Uitspraak
08/5327 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[Appellant], wonende te [woonplaats] (hierna: appellant)
tegen de uitspraak van de voorzieningenrechter van de rechtbank Zutphen van 30 juli 2008, 08/1128 en 08/1129 (hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen
appellant
en
de Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg, gevestigd te Driebergen (hierna: CIZ).
Datum uitspraak: 14 juli 2010
I. PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft R. Hop, thuiszorgcoördinator bij de Stichting Welzijn Platform Noordwest Veluwe, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft bij brief van 10 november 2008 voor haar verweer verwezen naar het bij de rechtbank ingediende verweerschrift van 17 juli 2008.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 2 juni 2010. Voor appellant is R. Hop verschenen en CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. N. Benedictus, werkzaam bij CIZ.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Appellant heeft meerdere aandoeningen. In verband met de hieruit voortvloeiende beperkingen heeft CIZ hem bij besluit van 25 mei 2007 op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna: AWBZ) over de periode van 25 mei 2007 tot 20 september 2007 geïndiceerd voor de volgende functies:
- persoonlijke verzorging, klasse 4 (7 tot 9,9 uur per week);
- verpleging, klasse 2 (2 tot 3,9 uur per week);
- ondersteunende begeleiding algemeen, klasse 2 (2 tot 3,9 uur per week).
1.2. Naar aanleiding van een verzoek om een vervolgindicatie heeft CIZ appellant bij besluit van 26 november 2007 op grond van het bepaalde bij en krachtens de AWBZ geïndiceerd voor de volgende functies:
- persoonlijke verzorging, klasse 3 (4 tot 6,9 uur per week) voor de periode van
21 september 2007 tot 21 september 2008;
- ondersteunende begeleiding algemeen, klasse 1 (0 tot 1,9 uur per week) voor de periode van 21 september 2007 tot 21 september 2010.
1.3. Appellant heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt. Namens hem is aangevoerd dat hij dagelijks hulp nodig heeft bij het wassen en aankleden, omdat er beperkingen zijn aan de handen en er sprake is van blijvende slijtageklachten aan de rug, waarvoor hij is doorverwezen naar de neuroloog. De ondersteunende begeleiding richt zich op de moeite die appellant heeft met alles op tijd en in de juiste banen te leiden (huishouden, maandelijkse administratie, afspraken artsen, contact Uwv). Van de zijde van appellant is meegedeeld dat de functie verpleging momenteel niet aan de orde is.
1.4. Op 17 maart 2008 heeft de adviserend arts van CIZ, A. Daroga, - die onder meer beschikte over informatie van de behandelende artsen: revalidatiearts, huisarts, anesthesioloog, oogarts en psychiater - geconcludeerd dat er een blijvende functiebeperking is in de hand- en polsfunctie aan beide zijden en dat appellant daarvoor voorlopig is uitbehandeld. De psychische gesteldheid speelt volgens deze arts een belangrijke rol in de aangegeven beperkingen in het dagelijkse functioneren. Daarvoor is nog steeds behandeling mogelijk. Bij het indiceren van zorg dient rekening te worden gehouden met het antirevaliderend effect en het risico van toename van de afhankelijkheid.
1.5. Bij brief van 28 mei 2008 heeft het College voor zorgverzekeringen geadviseerd de hem voorgelegde conceptbeslissing in die zin aan te passen, dat geen ondersteunende begeleiding wordt geïndiceerd in verband met administratieve ondersteuning, omdat daarvoor voorliggende voorzieningen bestaan. Deze aanpassing heeft geen gevolg voor de in de conceptbeslissing opgenomen geïndiceerde klasse.
1.6. Bij besluit van 3 juni 2008 heeft CIZ het tegen het besluit van 26 november 2007 gemaakte bezwaar in zoverre gegrond verklaard dat appellant geïndiceerd is voor de volgende functies:
- persoonlijke verzorging, klasse 3 (4 tot 6,9 uur per week) voor de periode van 21 september 2007 tot 21 september 2008;
- ondersteunende begeleiding algemeen, klasse 2 (2 tot 3,9 uur per week) voor de periode van 21 september 2007 tot 21 september 2010.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de voorzieningenrechter van de rechtbank (hierna: de rechtbank) het beroep tegen het besluit van 3 juni 2008 ongegrond verklaard. Naar het oordeel van de rechtbank heeft CIZ, uitgaande van het advies van 17 maart 2008 van zijn medisch adviseur A. Daroga, voldoende inzichtelijk gemaakt dat de noodzakelijke persoonlijke verzorging in overeenstemming met de beleidsregels indicatiestelling AWBZ is geïndiceerd. Voorts is de rechtbank niet gebleken van omstandigheden die tot een hogere indicatieklasse dwingen. Met betrekking tot de ondersteunende begeleiding is de rechtbank gebleken dat deze een psychiatrische grondslag heeft en dat de geïndiceerde klasse overeenkomt met het advies van de behandelend psychiater. De beperkte duur van de indicaties acht de rechtbank voldoende gemotiveerd. CIZ heeft daarbij in aanmerking genomen dat bij de persoonlijke verzorging gewaakt moet worden voor een mogelijk antirevaliderend effect en dat op psychiatrisch terrein nog verbetering is te verwachten.
3. Appellant heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen deze uitspraak gekeerd. Wat betreft persoonlijke verzorging is namens appellant aangevoerd dat deze 14 maal per week, ’s ochtends en ’s avonds, noodzakelijk is en dat het budget daarvoor, mede gezien de avond- en weekendtoeslag en de BTW, onvoldoende is. De gemachtigde van appellant is bekend met andere verzekerden die enkel ’s ochtends hulp nodig hebben en daarvoor een indicatie persoonlijke verzorging klasse 4 hebben ontvangen. Met betrekking tot de ondersteunende begeleiding is klasse 3 noodzakelijk, gelet op de tijd die nodig is voor het afhandelen van zijn administratie, het afleggen van verantwoording en het overleggen met hulpverleners. Ter ondersteuning wordt verwezen naar brieven van de psychiater E.D.H. Oor en van de revalidatiearts M.C. van Egdom. De in het beroepschrift opgenomen grond dat CIZ voor een te beperkte duur zorg heeft geïndiceerd, is ter zitting ingetrokken.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
Juridisch kader
4.1.1. Ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ, voorzien burgemeester en wethouders erin dat in hun gemeente ten behoeve van de inwoners een onafhankelijk indicatieorgaan werkzaam is, dat kosteloos besluit of een inwoner is aangewezen op een van de bij algemene maatregel van bestuur aangewezen vormen van zorg.
4.1.2. Artikel 9b, eerste lid, van de AWBZ bepaalt dat de aanspraak op zorg, aangewezen ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ, slechts bestaat, indien en gedurende de periode waarvoor het bevoegde indicatieorgaan op een door de verzekerde ingediende aanvraag heeft besloten dat deze naar aard, inhoud en omvang op die zorg is aangewezen.
4.1.3. Ingevolge artikel 2 van Pro het Zorgindicatiebesluit, zoals dit besluit luidde ten tijde in geding, worden als vormen van zorg als bedoeld in artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ onder meer aangewezen de zorg bedoeld in de artikelen 4 (persoonlijke verzorging), 5 (verpleging) en 6 (ondersteunende begeleiding) van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (hierna: Besluit).
4.1.4. Ingevolge artikel 2, eerste lid, van het Besluit heeft de verzekerde, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling, aanspraak op:
a. persoonlijke verzorging, als omschreven in artikel 4;
b. verpleging als omschreven in artikel 5;
c. ondersteunende begeleiding als omschreven in artikel 6.
4.1.5. Ingevolge artikel 4 van Pro het Besluit omvat persoonlijke verzorging het ondersteunen bij of het overnemen van activiteiten op het gebied van de persoonlijke verzorging in verband met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, gericht op het opheffen van een tekort aan zelfredzaamheid, te verlenen door een instelling.
4.1.6. Ingevolge artikel 6 van Pro het Besluit wordt onder ondersteunende begeleiding, kort gezegd, verstaan ondersteunende activiteiten in verband met een aandoening, beperking, handicap of een psychosociaal probleem, gericht op bevordering of behoud van zelfredzaamheid of bevordering van de integratie van de verzekerde in de samenleving. Blijkens de toelichting op deze bepaling gaat het om activiteiten die de verzekerde ondersteunen bij zijn dagindeling en zijn participatie in de maatschappij bevorderen.
4.1.7. In artikel 11 van Pro het Zorgindicatiebesluit is bepaald dat Onze Minister beleidsregels kan stellen over de wijze waarop het indicatieorgaan zijn activiteiten uitvoert.
4.1.8. Bij besluit van 7 maart 2007 (Stcrt. 2007, 53) heeft de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport per 1 april 2007 regels vastgesteld die het indicatieorgaan hanteert bij het vaststellen van en/of in hoeverre de verzekerde is aangewezen op zorg op grond van de AWBZ (hierna: Beleidsregels).
Persoonsgebonden budget
4.2.1. Appellant heeft aangevoerd dat het hem door het zorgkantoor toegekende persoonsgebonden budget (hierna: PGB), mede gelet op avond- en weekendtoeslagen, te gering is om de zorg te kunnen inkopen.
4.2.2. Zoals de Raad heeft overwogen in zijn uitspraak van 2 juli 2008 (LJN BD6168) is het systeem van de indicatiestelling en de indicatierealisering aldus dat de besluitvorming over de indicatiestelling is voorbehouden aan CIZ en de besluitvorming over de realisering - in natura dan wel in de vorm van een PGB - aan het uitvoeringsorgaan bedoeld in artikel 1, eerste lid, onder h van de AWBZ, onderscheidenlijk aan het zorgkantoor. De wetgever heeft bij de invoering van artikel 9a van de AWBZ tot uitdrukking gebracht dat de taak van het indicatieorgaan om de zorgbehoefte van de verzekerde te beoordelen nadrukkelijk moet worden onderscheiden van de taak van de uitvoeringsorganen om de aanspraak op zorg tot gelding te (doen) brengen. Tot dat laatste behoort, indien de verzekerde daarvoor gekozen heeft, het tot gelding brengen door middel van het toekennen van een PGB. Uit het voorgaande vloeit voort dat de stelling dat het PGB onvoldoende is om zorg in te kopen, op zichzelf niet van belang is voor de vaststelling van de zorgbehoefte door CIZ.
Persoonlijke verzorging
4.3.1. De zorgbehoefte van appellant op het vlak van de persoonlijke verzorging heeft CIZ als volgt berekend:
- dagelijkse hulp bij het wassen: 7 x 20 minuten = 140 minuten per week;
- dagelijkse hulp bij het aankleden met name het knopen dichtdoen e.d.: 7 x (een aangepaste normtijd van) 10 minuten = 70 minuten per week;
- dagelijks helpen bij zorg voor tanden, haren etc.: 7 x 10 minuten = 70 minuten per week.
Dit resulteert in 280 minuten per week, dat wil zeggen 4 uur en 40 minuten, hetgeen valt binnen klasse 3 (4-6,9 uur per week).
4.3.2. Appellant acht de hem toegekende tijd voor hulp bij zijn persoonlijke verzorging, bestaande uit volledige hulp bij het aan- en uitkleden en bij de verzorging van tanden en haren, en het scheren, te weinig.
4.3.3. De Raad is niet gebleken van omstandigheden op grond waarvan voor appellant in positieve zin zou moeten worden afgeweken van de in de Beleidsregels opgenomen normtijden.
4.3.4. CIZ heeft overeenkomstig deze normtijden geïndiceerd met uitzondering van de tijd die nodig is voor hulp bij het aan- en uitkleden. De daarvoor benodigde tijd is naar beneden bijgesteld, omdat appellant zich grotendeels zelf kan aan- en uitkleden en daarbij slechts toezicht en hulp bij het dichtdoen van knopen e.d. nodig heeft. De in de Beleidsregels opgenomen norm voor hulp bij het aan- respectievelijk uitkleden is 15 minuten per keer en voor gedeeltelijk aan- respectievelijk uitkleden 10 minuten per keer. De Raad stelt vast dat, zelfs als zou worden uitgegaan van de volledige normtijd voor gedeeltelijk aan- en uitkleden (20 minuten per dag), het totaal van de benodigde tijd voor persoonlijke verzorging resulteert in 350 minuten zorg per week, hetgeen valt in de reeds geïndiceerde klasse 3.
4.3.5. De Raad komt dan ook tot de conclusie dat CIZ appellant op goede grond voor persoonlijke verzorging heeft geïndiceerd in klasse 3.
4.3.6. Het betoog van de gemachtigde van appellant dat hij bekend is met andere verzekerden die enkel ’s ochtends hulp nodig hebben en daarvoor een indicatie persoonlijke verzorging klasse 4 hebben ontvangen - welk betoog de Raad opvat als een beroep op het gelijkheidsbeginsel - slaagt niet, omdat dit niet is onderbouwd met concrete gegevens waaruit blijkt dat het gaat om gevallen die gelijk zijn aan dat van appellant.
Ondersteunende begeleiding
4.4.1. De zorgbehoefte van appellant op het vlak van de ondersteunende begeleiding heeft CIZ in het besluit op bezwaar van 3 juni 2008 als volgt berekend:
- dagelijkse routine regelen en bezigheden plannen: 90 minuten per week;
- initiëren en uitvoeren complexe taken: 60 minuten per week;
- problemen oplossen: 30 minuten per week.
Dit resulteert in 180 minuten per week, dat wil zeggen 3 uur per week, hetgeen valt binnen klasse 2 (2-3,9 uur per week).
4.4.2. Appellant wil meer uren ondersteunende begeleiding voor het voeren van overleg door de thuiszorgorganisatie en voor het plegen van afstemming met andere zorgverleners.
4.4.3. Volgens CIZ moet elke zorgverlener buiten de daadwerkelijke zorgverlening (administratieve) handelingen uitvoeren met betrekking tot zijn cliënten. Voor deze handelingen wordt geen extra tijd geïndiceerd bij het vaststellen van de zorgbehoefte van de verzekerde. Uitgangspunt is dat de eventuele kosten bij de zorgrealisering door het zorgkantoor worden verdisconteerd met de zorgaanbieder.
4.4.4. Naar het oordeel van de Raad heeft CIZ terecht de kosten van onderlinge afstemming en overleg niet in aanmerking genomen bij de vaststelling van de zorgbehoefte van appellant. Deze kosten betreffen niet de zorgbehoefte van appellant, maar de zorgrealisering (waaronder de tarifering). De Raad verwijst in dit kader naar overweging 4.2.2.
4.4.5. Appellant acht tevens ondersteunende begeleiding nodig voor de afhandeling van zijn administratie en het afleggen van verantwoording.
4.4.6. CIZ heeft hiervoor geen zorg geïndiceerd, omdat er voorliggende voorzieningen zijn, zoals het maatschappelijk werk.
4.4.7. De Raad is van oordeel dat CIZ zich terecht op dit standpunt heeft gesteld.
Conclusie
4.5. De Raad concludeert dat het hoger beroep van appellant niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak voor zover aangevochten voor bevestiging in aanmerking komt.
5. Voor een veroordeling in de proceskosten ziet de Raad geen aanleiding.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak voor zover aangevochten.
Deze uitspraak is gedaan door N.J. van Vulpen-Grootjans als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en H.C.P. Venema als leden, in tegenwoordigheid van J. Waasdorp als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 14 juli 2010.
(get.) N.J. van Vulpen-Grootjans.
(get.) J. Waasdorp.
AV