Uitspraak
11/6913 AWBZ, 12/879 AWBZ
Datum uitspraak: 11 september 2013
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Haarlem van
21 oktober 2011, 11/2713 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellante] te [woonplaats] (appellante)
Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ)
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. S.L. Sarin, advocaat, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 31 juli 2013. Appellante is verschenen, bijgestaan door mr. Sarin en haar [dochter]. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. L.M.R. Kater.
OVERWEGINGEN
1.
De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellante, geboren 26 maart 1938, is bekend met een groot aantal aandoeningen waaronder COPD, chronisch pijnsyndroom, osteoporose, hernia en paranoïde psychose (in remissie). Op 21 september 2010 heeft G. van den Berg, consulent van MEE
Noordwest-Holland, namens appellante bij CIZ een aanvraag ingediend voor herindicatie en uitbreiding van zorg op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).
1.2.
Bij besluit van 14 oktober 2010 heeft CIZ over de periode van 14 oktober 2010 tot en met 14 oktober 2015 een indicatie gegeven voor de functies Persoonlijke Verzorging (PV), klasse 3, en Verblijf tijdelijk, klasse 1. Appellante heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt.
1.3.
Bij besluit van 5 april 2011 heeft CIZ het bezwaar ongegrond verklaard. CIZ heeft te kennen gegeven dat heroverweging leidt tot een indicatie voor de functie PV, klasse 3, en Begeleiding Individueel (BI), klasse 1. Omdat appellante in verband met het zogenaamde verbod van reformatio in peius door haar bezwaar niet in een nadeliger positie mag komen te verkeren, heeft CIZ echter besloten het besluit van 14 oktober 2010 te handhaven, omdat dit besluit voor appellante gunstiger is.
2.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van
5 april 2011 gegrond verklaard, dit besluit vernietigd en CIZ opgedragen een nieuwe beslissing op bezwaar te nemen. Daartoe heeft de rechtbank, samengevat, het volgende overwogen. CIZ had, gelet op de uitspraak van de Raad van 27 april 2011, LJN BQ5018, per zorgfunctie afzonderlijk dienen te bezien of de heroverweging in bezwaar tot een verlaging van zorguren leidt. CIZ heeft dan ook een onjuiste toepassing gegeven aan het verbod van reformatio in peius. CIZ mocht haar oordeel baseren op de adviezen van de medisch adviseur. Appellante heeft onvoldoende onderbouwd dat meer uren zorg noodzakelijk zijn dan de toegekende uren. Tijdelijk verblijf in zorghotel Groot Stokkert valt in het geval van appellante niet onder AWBZ-zorg.
3.
Ter uitvoering van de aangevallen uitspraak heeft CIZ bij besluit van 8 november 2011 het bezwaar gegrond verklaard. CIZ heeft over de periode van 14 oktober 2011 tot en met
14 oktober 2015 een indicatie gegeven voor de functies PV, klasse 3, en BI, klasse 1. Voor de periode van 14 oktober 2011 tot en met 20 december 2011 heeft CIZ een indicatie gegeven voor Verblijf tijdelijk gedurende een etmaal per week.
4.
De Raad zal het besluit van 8 november 2011 met toepassing van de artikelen 6:19, eerste lid, en 6:24 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) mede in de beoordeling betrekken.
5.
Appellante heeft op de hierna te bespreken gronden hoger beroep ingesteld voor zover de rechtbank heeft overwogen dat CIZ haar standpunt mocht baseren op de medische adviezen en dat de gegeven indicatie niet onjuist wordt geacht.
6.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
6.1.
Appellante heeft aangevoerd dat het medisch onderzoek onvoldoende is geweest. Op grond van de vele overgelegde medische stukken dienen beperkingen te worden aangenomen die voor de functie PV leiden tot een urenomvang, behorend bij klasse 4, en die leiden tot handhaving van de functie Verblijf tijdelijk.
6.2.
CIZ heeft haar standpunt gebaseerd op het advies van de medisch adviseur van
16 februari 2011. Naar aanleiding van de in beroep door appellante overgelegde medische stukken heeft de medisch adviseur op 11 augustus 2011 zijn advies aangevuld. De rechtbank heeft met juistheid overwogen dat CIZ haar standpunt kon en mocht baseren op de adviezen van de medisch adviseur. De overgelegde medische stukken geven weliswaar blijk van de vele aandoeningen waarmee appellante te kampen heeft, maar appellante heeft daarmee niet aannemelijk gemaakt dat CIZ de hieruit voortvloeiende beperkingen heeft onderschat en daardoor de urenomvang van de indicatie voor de functie PV onjuist heeft vastgesteld. Appellante heeft evenmin aannemelijk gemaakt dat de door CIZ in de beoordeling betrokken medische stukken niet de op dat moment actuele medische situatie van appellante weerspiegelen. Deze grond slaagt dan ook niet.
6.3.
Per 1 januari 2011 is artikel 9a in het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza) opgenomen (Stb. 2010, 764). Op grond van artikel 9a, eerste lid, van het Bza omvat kortdurend verblijf logeren in een instelling gedurende maximaal drie etmalen per week (…) indien de verzekerde is aangewezen op permanent toezicht. Ingevolge het tweede lid van dit artikel bestaat op deze zorg slechts aanspraak indien ontlasting van de persoon die gebruikelijke zorg of mantelzorg aan de verzekerde levert, noodzakelijk is.
6.4.
Appellante heeft niet betwist dat zij niet is aangewezen op toezicht gedurende 24 uur per dag. De rechtbank heeft dan ook met juistheid overwogen dat CIZ zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat appellante ingevolge de AWBZ geen aanspraak heeft op tijdelijk verblijf. Deze grond slaagt evenmin.
6.5.
Uit wat is overwogen in 6.2 tot en met 6.4 volgt dat het hoger beroep niet slaagt, zodat de aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd voor zover aangevochten. Hieruit volgt tevens dat het beroep tegen het besluit van 8 november 2011 ongegrond dient te worden verklaard.
7.
Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- bevestigt de aangevallen uitspraak voor zover aangevochten;
- verklaart het beroep tegen het besluit van 8 november 2011 ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door H.J. de Mooij als voorzitter en W.H. Bel en L.J.A. Damen als leden, in tegenwoordigheid van J.R. Baas als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 11 september 2013.
(getekend) H.J. de Mooij
(getekend) J.R. Baas