Uitspraak
19/2789 WLZ-VV
Datum uitspraak: 9 augustus 2019
Centrale Raad van Beroep
Voorzieningenrechter
Uitspraak op het verzoek om voorlopige voorziening
Partijen:
[verzoeker] te [woonplaats] (verzoeker)
CIZ
PROCESVERLOOP
CIZ heeft hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de rechtbank Zeeland-West-Brabant van 10 mei 2019, 18/7337 (aangevallen uitspraak).
Op 25 juni 2019 heeft mr. V.M.C. Verhaegen, advocaat, namens verzoeker een verzoek om een voorlopige voorziening gedaan en nadere stukken ingezonden.
CIZ heeft een nader medisch advies ingezonden en een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 30 juli 2019. Namens verzoeker zijn verschenen mr. Verhaegen, vergezeld van [X.], een tante van verzoeker, en [Y.], medewerker bij Stichting Zeeuwse Zorgtuinen. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. L.M.R. Kater en mr. I.C.J.G. van Maris-Kindt.
OVERWEGINGEN
1. De voorzieningenrechter gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Verzoeker, geboren [in] 1999, is bekend met een autistische stoornis (PDD-NOS), een aandachttekortstoornis met hyperreactiviteit (ADHD) en gedragsproblemen. Daarnaast is sprake van een verstandelijke beperking. Hij woont bij zijn moeder en zijn zus, geboren in 2003, en verricht sinds januari 2019 beschut werk.
1.2.
CIZ heeft verzoeker in het verleden op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) geïndiceerd voor de functies begeleiding individueel, begeleiding groep en kortdurend verblijf. CIZ is er daarbij van uitgegaan dat bij verzoeker sprake was van beperkingen ten gevolge van een verstandelijke handicap en een psychiatrische aandoening. CIZ heeft bij besluit van 21 april 2016 aan verzoeker meegedeeld dat hij op grond van het overgangsrecht vanuit de Wet langdurige zorg (Wlz) over de periode van 18 april 2016 tot en met 31 december 2016 aanspraak maakt op kortdurend verblijf, klasse 1 (gemiddeld 1 etmaal per week), begeleiding individueel, klasse 2 (2 tot 3,9 uur per week) en begeleiding groep, klasse 2 (2 dagdelen per week).
1.3.
Op 16 februari 2018 heeft verzoeker een aanvraag gedaan bij CIZ om een indicatie voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Wlz. Verzoeker heeft verzocht hem in verband met zijn verstandelijke beperking in combinatie met zijn psychiatrische aandoeningen, in aanmerking te brengen voor zorg met verblijf in een instelling.
1.4.
CIZ heeft deze aanvraag afgewezen bij besluit van 5 april 2018 omdat de grondslag verstandelijke handicap niet kon worden vastgesteld.
1.5.
In bezwaar heeft op 5 oktober 2018 een huisbezoek plaatsgevonden en heeft medisch adviseur I. Dammar op 11 oktober 2018 een medisch advies uitgebracht. Bij besluit van 17 oktober 2018 (bestreden besluit) heeft CIZ het bezwaar ongegrond verklaard. CIZ heeft zich op het standpunt gesteld dat de grondslag verstandelijke handicap niet bij verzoeker kan worden vastgesteld omdat geen sprake is van ernstige of zeer ernstige beperkingen in het adaptief vermogen. Verzoeker komt daarom niet in aanmerking voor verblijf vanuit de Wlz. De gestelde psychiatrische grondslag geeft geen toegang tot de Wlz. Mogelijk kan de zorg die verzoeker nodig heeft wel vanuit een ander domein worden geboden, zoals de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo 2015).
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit gegrond verklaard, dat besluit vernietigd, het besluit van 5 april 2018 herroepen en bepaald dat verzoeker op basis van de grondslag verstandelijke handicap toegang heeft tot Wlz-zorg.
3.1.
CIZ heeft hoger beroep ingesteld tegen de aangevallen uitspraak. CIZ heeft aangevoerd dat de grondslagbepaling is voorbehouden aan de medisch adviseur van CIZ.
3.2.
Hangende het hoger beroep heeft verzoeker een verzoek gedaan om een voorlopige voorziening te treffen. Plaatsing in een passende woonvorm binnen de VG-sector is dringend noodzakelijk voor hemzelf en zijn huisgenoten. Ter ondersteuning van zijn standpunt heeft verzoeker de al bij de rechtbank overgelegde brieven van 4 februari 2019 van kinder- en jeugdpsychiater J. Remmerie en psycholoog S. Dekker en van 14 december 2018 van zijn huisarts V.J. Heukels overgelegd. De huisarts meldt in zijn brief dat de moeder van verzoeker zwaar overbelast wordt in haar rol als mantelzorger dat er een escalatie dreigt tussen verzoeker en zijn zus met mogelijk fysiek geweld tot gevolg.
3.3.
Medisch adviseur L. Cornelissen-Houben heeft op 25 juli 2019 een nader medisch advies uitgebracht. Hierin is zij tot de conclusie gekomen dat bij verzoeker de grondslag verstandelijke handicap gesteld kan worden. De medisch adviseur kan echter nog niet de blijvende behoefte aan 24-uurszorg vaststellen, omdat de behandelend psychiater heeft vermeld dat bij verzoeker nog ontwikkelmogelijkheden bestaan. De medisch adviseur wil de behandelend psychiater hierover nog bevragen. Na ontvangst van deze informatie kan mogelijk wel een uitspraak worden gedaan over de blijvendheid van de huidige intensieve zorgbehoefte, aldus de medisch adviseur.
4. De voorzieningenrechter komt tot de volgende beoordeling.
4.1.1.
Op grond van artikel 8:108, eerste lid, in verbinding met artikel 8:81 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb), kan, indien tegen een uitspraak van de rechtbank hoger beroep is ingesteld, de voorzieningenrechter op verzoek een voorlopige voorziening treffen indien onverwijlde spoed, gelet op de betrokken belangen, dat vereist.
4.1.2.
De voorzieningenrechter is van oordeel dat sprake is van een voldoende spoedeisend belang. Bij dit oordeel is voor de voorzieningenrechter leidend de brief van huisarts Heukels van 14 december 2018, waarin deze vermeldt dat de moeder van verzoeker zwaar overbelast wordt in haar rol als mantelzorger en dat er een escalatie dreigt tussen verzoeker en zijn zus met mogelijk fysiek geweld tot gevolg.
4.2.
Voor het treffen van een voorlopige voorziening moet worden bezien of op grond van een afweging van de wederzijds in aanmerking komende belangen bij een al dan niet onmiddellijke uitvoering van de aangevallen uitspraak, het verzoek om een voorlopige voorziening dient te worden toegewezen.
4.3.1.
In artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wlz is bepaald dat een verzekerde recht heeft op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan:
a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of
b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
1°. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of
2°. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
4.3.2.
Artikel 1.2.1, aanhef en onder a, van de Wmo 2015 bepaalt dat een ingezetene van Nederland overeenkomstig de bepalingen van deze wet in aanmerking komt voor een maatwerkvoorziening, bestaande uit, door het college van de gemeente waarvan hij ingezetene is, te verstrekken ondersteuning van zijn zelfredzaamheid en participatie, voor zover hij in verband met een beperking, chronische psychische of psychosociale problemen niet op eigen kracht, met gebruikelijke hulp, met mantelzorg of met behulp van andere personen uit zijn sociale netwerk voldoende zelfredzaam is of in staat is tot participatie.
4.4.
Tussen partijen is nu niet meer in geschil dat bij verzoeker sprake is van de grondslag verstandelijke handicap. Uitsluitend is nog in geschil of bij verzoeker sprake is van een blijvende behoefte aan 24-uurszorg, als bedoeld in artikel 3.2.1, eerste lid, aanhef en onder b, van de Wlz. In de aangevallen uitspraak is hierover geen oordeel gegeven.
4.5.1.
Verzoeker stelt zich op het standpunt dat hij toegang heeft tot de Wlz en dat CIZ de zorg uit de Wlz dient te financieren op basis van het functieprofiel zzp 6 (lees: VG wonen met intensieve begeleiding, verzorging en gedragsregulering). Verzoeker wil deze zorg ontvangen in de vorm van een persoonsgebonden budget (pgb) en dit besteden bij Stichting Zeeuwse Zorgtuinen.
4.5.2.
CIZ stelt zich vooralsnog op het standpunt dat momenteel geen uitspraak kan worden gedaan over de blijvendheid van de behoefte aan 24-uurszorg en de intensiteit daarvan. Om daar een uitspraak over te kunnen doen heeft CIZ inlichtingen gevraagd bij de behandelend psychiater. Vooralsnog dient het verzoek te worden afgewezen en dient verzoeker bij de gemeente Borsele een aanvraag voor zorg op grond van de Wmo 2015 in te dienen.
4.6.
Bij de afweging van de wederzijdse belangen neemt de voorzieningenrechter de volgende feitelijke omstandigheden in aanmerking:
- a. Onder de AWBZ en het toegepaste overgangsrecht (zie onder 1.2) was sprake van relatief lichte indicaties zonder verblijf;
- b. CIZ heeft in het besluit van 21 april 2016 verzoeker erop gewezen dat hij voor zorg vanaf 1 januari 2017 een aanvraag kon indienen bij de gemeente voor voorzieningen op grond van de Jeugdwet. Verzoeker heeft ter zitting verklaard dat hij in 2017 geen jeugdhulp heeft aangevraagd op grond van de Jeugdwet. Evenmin heeft hij na het bereiken van de 18-jarige leeftijd in 2017 een aanvraag ingediend voor ondersteuning op grond van de Wmo 2015.
Uit deze beide omstandigheden leidt de voorzieningenrechter af dat verzoeker vanaf 1 januari 2017 heeft kunnen functioneren zonder enige vorm van jeugdhulp of een maatwerkvoorziening.
4.7.
Voorts neemt de voorzieningenrechter de volgende verklaringen van deskundigen in aanmerking:
- a. Op 4 december 2017 heeft psychiater dr. J. Andries verklaard dat verzoeker in aanmerking komt voor een woonplek binnen beschermd wonen van de instelling Zeeuwse Gronden.
- b. Uit de brief van 4 februari 2019 van psychiater J. Remmerie en psycholoog S. Dekker kan niet een blijvende behoefte van verzoeker worden afgeleid aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Zij achten deze zorg weliswaar op dat moment noodzakelijk voor verzoeker maar wel met de toevoeging “om zich verder te gaan ontwikkelen.”
Uit deze verklaringen leidt de voorzieningenrechter af dat verzoeker niet was aangewezen op de intensieve zorg als bedoeld in de Wlz, laat staan dat duidelijk is dat er sprake is van een blijvende zorgbehoefte als bedoeld in deze wet. Ter zitting is gebleken dat L.F.C. de Putter, directeur van Stichting Zeeuwse Zorgtuinen, geen psychiater, psycholoog of gedragsdeskundige is en dat zijn bevindingen niet zijn gebaseerd op eigen observaties. Om die reden kan de voorzieningenrechter aan diens brief van 30 oktober 2018 niet die betekenis toekennen die de rechtbank daaraan heeft toegekend.
4.8.
Daarnaast acht de voorzieningenrechter nog het volgende van belang:
- a. Verzoeker wenst met zijn aanvraag te bereiken dat hij gebruik kan maken van verblijf in een instelling van de Stichting Zeeuwse Tuinen. Ter zitting is gebleken dat deze zorginstelling alleen zorg wil leveren indien er sprake is van een (relatief zware) indicatie op grond van de Wlz. Door zich te beperken tot deze zorginstelling en niet uit te gaan van een objectief te bepalen zorgbehoefte, heeft verzoeker te weinig bijgedragen aan het zoeken naar een juiste invulling van de noodzakelijke zorgbehoefte en het tegemoetkomen aan de belasting voor de mede-gezinsleden.
- b. Het is mogelijk dat het hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak niet leidt tot een indicatie met een zorgprofiel dat voldoende hoog is voor het beoogde verblijf in een instelling van de Stichting Zeeuwse Zorgtuinen. Dit kan weer leiden tot complicaties bij het continueren van de zorg, dan wel bij de uiteindelijke vaststelling en terugvordering van het beoogde pgb.
4.9.
Gelet op wat is overwogen onder 4.6, 4.7 en 4.8 in onderlinge samenhang, is er geen aanleiding om verzoeker bij wijze van voorlopige voorziening te indiceren voor het zorgprofiel als door hem beoogd.
4.10.
CIZ heeft aan het bestreden besluit ten grondslag gelegd dat bij verzoeker geen sprake is van een verstandelijke handicap. In aansluiting op het medisch advies van 25 juli 2019 heeft CIZ dit standpunt verlaten. Gelet op dit nadere standpunt zal CIZ een nieuwe beslissing op bezwaar dienen te nemen. Bij het voorbereiden van de nieuwe beslissing op bezwaar zal CIZ moeten uitgaan van de Beleidsregels indicatiestelling Wet langdurige zorg (Wlz) 2019. Deze vermelden onder meer het volgende: “Als de verzekerde niet voldoet aan de criteria van de Wlz moet de noodzakelijke zorg worden geboden vanuit de andere wetten. Het is daarom van belang dat CIZ als schakel binnen het stelsel waar nodig de samenwerking opzoekt met de uitvoerders van de verschillende wetten om ervoor te zorgen dat een burger de goede weg vindt naar de voor hem noodzakelijke zorg/ondersteuning.” De voorzieningenrechter gaat ervan uit dat CIZ haar eigen gedefinieerde schakelrol actief oppakt en de zorgbehoefte van verzoeker met de gemeente Borsele, dan wel met andere betrokkenen, afstemt met oog voor de spoedeisendheid die voor verzoeker en de gezinsleden geboden is.
BESLISSING
De voorzieningenrechter van de Centrale Raad van Beroep wijst het verzoek om voorlopige voorziening af.
Deze uitspraak is gedaan door J.P.A. Boersma, in tegenwoordigheid van C.I. Heijkoop als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 9 augustus 2019.
(getekend) J.P.A. Boersma
(getekend) C.I. Heijkoop
ew