Uitspraak
99/474 AWBZ
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
[appellant], wonende te [woonplaats], appellant
en
AGIS zorgverzekeringen, gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Gedaagde oefent de taken en bevoegdheden uit die voorheen werden uitgeoefend door Onderlinge Waarborgmaatschappij ANOZ Zorgverzekeringen U.A. In deze uitspraak wordt onder gedaagde tevens verstaan de Onderlinge Waarborgmaatschappij ANOZ Zorgverzekeringen U.A.
Namens appellant is hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de rechtbank ‘s-Hertogenbosch van 2 december 1998, nr. AWB 97/1589 AWBZ, waarnaar hierbij wordt verwezen.
Gedaagde heeft een verweerschrift ingediend.
De Raad heeft bij verzoek van 21 maart 2001 op grond van artikel 234 van Pro het Verdrag tot oprichting van de Europese Gemeenschap aan het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen (hierna: het Hof) vragen ter prejudiciële beslissing voorgelegd (de zaak C-156/01).
Het Hof heeft op 3 juli 2003 arrest gewezen.
Het geding is behandeld ter zitting van de Raad, gehouden op 26 maart 2004, waar appellant in persoon is verschenen, bijgestaan door zijn gemachtigde mr. dr. F.T.I. Oey, en waar gedaagde zich heeft doen vertegenwoordigen door mr. F.G. Veldstra.
II. MOTIVERING
Appellant is in 1989 vanuit Nederland naar Frankrijk vertrokken en heeft zich aldaar, als verplicht verzekerde voor de Nederlandse Ziekenfondswet, per 1 juni 1989 ingeschreven bij het Franse Ziekenfondsorgaan, de Caisse primaire d’assurance maladie (hierna: de CPAM). Hij ontvangt sinds 9 augustus 1990 uitkeringen ingevolge de AAW en WAO, berekend naar een mate van arbeidsongeschiktheid van 80 tot 100%. De inschrijving bij de CPAM is in elk geval vanaf laatstgenoemde datum gebaseerd op artikel 28 van Pro Verordening (EEG) nr. 1408/71 van de Raad van de EG van 14 juni 1971 betreffende de toepassing van de sociale zekerheidsregelingen op werknemers en zelfstandigen, alsmede op hun gezinsleden, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen (hierna: Vo. 1408/71) via overlegging van een E121-formulier als bedoeld in artikel 29 van Pro Verordening (EEG) nr. 574/72 van de Raad van 21 maart 1972 tot vaststelling van de wijze van toepassing van Verordening (EEG) nr. 1408/71 (hierna: Vo. 574/72). In november 1993 heeft appellant een ernstig ongeluk gehad, waarvoor hij een jaar in Frankrijk medisch is behandeld, waarna de behandeling is beëindigd. Eind 1994 is hij vanwege een ontwikkelde post-traumatische dystrofie aan de rechterhand voor verdere medische behandeling naar Nederland gekomen, alwaar hij in de periode van 31 januari 1995 tot 29 maart 1995 opgenomen is geweest in het Academisch Ziekenhuis Rotterdam. Van mei tot augustus 1995 heeft appellant revalidatiesessies gevolgd in het revalidatiecentrum Blixembosch in Eindhoven. Appellants inschrijving bij de CPAM is op 18 augustus 1995 beëindigd.
Bij het bestreden besluit van 24 november 1995 heeft gedaagde geweigerd de in Nederland gemaakte kosten van verpleging en revalidatie van appellant te vergoeden. Aan dit besluit ligt ten grondslag dat de in Nederland ondergane behandeling niet noodzakelijk was in de zin van artikel 22, eerste lid, onder a sub i van Vo. 1408/71, omdat geen sprake was van een toestand die het nodig maakte dat onmiddellijk prestaties werden verleend in de zin van genoemd artikelonderdeel en evenmin was voldaan aan de voorwaarden van artikel 22, eerste lid, onder c sub i van Vo. 1408/71 aangezien de CPAM geen toestemming had verleend voor de onderhavige behandeling in Nederland, gelet op de weigering een E112-formulier af te geven. Het in de onderhavige zaak overgelegde E111-formulier doet daaraan geen afbreuk.
Blijkens het advies van 27 december 1996 is de Commissie voor beroepszaken van de Ziekenfondsraad -welke Raad belast was met het toezicht op het beheer en de administratie van de ziekenfondsen en op grond van artikel 74 van Pro de Ziekenfondswet in casu om advies diende te worden gevraagd- van oordeel dat genoemd besluit juist is.
De rechtbank heeft bij uitspraak van 2 december 1998 het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. Daarbij is overwogen dat geen sprake is van spoedeisende hulp in de zin van artikel 22, eerste lid, onder a sub i van Vo. 1408/71 en dat gedaagde op goede gronden heeft geweigerd toepassing te geven aan artikel 22, eerste lid, onder c sub i van Vo. 1408/71 aangezien de CPAM geen toestemming heeft verleend.
Appellant heeft in zijn hoger beroepschrift aangevoerd dat de rechtbank ten onrechte heeft overwogen dat de behandeling wegens de dystrofie niet als spoedhulp is aan te merken. Voorts is naar voren gebracht dat hij in redelijkheid ervan mocht uitgaan dat de vergoeding van de medische behandelingen in orde was toen een E111-formulier werd afgegeven.
Naar aanleiding van vragen van de Raad heeft gedaagde zich op het standpunt gesteld dat artikel 21 van Pro Vo. 1408/71 in casu niet kan worden toegepast, aangezien geen sprake is van een werknemer in de zin van artikel 19 van Pro Vo. 1408/71 en dat met name gelet op het bepaalde in artikel 93, tweede lid van Vo. 574/72 inzake de aanwijzing van het bevoegde orgaan, het Franse orgaan als het bevoegde orgaan in de zin van artikel 22 van Pro Vo. 1408/71 dient te worden aangemerkt.
De Raad heeft vervolgens aan het Hof vragen ter prejudiciële beslissing voorgelegd. Daarbij is er -conform een mededeling van appellant- vanuit gegaan dat appellant ten tijde van belang woonplaats in Frankrijk had. De vragen luidden als volgt:
“1. Heeft artikel 22, eerste lid, onder c, van Verordening (EEG) nr. 1408/71 ook betrekking op een (gezinslid van een) rechthebbende op pensioen of rente, die krachtens artikel 28 van Pro Verordening (EEG) nr. 1408/71 recht heeft op verstrekkingen van het orgaan van de woonplaats -in casu het Franse (…) Ziekenfondsorgaan- voor rekening van het overeenkomstig artikel 28, tweede lid, onder a, van Verordening (EEG) nr. 1408/71 aangewezen bevoegde orgaan -in casu het Nederlandse Ziekenfondsorgaan-, in het geval dat de pensioengerechtigde (of zijn gezinsleden) zich met het oog op de medische behandelingen naar de bevoegde lidstaat -Nederland- begeeft?
2. Indien het antwoord op vraag 1 bevestigend luidt welk orgaan dient dan de toestemming als bedoeld in artikel 22, eerste lid onder c, Verordening (EEG) nr. 1408/71 te verlenen?
3. Indien het antwoord op vraag 1 ontkennend luidt is op het recht op verstrekkingen van een (gezinslid van een) pensioen- of rentetrekker, die krachtens artikel 28 van Pro Verordening (EEG) nr. 1408/71 recht heeft op verstrekkingen van het orgaan van de woonplaats -in casu het Franse (…) Ziekenfondsorgaan- voor rekening van het overeenkomstig artikel 28, tweede lid, onder a, van Verordening (EEG) nr. 1408/71 aangewezen bevoegde orgaan -in casu het Nederlandse Ziekenfondsorgaan-, bij verblijf op het grondgebied van de bevoegde staat het bepaalde in artikel 21 dan Pro wel het bepaalde in artikel 31 Verordening Pro (EEG) nr. 1408/71 van toepassing?”
Bij zijn arrest van 3 juli 2003 heeft het Hof voor recht verklaard:
“1) Artikel 22, lid 1, sub c en i, van verordening (EEG) nr. 1408/71 (…), moet aldus worden uitgelegd dat het ook van toepassing is op een rechthebbende op een pensioen of rente en zijn gezinsleden die wonen in een andere lidstaat dan de lidstaat die dit pensioen of deze rente verschuldigd is en die uit dien hoofde na hun inschrijving bij het orgaan van de woonplaats aanspraak kunnen maken op verstrekkingen krachtens artikel 28 van Pro deze verordening, wanneer deze sociaalverzekerden zich met het oog op een medische behandeling wensen te begeven naar de lidstaat die het pensioen of de rente verschuldigd is.
2) Het orgaan van de woonplaats is het orgaan dat bevoegd is om de in voormeld artikel 22, lid 1, sub c en i, bedoelde voorafgaande toestemming te verlenen, wanneer het verzoek om toestemming betrekking heeft op sociaalverzekerden die zich in een dergelijke situatie bevinden.”
Ter zitting van de Raad is namens appellant evenwel betoogd dat appellant zich reeds in december 1994 in Nederland heeft gevestigd. De kosten van de medische behandelingen in Nederland hadden (reeds) bij beoordeling naar nationaal recht vergoed dienen te worden, aldus appellant.
Met betrekking tot dit beroep van appellant op het nationale recht als grondslag voor de vergoeding van genoemde medische behandelingen overweegt de Raad als volgt.
Volgens vaste jurisprudentie van de Raad is er sprake van wonen in Nederland indien er een band van duurzame aard bestaat tussen Nederland en de betrokkene. Bij die beoordeling dienen alle omstandigheden in aanmerking te worden genomen.
De Raad is van oordeel dat van de kant van appellant ter zitting van de Raad zodanige omstandigheden zijn aangevoerd dat niet onaannemelijk moet worden geacht dat -anders dan zou kunnen worden opgemaakt uit zijn inschrijving in juli 1995 in het bevolkingsregister van de gemeente Eindhoven- hij reeds ten tijde van zijn opname in het ziekenhuis in Rotterdam zijn woonplaats in Nederland, en dan met name in Eindhoven, had. Hierbij acht de Raad onder meer van belang dat appellant zich ter zitting op een pensionovereenkomst van 10 december 1994 met een pensionhouder in Eindhoven heeft beroepen en heeft verklaard dat hij geen woning meer in Frankrijk had, nu zijn bank zijn huis in Frankrijk voor eind 1994 had doen verkopen. Appellant is nadien ook in Nederland gebleven en heeft zich daar opnieuw gevestigd.
Bij het nemen van het bestreden besluit is gedaagde ervan uitgegaan dat appellant ten tijde van zijn opname in het ziekenhuis en zijn revalidatie in het centrum Blixembosch nog in Frankrijk woonde. Gedaagde heeft niet onderzocht of appellant eind 1994 zijn woonplaats in Frankrijk heeft opgegeven en sindsdien wederom woonachtig was in Nederland en aan de ZFW aanspraak kon ontlenen op verstrekkingen. In dat verband kan niet zonder betekenis blijven dat appellant in die periode regelmatig contact heeft gezocht met de Nederlandse uitvoeringsorganen. Het bestreden besluit is derhalve in strijd met het bepaalde in artikel 3:2 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb) genomen.
Het vorenstaande leidt ertoe dat het bestreden besluit en de aangevallen uitspraak, waarbij dat besluit in stand is gelaten, dienen te worden vernietigd. Gedaagde dient een nieuw besluit op bezwaar te nemen met inachtneming van hetgeen in deze uitspraak is overwogen.
De Raad acht termen aanwezig om gedaagde op grond van artikel 8:75 van Pro de Awb te veroordelen in de proceskosten van appellant in beroep en hoger beroep. Deze kosten worden begroot op € 322,-- voor verleende rechtsbijstand in beroep en € 1.932,= in hoger beroep.
Beslist wordt als volgt.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het inleidend beroep tegen het bestreden besluit gegrond en vernietigt dat besluit;
Bepaalt dat gedaagde een nieuw besluit op bezwaar neemt met inachtneming van het in deze uitspraak overwogene;
Veroordeelt gedaagde in de proceskosten van appellant in beroep en in hoger beroep tot een bedrag van € 2.254,=;
Bepaalt dat gedaagde aan appellant het door hem betaalde griffierecht van € 95,29 vergoedt.
Aldus gegeven door mr. H. van Leeuwen als voorzitter en mr. T.L. de Vries en mr. H.J. Simon als leden, in tegenwoordigheid van J.J.B. van der Putten als griffier en uitgesproken in het openbaar op 18 juni 2004.
(get.) H. van Leeuwen.
(get.) J.J.B. van der Putten.