Uitspraak
GERECHTSHOF TE AMSTERDAM
EERSTE MEERVOUDIGE STRAFKAMER
Tussenbeschikking van 20 juni 2008 in de zaak met rekestnummer R05/86 op het verzoek tot bewilliging van:
de fgd. hoofdofficier van justitie te Amsterdam,
Postbus 84500,
1080 BN Amsterdam,
gedaan na sluiting van het gerechtelijk vooronderzoek tegen [arrestantenverzorger 1], [arrestantenverzorger 2], [arrestantenverzorger 3], [arrestantenverzorger 4], [arrestantenverzorger 5] en[arrestantenverzorger 6], dat door de officier van justitie op 26 februari 2007 werd gevorderd ingevolge het bevel tot vervolging van het hof van 12 december 2006 naar aanleiding van het beklag van [nabestaanden arrestant], klagers, voor deze gelegenheid woonplaats gekozen hebbend ten kantore van hun gemachtigde: mr. H.G. Kersting, advocaat te Amsterdam.
1. Het bewilligingsverzoek
Bij onder bovengenoemd rekestnummer gegeven beschikking van 12 december 2006 heeft het hof op het beklag van klagers gelast dat de officier van justitie bij de rechter-commissaris belast met de behandeling van strafzaken in de arrondissementsrechtbank te Amsterdam vorderingen zal doen, strekkende tot instelling van een gerechtelijk vooronderzoek tegen [arrestantenverzorger 1], [arrestantenverzorger 2], [arrestantenverzorger 3], [arrestantenverzorger 4], [arrestantenverzorger 5], [arrestantenverzorger 6] met betrekking tot de worsteling in de observatiecel op 12 juni 2003, die mogelijk heeft geleid tot het overlijden van[arrestant].
Vervolgens heeft de rechter-commissaris, op vorderingen van de officier van justitie van 26 februari 2007 een gerechtelijk vooronderzoek (hierna: GVO) geopend tegen [arrestantenverzorger 1], [arrestantenverzorger 2], [arrestantenverzorger 3], [arrestantenverzorger 4], [arrestantenverzorger 5] en [arrestantenverzorger 6].
In het kader van het GVO zijn door de rechter-commissaris de navolgende personen gehoord:
- [getuige 1]
- [getuige 2]
- [arrestantenverzorger 1]
- [arrestantenverzorger 3]
- [arrestantenverzorger 4]
- [arrestantenverzorger 6]
- [arrestantenverzorger 5]
- [arrestantenverzorger 2]
Voorts is een reconstructie gehouden met [arrestantenverzorger 3], [arrestantenverzorger 4], [getuige 3], [arrestantenverzorger 2], [arrestantenverzorger 6], [arrestantenverzorger 5] en [arrestantenverzorger 1]. Van deze reconstructie is een DVD opgemaakt.
Ten slotte is door de forensisch medisch deskundige F.R.W. van de Goot een rapport opgemaakt. Dit rapport is gedateerd op 29 augustus 2007 en is aangevuld met een ongedateerde maar kennelijk op 16 oktober 2007 bij de rechter-commissaris binnengekomen brief, waarin aanvullende vragen zijn beantwoord.
De fgd. hoofdofficier van justitie heeft in de resultaten van het in het kader van het GVO verrichte onderzoek geen aanleiding gevonden alsnog tot strafvervolging over te gaan van [arrestantenverzorger 1], [arrestantenverzorger 2], [arrestantenverzorger 3], [arrestantenverzorger 4], [arrestantenverzorger 5] en [arrestantenverzorger 6]. Bij brief van 22 januari 2008 heeft de fgd. hoofdofficier van justitie het hof dan ook verzocht te bewilligen in het doen uitgaan van een kennisgeving van niet verdere vervolging voor alle betrokkenen.
De advocaat-generaal heeft bij verslag van 7 februari 2008 het hof eveneens in overweging gegeven te bewilligen in het doen uitgaan van een kennisgeving van niet verdere vervolging voor alle betrokkenen.
2. Het verloop van de behandeling van het bewilligingsverzoek
Op 26 mei 2008 heeft het hof klagers in de gelegenheid gesteld hun standpunt ten aanzien van het bewilligingsverzoek kenbaar te maken. Klagers zijn hierbij, bijgestaan door hun gemachtigde, verschenen en hebben het hof verzocht het verzoek af te wijzen. De gemachtigde heeft hiertoe pleitnotities overgelegd.
Tevens heeft het hof [arrestantenverzorger 1], [arrestantenverzorger 2], [arrestantenverzorger 3], [arrestantenverzorger 4], [arrestantenverzorger 5] en [arrestantenverzorger 6] in de gelegenheid gesteld hun standpunt kenbaar te maken. [arrestantenverzorger 1], [arrestantenverzorger 4]en [arrestantenverzorger 6] zijn, bijgestaan door hun gemachtigde, mr. E.A.M. Mannheims, advocaat te Amsterdam, in raadkamer verschenen. [arrestantenverzorger 2], [arrestantenverzorger 5]en [arrestantenverzorger 3] zijn, hoewel behoorlijk opgeroepen, niet verschenen. De gemachtigde heeft het hof namens alle zes betrokkenen verzocht te bewilligen in het doen uitgaan van een kennisgeving van niet verdere vervolging. De gemachtigde heeft hiertoe eveneens pleitnotities overgelegd.
De advocaat-generaal is bij de behandeling van het bewilligingsverzoek aanwezig geweest. In hetgeen in raadkamer naar voren is gekomen heeft hij geen aanleiding gevonden de conclusie in het verslag te herzien.
3. De stukken betreffende het beklag
Het hof heeft, behalve van de in kopie aan deze beschikking gehechte beschikking van het hof van 12 december 2006 en de daarin genoemde stukken, onder meer kennis genomen van:
* de processen-verbaal van de door de rechter-commissaris afgenomen verhoren;
* het op 25 juni 2007 opgemaakte proces-verbaal van het landelijk video reconstructie team;
* de DVD van de zeven gehouden reconstructies;
* het door forensisch medisch deskundige F.R.W. van de Goot opgemaakte rapport van 29 augustus 2007 en de ongedateerde aanvulling daarop;
* de brief van mr. H.G. Kersting van 8 januari 2008, met bijlagen, waaronder een rapport van J.H. Schumacher van 18 december 2007;
* de door de gemachtigden op 26 mei 2008 in raadkamer overgelegde pleitnotities;
* de door mr. E.A.M. Mannheims op 26 mei 2008 in raadkamer overgelegde brief van mr. [naam], bureau juridische zaken politieregio Amsterdam-Amstelland;
* de brief van de fgd. hoofdofficier van justitie van 22 januari 2008;
* het verslag van de advocaat-generaal van 7 februari 2008.
4. De beoordeling van het bewilligingsverzoek
Bij de beoordeling van het bewilligingsverzoek neemt het hof als uitgangspunt de feiten zoals die zijn vastgesteld bij voornoemde beschikking van het hof. Uit die beschikking volgt dat het hof in het kader van het thans aan de orde zijnde bewilligingsverzoek slechts heeft te oordelen over de worsteling die zich op 12 juni 2003 omstreeks 14.00 uur heeft voorgedaan in de cel van [arrestant] en over de eventuele betrokkenheid van [arrestantenverzorger 1], [arrestantenverzorger 2], [arrestantenverzorger 3], [arrestantenverzorger 4], [arrestantenverzorger 5] en [arrestantenverzorger 6] bij het overlijden van [arrestant]. Het hof heeft in die beschikking vastgesteld dat de door hen bij de rijksrecherche afgelegde verklaringen zich niet laten rijmen met de sterke aanwijzingen dat positionele asphyxie heeft geleid tot de dood van [arrestant]. Het hof overwoog in dat verband: “Indien wordt uitgegaan van de juistheid van de verklaringen van alle betrokkenen heeft de immobilisatie van de zich aanvankelijk heftig verzettende [arrestant] zich geheel ‘volgens het boekje’ voltrokken en is het intreden van bewusteloosheid en vervolgens (enige tijd later) de dood volstrekt onverklaarbaar”. Omdat nog niet alle mogelijkheden tot onderzoek waren uitgeput heeft het hof een gerechtelijk vooronderzoek bevolen om in deze kwestie meer duidelijkheid te verkrijgen. In het kader van dat gerechtelijk vooronderzoek heeft een reconstructie plaatsgevonden, heeft de rechter-commissaris de direct betrokkenen en andere getuigen gehoord en heeft een forensisch medisch deskundige een deskundigenrapport opgemaakt en aanvullende vragen beantwoord. Het hof heeft nu te bezien of de resultaten van het gerechtelijk vooronderzoek antwoord kunnen geven op de vraag of er aanwijzingen zijn dat sprake is van strafrechtelijke aansprakelijkheid van de betrokken arrestantenverzorgers en politieambtenaren voor het overlijden van [arrestant].
Uit de reconstructie en de getuigenverhoren die in het kader van het gerechtelijk vooronderzoek hebben plaatsgevonden, komt een overwegend consistent beeld naar voren van wat er volgens de arrestantenverzorgers en politieambtenaren in de cel is gebeurd tijdens de worsteling en kort voordat [arrestant] zijn bewustzijn verloor. [arrestant] zou zich hevig hebben verzet en door de arrestantenverzorgers en politieambtenaren naar de grond zijn gebracht. Vervolgens is getracht [arrestant] onder controle te houden door zijn armen op zijn rug te brengen en zijn voeten naar zijn billen. [arrestantenverzorger 3] verklaart als enige dat het wel eens zou kunnen zijn dat daarbij gedurende korte tijd knieën op de schouders van [arrestant] zijn gezet om meer kracht te zetten. De andere betrokkenen verklaren dat door niemand – ook niet met een of meer knieën – op de romp van [arrestant] is gedrukt of gezeten. Een en ander sluit derhalve aan bij de verklaringen die vlak na het incident zijn afgelegd ten overstaan van de rijksrecherche, alsmede bij hetgeen door de arrestantenverzorgers en politieambtenaren naar voren is gebracht bij de behandeling van het beklag door het hof op 3 november 2006. Daarmee bestaat nog steeds een discrepantie tussen de afgelegde verklaringen en de aanwijzingen dat [arrestant] is overleden ten gevolge van positionele asphyxie.
De door de rechter-commissaris aangezochte forensisch medisch deskundige drs. F.R.W. van de Goot stelt in het verlengde daarvan vast dat het “niet waarschijnlijk” is dat onder normale omstandigheden een situatie van verstikking zou kunnen optreden bij de bewegingsbeperking zoals die door de verschillende betrokkenen is geschetst.[1] Toch acht Van de Goot het mogelijk dat de door de betrokken arrestantenverzorgers en politieambtenaren beschreven wijze waarop de immobilisatie van [arrestant] zou hebben plaatsgehad in dit specifieke geval wel heeft geleid tot het overlijden van [arrestant]. De bewegingsbeperking was weliswaar op zichzelf niet van dien aard dat verwacht kon worden dat die tot acute schade kon leiden, maar kon in combinatie met een bij [arrestant] bestaande zeer grote zuurstofbehoefte (die zou zijn ontstaan door bij hem bestaande opwinding en het hevige verzet dat hij pleegde) en mogelijk middelengebruik in dit specifieke geval wel leiden tot acuut onwel worden en het uiteindelijk intreden van de dood.[2] De conclusie van Van de Goot impliceert dat de door de arrestantenverzorgers en politieambtenaren beschreven gang van zaken wel degelijk is te verenigen met het uiteindelijk overlijden van [arrestant]. De juridische gevolgtrekking daarvan is dat, nu de beschreven handelswijze proportioneel en adequaat lijkt te zijn, de arrestantenverzorgers en politieambtenaren geen strafrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Het verzoek tot bewilliging zou op grond hiervan dan ook moeten worden toegewezen. Dit is ook het standpunt van de hoofdofficier van justitie en de advocaat-generaal. De bevindingen van Van de Goot leiden naar ’s hofs oordeel evenwel tot vraagpunten die vooralsnog niet kunnen worden beantwoord.
Omtrent het door Van de Goot opgemaakte deskundigenrapport en de aanvulling daarop overweegt het hof om te beginnen dat Van de Goot daarin naar het oordeel van het hof enkel tot uitgangspunt heeft genomen hetgeen uit de reconstructie en de verklaringen van de betrokkenen naar voren is gekomen. Hierdoor is onvoldoende aandacht besteed aan een eventuele alternatieve gang van zaken. Het hof onderkent dat een en ander waarschijnlijk mede is ingegeven door de vraagstelling van het hof (te weten dat een aanvullend deskundigenrapport dient te worden opgemaakt naar aanleiding van de reconstructie). Aan de andere kant behelsde de vraagstelling ook dat in dat rapport de vraag aan de orde diende te komen “of de zuurstofnood tengevolge waarvan [arrestant] is overleden kan zijn veroorzaakt door positionele asphyxie”. Vastgesteld moet worden dat Van de Goot geen ondubbelzinnig antwoord heeft gegeven op die vraag. In ieder geval heeft hij nagelaten om die vraag, los van hetgeen hem uit de reconstructie en de stukken is gebleken, in zijn rapport (en de aanvulling daarop) aan de orde te laten komen.
Daarnaast stelt het hof vast dat Van de Goots conclusie dat een combinatie van factoren het uiteindelijke overlijden van [arrestant] heeft veroorzaakt, terwijl het handelen van de arrestantenverzorgers en politieambtenaren op zichzelf geen verstikking heeft kunnen veroorzaken, op geen enkele wijze is onderbouwd. Hoewel het hof bepaald niet wil uitsluiten dat het overlijden van [arrestant] inderdaad is veroorzaakt op de wijze zoals door Van de Goot is beschreven, vraagt de beschuldiging die er in deze zaak ligt, op dit punt om meer duidelijkheid. Die heeft Van de Goot in zijn rapport (en de aanvulling daarop) niet gegeven.
Ten slotte staan tegenover de conclusies van Van de Goot de bevindingen van drs. J.H. Schumacher. Hij bestrijdt de conclusies van Van de Goot. Ten aanzien van de conclusie van Van de Goot dat een matige tot geringe adembelemmering in combinatie met de zeer grote zuurstofbehoefte en de opgebouwde zuurstofschuld het overlijden van [arrestant] kan verklaren, stelt Schumacher in zijn brief van 18 december 2007: “Binnen 1 minuut kan er zonder een ernstige belemmering van de ademhaling geen grote zuurstofschuld zijn opgetreden. Ook zou er, als er geen adembelemmering is, geen lage zuurstofdruk in het bloed optreden door een ‘voorgeagiteerde’ toestand”.[3] Volgens Schumacher kan het verliezen van het bewustzijn bij [arrestant] alleen worden verklaard wanneer hij in zijn geheel niet meer in de gelegenheid was om uit te ademen. Dit strookt echter niet met de daaromtrent door de arrestantenverzorgers en politieambtenaren afgelegde verklaringen. “Er moet”, aldus Schumacher, “gerede twijfel zijn aan de mate van de beklemming en/of de duur van de beklemming”.[4] Vervolgens legt Schumacher in zijn rapport uit waarom er volgens hem aanwijzingen zijn voor een andere verklaring voor het overlijden van [arrestant]:
“Het optreden van de bradycardie, het niet lukken om een hartactie terug te krijgen bij de reanimatie door het politiepersoneel, het met grote moeite terugkrijgen van een hartactie bij de professionele reanimatie en de medische gegevens van de ambulance en van de opname in het OLVG, geven aanleiding om anders te denken. Zoals gezegd zal er in een snel tempo een toenemende verzuring optreden als belemmerd wordt om CO2 uit te ademen bij een reeds bestaande verzuring. Echter de verzuring heeft in de spieren en het bloed plaats, terwijl de hersenen geen zuurstofschuld kunnen oplopen. Door spierarbeid zijn de spiercellen weliswaar overgeschakeld op een zuurstofarme stofwisseling omdat de ademhaling het niet kon bijhouden, maar de hersencellen hebben in het geheel geen metabool probleem gehad. Door de verzuring van het bloed is dan ook geen hersenfunctiestoornis ontstaan. Zo lang er nog een flow naar de hersenen is (hartactie en bloedsomloop) kunnen de hersenen zelfs het lactaat nog als energiebron gaan gebruiken. De hartspiercellen kunnen echter onder een sterke acidose niet functioneren. Er ontstaat zoals gezegd een bradycardie die overgaat in hartstilstand. Een dergelijk hart dat als gevolg van een stofwisselingsprobleem (acidose) tot stilstand is gekomen, is niet makkelijk met reanimatie weer aan de gang te krijgen. De verzuring is niet ongedaan te maken met een reanimatie, want de verstoring wordt immers niet ongedaan gemaakt met het mechanisch op gang houden van een hartactie en bloedsomloop.
(…)
De verklaring voor het optreden van een in korte tijd falend hart, is dus gebaseerd op een stofwisselingsprobleem als gevolg van verzuring door anaërobe spierarbeid (lactaatvorming), gecombineerd met het niet kunnen compenseren van de verzuring door adembelemmering. Zonder adembelemmering kan er geen lage zuurstofdruk in het bloed ontstaan, waarmee de theorie van Van de Goot (…) niet opgaat. Een matige tot geringe adembelemmering waarbij volgens de deskundige Van de Goot geen benauwdheid of kortademigheid optreedt, is volstrekt onvoldoende voor het optreden van een lage zuurstofdruk in het bloed. Het optreden van een lager zuurstofdruk in het bloed enkel en alleen door een opwindingstoestand zonder adembelemmering (voorgeagiteerd toestand) is ook onbegrijpelijk.
Het gegeven dat de reanimatie niet goed lukt, is dan ook een sterke aanwijzing dat het hart er mee op hield door een sterke metabole verstoring van het bloed (acidose). Deze sterke metabole verstoring kan alleen hebben plaats gevonden als er een relevante compressie van de borstkas is geweest die het uitwassen van CO2 onmogelijk maakte.
Een aanvullende verklaring voor het in zo’n korte tijd falen van de hartfunctie is een belemmering van de bloedtoevoer naar het hart. Indien er een sterke compressie van de thorax is, kan er naast het belemmeren van de ademexcursies ook een dichtdrukken van de vena cava superior en inferior optreden waardoor het hart geen bloed meer kan rondpompen. Het hart pompt droog en geeft geen output meer. In zeer korte tijd (minder dan 1 minuut) houdt het hart er mee op.
Er bestaat in deze zaak dan ook een verklaring voor het intreden van de snelle bradycardie en asystolie (binnen enkele minuten), maar hiervoor is dan wel een compressie van de thorax nodig waardoor ofwel de ademexcursies worden belemmerd dan wel de vena cavae worden dichtgedrukt. Een andere verklaring voor een in zo’n korte tijd optredende bradycardie en asystolie is niet voorhanden”.[5]
Aan het eind van zijn brief betwist Schumacher ook nog de suggestie van Van de Goot dat middelengebruik een rol kan hebben gespeeld bij het overlijden van [arrestant].[6]
Al met al leidt de brief van Schumacher ertoe dat hetgeen is neergelegd in het rapport van Van de Goot thans nog geen bevredigend en overtuigend antwoord geeft op de vraag hoe de door de arrestantenverzorgers en politieambtenaren afgelegde verklaringen zich verhouden tot de doodsoorzaak. Mede in aanmerking genomen hetgeen het hof reeds in zijn beschikking van 12 december 2006 heeft overwogen omtrent de wijze en de grondigheid waarop strafrechtelijk onderzoek moet worden verricht naar overheidsoptreden dat mogelijk heeft geleid tot het overlijden van degene die daaraan is onderworpen, is het hof van oordeel dat bij deze stand van zaken nog geen eindbeslissing kan worden genomen ten aanzien van het door de hoofdofficier van justitie gedane verzoek tot bewilliging. Het hof acht daarvoor nader onderzoek noodzakelijk in de vorm van een deskundigenrapport door een onafhankelijk medisch deskundige.
Het hof ziet zich daarbij gesteld voor de vraag in welk juridisch kader dat nader onderzoek dient te worden verricht. Hoewel de procedure ex artikel 12 Sv Pro rechtens geen formeel kader biedt voor het doen van nader justitieel onderzoek, zal het hof, gelet op de ernst van de beschuldigingen, het lange tijdsverloop, de betrokken belangen van zowel klagers als diegenen wier vervolging wordt verlangd en de eenvoudige wijze waarop een en ander kan worden gerealiseerd, bij wijze van uitzondering zelf een onafhankelijk medisch deskundige benoemen. Teneinde de onafhankelijkheid en de deskundigheid van de te benoemen deskundige te kunnen waarborgen heeft het hof contact opgenomen met prof. dr. C.J.H. van de Velde, voorzitter van de sectie geneeskunde van de Koninklijke Nederlandse Academie voor Wetenschappen. Hij heeft het hof geadviseerd om het nader onderzoek te laten verrichten door prof. dr. J.H. Zwaveling, hoofd intensive care van het Academisch Ziekenhuis Maastricht. Zwaveling heeft zich bereid getoond het gewenste nader onderzoek te verrichten. Het hof zal hem benoemen tot forensisch medisch deskundige en hem verzoeken nader onderzoek te verrichten. De beslissing op het bewilligingsverzoek zal daartoe worden aangehouden. In overleg met de deskundige en de beide gemachtigden zal de deskundige het rapport vóór 1 september 2008 aan het hof doen toekomen, waarna op 25 september 2008 te 14.00 uur klagers, beklaagden, hun gemachtigden en de advocaat-generaal in de gelegenheid zullen worden gesteld naar aanleiding van het rapport van Zwaveling hun standpunt naar voren te brengen.
5. Tussenbeslissing
Het hof:
- benoemt als forensisch medisch deskundige prof.dr. J.H. Zwaveling, hoofd intensive care van het Academisch Ziekenhuis Maastricht;
- verzoekt deze deskundige rapport op te maken van zijn bevindingen omtrent de doodsoorzaak van [arrestant] aan de hand van het volledige dossier, inclusief de beelden van [arrestant] in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis te Amsterdam en de beelden van de reconstructie, waarbij bijzondere aandacht wordt gevraagd voor de ogenschijnlijke discrepantie tussen enerzijds de gang van zaken zoals deze volgens de reconstructie en de verklaringen van de betrokken ambtenaren zou zijn geweest en anderzijds de opgetreden zuurstofnood met uitgebreide hersenschade en uiteindelijk de dood als gevolg, mede in aanmerking nemende de door Van de Goot en Schumacher opgestelde medische rapportages, een en ander in het licht van de vraag in hoeverre de conclusies uit deze rapportages zich al dan niet verdragen met de eigen bevindingen;
- stelt daartoe een kopie van het dossier in handen van de deskundige;
- houdt de behandeling van het bewilligingsverzoek aan tot 25 september 2008 te 14.00 uur.
Deze tussenbeschikking, waartegen geen gewoon rechtsmiddel openstaat, is gegeven op 20 juni 2008 door mrs. Asperen de Boer - Delescen, Aben en Schalken, raadsheren, in tegenwoordigheid van, mr. Robroek, griffier.
[1] Rapport d.d. 29-08-2007, pag. 5.
[2] Rapport d.d. 29-08-2007, pag. 5.
[3] Brief d.d. 18 december 2007, pag. 3.
[4] Brief d.d. 18 december 2007, pag. 3.
[5] Brief d.d. 18 december 2007, pag. 3-4.
[6] Brief d.d. 18 december 2007, pag. 5.