Uitspraak
16/7995 AWBZ
Datum uitspraak: 17 mei 2019
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Amsterdam van 23 november 2016, 15/7790 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellante] te [woonplaats] (appellante)
Zilveren Kruis Zorgkantoor N.V. (zorgkantoor)
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. G.J.W. Pulles, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Het zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 5 april 2019. Appellante heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. dr. M.F. Vermaat, kantoorgenoot van mr. Pulles. Het zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. C. Hartman.
OVERWEGINGEN
1.1.
Appellante heeft een verstandelijke beperking. Zij is door CIZ op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) geïndiceerd voor een zorgzwaartepakket VG02. Voor de realisering van deze zorg heeft het zorgkantoor op grond van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) een persoonsgebonden budget (pgb) verleend. Dit pgb is voor 2013 verleend tot een bedrag van € 50.374,70 (netto) en voor 2014 tot een bedrag van € 45.317,49 (netto).
1.2.
Bij besluiten van 26 augustus 2015 heeft het zorgkantoor de pgb’s voor 2013 en 2014 op nihil vastgesteld en de aan appellante uitbetaalde voorschotten teruggevorderd, omdat niet kan worden vastgesteld dat appellante deze bedragen juist heeft besteed.
1.3.
Bij besluiten van 26 oktober 2015 (bestreden besluiten) heeft het zorgkantoor, voor zover hier nog van belang, het bezwaar van appellante tegen de besluiten van 26 augustus 2015 ongegrond verklaard. Het zorgkantoor heeft zich op het standpunt gesteld dat niet is voldaan aan de verplichtingen die behoren bij het pgb, zoals vermeld in artikel 2.6.9, eerste lid, van de Rsa. De pgb-administratie bevat volgens het zorgkantoor onjuistheden en onregelmatigheden. Bovendien blijken de geleverde diensten geen AWBZ-zorg te zijn, zodat het pgb daaraan niet mocht worden besteed.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep van appellante tegen de bestreden besluiten ongegrond verklaard. De rechtbank heeft vastgesteld dat, nu het zorgkantoor appellante van de gebreken in de administratie geen verwijt meer maakt, het geschil is beperkt tot de vraag of aan appellante AWBZ-zorg is verleend. Naar het oordeel van de rechtbank is daarvan, uitgaande van de gegevens in het dossier, geen sprake.
3. Appellante heeft in grote lijnen herhaald wat zij in beroep bij de rechtbank tegen de bestreden besluiten naar voren heeft gebracht en deze gronden nader toegelicht.
4. De Raad overweegt als volgt.
4.1.
Ter zitting heeft het zorgkantoor naar voren gebracht dat, anders dan de rechtbank heeft geoordeeld, de aan appellante verleende persoonlijke verzorging wel als AWBZ-zorg kan worden aangemerkt. Net als bij de begeleiding, die gedeeltelijk als AWBZ-zorg is aan te merken, is aan de hand van de ingediende stukken echter niet goed vast te stellen in welke omvang aan appellante zorg is verleend. Als nader standpunt heeft het zorgkantoor een beredeneerde schatting ingebracht van de hoeveelheid AWBZ-zorg die door appellante is ingekocht in de jaren 2013 en 2014. Deze schatting leidt ertoe dat het zorgkantoor – alsnog – bereid is de helft van de ingekochte zorg goed te keuren, wat zou betekenen dat de voor 2013 en 2014 verleende pgb’s zouden kunnen worden vastgesteld op 50% van de oorspronkelijk verleende bedragen. De terugvordering zou daarmee ook met 50% worden verminderd.
4.2.
De Raad ziet in de stukken en het verhandelde ter zitting geen aanleiding om tot een ander oordeel of een andere schatting te komen. Met partijen wordt vastgesteld dat appellante met de vaststelling van haar pgb’s over de jaren 2013 en 2014 aan de hand van de beredeneerde schatting van het zorgkantoor niet tekort wordt gedaan. De Raad zal de pgb’s dan ook overeenkomstig deze schatting vaststellen.
4.3.
Wat is overwogen onder 4.1 en 4.2 brengt mee dat de aangevallen uitspraak moet worden vernietigd. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad het beroep gegrond verklaren en de bestreden besluiten vernietigen. De Raad zal de pgb’s voor 2013 en 2014 vaststellen op de onder 4.1 bedoelde bedragen met dienovereenkomstige vermindering van de terug te vorderen bedragen.
5. Gelet op wat daarover met partijen ter zitting is besproken, bestaat voor een proceskostenveroordeling geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak;
- verklaart het beroep gegrond en vernietigt de besluiten van 26 oktober 2015;
- stelt het persoonsgebonden budget voor appellant voor het jaar 2013 vast op een bedrag van € 25.187,35 en dat voor 2014 op een bedrag van € 22.658,75 en de terugvordering op bedragen van € 25.187,35 respectievelijk € 22.658,74;
- bepaalt dat deze uitspraak in zoverre in de plaats treedt van de besluiten van
26 oktober 2015;
- bepaalt dat het zorgkantoor aan appellante het door haar voor het beroep en hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 169,- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door J.P.A. Boersma, in tegenwoordigheid van C.I. Heijkoop als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 17 mei 2019.
(getekend) J.P.A. Boersma
(getekend) C.I. Heijkoop
md