Uitspraak
09/5967 ZVW
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van
het Centraal Administratiekantoor B.V. (hierna: CAK)
tegen de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van 22 oktober 2009, 09/760 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
[Betrokkene], wonende te [woonplaats], (hierna: betrokkene)
en
CAK
Datum uitspraak: 18 januari 2011
I. PROCESVERLOOP
CAK heeft hoger beroep ingesteld.
Namens betrokkene heeft mr. H.E. Borgman, advocaat te Rotterdam, een verweerschrift ingezonden.
De zaak is ter behandeling aan de orde gesteld op 7 december 2010, alwaar partijen met bericht niet zijn verschenen.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Betrokkene heeft op 7 oktober 2008 bij CAK een aanvraag ingediend om compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008, als bedoeld in artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw).
1.2. Bij besluit van 4 december 2008 heeft CAK de aanvraag van betrokkene afgewezen. CAK heeft daartoe overwogen dat betrokkene niet voldoet aan de ingevolge de Zvw geldende voorwaarden om de compensatie eigen risico 2008 te ontvangen.
1.3. Bij besluit van 21 januari 2009 heeft CAK het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 4 december 2008 ongegrond verklaard. CAK heeft zich op het standpunt gesteld dat als voorwaarde voor het in aanmerking komen van de compensatie eigen risico 2008 onder meer geldt dat de belanghebbende in verband met medicijngebruik is ingedeeld in een bij ministeriële regeling aangewezen farmaceutische kostengroep (hierna: FKG) in de twee jaren voorafgaand aan het jaar waarop de aanvraag betrekking heeft. CAK heeft verder overwogen dat bij de beoordeling van de aanvraag van betrokkene is uitgegaan van de juistheid van de namens de zorgverzekeraar van betrokkene door Vektis c.v. (hierna: Vektis) aangeleverde gegevens. Naar aanleiding van het bezwaar van betrokkene heeft CAK Vektis nogmaals gevraagd te controleren of betrokkene in zowel 2006 als in 2007 in een FKG is ingedeeld of ingedeeld zou moeten zijn. Vektis heeft daarop aangegeven dat betrokkene in 2006 en in 2007 niet in een FKG is ingedeeld. CAK heeft op grond van de reactie van Vektis vervolgens geconcludeerd dat betrokkene niet in aanmerking komt voor de compensatie eigen risico 2008 en de afwijzing van de onder 1.1 genoemde aanvraag gehandhaafd. CAK heeft afgezien van het houden van een hoorzitting, omdat het bezwaar van betrokkene kennelijk ongegrond is.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank - met bepalingen omtrent het griffierecht en proceskosten - het beroep van betrokkene tegen het besluit van 21 januari 2009 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd, het primaire besluit van 4 december 2008 herroepen en bepaald dat betrokkene in aanmerking komt voor de compensatie van het verplichte eigen risico in 2008, zijnde € 47,--. Daarbij heeft de rechtbank geoordeeld dat de vraag of sprake is van meerjarige, onvermijdbare zorgkosten onbeantwoord kan blijven, omdat het beroep op het vertrouwensbeginsel slaagt. Naar het oordeel van de rechtbank heeft CAK met de informatiefolder uitdrukkelijke, ondubbelzinnige en ongeclausuleerde inlichtingen verstrekt, die bij betrokkene gerechtvaardigde verwachtingen hebben gewekt.
3. CAK heeft zich in hoger beroep tegen deze uitspraak gekeerd en heeft aangevoerd dat de rechtbank het beroep van betrokkene op het vertrouwensbeginsel ten onrechte heeft gehonoreerd.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. De Raad verwijst voor wat betreft het van toepassing zijnde wettelijke kader naar zijn uitspraak van 19 oktober 2010, LJN BN9985. Met betrekking tot het thans te beoordelen geschil voegt hij daaraan toe dat in tabel B4.2 van Bijlage 4 behorende bij de Regeling zorgverzekering vermeld staat: aandoeningen aan hersenen en ruggenmerg.
4.2.1. Wat betreft het door betrokkene gedane beroep op het vertrouwensbeginsel is de Raad met CAK van oordeel dat dit beroep niet slaagt. Genoemde folder bevat een in algemene bewoordingen vervatte omschrijving van het te hanteren criterium. De Raad moet verder vaststellen dat de in de folder gebezigde omschrijving van het te hanteren criterium afwijkt van het criterium, zoals dat op basis van het onder 4.1 weergegeven samenstel van wettelijke bepalingen moet worden gehanteerd. De Raad ziet geen aanleiding om aan te nemen dat genoemde folder het rechtens te honoreren vertrouwen heeft gewekt dat CAK in afwijking van het wettelijk te hanteren criterium het in de folder genoemde criterium zal toepassen.
4.2.2. Uit het overwogene onder 4.2.1 vloeit voort dat de rechtbank ten onrechte het beroep van betrokkene op het vertrouwensbeginsel heeft gehonoreerd. De Raad ziet daarin aanleiding de aangevallen uitspraak te vernietigen.
4.3. Doende hetgeen de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad de stellingen van betrokkene, die erop neerkomen dat betrokkene in 2006 en in 2007 in een FKG ingedeeld zou moeten worden in verband met de in die jaren afgeleverde medicijnen, alsnog beoordelen.
4.4. De Raad leidt uit het onder 4.1 bedoelde samenstel van wettelijke bepalingen af dat voor de beoordeling van het recht op compensatie eigen risico bepalend is of een verzekerde in de twee opvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft is ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s dan wel op 1 juli van het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zonder onderbreking meer dan een half jaar in een AWBZ-instelling heeft verbleven. Daarbij heeft te gelden dat een verzekerde in een bepaald jaar in een FKG dient te worden ingedeeld, indien aan hem in dat jaar meer dan 180 standaarddagdoseringen van een relevant geneesmiddel zijn afgeleverd. De Raad verwijst ook hiervoor naar zijn uitspraak van 19 oktober 2010, LJN BN9985. Uit die uitspraak volgt ook dat CAK er, indien Vektis heeft gerapporteerd dat de belanghebbende in de twee jaren voorafgaand aan het jaar waarop de aanvraag ziet niet is ingedeeld in een FKG, in beginsel mee kan volstaan om het verzoek om compensatie af te wijzen onder verwijzing naar de door Vektis uitgebrachte rapportage. In de situatie echter waarin een belanghebbende in het kader van zijn bezwaar tegen de afwijzing van zijn aanvraag met feitelijke gegevens onderbouwd aannemelijk heeft gemaakt dat het vermoeden gerechtvaardigd is dat hij in de twee jaren voorafgaande aan het jaar waarop de aanvraag betrekking heeft ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG, acht de Raad het op de weg van CAK gelegen om te onderzoeken of Vektis op goede gronden heeft geconcludeerd dat belanghebbende die twee jaren of een van die twee jaar niet is ingedeeld in een FKG.
4.5. De Raad stelt vast dat betrokkene er in bezwaar mee heeft volstaan te stellen dat zij lijdt aan een hersenaandoening, waarbij zij verwezen heeft naar de door haar bijgevoegde verklaring van neuroloog dr. G.J. Lammers van 27 november 2008. Daarmee heeft zij naar het oordeel van de Raad niet met feitelijke gegevens onderbouwd aannemelijk gemaakt dat het vermoeden gerechtvaardigd is dat zij in 2006 en 2007 ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG. Dat betekent dat het niet op de weg van CAK lag om te onderzoeken of Vektis op goede gronden heeft geconcludeerd dat betrokkene in genoemde jaren niet is ingedeeld in een FKG.
4.6. In beroep heeft betrokkene ter onderbouwing van haar in bezwaar geponeerde stelling de op 2 februari 2009 gedateerde afleverhistorie met betrekking tot de periode 2 januari 2006 tot en met 24 december 2007 overgelegd. Uit deze gegevens blijkt onder meer dat de aan betrokkene in 2006 en 2007 afgeleverde medicijnen geen werkzame stoffen bevatten die aanleiding geven tot indeling in een FKG. Naar het oordeel van de Raad heeft betrokkene daarmee niet aannemelijk gemaakt dat zij in 2006 en 2007 ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG. Het betoog van betrokkene dat de middelen die zij in 2006 en 2007 heeft afgeleverd gekregen ten onrechte niet zijn vermeld op een FKG-lijst maakt dit naar het oordeel van de Raad niet anders. De rechter dient de door de wetgever gemaakte keuze, die ten grondslag ligt aan het onder 4.1 genoemde samenstel van wettelijke bepalingen, in beginsel te respecteren. In het gegeven dat betrokkene in het verleden bijverschijnselen ontwikkelde ten gevolge van het gebruik van medicatie met werkzame stoffen, die wel op de FKG-lijst zijn vermeld, en dat om die reden aan haar andere medicatie is voorgeschreven met werkzame stoffen, die niet op de FKG-lijst zijn opgenomen, ziet de Raad geen aanleiding om aan te nemen dat in haar situatie onverkorte toepassing van het wettelijk criterium geen rechtsplicht kan zijn.
4.7. Hetgeen onder 4.2.2 en 4.6 is overwogen brengt mee dat de aangevallen uitspraak voor vernietiging in aanmerking komt. Doende hetgeen de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad het beroep van betrokkene ongegrond verklaren.
5. De Raad ziet geen aanleiding voor een veroordeling in de proceskosten.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door H.C.P. Venema als voorzitter, in tegenwoordigheid van R.L.G. Boot als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 18 januari 2011.
(get.) H.C.P. Venema.
(get.) R.L.G. Boot.
RB