Uitspraak
04/2092 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellante], wonende te [woonplaats] (hierna: appellante),
tegen de uitspraak van de rechtbank Maastricht van 12 maart 2004, 03/618 ZFW (hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen:
appellante
en
OWM Centrale Zorgverzekeraars, zorgverzekeraar u.a. (hierna: CZ)
Datum uitspraak: 27 september 2006
I. PROCESVERLOOP
OWM Centrale Zorgverzekeraars, zorgverzekeraar u.a. is de rechtsopvolger van de Stichting Centrale Zorgverzekeraars Groep Ziekenfonds. In het onderhavige geding wordt onder CZ tevens verstaan de Stichting Centrale Zorgverzekeraars Groep Ziekenfonds.
Namens appellante heeft mr. M.W. Arets hoger beroep ingesteld.
CZ heeft een verweerschrift ingediend.
Op verzoek van de Raad zijn door zowel CZ als appellante stukken ingezonden.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 9 augustus 2006. Appellante heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. Arets. Voor CZ is verschenen mr. K.T.K. Staffhorst, werkzaam bij CZ.
II. OVERWEGINGEN
De Raad gaat uit van de volgende in dit geding van belang zijnde feiten en omstandigheden.
Appellante, ten tijde in geding verzekerd ingevolge de - inmiddels vervallen - Ziekenfondswet (Zfw), heeft in juni 2002 de vitreoretinaal chirurg prof. dr. P. Stalmans te Leuven geraadpleegd. Stalmans heeft in zijn brief van 20 juni 2002 aangegeven dat hij in verband met een visusdaling bij appellante een maculaire translocatie voorstelt.
Bij besluit van 4 juli 2002 heeft CZ de aanvraag om vergoeding van de kosten verband houdende met de voorgenomen behandeling afgewezen.
Op 17 juli 2002 heeft Stalmans bij appellante een macula-translocatie uitgevoerd en op 14 november 2002 een met deze translocatie samenhangende operatie.
In het kader van de behandeling van het bezwaar heeft het College voor Zorgverzekeringen (CvZ) op 24 maart 2003 schriftelijk advies uitgebracht aan CZ.
Bij besluit van 27 maart 2003 heeft CZ het bezwaar van appellante tegen het besluit van
4 juli 2002 ongegrond verklaard. Daarbij is - onder verwijzing naar de bevindingen van medisch adviseur A. Pisters-van Roy van 12 september 2002 - aangegeven dat een macula-translocatie niet behoort tot de geneeskundige zorg die in de kring van beroepsgenoten gebruikelijk is. CZ ziet voor dit standpunt steun in een publicatie in het Nederlands Tijdschrift voor geneeskunde (NTvG 145, nr. 29, 21 juli 2001, 1390), in bij een van de auteurs van deze publicatie prof. dr. F. Hendrikse, verbonden aan het Academisch Ziekenhuis te Maastricht, ingewonnen nadere informatie en in de resultaten van literatuuronderzoek door de medisch adviseur van CvZ in 2002 en de medisch adviseur van CZ in 2004.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep van appellante tegen het besluit van 27 maart 2003 ongegrond verklaard. De rechtbank heeft daarbij onder meer overwogen dat ter beoordeling voorligt de mate van bewijskracht van de weten-schappelijke artikelen waarnaar partijen hebben verwezen. De rechtbank komt, niettegenstaande het feit dat met de macula-translocatie goede resultaten kunnen worden behaald en de operatie ook bij appellante succes heeft gehad, tot de conclusie dat de macula-translocatie door de internationale medische wetenschap - ten tijde in geding - niet is gevalideerd. Naar het oordeel van de rechtbank kan een macula-translocatie dan ook (nog) niet worden beschouwd als een verstrekking in de zin van de Zfw.
Appellante heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Appellante heeft aangegeven dat CZ ten onrechte niet alle beschikbare relevante gegevens in aanmerking heeft genomen. Tevens heeft appellante zich op het gelijkheids-beginsel beroepen.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
Gelet op alle thans ter beschikking staande gegevens, is de Raad, evenals de rechtbank in de aangevallen uitspraak, met de strekking waarvan de Raad zich verenigt, tot het oordeel gekomen dat CZ bij het bestreden besluit terecht de aanvraag van appellante heeft afgewezen omdat de macula-translocatie ten tijde in dit geding van belang niet als een gebruikelijke behandeling kan worden aangemerkt.
Daarbij heeft de Raad - onder verwijzing naar de uitspraak van de Raad van
13 september 2006 (LJN AY8453) - met name betekenis toegekend aan de publicaties die CZ in het verweerschrift bij de rechtbank heeft genoemd. Deze publicaties zijn op verzoek van de Raad door CZ ingezonden en zijn in afschrift aan appellante gezonden. Het betreft een publicatie in het British Journal of Ophthalmology in 2003
(Br J Ophthalmology 2003,87,5), een Amerikaanse Major Review on Age-Related Macular Degeneration (Survey of Ophthalmology, 48,p.278, 2003) en een studie van de American Academy of Ophthalmology uit 2000 (Ophthalmology 2000;107). In beroep heeft CZ voorts nog een brief van 17 februari 2003 van Prof. Dr. T.M.M. Hooymans, de secretaris van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG) aan de medisch adviseur van CZ in geding gebracht, waarbij deze namens de Werkgroep Vitreoretinale Chirurgie van het NOG heeft medegedeeld dat over de translocatie retinomie geen internationale consensus bestaat en dat de techniek over het algemeen zeer terughoudend wordt toegepast vanwege de grote kans op complicaties.
In hetgeen door appellante in hoger beroep is aangevoerd, heeft de Raad geen aanknopingspunten gevonden om anders te oordelen dan de rechtbank. Appellante heeft de haar toegezonden medische wetenschappelijke gegevens onvoldoende overtuigend bestreden.
Het beroep op het gelijkheidsbeginsel slaagt evenmin. De Raad is van oordeel dat het feit dat CZ in een ander geval de Zfw onjuist heeft toegepast, er niet toe kan leiden dat CZ op grond van het gelijkheidsbeginsel gehouden is deze onjuiste toepassing ten gunste van appellante te continueren. Appellante kon in de gegeven omstandigheden ook niet zonder meer uitgaan van de juistheid van het door CZ in een ander geval in strijd met de wet genomen besluit. De Raad kan ten slotte aan het bindend advies van 19 maart 2003 van de Beroepscommissie van de Stichting Beroepscommissie Wet op de Toegang tot ziektekostenverzekering, waarbij deze commissie in het kader van de uitleg van de voorwaarden van een standaardpakketpolis van een particuliere ziektekostenverzekering ten aanzien van de macula-translocatie tot een andere conclusie dan de Raad komt, niet de door appellante gewenste betekenis toekennen.
Het voorgaande betekent dat de aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd.
Voor een veroordeling in de proceskosten ziet de Raad geen aanleiding.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door H.J. de Mooij. De beslissing is, in tegenwoordigheid van M. Renden als griffier, uitgesproken in het openbaar op 27 september 2006.
(get) H.J. de Mooij.
(get) M. Renden.
PR/031006