Uitspraak
10/1339 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[Appellante], wonende te [woonplaats], (hierna: appellante)
tegen de uitspraak van de rechtbank Roermond van 1 februari 2010, 09/1579 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen:
appellante
en
Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg, gevestigd te Driebergen (hierna: CIZ)
Datum uitspraak: 28 september 2011
I. PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft S.A.E. Vancraeynest, werkzaam bij SRK Rechtsbijstand, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft verwezen naar het in beroep ingediende verweerschrift.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 6 juli 2011. Voor appellante is verschenen Vancraeynest. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. J.E. Heuvelman.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
2.1. Appellante is bekend met een ernstige agorafobie en een paniekstoornis. Zij ondervindt beperkingen op het gebied van het psychosociaal welbevinden, de sociale redzaamheid, het huishoudelijk leven en sociale relaties. Vanwege haar beperkingen heeft appellante ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) tot 8 april 2009 zorg in natura ontvangen, in de vorm van ondersteunende begeleiding algemeen, klasse 3 (4 tot 6,9 uur per week) en activerende begeleiding, klasse 1.
2.2. Bij aanvraag van 27 maart 2009 heeft appellante CIZ verzocht om een indicatie te stellen voor individuele begeleiding.
2.3. Bij besluit van 6 april 2009 heeft CIZ de aanvraag afgewezen. Daarbij heeft CIZ aangegeven dat appellante niet voor de gevraagde begeleiding in aanmerking komt, omdat op 1 januari 2009 het Besluit zorgaanspraken AWBZ (BZA) is gewijzigd. Er is een nieuwe functie begeleiding. Deze functie begeleiding is samengesteld op basis van de oude functies ondersteunende begeleiding en activerende begeleiding. De functie begeleiding mag alleen nog maar vanuit de AWBZ geïndiceerd worden voor mensen die matige en/of zware problemen hebben om hun eigen leven goed te organiseren. De situatie van appellante voldoet hieraan niet. Het stapsgewijs aanleren om zich zelfstandig buitenshuis te verplaatsen wordt gezien als behandeling en valt sinds januari 2009 niet meer onder de AWBZ. In het kader van een gewenningsregeling heeft CIZ ten behoeve van appellante een indicatie afgegeven voor ondersteunende begeleiding algemeen, klasse 3, voor de periode van 17 april 2009 tot en met 16 oktober 2009.
2.4. Op 4 september 2009 heeft L. Cornelissen-Houben, arts bij CIZ, naar aanleiding van het door appellante tegen het besluit van 6 april 2009 gemaakte bezwaar een medisch advies uitgebracht. Daarin is geconcludeerd dat er een voorliggende voorziening is in de vorm van behandeling op grond van de Zorgverzekeringswet. De gevraagde begeleiding buitenshuis moet worden beschouwd als een onderdeel van die behandeling en behoort daarom niet tot de AWBZ-zorg.
2.5. Bij besluit van 12 oktober 2009 heeft CIZ het bezwaar van appellante tegen het besluit van 6 april 2009 ongegrond verklaard.
2.6. Op 19 januari 2010 heeft Cornelissen-Houben een aanvulling op het medisch advies van 4 september 2009 uitgebracht.
3. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep van appellante tegen het besluit van 12 oktober 2009 ongegrond verklaard. De rechtbank heeft geoordeeld dat de medisch adviseur van CIZ terecht heeft geconcludeerd dat een behandeling op grond van de Zorgverzekeringswet een voorliggende voorziening is. CIZ heeft toereikend onderbouwd dat appellante nog niet uitbehandeld is, maar dat er nog behandelmogelijkheden vanuit de Zorgverzekeringswet openstaan, waaronder Psychiatrische Intensieve Thuiszorg (PIT). Dat de voorheen via het Regionaal Centrum voor geestelijke gezondheidszorg (RCG) verleende PIT vanwege een conflict over de wijze van behandeling is afgebroken, betekent niet dat die of een soortgelijke vorm van behandeling geen soelaas kan bieden. Appellante heeft zelf ook aangegeven dat er nog verbetering mogelijk is en dat zij lichte vooruitgang boekt. De rechtbank onderschrijft verder het standpunt van CIZ dat van appellante verwacht mag worden dat zij, zo lang zij niet als uitbehandeld is te beschouwen, de behandeladviezen in het zogenoemde tweede compartiment opvolgt voordat een beroep op de AWBZ wordt gedaan. De rechtbank heeft daarbij vastgesteld dat, wanneer de gevraagde begeleiding beperkt blijft tot hulp bij het naar buiten gaan, sprake is van begeleiding bij maatschappelijke participatie, hetgeen sinds 2009 geen onderdeel meer uitmaakt van de AWBZ.
4. Appellante heeft in hoger beroep gesteld dat het (medisch) onderzoek niet op zorgvuldige wijze heeft plaatsgevonden. Verder heeft zij gesteld dat zij voldoet aan de eisen die de AWBZ stelt om voor de functie begeleiding in aanmerking te komen en dat voor zover hulp bij het naar buiten gaan niet onder AWBZ valt, het inslijten en oefenen van het aangeleerde - en dat is hetgeen appellante heeft aangevraagd - wel onder de AWBZ valt. Appellante heeft ten slotte gesteld dat CIZ de stelling dat appellante nog niet is uitbehandeld, had moeten onderbouwen door aan te geven waar appellante dan wel op aangewezen is.
5.1. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
5.2. Ingevolge artikel 2, eerste lid, onder c, van het BZA heeft de verzekerde, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling of zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet, aanspraak op begeleiding als omschreven in artikel 6 van Pro het BZA.
5.3. De Raad is met de rechtbank en op de gronden die de rechtbank heeft gehanteerd, van oordeel dat het medisch advies op zorgvuldige wijze tot stand is gekomen en dat het aan de besluitvorming ten grondslag liggende onderzoek zorgvuldig is geweest. De ter zake aangevoerde grief van appellante slaagt niet. De Raad kan zich voorts geheel vinden in het oordeel van de rechtbank dat sprake is van een voorliggende voorziening in de vorm van behandeling op grond van de Zorgverzekeringswet. De Raad verenigt zich ter zake met de overwegingen van de rechtbank maakt die tot de zijne.
5.4. Uit hetgeen hiervoor is overwogen volgt dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak moet worden bevestigd.
6. Voor een proceskostenvergoeding bestaat geen aanleiding.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door H.J. de Mooij, in tegenwoordigheid van J. van Dam als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 28 september 2011.
(get.) H.J. de Mooij.
(get.) J. van Dam.
IJ