Uitspraak
03/5339 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
Onderlinge Waarborgmaatschappij Zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid U.A., appellante,
en
[gedaagde], wonende te [woonplaats], gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Appellante heeft hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de rechtbank Amsterdam van 7 oktober 2003,
reg.nr. 02/4125 ZFW.
Namens gedaagde heeft mr. H.D. Wind, advocaat te Haarlem een verweerschrift ingediend.
De Raad heeft partijen in afschrift toegezonden de brief van de Raad van 1 september 2004 waarbij door de Raad in vergelijkbare procedures vragen aan het College voor zorgverzekeringen (CvZ) zijn gesteld betreffende de gebruikelijkheid van endoscopische herniaoperaties. Daar is in afschrift bijgevoegd de brief van het CvZ van 28 oktober 2004 waarin deze vragen zijn beantwoord.
Bij brief van 30 december 2005 heeft mr. Wind naar aanleiding hiervan de Raad nadere (medische) stukken toegezonden.
Het geding is behandeld ter zitting van 11 januari 2006, waar voor appellante zijn verschenen mr. drs. E.M. Crebas en
drs. R.M.A. Geels, medisch adviseur, beiden werkzaam bij Zorg en Zekerheid. Tevens is verschenen dr. J.W.A. van Loenhout, senior medisch adviseur bij CvZ. Gedaagde heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. Wind.
II. MOTIVERING
De Raad gaat uit van de volgende in dit geding van belang zijnde feiten en omstandigheden.
Gedaagde heeft in 1996 een klassieke herniaoperatie ondergaan op het niveau L4-L5, links.
Bij brief van 29 mei 2001 heeft P.L. Bon, arts te Aalsmeer, gedaagde in verband met zijn recidiverende rugklachten en een HNP verwezen naar dr. T. Hoogland, orthopedisch chirurg verbonden aan de Alpha Klinik te München, Bondsrepubliek Duitsland.
Op 30 mei 2001 heeft gedaagde appellante telefonisch verzocht de kosten verbonden aan een endoscopische herniaoperatie in de Alpha Klinik te vergoeden.
Bij besluit van 6 juni 2001 heeft appellante dit verzoek afgewezen op de grond dat endoscopische herniachirurgie niet wordt beschouwd als een behandeling die algemeen gebruikelijk is in de Nederlandse beroepsgroep. Bij brief van 16 juli 2001 heeft gedaagde tegen dit besluit bezwaar gemaakt.
Gedaagde is op 30 augustus 2001 in de Alpha kliniek geopereerd op het niveau L5-S1, rechts, en heeft bij brief van
1 oktober 2001 gedaagde verzocht tot vergoeding over te gaan van de aan de operatie verbonden kosten ten bedrage van
€ 6.314,47.
Bij besluit van 7 augustus 2002 heeft appellant het bezwaar van gedaagde tegen het besluit van 6 juni 2001 ongegrond verklaard. Daarbij heeft appellante aangegeven dat de adviserend geneeskundige van oordeel is dat de behandeling van een hernia door middel van een endoscopische operatie geen gebruikelijke behandeling is in de kring van de beroepsgenoten, omdat deze in de internationale medische wetenschap niet voldoende beproefd en deugdelijk is bevonden. Voorts is aangegeven dat geen rechten kunnen worden ontleend aan het bepaalde in artikel 22, eerste lid onder i, van EG-Verordening 1408/71 (de Verordening) omdat volgens de Duitse wettelijke regeling geen recht bestaat op behandelingen die plaatsvinden in de Alpha Klinik.
In het op 11 november 2002 bij de rechtbank ingediende verweerschrift heeft appellante het bij het besluit op bezwaar ingenomen standpunt nader uitgewerkt. Daarbij is aangegeven dat de Commissie Verstrekkingengeschillen van CVZ in haar vergadering van 19 september 2002 inmiddels tot de conclusie is gekomen dat een endoscopische herniaoperatie voor een beperkt indicatiegebied een in de kring der beroepsgenoten gebruikelijke behandeling is. Toepassing van de endoscopische behandeling bij patiënten die reeds eerder een herniaoperatie hebben ondergaan wordt echter nog steeds als een experimentele behandeling beschouwd. Ten slotte is aangegeven dat ondanks het feit dat er voor endoscopische herniachirurgie inmiddels plaats is bij bepaalde groepen van patiënten, waartoe gedaagde niet behoort, daarvoor ten tijde van het nemen van de beslissing op bezwaar nog geen grond bestond.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank - met bepalingen omtrent griffierecht en proceskosten - het beroep van gedaagde tegen het besluit van 7 augustus 2002 gegrond verklaard en bepaald dat appellante een nieuw besluit op bezwaar neemt met inachtneming van hetgeen in de uitspraak is overwogen.
Appellante heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen deze uitspraak gekeerd.
Gedaagde heeft in hoger beroep aangegeven dat het literatuuronderzoek zoals door CvZ met betrekking tot de gebruikelijkheid van de endoscopische herniaoperatie is verricht gebrekkig en onvolledig is geweest. Daarbij bestrijdt gedaagde dat september 2002 rechtens als juiste omslagdatum kan gelden voor wat betreft de gebruikelijkheid, de beproefdheid en de deugdelijkheid van de endoscopische herniaoperatie. Gedaagde heeft ter onderbouwing van zijn stelling een aantal in het literatuuronderzoek van CvZ niet genoemde medische publicaties overgelegd.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
Ter zitting van de Raad heeft dr. van Loenhout desgevraagd verklaard dat - nader beschouwd - de door gedaagde in 2001 ondergane endoscopische herniaoperatie - gelet op de locatie - niet als een heroperatie moet worden gekwalificeerd. Ten aanzien van de door gedaagde overgelegde medische literatuur heeft dr. van Loenhout verklaard dat twee van de door gedaagde overlegde medische publicaties ten tijde van de in september 2002 door CvZ verrichtte literatuurstudie nog niet in de literatuurdatabank voorkwamen en daardoor ook niet zijn beoordeeld. Ten slotte heeft dr. van Loenhout desgevraagd nader toegelicht dat bij het in september 2002 verrichte literatuuronderzoek weliswaar een cumulatie van wetenschappelijke publicaties bepalend is geweest voor de conclusie dat de endoscopische herniaoperatie - anders dan in september 2001 - als gebruikelijke behandeling kon worden aangemerkt, maar dat een belangrijke publicatie uit april 2002 zwaar heeft meegewogen.
Appellante heeft aangegeven dat de datum van het literatuuronderzoek - 3 september 2002 - als omslagpunt wordt gehanteerd en handhaaft het standpunt dat ten tijde van het besluit op bezwaar - 7 augustus 2002 - de endoscopische herniaoperatie naar internationale wetenschappelijke maatstaven nog onvoldoende was beproefd en deugdelijk bevonden.
De Raad is, mede gelet op de in hoger beroep ingekomen (medische) stukken en het verhandelde ter zitting, van oordeel dat nu CvZ na het literatuuronderzoek van 3 september 2002 tot een andere conclusie is gekomen dan na het literatuur- onderzoek van 23 september 2001, in het onderhavige geding niet mag worden uitgesloten dat het moment waarop de in geding zijnde behandeling voldoende beproefd en deugdelijk moet worden bevonden op een vroegere datum moet worden gesteld dan 3 september 2002. Voor die beoordeling is immers mede van belang op welk moment de resultaten van het voor de omslag relevante wetenschappelijk onderzoek aan de beroepsgroep bekend zijn gemaakt, veelal door publicatie ervan. De Raad ziet in het enkele feit dat door CvZ op 3 september 2002 een literatuuronderzoek en een (integrale) afweging van voor een gebruikelijkheidsoordeel relevante gegevens is verricht onvoldoende aanknopingspunt voor het oordeel dat eerstgenoemd moment op 3 september 2002 moet worden gesteld. Hij acht daarmee niet zonder meer gegeven dat de in geding zijnde behandeling op 7 augustus 2002 nog niet voldoende beproefd en deugdelijk moest worden gevonden.
Dit leidt de Raad tot de conclusie dat het besluit van 7 augustus 2002 niet berust op een deugdelijke motivering zodat het hoger beroep niet slaagt en de aangevallen uitspraak - op andere gronden - dient te worden bevestigd.
Ten slotte merkt de Raad op dat indien de - niet onderbouwde - stelling van appellante dat een endoscopische herniaoperatie op lumbaal niveau niet tot het verstrekkingenpakket van de Krankenkasse behoort juist is, dit niet meer betekent dan dat gedaagde niet gehouden is tot het verlenen van de toestemming als bedoeld in artikel 22, eerste lid, aanhef en onder c sub i, van EG-Verordening 1408/71 in verbinding met het bepaalde in artikel 22, tweede lid, tweede volzin van deze Verordening. Dat laat onverlet dat een bestuursorgaan als appellante dient na te gaan of naar nationaal recht, dan wel rechtstreeks op grond van de in artikel 59 van Pro het EU-Verdrag verankerde vrijheid van verkeer van diensten, aanspraak bestaat op een gehele of gedeeltelijke vergoeding van de met de endoscopische herniaoperatie gemoeide kosten.
De Raad ziet ten slotte aanleiding appellante te veroordelen in de proceskosten van gedaagde begroot op € 644,-- in hoger beroep.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak;
Bepaalt dat appellante een nieuw besluit op bezwaar neemt met inachtneming van deze uitspraak;
Veroordeelt de Onderlinge Waarborgmaatschappij Zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid in de proceskosten van gedaagde tot een bedrag van € 644,--;
Bepaalt dat van de Onderlinge Waarborgmaatschappij Zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid een griffierecht van € 422,-- wordt geheven.
Aldus gewezen door mr. M.I. 't Hooft als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en mr. H.J. de Mooij als leden, in tegenwoordigheid van R.L. Rijnen als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 22 februari 2006.
(get) mr. M.I. ’t Hooft.
(get) R.L. Rijnen.