Uitspraak
13/3302 AWBZ-VV
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
Uitspraak op het verzoek om voorlopige voorziening
Partijen:
Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ)
[verzoeker] te [woonplaats] (verzoeker)
Datum uitspraak: 14 augustus 2013
PROCESVERLOOP
CIZ heeft hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de voorzieningenrechter van de rechtbank Oost-Brabant van 13 mei 2013, 12/3334 en 13/2782 (aangevallen uitspraak).
Namens verzoeker heeft C.C. Dol eveneens hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak ingesteld. Voorts heeft C.C. Dol namens verzoeker een verzoek om voorlopige voorziening ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 22 juli 2013. Voor verzoeker is C.C. Dol verschenen. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. I.C.J.G. van Maris-Kindt en
mr. N. Benedictus.
OVERWEGINGEN
1.
De voorzieningenrechter gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Verzoeker, geboren [in 2003], heeft het syndroom van Down.
1.2.
CIZ heeft verzoeker bij besluit van 6 maart 2012 op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) een indicatie gegeven voor Begeleiding individueel, klasse 1, Begeleiding groep, klasse 2, en Behandeling individueel, over de periode van 6 maart 2012 tot en met 5 maart 2015.
1.3.
Bij besluit van 5 september 2012 (bestreden besluit 1) is CIZ deels tegemoetgekomen aan het bezwaar tegen het besluit van 6 maart 2012, heeft CIZ dat besluit ingetrokken en vervangen door een nieuw indicatiebesluit. CIZ heeft een indicatie gegeven voor Persoonlijke verzorging, klasse 3, Begeleiding individueel, klasse 1, Begeleiding groep, klasse 2, en Behandeling individueel, over de periode van 6 maart 2012 tot en met 5 maart 2015.
1.4.
CIZ heeft op 29 maart 2013 (bestreden besluit 2) een herziene beslissing op bezwaar genomen. Bij dat besluit heeft CIZ een indicatie gegeven voor:
- Persoonlijke verzorging, klasse 3, over de periode van 6 maart 2012 tot en met 8 mei 2013;
- Persoonlijke verzorging, klasse 1, over de periode van 9 mei 2013 tot en met 5 maart 2015;
- Begeleiding individueel, klasse 1, over de periode van 6 maart 2012 tot en met
5 maart 2015;
- Begeleiding groep met vervoer, klasse 2, over de periode van 6 maart 2012 tot en met
5 maart 2015;
- Behandeling individueel, over de periode van 27 maart 2013 tot en met 27 maart 2014.
Aan dit besluit is, voor zover van belang, ten grondslag gelegd dat ten onrechte een indicatie is gegeven voor Persoonlijke verzorging in klasse 3 en dat een indicatie in klasse 1 juist is. Verzoeker heeft 670 minuten per week persoonlijke verzorging nodig. Aftrek van samenvallende zorgmomenten (245 minuten per week) en het optellen van het aantal zorgmomenten (98 minuten per week) resulteert in 523 minuten per week. Van dit aantal wordt één uur per etmaal (420 minuten per week) gebruikelijke zorg afgetrokken, zodat één uur en 45 minuten per week bovengebruikelijke zorg resteert waarvoor een aanspraak op zorg bestaat. De wijziging van de omvang van de functie gaat zes weken na de beslissing op bezwaar in om verzoeker te laten wennen aan de gewijzigde aanspraak.
2.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de voorzieningenrechter van de rechtbank met toepassing van artikel 8:86 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb) het beroep tegen bestreden besluit 1 niet-ontvankelijk verklaard. Voorts heeft de voorzieningenrechter het beroep tegen bestreden besluit 2 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd voor zover het de functie Persoonlijke verzorging betreft, bepaald dat verzoeker over de periode van
6 maart 2012 tot 5 maart 2015 in aanmerking komt voor Persoonlijke verzorging in klasse 4 en bepaald dat de uitspraak in de plaats treedt van het vernietigde gedeelte van bestreden besluit 2. Hierbij heeft de voorzieningenrechter verwezen naar de uitspraak van de Raad van
1 mei 2013, LJN BZ9358, en de overwegingen van die uitspraak, voor zover van belang, als volgt samengevat:
“ 12. De CRvB heeft zich in zijn uitspraak van 1 mei 2013, LJN BZ9358, gedaan voor het sluiten van het onderzoek in deze zaak, uitgelaten over de vraag of bij de vaststelling van de omvang van zorgindicatie voor een verzekerde een uur per etmaal benodigde persoonlijke zorg overeenkomstig de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ (2010) van de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: de staatssecretaris) buiten beschouwing mag worden gelaten. De CRvB heeft daarbij geoordeeld dat artikel 6, tweede lid, van de AWBZ en artikel 2, derde en vierde lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza) algemeen verbindende voorschriften zijn waaruit volgt dat aard en omvang van de AWBZ-zorg slechts bij of krachtens algemene maatregel van bestuur kunnen worden geregeld. Het standpunt van het CIZ dat de Beleidsregels moeten worden beschouwd als een ministeriële regeling als bedoeld in artikel 2, vierde lid, van het Bza, zodat aan de zorg in het kader van de AWBZ in de Beleidsregels nadere voorwaarden en beperkingen kunnen worden gesteld, heeft de CRvB als onjuist gekwalificeerd. Het enkele feit dat de Beleidsregels bij een ministerieel besluit zijn vastgesteld maakt volgens de CRvB niet dat de Beleidsregels daarmee een algemeen verbindend voorschrift, zoals een ministeriële regeling is, zijn geworden. Op de tweede plaats zijn de Beleidsregels, gelet op de considerans ervan, volgens de CRvB niet gebaseerd op enige bepaling uit het Bza, maar op het - op artikel 9a van de AWBZ gebaseerde - artikel 11 van Pro het Zib, waarin de minister een bevoegdheid is gegeven om beleidsregels te stellen ten aanzien van de werkwijze van het indicatieorgaan. Dit laatste betekent dat in de Beleidsregels een interpretatie kan worden gegeven van wettelijke bepalingen die zien op de werkwijze van het indicatieorgaan bij de indicatiestelling, maar dat daarin geen regels kunnen worden neergelegd die ertoe leiden dat de aanspraak op AWBZ-zorg daardoor naar aard en omvang wordt beperkt. De vraag is, zo overweegt de CRvB voorts, vervolgens of de aftrekregel een beperking van de aanspraak inhoudt. De staatssecretaris heeft in hoofdstuk 3 van bijlage 3 van de Beleidsregels in de vorm van een tabel weergegeven waaruit de gebruikelijke zorg bestaat van ouders voor kinderen met een normaal ontwikkelingsprofiel bij verschillende leeftijden in relatie tot AWBZ-zorg. Deze zorg kan volgens de CRvB niet tot een aanspraak op AWBZ-zorg leiden, omdat ouders die zorg altijd, ook bij gezonde kinderen, (behoren te) bieden. Dit betekent dat alle zorg die daar boven uitgaat bovengebruikelijk is en dat een verzekerde daarop naar aard en omvang aanspraak heeft overeenkomstig hetgeen bepaald is bij en krachtens artikel 6, tweede lid, van de AWBZ. Door bij de indicatiestelling overeenkomstig de Beleidsregels zeven uur per week bovengebruikelijke zorg niet te indiceren, vindt naar het oordeel van de CRvB een beperking van de omvang van de aanspraak op
AWBZ-zorg plaats. Ter zitting heeft het CIZ ook bevestigd dat de aftrekregel een beperking van de aanspraak inhoudt en bedoeld is om een drempel op te werpen. Daarvoor is echter geen wettelijke grondslag in de AWBZ, Bza en de Regeling te vinden, zodat dit onderdeel van de Beleidsregels wegens strijd met artikel 6 van Pro de AWBZ niet had mogen worden toegepast. Overigens zou volgens de CRvB ook de door het CIZ genoemde reden voor de aftrekregel niet geldig zijn, omdat uit de Beleidsregels blijkt dat bij de vaststelling van de gebruikelijke zorg van de ouder voor het kind al rekening is gehouden met een bandbreedte van het normale ontwikkelingsprofiel van kinderen.”
De voorzieningenrechter van de rechtbank heeft overwogen dat CIZ gelet op deze uitspraak bij de indicatiestelling voor Persoonlijke verzorging ten onrechte de aftrek van één uur per etmaal heeft toegepast. Uitgaande van de omvang van de zorgbehoefte vóór de aftrek van één uur, 523 minuten per week, dient verzoeker in aanmerking te komen voor Persoonlijke verzorging in klasse 4.
3.
CIZ heeft zich in hoger beroep tegen deze uitspraak gekeerd. CIZ stelt zich op het standpunt dat de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ in 2011 zijn aangepast op het punt van het uur bandbreedte dat nog tot de gebruikelijke zorg behoort. In de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ 2011 is, in tegenstelling tot de Beleidsregels indicatiestelling over voorgaande jaren, uiteengezet dat het uur bandbreedte tot de gebruikelijke zorg behoort en geen bovengebruikelijke zorg betreft. In zoverre is het uur bandbreedte gebruikelijke zorg derhalve nimmer bedoeld als een beperking van de aanspraak, zoals de Raad in de uitspraak van 1 mei 2013 concludeert, maar als een verdere invulling van wat de gebruikelijke zorg inhoudt. Het is gebruikelijk dat ouders aan hun kind de dagelijkse zorg bieden die past bij de levensfase van hun kind. Bij gebruikelijke zorg voor kinderen kan het ook gaan om activiteiten die niet standaard bij alle kinderen noodzakelijk zijn, maar die wel als gangbare zorg van ouders aan kinderen kunnen worden aangemerkt. Bij kinderen met een chronische aandoening is het gangbaar dat ouders zo nodig de dagelijkse zorg leveren, welke meer kan zijn dan gemiddeld noodzakelijk is bij gezonde kinderen van dezelfde leeftijd. Immers, ook bij gezonde kinderen van dezelfde leeftijd verschilt de inzet van de dagelijkse zorg van kind tot kind. Bij gebruikelijke zorg is daarom sprake van een bandbreedte behorend tot het normale ontwikkelingsprofiel. De bovengrens van deze bandbreedte is een uur zorg per etmaal boven de tijd die ouders gemiddeld kwijt zijn aan hun kind. Zolang de omvang van de zorg de bovengrens van deze bandbreedte niet overschrijdt, betreft deze zorg gebruikelijke zorg overeenkomstig de definitie gegeven in artikel 1 van Pro het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza).
4.
Verzoeker heeft in het verzoekschrift om een voorlopige voorziening naar voren gebracht dat door bestreden besluit 2 de indicatie voor Persoonlijke verzorging met ingang van
9 mei 2013 fors is verlaagd, waardoor het zorgvuldig opgebouwde zorgnetwerk rondom verzoeker uit elkaar dreigt te vallen. Hij verzoekt om een voorlopige voorziening inhoudende dat een indicatie wordt gegeven voor (onder andere) Persoonlijke verzorging in klasse 4.
5.
De voorzieningenrechter komt tot de volgende beoordeling.
5.1.
Ingevolge de artikelen 8:104, eerste lid, en 8:108, eerste lid, van de Awb in verbinding met artikel 8:81 van Pro de Awb kan, indien tegen een uitspraak van de rechtbank of de voorzieningenrechter van de rechtbank hoger beroep is ingesteld, de voorzieningenrechter van de Raad op verzoek een voorlopige voorziening treffen indien onverwijlde spoed, gelet op de betrokken belangen, dat vereist.
5.2.
Voor het treffen van een voorlopige voorziening als in dit geval gevraagd, moet worden bezien of op grond van een afweging van de wederzijds in aanmerking komende belangen bij een al dan niet onmiddellijke uitvoering van de aangevallen uitspraak, het verzoek om een voorlopige voorziening dient te worden toegewezen. Daarbij komt ook in beeld de vraag of er een redelijke mate van waarschijnlijkheid bestaat dat de aangevallen uitspraak niet in stand zal blijven. Voor zover deze toetsing meebrengt dat het geschil in de bodemprocedure wordt beoordeeld, heeft het oordeel van de voorzieningenrechter een voorlopig karakter en is het niet bindend voor de beslissing in die procedure.
5.3.
De voorzieningenrechter acht het door verzoeker gestelde zorgbelang in dit geval op zichzelf spoedeisend, nu de indicatie voor Persoonlijke verzorging met ingang van 9 mei 2013 is verlaagd van klasse 3 naar klasse 1.
5.4.
De voorzieningenrechter zal hierna bezien of een redelijke mate van waarschijnlijkheid bestaat dat de aangevallen uitspraak niet in stand zal kunnen blijven.
5.5.
Gelet op de gedingstukken en het verhandelde ter zitting staat ter beoordeling van de voorzieningenrechter de vraag of CIZ bij bestreden besluit 2 bij de indicatie van de Persoonlijke verzorging terecht de aftrek van één uur per etmaal heeft toegepast.
5.6.
Ingevolge artikel 1, aanhef en onder b, van het Bza wordt onder gebruikelijke zorg verstaan: de normale, dagelijkse zorg die partners, ouders, inwonende kinderen of andere huisgenoten geacht worden elkaar onderling te bieden.
5.7.
Ingevolge artikel 2, derde lid, van het Bza bestaat de aanspraak op zorg slechts voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop is aangewezen.
5.8.
De in dit geschil toepasselijke Beleidsregels indicatiestelling AWBZ 2013
(Stcrt. 2012, nr. 26768), Bijlage 3 over gebruikelijke zorg (Beleidsregels 2013), vermelden voor zover hier van belang het volgende:
“Gebruikelijke zorg is de normale, dagelijkse zorg die partners, ouders, inwonende kinderen of andere huisgenoten geacht worden elkaar onderling te bieden. Voor kinderen geldt dat er een bandbreedte is in het normale ontwikkelingsprofiel. Ook tussen kinderen van dezelfde leeftijd zonder AWBZ-grondslag kan de omvang van de zorg (per dag) verschillen. Het ene kind is nu eenmaal gemakkelijker dan het andere kind. Gebruikelijke zorg bij kinderen kan activiteiten omvatten die niet standaard bij alle kinderen voorkomen. Bij gebruikelijke zorg gaat het om activiteiten als omschreven in de beleidsregels Persoonlijke Verzorging, Verpleging, Begeleiding en bij Verblijf om het leefklimaat beschermende woonomgeving. Van bovengebruikelijke zorg bij kinderen in chronische situaties is pas sprake wanneer de omvang van de zorg substantieel meer is dan een gezond kind van dezelfde leeftijd gemiddeld nodig heeft. Met substantieel wordt bij de functies Persoonlijke Verzorging, Verpleging en Begeleiding bedoeld een omvang van gemiddeld meer dan een uur per etmaal. Dit uur per etmaal is geen bovengebruikelijke zorg, maar hoort nog tot gebruikelijke zorg. Bij de functie Verblijf gaat het om het bieden van een beschermende woonomgeving, die gezien de levensfase van het kind als gebruikelijke zorg van ouders aan kinderen moet worden aangemerkt.”
en
“Een kind is aangewezen op AWBZ-zorg als het gaat om een chronische situatie, waarbij de gebruikelijke zorg in vergelijking tot kinderen zonder AWBZ-grondslag van dezelfde leeftijdscategorie substantieel wordt overschreden. De gebruikelijke bijdrage (voetnoot: Zie hoofdstuk 3 ‘Richtlijnen ten aanzien van gebruikelijke zorg van ouders voor kinderen met een normaal ontwikkelingsprofiel in verschillende leeftijdsfasen van het kind in relatie tot AWBZ-zorg’) van een ouder aan de Persoonlijke Verzorging van een kind wordt gesteld op de omvang van de Persoonlijke Verzorging die voor een kind van die leeftijd noodzakelijk is binnen de bandbreedte van het normale ontwikkelingsprofiel, indien er voor dat kind geen grondslag is voor een
AWBZ-indicatie.”
5.9.
Gelet op de redactie van de Beleidsregels 2013 volgt de voorzieningenrechter het standpunt van CIZ dat met de aftrekregel is bedoeld het begrip gebruikelijke zorg nader in te vullen en niet om de aanspraken van de verzekerde te beperken. Anders dan in de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ 2010 heeft de staatssecretaris in de Beleidsregels 2013 namelijk bepaald dat het uur per etmaal dat binnen de bandbreedte blijft van de zorg die een gezond kind van dezelfde leeftijd gemiddeld nodig heeft, gebruikelijke zorg is en eerst indien de zorgbehoefte deze bandbreedte van een uur per etmaal overschrijdt, sprake is van bovengebruikelijke zorg.
5.10.
De vraag die vervolgens moet worden beantwoord, is of de Beleidsregels 2013 zoals onder 5.8 weergegeven berusten op een juiste uitleg van de definitie van gebruikelijke zorg in artikel 1, aanhef en onder b, van het Bza en in overeenstemming zijn met het bepaalde in artikel 2, derde lid, van het Bza. Volgens vaste rechtspraak van de Raad dient de bestuursrechter de uitleg die CIZ aan de toepasselijke algemeen verbindende voorschriften geeft, vol te toetsen en zo nodig zijn uitleg in de plaats te stellen van die van het bestuursorgaan. Voor een terughoudende toetsing is dan ook geen plaats.
5.11.
Naar het voorlopig oordeel van de voorzieningenrechter dient de vraag, gesteld onder 5.10, bevestigend te worden beantwoord, gelet op de motivering die de staatssecretaris in de Beleidsregels 2013 voor de aftrekregel heeft gegeven. De staatssecretaris heeft daarin namelijk opgemerkt dat voor kinderen geldt dat er een bandbreedte is in het normale ontwikkelingsprofiel, dat ook tussen kinderen van dezelfde leeftijd zonder AWBZ-grondslag de omvang van de zorg (per dag) kan verschillen en dat het ene kind nu eenmaal gemakkelijker is dan het andere kind. Een bandbreedte van één uur per etmaal acht de voorzieningenrechter, gelet op deze uitleg, niet in strijd met voormelde bepalingen in het Bza.
5.12.
Gelet op hetgeen onder 5.5 tot en met 5.11 is overwogen heeft CIZ de aftrek van één uur per etmaal in bestreden besluit 2 naar het voorlopig oordeel van de voorzieningenrechter terecht toegepast. Dit betekent dat naar zijn voorlopig oordeel een redelijke mate van waarschijnlijkheid bestaat dat de aangevallen uitspraak niet in stand zal kunnen blijven.
5.13.
Gelet daarop zal de voorzieningenrechter het verzoek om een voorlopige voorziening afwijzen.
6.
De voorzieningenrechter ziet geen aanleiding voor een veroordeling in de proceskosten.
BESLISSING
De voorzieningenrechter van de Centrale Raad van Beroep wijst het verzoek om voorlopige voorziening af.
Deze uitspraak is gedaan door W.H. Bel, in tegenwoordigheid van I.J. Penning als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 14 augustus 2013.
(getekend) W.H. Bel
(getekend) I.J. Penning