Uitspraak
03/3426 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
[appellante], wonende te [woonplaats], appellante,
en
Stichting Centrale Zorgverzekeraarsgroep, gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Namens appellante heeft mr. B.C.A. Reijnders, advocaat te Maastricht, hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de rechtbank Maastricht van 2 juni 2003, reg.nr. 02/627 ZFW, waarnaar hierbij wordt verwezen.
Gedaagde heeft een verweerschrift ingediend.
Het geding is behandeld ter zitting van 7 december 2005, waar appellante is verschenen, bijgestaan door mr. Reijnders. Gedaagde heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. N. Dams-van der Heijden, werkzaam bij gedaagde.
II. MOTIVERING
De Raad gaat bij zijn oordeelsvorming uit van de volgende, tussen partijen niet in geschil zijnde, feiten en omstandigheden.
In 2000 is bij appellante een afwijking in het bindweefsel van de linkerborst (connective tissue naevus) vastgesteld. Een deel van de linkerborst is operatief verwijderd waarna vervolgens weefsel vanuit de lies is getransplanteerd in de linkerborst. Het transplantaat is op sommige plaatsen losgelaten.
Bij brief van 29 augustus 2001 heeft de plastisch chirurg prof. dr. W.D. Boeckx, die werkzaam is in het Academisch Ziekenhuis Maastricht (AZM), gedaagde namens appellante verzocht om toestemming voor een mamma-augmentatie (bilateraal) op basis van een esthetische indicatie. Boeckx heeft als aanvullende relevante informatie vermeld ‘lelijk litteken links’.
Bij het primaire besluit van 4 september 2001 heeft gedaagde deze aanvraag afgewezen. Het tegen dat besluit gemaakte bezwaar is door gedaagde bij het besluit op bezwaar van 21 maart 2002, in overeenstemming met het advies van het College voor Zorgverzekeringen (CvZ) van 20 maart 2002, ongegrond verklaard.
Hieraan ligt, onder verwijzing naar het advies van de medisch adviseur van gedaagde van 3 december 2001, het standpunt ten grondslag dat geen sprake is van een behandeling als bedoeld in artikel 2 van Pro de Regeling medisch-specialistische zorg Ziekenfondswet (hierna: de Regeling).
De rechtbank heeft het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard.
Appellante heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd.
Tussen partijen is in geschil of appellante op grond van het bepaalde bij of krachtens de Ziekenfondswet aanspraak heeft op vergoeding van de door haar gevraagde behandeling.
In artikel 2 van Pro de Regeling is – voor zover relevant – bepaald dat op een behandeling van plastisch-chirurgische aard slechts aanspraak bestaat indien deze strekt tot correctie van:
a. afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen;
b. verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting;
(…..)
Gelet op alle thans ter beschikking staande gegevens, is de Raad, evenals de rechtbank in de aangevallen uitspraak, met de strekking waarvan de Raad zich verenigt, tot het oordeel gekomen dat gedaagde bij het bestreden besluit terecht de aanvraag van appellante heeft afgewezen, omdat niet wordt voldaan aan de in artikel 2 van Pro de Regeling genoemde criteria.
Daarbij heeft de Raad in aanmerking genomen de bevindingen van de medisch adviseur van gedaagde van 3 december 2001 en 27 februari 2003, de aanvraag van de plastisch chirurg Boeckx van 29 augustus 2001, de brieven van de dermatologen J.U. Ostertag en prof. dr. H.A.M. Neumann van 21 februari 2003 en de brief van drs. J. Bastiaanse, arts-assistent Plastische Chirurgie van 3 januari 2003 en in het bijzonder het ter zitting in hoger beroep overgelegde rapport van 17 maart 2004 van de dermatoloog prof. dr. P.M. Steijlen. Daarbij geldt dat uit de aanwezige medische stukken niet blijkt van afwijkingen en/of klachten aan appellantes linkerborst die als functiestoornis of als verminking in de zin van de Regeling kunnen worden gekwalificeerd.
Ten aanzien van de door Boeckx in zijn brieven van 7 februari 2003 en 26 maart 2003 verwoorde twijfels over een (verhoogd risico op) maligne ontaarding in de linkerborst oordeelt de Raad dat deze twijfels gemotiveerd en onderbouwd zijn weersproken door de dermatologen Ostertag en Steijlen.
Het voorgaande betekent dat het bestreden besluit in rechte stand houdt en dat de aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd.
Voor een veroordeling in de proceskosten ziet de Raad geen aanleiding.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak.
Aldus gegeven door mr. M.I. ’t Hooft, als voorzitter, en mr. G.M.T. Berkel-Kikkert en mr. R.H. de Bock als leden, in tegenwoordigheid van R.I. Rijnen als griffier en uitgesproken in het openbaar op 11 januari 2006.
(get). M.I. ’t Hooft.
(get). R.I. Rijnen.