschrift en aanvullend beroepschrift (met bijlagen) aangevoerde gronden
tegen deze uitspraak hoger beroep ingesteld en de Raad verzocht de
aangevallen uitspraak te vernietigen.
Gedaagden hebben bij afzonderlijk ingezonden verweerschriften van 13
september 1999 (met bijlagen) van verweer gediend.
Van de zijde van appellanten zijn bij brief van 9 november 1999 nog een
aantal stukken ingezonden.
De gedingen zijn behandeld ter zitting van de Raad, gehouden op 17 december
1999, waar appellanten in persoon zijn verschenen, bijgestaan door mr Van
Vlastuin, voornoemd, als hun raadsman, en waar gedaagden zich hebben doen
vertegenwoordigen door mr N.J.H. Dams-van der Heijden en E. Stobbelaar,
werkzaam bij gedaagde I.
II. MOTIVERING
De Ziekenfondsraad heeft op 19 december 1996 de op de Wet financiering
volksverzekeringen steunende Regeling Ziekenfondsraad subsidiëring zorg op
maat verstandelijk gehandicapten 1997 (de Regeling) vastgesteld. De Regeling
is in werking getreden per 1 januari 1997. Daarin is de toekenning en hoogte
geregeld van het voor verstandelijk gehandicapten geldende zogenoemde
persoonsgebonden budget, waarmee zorg op maat kan worden ingekocht.
Appellanten hebben ieder voor zich als ouder van een meervoudig gehandicapt
kind om toekenning van een persoonsgebonden budget verzocht. Daarbij is het
voornemen kenbaar gemaakt dit te willen gebruiken voor de stichting van een
kleinschalige woonvorm voor deze kinderen.
Ingevolge artikel 15, eerste lid, van de Regeling komt voor toekenning van
een persoonsgebonden budget uitsluitend in aanmerking de verstandelijk
gehandicapte die voldoet aan de indicatievereisten voor één van de in de
bijlage 2 bij deze Regeling vermelde budgetcategorieën. In gevallen van
kennelijke hardheid kan op grond van het bepaalde in het derde lid van dit
artikel aan de verzekerde die wordt ingedeeld in budgetcategorie VII of VIII
een hoger budget worden toegekend dan bij de respectieve budgetcategorieën behoort.
Gedaagden hebben de meerderjarige kinderen van appellanten in de voor
volwassen gehandicapten geldende hoogste budgetcategorie VII ingedeeld en van
evenvermelde mogelijkheid tot verhoging door de toekenning van de in rubriek
I genoemde bedragen gebruik gemaakt.
Appellanten betwisten de indeling in budgetcategorie VII op zich niet. Ook
richten zij hun bezwaren niet op de toepassing van de hardheidsclausule en de
omstandigheid dat in de door gedaagden in dat kader gevolgde berekeningen,
uitmondend in de toegekende bedragen, een correctie is toegepast van
f 25.000,-- in verband met bij wijze van zorg in natura te verkrijgen
dagopvang. Hun bezwaren zijn, zoals in de gedingstukken uitvoerig en met
overlegging van tal van gegevens is toegelicht, wel gericht op de hoogte van
de door gedaagden met toepassing van evenvermelde hardheidsclausule
vastgestelde budgetten en de daarbij gevolgde rekenmethoden die ertoe zouden
leiden dat budgetten zodanig laag worden vastgesteld dat aan appellanten de
mogelijkheid wordt onthouden voor hun kinderen persoonlijke keuzes in de te
verlenen zorg te maken. Daarbij is van de zijde van appellanten, onder
verwijzing naar andere gevallen, een beroep gedaan op de toelichting van de
Regeling die inhoudt dat het toe te kennen budget dient te voldoen aan
optimale rechtsgelijkheid.
De rechtbank heeft de bestreden besluiten bij de aangevallen uitspraak in
stand gelaten.
In hoger beroep hebben appellanten, deels onder herhaling van hetgeen in
eerste aanleg is aangevoerd, uitvoerig uiteengezet, dat met de toegekende
budgetten realisatie van de hen voor ogen staande kleinschalige woonvorm
niet, althans niet op verantwoorde wijze, kan geschieden, en dat gedaagden
met de door hen gevolgde methodieken geen recht hebben gedaan aan het aan de
Regeling ten grondslag liggend uitgangspunt dat "zorg op maat" moet worden verleend.
De Raad overweegt als volgt.
De Raad stelt voorop dat de mogelijkheid van toekenning van persoonsgebonden
budgetten voor de zogeheten contactkantoren, waaronder gedaagden, is
neergelegd in artikel 13 van Pro de Regeling en dat deze budgetten ingevolge
artikel 14, eerste lid, van de Regeling uitsluitend bestemd zijn voor de
betaling van kosten van door de in aanmerking komende verzekerden ingekochte
zorgonderdelen als bedoeld in artikel 2, eerste lid, van de Regeling. In
laatstgenoemde bepaling worden zeven zorgonderdelen onderscheiden, te weten:
begeleiding, verzorging, verpleging, behandeling, (geneeskundig) onderzoek,
advisering en ondersteuning, verblijf. Om voor een persoonsgebonden budget in
aanmerking te komen moet de verzekerde worden geïndiceerd waarbij dezelfde
indicatienormen worden gehanteerd als bij te verlenen zorg in natura. Uit
deze systematiek vloeit voort dat het bedrag behorend bij de voor de
verzekerde geïndiceerde budgetcategorie in beginsel maatgevend is voor de in
te kopen zorg en geacht moet worden daarvoor een toereikende tegemoetkoming
te zijn.
Voorts is van belang dat bij de vaststelling van het bij budgetcategorie VII
behorende budget van f 65.000,-- blijkens de toelichting rekening is gehouden
met de omstandigheid dat het hier verzekerden betreft die aangewezen zijn op
intramurale 24-uurszorg, waaraan, zo begrijpt de Raad, verblijfskosten
inherent zijn, en dat bij deze budgetcategorie in zeer incidentele gevallen
een hoger budget kan worden toegekend. Ten slotte ontleent de Raad aan de
toelichting dat bij de vaststelling in de Regeling van de bij de
budgetcategorieën behorende bedragen ervan is uitgegaan dat geen
investeringen en kapitaalslasten aan de orde zijn.
De Raad leidt hieruit af dat de verzekerden in budgetcategorie VII met een
budget van f 65.000,-- in beginsel geacht worden alle bij deze categorie
passende zorgonderdelen, waaronder verblijf, te kunnen inkopen, zij het dat
in zeer bijzondere gevallen - in artikel 15, derde lid, van de Regeling
aangeduid als gevallen van kennelijke hardheid - het contactkantoor bevoegd
is een verhoging van het budget toe te kennen. Vanuit vorenomschreven
systematiek, waarbij niet de wens van de verzekerde met betrekking tot de
omvang en inrichting van de zorg centraal staat, maar het budgetbedrag
maatgevend daarvoor is, waarbinnen persoonlijke keuzes kunnen worden gemaakt,
zal ook bij budgetcategorie VII in beginsel met toekenning van dit bedrag
kunnen worden volstaan onder aftrek van, zoals in casu, de waarde van de
tevens te ontvangen zorg in natura.
De omstandigheid dat in incidentele gevallen, als de onderhavige, sprake is
van een kennelijke hardheid waardoor er aanleiding is het budgetbedrag te
verhogen, impliceert geenszins dat afbreuk gedaan kan worden aan
vorenomschreven systematiek. In het bijzonder kan de Raad er niet in meegaan
dat alsdan de wens van de betrokken verzekerden ten aanzien van de omvang en
de inrichting van de zorg voor de hoogte van dit bedrag alsnog maatgevend zou
(behoren te) zijn of dat er geen grenzen meer zouden mogen worden gesteld aan
het met toepassing van de hardheidsclausule toe te kennen bedrag.
Bij het licht van het zoëven overwogene staat de Raad voor de beantwoording
van de vraag of, nu de bestreden besluiten de toepassing behelzen van een
discretionaire bevoegdheid, gezegd moet worden dat gedaagden niet in
redelijkheid tot deze besluiten hebben kunnen komen dan wel anderszins hebben
gehandeld in strijd met een geschreven of ongeschreven rechtsregel of
algemeen rechtsbeginsel.
Die vraag beantwoordt de Raad in al zijn onderdelen ontkennend.
Daarbij acht de Raad van belang dat de Regeling geen dwingend richtsnoer aan
de contactkantoren geeft voor de bij de toepassing van de hardheidsclausule
te volgen berekeningswijze, en dat de Ziekenfondsraad ook anderszins geen
aanwijzingen daaromtrent heeft gegeven. Het staat gedaagden derhalve in
beginsel vrij bij de toepassing van de hardheidsclausule uit te gaan van een
eigen berekeningsmethode. Noch van de berekeningsmethode van gedaagde I die
als uitgangspunt heeft het budget dat geldt voor de duurste patiënt in een
zwakzinnigeninrichting, noch van de berekeningsmethode van gedaagde II die
als uitgangspunt heeft de gemiddelde personeelskosten van een drietal
inrichtingen, kan worden gezegd dat die geen steun vindt in de hiervoor
omschreven systematiek van de Regeling, gebaseerd op een zekere mate van
herleiding tot de kosten van zorg in natura. De omstandigheid dat bij die
berekeningsmethoden een vermindering van 20% wordt toegepast is op zichzelf
in lijn met het gegeven dat bij de vaststelling van de voor de
budgetcategorieën VII en VIII geldende bedragen door middel van een korting
van 20% er rekening mee is gehouden dat van opneming en verder verblijf in
een zwakzinnigeninrichting bij toekenning van een persoonsgebonden budget
geen sprake is.
Het beroep dat appellanten hebben gedaan op andere gevallen waarin door
andere contactkantoren met toepassing van de hardheidsclausule veel hogere
bedragen zijn toegekend, vermag de Raad niet tot een ander oordeel te leiden.
De Raad wijst erop dat het hier andere uitvoeringsorganen betreft die een
eigen invulling kunnen geven (en hebben gegeven) aan hun discretionaire
bevoegdheid. Voorts acht de Raad het in de toelichting in dit verband
genoemde beginsel van optimale rechtsgelijkheid voor alle verzekerden, mede
gelet op de omstandigheid dat het gaat om de beoordeling van uitzonderlijke
en om die reden niet licht met elkaar te vergelijken situaties, niet zodanig
dwingend dat gedaagden op grond hiervan gehouden zijn om die hogere bedragen
als richtsnoer bij de toepassing van de hardheidsclausule te nemen. Ten
slotte overweegt de Raad in dit verband dat hij de toelichting van de
Regeling op dit punt zo verstaat dat optimale rechtsgelijkheid primair in de
Regeling wordt nagestreefd door de indeling in budgetcategorieën met de
daarbij behorende bedragen en dat de verhoging van die bedragen in gevallen
van kennelijke hardheid daaraan geen afbreuk mag doen.
Uit het verhandelde ter zitting is de Raad gebleken dat gedaagde sub I bij de
vaststelling van persoonsgebonden budgetten op grond van de hardheidsclausule
per 1 januari 2000 niet langer voormelde korting van 20% toepast. De Raad
ziet in deze voor appellanten A en C in positieve zin gewijzigde
berekeningswijze, gelet op de door de Raad in acht te nemen terughoudende
toetsing, geen aanleiding om de bestreden besluiten van gedaagde I die het
jaar 1997 betreffen, niet in stand te laten. Die besluiten zijn immers
genomen op grond van de toen bekende gegevens, waarvan de Raad hiervoor al
heeft overwogen dat deze die kunnen dragen.
Uit het vorenstaande vloeit voort dat de aangevallen uitspraak voor
bevestiging in aanmerking komt.
De Raad acht geen termen aanwezig om toepassing te geven aan het bepaalde in
artikel 8:75 van Pro de Algemene wet bestuursrecht.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak.
Aldus gegeven door mr M.I. 't Hooft als voorzitter en mr D.J. van der Vos en
mr Th.M. Schelfhout als leden, in tegenwoordigheid van mr M. van 't Klooster
als griffier en uitgesproken in het openbaar op 14 januari 2000.
(get.) M.I. 't Hooft.
(get.) M. van 't Klooster.
JdB
1401