Uitspraak
05/2105 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellant], wonende te [woonplaats] (hierna: appellant),
tegen de uitspraak van de rechtbank Maastricht van 3 maart 2005, 04/1378 (hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen:
appellant
en
OWM Centrale Zorgverzekeraars, zorgverzekeraar u.a. (hierna: CZ)
Datum uitspraak: 27 september 2006
I. PROCESVERLOOP
OWM Centrale Zorgverzekeraars, zorgverzekeraar u.a. is de rechtsopvolger van de Stichting Centrale Zorgverzekeraars Groep Ziekenfonds. In het onderhavige geding wordt onder CZ tevens verstaan de Stichting Centrale Zorgverzekeraars Groep Ziekenfonds.
Namens appellant heeft Th.H. Sturmans hoger beroep ingesteld.
CZ heeft een verweerschrift ingediend.
Op verzoek van de Raad zijn door CZ stukken ingezonden. De Raad heeft die stukken in afschrift toegezonden aan appellant. Daarop is van de zijde van appellant gereageerd.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 9 augustus 2006. Appellant heeft zich laten vertegenwoordigen door Th.H. Sturmans. Voor CZ is verschenen
mr. K.T.K. Stafhorst, werkzaam bij CZ.
II. OVERWEGINGEN
De Raad gaat uit van de volgende in dit geding van belang zijnde feiten en omstandigheden.
Appellant, ten tijde in geding verzekerd ingevolge de -inmiddels vervallen- Ziekenfondswet (Zfw), is in oktober 2003 door de oogarts K. van de Kar-Hendrickx verwezen naar de vitreoretinaal chirurg prof. dr. P. Stalmans te Leuven (België).
Prof. Stalmans heeft bij (ongedateerde) brief aangegeven dat hij in verband met een recente visusdaling van het rechteroog een maculaire translocatie voorstelt die is gepland op 4 december 2003.
Bij besluit van 25 november 2003 heeft CZ de aanvraag om vergoeding van de kosten verband houdende met de voorgenomen behandeling afgewezen.
Op 5 december 2003 heeft Stalmans bij appellant een macula-translocatie uitgevoerd en op 22 maart 2004 een met deze translocatie samenhangende operatie.
In het kader van de behandeling van het bezwaar heeft het College voor Zorgverzekeringen (CvZ) op 3 augustus 2003 schriftelijk advies uitgebracht aan CZ.
Bij besluit van 16 augustus 2004 heeft CZ het bezwaar van appellant tegen het besluit van 25 november 2003 ongegrond verklaard. Daarbij is - onder verwijzing naar de bevindingen van medisch adviseur van CZ van januari 2004 - aangegeven dat macula-translocatie niet behoort tot de geneeskundige zorg die in de kring van beroepsgenoten gebruikelijk is. CZ heeft zich op het standpunt gesteld dat de macula-translocatie naar internationale wetenschappelijke maatstaven (nog) niet voldoende beproefd en deugdelijk is bevonden. CZ ziet voor dit standpunt steun in een publicatie in het Nederlands Tijdschrift voor geneeskunde (NTG 145, nr. 29, 21 juli 2001.1390), in bij een van de auteurs van deze publicatie prof. dr. F. Hendrikse, verbonden aan het Academisch Ziekenhuis te Maastricht, ingewonnen nadere informatie en in de resultaten van literatuuronderzoek door de medisch adviseur van CvZ in 2002 en de medisch adviseur van CZ in 2004.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 16 augustus 2004 ongegrond verklaard. De rechtbank heeft onder meer overwogen dat ter beoordeling voorligt de mate van bewijskracht van de wetenschappelijke artikelen waarnaar partijen hebben verwezen om het al dan niet gebruikelijk zijn van de verzochte behandeling in de internationale kring der beroepsgenoten aan te tonen. Voorts is overwogen dat met ontwikkelingen die hebben plaatsgevonden na het bestreden besluit geen rekening wordt gehouden. De rechtbank komt, niettegenstaande het feit dat met de macula-translocatie goede resultaten kunnen worden behaald en de operatie ook bij appellant succes heeft gehad, tot de conclusie dat de macula-translocatie door de internationale medische wetenschap - ten tijde in geding - niet is gevalideerd. Naar het oordeel van de rechtbank kan een macula-translocatie dan ook (nog) niet worden beschouwd als een verstrekking in de zin van de Zfw.
Appellant heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Appellant heeft aangegeven dat CZ ten onrechte niet alle beschikbare relevante gegevens in aanmerking heeft genomen. Tevens heeft appellant zich op het gelijkheids-beginsel beroepen.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
De Raad heeft kennisgenomen van het feit dat de kosten van de tweede operatie op 22 maart 2004 uiteindelijk door CZ zijn vergoed, zodat uitsluitend nog in geding is de vergoeding van de kosten van de operatie van 5 december 2003. Anders dan appellant, en gelet op de door CZ ter zitting van de Raad gegeven toelichting, ziet de Raad in de vergoeding van de kosten van de tweede operatie geen aanvaarding van de macula-translocatie als een gebruikelijke behandeling.
In hoger beroep spitst het geschil zich toe op de vraag of CZ zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat, ten tijde hier in geding, de macula-translocatie niet als gebruikelijke behandeling kan worden aangemerkt.
Gelet op alle thans ter beschikking staande gegevens, is de Raad, evenals de rechtbank in de aangevallen uitspraak, met de strekking waarvan de Raad zich verenigt, tot het oordeel gekomen dat CZ bij het bestreden besluit terecht de aanvraag van appellant heeft afgewezen omdat geen sprake is van een gebruikelijke behandeling.
Daarbij heeft de Raad - onder verwijzing naar de uitspraak van de Raad van 13 september 2006 (LJN AY8453) - met name betekenis toegekend aan de publicaties
die CZ in het verweerschrift bij de rechtbank heeft genoemd. Deze publicaties zijn op verzoek van de Raad door CZ ingezonden en zijn in afschrift aan appellant gezonden.
Het betreft een publicatie in het British Journal of Ophthalmology in 2003 (Br J Ophthalmology 2003,87,5), een Amerikaanse Major Review on Age-Related Macular Degeneration (Survey of Ophthalmology, 48,p.278, 2003) en een studie van de American Academy of Ophthalmology uit 2000 (Ophthalmology 2000;107). In hoger beroep heeft CZ nog een brief van 17 februari 2003 van Prof. Dr. T.M.M. Hooymans, de secretaris van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG) aan de medisch adviseur van CZ in geding gebracht, waarbij deze namens de Werkgroep Vitreoretinale Chirurgie van het NOG heeft medegedeeld dat over de translocatie retinomie geen internationale consensus bestaat en dat de techniek over het algemeen zeer terughoudend wordt toegepast vanwege de grote kans op complicaties.
In hetgeen door appellant in hoger beroep heeft aangevoerd, heeft de Raad geen aanknopingspunt gevonden om anders te oordelen dan de rechtbank. Ook in hoger beroep heeft appellant de hem toegezonden medische wetenschappelijke gegevens onvoldoende overtuigend bestreden.
Het beroep op het gelijkheidsbeginsel slaagt evenmin. De Raad is van oordeel dat het feit dat CZ in een ander geval de Zfw onjuist heeft toegepast, er niet toe kan leiden dat CZ op grond van het gelijkheidsbeginsel gehouden is deze onjuiste toepassing ten gunste van appellant te continueren. Appellant kon in de gegeven omstandigheden ook niet zonder meer uitgaan van de juistheid van het door CZ in een ander geval in strijd met de wet genomen besluit. De Raad kan ten slotte aan het bindend advies van 19 maart 2003 van de Beroepscommissie van de Stichting Beroepscommissie Wet op de Toegang tot ziektekostenverzekering, waarbij deze commissie in het kader van de uitleg van de voorwaarden van een standaardpakketpolis van een particuliere ziektekostenverzekering ten aanzien van de macula-translocatie tot een andere conclusie dan de Raad komt, niet de door appellant gewenste betekenis toekennen.
Het voorgaande betekent dat de aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd.
Voor een veroordeling in de proceskosten ziet de Raad geen aanleiding.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door H.J. de Mooij. De beslissing is, in tegenwoordigheid van M. Renden als griffier, uitgesproken in het openbaar op 27 september 2006.
(get) H.J. de Mooij.
(get.) M. Renden.
PR/031006