Uitspraak
02/5262 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
OWM Zilveren Kruis Ziekenfonds U.A., appellante,
en
[gedaagde], wonende te [woonplaats], gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Appellante heeft op de bij een aanvullend beroepschrift aangevoerde gronden hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van 26 september 2002, reg.nr. ZFW 02/203, waarnaar hierbij wordt verwezen.
Namens gedaagde heeft mr. I. Alderlieste, advocaat te Rotterdam, een verweerschrift ingediend.
Vervolgens heeft de Raad de deskundige prof.dr. H.J. Stam, revalidatie-arts in het Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum te Rotterdam, benoemd voor het instellen van een onderzoek. Deze deskundige heeft op 21 juli 2004 over dat onderzoek een rapport uitgebracht.
Van de zijde van appellante is bij brief van 10 september 2004 gereageerd op het rapport van prof.dr. Stam.
Op verzoek van de Raad heeft prof.dr. Stam bij brief van 14 oktober 2004 een reactie gegeven op deze brief van 10 september 2004.
Het geding is behandeld ter zitting van de Raad op 24 november 2004, alwaar gedaagde zich heeft laten vertegenwoordigen door mr. W. Autar, juridisch medewerker, J. Thijsse, technisch adviseur, en J. van Hooijdonk, medisch adviseur, allen werkzaam bij appellante. Gedaagde is in persoon verschenen en heeft zich laten bijstaan door mr. Alderlieste.
II. MOTIVERING
Gedaagde heeft in 1995 een amputatie van twee vingertoppen van haar rechterhand ondergaan.
Namens gedaagde heeft P.J. Janssens, revalidatiearts te Rotterdam, bij aanvraag van 4 januari 2000 verzocht om verstrekking van twee vingerprotheses.
Bij het primaire besluit van 20 maart 2000 heeft appellante dit verzoek afgewezen. Het tegen dat besluit gemaakte bezwaar is door appellante bij het besluit op bezwaar van
13 december 2000, in overeenstemming met het advies van het College van zorgverzekeringen (hierna: CVZ) van 8 december 2000, ongegrond verklaard. Hieraan ligt, onder verwijzing naar de artikelen 2, derde lid, en 15 van het Verstrekkingenbesluit (hierna: Vb) en de artikelen 2 en 7 van de Regeling Hulpmiddelen 1996 (zoals die bepalingen destijds luidden), het standpunt ten grondslag dat gedaagde uit het oogpunt van doelmatige zorgverlening geen aanspraak op de aangevraagde vingerprothese kan maken, nu er een goedkoper, maar even functioneel alternatief voorhanden is. Volgens de technisch adviseur van appellante J. Thijsse kan de aangevraagde prothese worden beschouwd als sierprothese van een onderdeel van de hand en is er een goedkoper alternatief beschikbaar in de vorm van een pvc-handschoen waarbij het defect van de ontbrekende vingers wordt opgevuld.
De rechtbank heeft bij uitspraak van 2 oktober 2001 het tegen het besluit ingestelde beroep gegrond verklaard, dat besluit vernietigd en bepaald dat appellant een nieuw besluit diende te nemen met inachtneming van hetgeen in de uitspraak is overwogen. De rechtbank heeft geoordeeld dat appellante onvoldoende aannemelijk heeft gemaakt dat de handschoen, in de gegeven situatie, daadwerkelijk een alternatief vormt voor twee siliconen vingerprothesen.
Ter uitvoering van die uitspraak heeft appellante het bestreden besluit van 12 december 2001 genomen. Daarbij heeft appellante het bezwaar van gedaagde tegen het primaire besluit wederom ongegrond verklaard en wel op de gronden:
? dat volgens de medisch adviseur van CVZ de functionele meerwaarde van siliconen-vingerprothesen ten opzichte van een handschoen en het opvullen van de ontbrekende vingers in de internationale literatuur niet is aangetoond;
? dat in een CVZ-advies in een vergelijkbare zaak (RZA 1999, 96) is aangegeven dat een siliconen sierprothese niet de goedkoopste adequate voorziening is;
? dat het argument dat de siliconen prothese oplossing biedt voor gedaagdes psychische probleem niet tot vergoeding kan leiden omdat de regelgeving daarvoor geen ruimte biedt.
In beroep heeft gedaagde, onder verwijzing naar een schrijven van de revalidatiearts P.J. Janssens van 16 januari 2002, betoogd dat het door appellante geboden alternatief van een pvc-handschoen ongeschikt is voor gedaagde.
De rechtbank heeft bij de aangevallen uitspraak – met bepalingen omtrent proceskosten en griffierecht – het tegen het bestreden besluit ingestelde beroep gegrond verklaard, het bestreden besluit vernietigd en appellante opgedragen binnen 4 weken na de dag van verzending een nieuw besluit te nemen met inachtneming van hetgeen in die uitspraak is overwogen. De rechtbank is van oordeel dat gedaagde, gelet op haar behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs op de gevraagde vingerprothesen naar aard, inhoud en omvang is aangewezen en acht de weigering van appellante om de gevraagde vingerprothesen te verstrekken dan ook in strijd met artikel 2, derde lid, van het Vb.
Appellante heeft zich in hoger beroep tegen deze uitspraak gekeerd en heeft daarbij het standpunt gehandhaafd dat de geboden handschoen een goedkoper en even doelmatig alternatief vormt voor de gevraagde (siliconen) vingerprothesen.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
Ingevolge de artikelen 2, derde lid, van het Vb (zoals dat luidde tot 1 juli 2001), en 2a, eerste lid, van het Vb (zoals dat luidt vanaf 1 juli 2001) kan de aanspraak op een verstrekking slechts tot gelding worden gebracht voorzover de verzekerde gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs daarop naar aard, inhoud en omvang is aangewezen.
In hoger beroep heeft de Raad zich dienaangaande laten voorlichten door de in rubriek I genoemde deskundige prof.dr. Stam. Op grond van de bevindingen van zijn onderzoek heeft deze deskundige onder meer aangegeven dat het dragen van een pvc-prothese handschoen, die is ontworpen als cosmetisch omhulsel van het mechaniek van een prothesehand, consequenties heeft voor motoriek, sensibiliteit en vochtafvoer en dat deze een ernstige vermindering geeft van het functionele gebruik van de rechterhand in het dagelijks leven ten opzichte van een situatie zoals deze nu bestaat of ten opzichte van een hand waarbij de ontbrekende vingertoppen worden vervangen door siliconen prothesen. Stam is tot de conclusie gekomen dat de functie van de rechterhand door het dragen van een pvc-prothesehandschoen ernstig nadelig beïnvloed wordt en dat een dergelijke
a-functionele oplossing per definitie niet doelmatig is.
Naar aanleiding van de reactie van appellante, inhoudende dat de aangeboden handschoen een doelmatig alternatief is voor de vingerprothese, dat de handschoen op verschillende manieren kan worden gedragen (delen van de handschoen kunnen worden afgeknipt waardoor nadelen van het dragen van de handschoen kunnen worden weggenomen) en dat het op de weg van de gebruiker ligt om zijn wensen kenbaar te maken aan de leverancier van bedoelde handschoen, heeft Stam benadrukt dat ook de door appellante voorgestelde andere wijzen van dragen van (delen) van de handschoen, niet resulteren in een doelmatig en functioneel gebruik. Stam heeft daarbij onder meer aangegeven dat de geboden alternatieven in de situatie van gedaagde niet doelmatig zijn voor wat betreft de bescherming van de huid (van de pijnlijke distale stompjes) en niet functioneel voor wat betreft het manipuleren van voorwerpen.
De Raad is gezien deze rapporten van oordeel dat het standpunt van appellante, voor zover inhoudend dat kan worden volstaan met de verstrekking van een handschoen omdat dit een even adequaat alternatief is voor de gevraagde vingerprothese, niet voldoende steun vindt in de hierop betrekking hebbende bevindingen en de conclusies van de onafhankelijke deskundige. Daarbij merkt de Raad nog op dat ook de revalidatiearts P.J. Janssens, blijkens zijn schrijven van 16 januari 2002, gemotiveerd heeft aangegeven dat het door appellante geboden alternatief van een handschoen, ongeschikt is voor gedaagde omdat deze een forse vermindering van de functionaliteit van de hand oplevert en de hand verstijft. Voorts heeft Janssens benadrukt dat de vingerprothesen leiden tot een vergrote gebruiksmogelijkheid van de hand, dat de pijnklachten minder zijn en dat het medisch aspect beter is.
De Raad overweegt dat in het onderhavige geval onvoldoende is onderbouwd dat de aangeboden pvc-handschoen kan worden aangemerkt als een doelmatige verstrekking als bedoeld in de artikelen 2, derde lid, van het Vb (zoals dat luidde tot 1 juli 2001), en 2a, eerste lid, van het Vb (zoals dat luidt vanaf 1 juli 2001). De Raad laat in het midden of dit ook geldt voor de kort voor de zitting door appellante genoemde confectie siliconen handschoen, aangezien deze in het bestreden besluit niet als alternatief is genoemd en de Raad geen inzicht heeft in het effect en de geschiktheid van een confectie siliconenhandschoen of van een daarvan afgeknipte vinger.
Dit betekent dat het hoger beroep geen doel treft en het bestreden besluit terecht door de rechtbank is vernietigd.
De Raad ziet aanleiding om op grond van artikel 8:75 van Pro de Algemene wet bestuursrecht appellant te veroordelen in de proceskosten van gedaagde in hoger beroep. Deze kosten worden begroot op € 644,-- voor verleende rechtsbijstand en € 18,36 aan reiskosten.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak met dien verstande dat appellante binnen vier weken na de dag van verzending van het afschrift van de uitspraak van de Raad met inacht-neming van hetgeen hierbij is overwogen een nieuw besluit op bezwaar neemt;
Veroordeelt appellante in de proceskosten van gedaagde tot een bedrag groot € 662,36, te betalen aan de griffier van de Raad;
Bepaalt dat van appellante een recht van € 409,-- wordt geheven.
Aldus gegeven door mr. M.I. ’t Hooft als voorzitter en mr. G.M.T. Berkel-Kikkert en mr. R.H. de Bock als leden, in tegenwoordigheid van C.H.T.W. van Rooijen als griffier en uitgesproken in het openbaar op 5 januari 2005.
(get.) M.I. ’t Hooft.
(get.) C.H.T.W. van Rooijen.