Uitspraak
Centrale Raad van Beroep
11/1295 AWBZ
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de voorzieningenrechter van de rechtbank Rotterdam van 13 januari 2011, 10/4488 en 10/4689 (aangevallen uitspraak).
Partijen:
[appellante] te Rotterdam (appellante)
de Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ)
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft K. Overduin van Stichting Pension Maaszicht (de Stichting) hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 24 juli 2013. Appellante is niet verschenen. Namens CIZ is mr. L.M.R. Kater verschenen.
OVERWEGINGEN
1.
De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Appellante, geboren op [in 1989], is een alleenstaande middelenafhankelijke vrouw (verslaafd aan cannabis). Daarbij is sprake van psychosociale problematiek en zijn er symptomen van depressiviteit. Appellante maakt gebruik van 24-uurs woonbegeleiding door de Stichting.
1.2.
Namens appellante heeft de Stichting een indicatie op grond van de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ) aangevraagd voor een zorgzwaartepakket GGZ 3C (ZZP).
1.3.
CIZ heeft deze aanvraag afgewezen bij besluit van 11 juni 2010. Onder verwijzing naar artikel 2, eerste en tweede (inmiddels derde) lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ heeft CIZ bij besluit van 4 oktober 2010 (bestreden besluit) het bezwaar van appellante tegen het besluit van 11 juni 2010 ongegrond verklaard. CIZ heeft gesteld dat appellante in de eerste plaats haar middelenafhankelijkheid moet overwinnen door zich tot de (Brijder) verslavingszorg te wenden. Wanneer dit probleem overwonnen is en het behaalde resultaat ook beklijft, kan opnieuw een psychodiagnostisch onderzoek worden gedaan. In het geval er nog sprake is van depressieve symptomatologie kan appellante door de geneeskundige GGZ, die valt onder het bereik van de Zorgverzekeringswet (Zvw), worden behandeld. Verblijf in de zin van ‘een dak boven het hoofd’ is geen AWBZ-zorg. Appellante is niet op de functie verblijf aangewezen omdat is gebleken dat zij dagdelen alleen kan zijn en adequaat kan alarmeren.
2.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de voorzieningenrechter het beroep ongegrond verklaard.
3.1. In hoger beroep heeft appellante aangevoerd dat zij niet in staat is van de voorliggende behandelmogelijkheden gebruik te maken zonder intensieve ondersteuning binnen beschermd wonen. Juist op deze component was de aanvraag gericht. Beschermd wonen en een therapeutisch leefklimaat zijn noodzakelijk om de ook door CIZ onderkende noodzakelijke ambulante begeleiding doeltreffend te laten zijn. Verder heeft appellante aangevoerd dat zij een behandelmijder is en is gewezen op rechtspraak waaruit blijkt dat AWBZ-zorg mogelijk is om te voorkomen dat een verzekerde aan zijn lot wordt overgelaten. De medisch adviseur had multidisciplinair overleg moeten voeren in het kader van de integrale indicatiestelling, bedoeld om maatwerk te leveren voor appellante.
4.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Artikel 9, eerste lid, van het Bza, luidde ten tijde van belang:
“Verblijf omvat het verblijven in een instelling (…) indien de verzekerde aangewezen is op een beschermende woonomgeving, therapeutisch leefklimaat of permanent toezicht voor een verzekerde (…).”
4.2.
Het door appellante gevraagde ZZP betreft een vorm van beschermd wonen met intensieve begeleiding waarbij de zorgverlening voortdurend in de nabijheid te leveren is.
4.3.
Naar aanleiding van het tegen het besluit van 11 juni 2010 gemaakte bezwaar heeft
J.J. Nasheed-Linssen, medisch adviseur van CIZ, een rapport uitgebracht. In het rapport van Nasheed-Linssen is onder de beschouwing onder meer opgenomen:
“Positief gegeven is dat betrokkene naar school gaat en een opleiding tot secretaresse volgt (...) hoewel ook gerapporteerd wordt dat betrokkene regelmatig te laat komt en op bed blijft liggen. Ondanks de intensieve begeleiding sinds 2008 is weinig progressie in positieve zin vermeld.
Betrokkene zal in de eerste plaats de middelenafhankelijkheid moeten overwinnen door zich tot Brijder verslavingszorg te wenden. Wanneer dit probleem overwonnen is en het behaalde resultaat ook beklijft kan opnieuw een psychodiagnostisch onderzoek door een geregistreerd deskundige (...) worden gedaan om te bezien of er nog sprake is van depressieve symptomalogie waarvoor zij dan bij GGZ adequaat kan worden behandeld. Hoe het verloopt op school en met de opleiding is een belangrijke indicator.
Beide bovengenoemde trajecten zijn voorliggende trajecten op AWBZ-zorg. Zolang deze niet geëntameerd worden, maar vooral voltooid zijn, is een ZZP GGZ 03C indicatie niet adequaat noch doelmatig en mogelijk ook contra productief. (…)
Zorg in voortdurende nabijheid is niet nodig. Betrokkene kan dagdelen alleen zijn en zo nodig kan ze alarmeren. Daarnaast gaat zij naar school en volgt de opleiding tot secretaresse.”
4.4.
Uit dit rapport van de medisch adviseur blijkt dat appellante niet was aangewezen op voortdurende zorg in de nabijheid. De Raad heeft noch in deze rapportage noch elders in het dossier aanknopingspunten gevonden voor het standpunt van appellante dat een beschermende woonomgeving, een therapeutisch leefklimaat of permanent toezicht in de vorm van de functie verblijf aangewezen was. Appellante heeft dit standpunt ook niet met een medisch rapport onderbouwd. De Raad wijst daarbij nog op het verslag van de hoorzitting in de bezwaarprocedure van 14 september 2010 waarin K. Overduin opmerkt dat haar cliënt geen voortdurend toezicht nodig heeft maar dat het ZZP wordt aangevraagd omdat haar cliënt bij pension Maaszicht verblijft.
4.5.
Appellante wordt niet gevolgd in haar stelling dat het rapport van de medisch adviseur niet zorgvuldig tot stand is gekomen. De medisch adviseur heeft zich onder meer gebaseerd op informatie van de psycholoog Shehzad Raja van 15 juli 2009, het begeleidingsplan van de Stichting van 5 februari 2010 en het verslag van de hoorzitting. Aldus is sprake geweest van een zorgvuldig verricht onderzoek waarover op inzichtelijke wijze is gerapporteerd.
4.6.
Op grond van het voorgaande heeft CIZ terecht aan het bestreden besluit ten grondslag gelegd dat appellante niet was aangewezen op de zorgfunctie verblijf.
4.7.
Het hoger beroep slaagt niet en de aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd.
5.
Er is geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door H.J. de Mooij als voorzitter en W.H. Bel en
G. van Zeben-de Vries als leden, in tegenwoordigheid van als griffier J.R. Baas. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 4 september 2013.
(getekend) H.J. de Mooij
(getekend) J.R. Baas