Uitspraak
GERECHTSHOF AMSTERDAM
Sector civiel recht
Nevenzittingsplaats Arnhem
zaaknummer 104.003.999
arrest van de tweede civiele kamer van 21 oktober 2008
inzake
[appellant],
wonende te [woonplaats],
appellant,
advocaat: mr. R. van den Berg Jeths,
tegen:
de naamloze vennootschap
Achmea Schadeverzekeringen N.V,
rechtsopvolgster van Levob Inkomensverzekering N.V.,
gevestigd en kantoor houdende te Apeldoorn,
geïntimeerde,
advocaat: mr. G.C. Endedijk.
1. Het geding in eerste aanleg
Voor het geding in eerste aanleg verwijst het hof naar de inhoud van de vonnissen van 21 september 2005 (tussenvonnis) en van 25 april 2007 (eindvonnis), die de rechtbank Utrecht heeft gewezen tussen appellant (hierna ook te noemen: [appellant]) als eiser en geïntimeerde (hierna ook te noemen: Achmea) als gedaagde. Van het eindvonnis is een fotokopie aan dit arrest gehecht.
2. Het geding in hoger beroep
2.1 [appellant] heeft bij exploot van 26 juni 2007 Achmea aangezegd van het eindvonnis in hoger beroep te komen, met dagvaarding van Achmea voor dit hof.
2.2 Bij memorie van grieven heeft [appellant] vijf grieven tegen het bestreden eindvonnis aangevoerd en toegelicht, bewijs aangeboden en onder wijziging van eis gevorderd dat het hof het bestreden eindvonnis zal vernietigen en, opnieuw recht doende, bij uitvoerbaar bij voorraad verklaard arrest:
A Achmea zal veroordelen om tegen behoorlijk bewijs van kwijting aan [appellant] een bedrag te betalen van € 25.642,00 uit hoofde van rubriek A van de arbeidsongeschiktheidsverzekering, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 22 september 2003, dan wel de dag der inleidende dagvaarding, tot en met de dag der algehele voldoening;
B Achmea zal veroordelen om tegen behoorlijk bewijs van kwijting aan [appellant] een bedrag te betalen van € 109.467,00 uit hoofde van rubriek B van de arbeidsongeschiktheidsverzekering, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 23 juni 2004, dan wel de dag der inleidende dagvaarding, tot en met de dag der algehele voldoening;
C voor recht zal verklaren dat [appellant] op grond van de overeengekomen arbeidsongeschiktheidsverzekering recht heeft op premievrijstelling ex artikel 12 van Pro de tussen partijen vigerende polisvoorwaarden vanaf de rechtens relevante peildatum van vaststelling van de arbeidsongeschiktheid, zijnde 23 juni 2003, tot en met 1 februari 2006;
D Achmea zal veroordelen om binnen 5 dagen na betekening van het arrest over te gaan tot creditering van alle aan [appellant] verzonden facturen terzake de betaling van de premie uit hoofde van de arbeidsongeschiktheidsverzekering in de periode vanaf de datum van arbeidsongeschiktheid, 23 juni 2003, tot en met de dag dat de arbeidsongeschiktheidsverzekering op rechtsgeldige wijze is beëindigd, namelijk 1 februari 2006, op straffe van verbeurte van een dwangsom van € 1.000,00 voor elke dag dat Achmea hiermee in gebreke blijft en
E Achmea zal veroordelen in de kosten van beide instanties, daaronder begrepen die van [appellant]s advocaat (en procureur), alsmede nakosten en nasalaris, te vermeerderen met de wettelijke rente over deze proceskosten vanaf 14 dagen na betekening van (bedoeld zal zijn:) het arrest.
2.3 Bij memorie van antwoord heeft Achmea de grieven bestreden, bewijs aangeboden, een productie in het geding gebracht en geconcludeerd dat het hof bij arrest, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad, de grieven van [appellant] zal verwerpen en, al dan niet onder verbetering van de gronden waarop het bestreden vonnis berust, zal overgaan tot bekrachtiging van het bestreden eindvonnis en tot afwijzing van de vorderingen van [appellant], met veroordeling van [appellant] in de kosten van, naar het hof begrijpt, het hoger beroep.
2.4 Ter zitting van 26 augustus 2008 hebben partijen de zaak doen bepleiten, [appellant] door mr. R. van den Berg Jeths, advocaat te Bladel, en Achmea door mr. G.C. Endedijk, advocaat te Amsterdam.
2.5 Vervolgens hebben partijen de stukken voor het wijzen van arrest aan het hof overgelegd en heeft het hof arrest bepaald.
3. De vaststaande feiten
Tussen partijen staan in hoger beroep de navolgende feiten vast.
3.1 Op 9 april 1997 heeft [appellant] bij Levob (rechtsvoorganger van Achmea) voor de periode van 28 maart 1997 tot en met de maand waarin hij 60 werd, dus tot 1 februari 2006, een arbeidsongeschiktheidsverzekering gesloten met verzekerde bedragen volgens rubrieken A en B. Daarop zijn haar Algemene Voorwaarden (model nr. KX 9602) van toepassing (productie 1 bij de inleidende dagvaarding). Artikel 4 daarvan Pro bepaalt:
“Van arbeidsongeschiktheid is uitsluitend sprake indien er in relatie tot ziekte of ongeval, objectief medisch vast te stellen stoornissen bestaan, waardoor de verzekerde beperkt is in zijn functioneren.”
3.2 [appellant] was destijds bestuurder van [...] B.V. en later ook van [...] B.V., waarin hij een technisch ontwikkelingsbureau dreef.
3.3 Na beëindiging van het bankkrediet op 22 mei 2003 is [...] B.V. op 11 juni 2003 op eigen aangifte in staat van faillissement verklaard.
3.4 [appellant] heeft in verband met klachten op 23 juni 2003 zijn huisarts [A.] geraadpleegd, zich op 24 juni 2003 via zijn assurantietussenpersoon Meeùs bij Levob ziek gemeld en op 11 juli 2003 op Levobs formulier Melding van Arbeidsongeschiktheid (productie 24 bij zijn akte van 23 augustus 2006) zijn arbeidsongeschiktheid (“begin van een burn-out”) gemeld en geantwoord dat hij zijn beroepswerkzaamheden had gestaakt op 5 juni 2003.
3.5 Op 23 juli 2003 heeft de door Levob aangewezen controlearts [B.], huisarts, [appellant] onderzocht en toen op vragen gerapporteerd (productie 3 bij de inleidende dagvaarding):
“7. Onderzoek (…)
bedroefd
geen medicatie
slapen redelijk, eetlust goed
8. Diagnose?
reactieve surmenage/depressie (…)
11. Voor welk percentage is (…) verzekerde wel in staat zijn werkzaamheden te verrichten? 0%. (…)
15. Welke behandeling vindt momenteel plaats? (…)
heeft 4 weken rust voorgeschreven gekregen.”
3.6 Bij brief van 25 juli 2003 (productie 3 bij inleidende dagvaarding) heeft huisarts [A.] aan de medisch adviseur van Levob geantwoord:
“1. Consultbezoek was op 23 06 2003 klachten enige tijd daarvoor ontstaan. (…)
2. (…)
3. surmenage syndroom.
4. Voorlopig wat afstand nemen, hierna – als afstand nemen niet genoeg helpt – nader hulp zoeken bij psycholoog. Resultaat nog niet te beoordelen, ik heb betrokkene nog niet teruggezien. (…)”.
3.7 Bij brief van 4 augustus 2003 (productie 4 bij de inleidende dagvaarding) heeft Levob [appellant] verslag gedaan van haar informatie, hem vervolgens meegedeeld:
“(…) heeft onze medisch adviseur ons aangegeven dat er op basis van de thans in haar bezit zijnde informatie geen sprake lijkt te zijn van arbeidsongeschiktheid in de zin van de polis.”,
voorts aan [appellant] verweten in strijd met artikel 30 van Pro de polisvoorwaarden Levob niet in kennis te hebben gesteld van de aan de vermeende arbeidsongeschiktheid voorafgegane faillietverklaring van zijn bedrijf van 11 juni 2003 en geconcludeerd:
“Gezien het vorenstaande bestaat er geen recht op een uitkering, zullen wij de schade niet verder in behandeling nemen en zullen wij de verzekering per 11 juni 2003 beëindigen.”
3.8 Bij brief van 4 september 2003 (productie 3 bij de inleidende dagvaarding) heeft Levob op verzoek van [appellant] hem het medisch dossier gezonden. Dit bevat een blijkbaar aan de controlearts aangeboden controle rapport van Levob, dat afsluit met:
“Reden arbeidsongeschiktheid: Burn-out
Overige opmerkingen: Bedrijf is op 05-06-03 failliet gegaan en meneer is sinds deze datum arbeidsongeschikt. Ontwikkelingsbureau”.
3.9 Na verdere correspondentiewisseling over de gevolgen van (een meldingsverzuim van) de faillietverklaring, van de financiële voorgeschiedenis en van [appellant]s inkomen heeft Levob in een brief van 8 april 2004 (productie 6 bij de inleidende dagvaarding) aan (de advocaat van) [appellant] onder meer de conclusie getrokken dat het faillissement (na de opzegging van het bankkrediet) de oorzaak is geweest van de arbeidsongeschiktheid en ook dat de arbeidsongeschiktheid is ingetreden op een moment dat er al geen verzekerbaar belang meer was, althans dat er ten gevolge van de arbeidsongeschiktheid geen sprake meer was van inkomensderving.
3.10 Na uitvoerige financiële informatieverstrekking door [appellant] heeft Levob hem bij brief van 15 september 2004 (productie 12 bij de inleidende dagvaarding) bericht dat de polis onterecht was beëindigd en haar brief afgesloten met de mededeling dat [appellant] geen recht had op een uitkering omdat hij geen derving van inkomen heeft gehad als gevolg van zijn vermeende arbeidsongeschiktheid. Daarop borduurde haar brief van 2 november 2004 (productie 14 bij de inleidende dagvaarding) voort.
3.11 Bij brief van 6 december 2004 (productie 21 bij de inleidende dagvaarding) heeft Levob de uitkering opnieuw geweigerd, nu enerzijds op de grond dat er geen sprake leek te zijn van arbeidsongeschiktheid conform artikel 4 van Pro de polisvoorwaarden en anderzijds om de reden dat het verlies aan inkomsten en daarom de theoretisch geschatte mate van arbeidsongeschiktheid niet meer zou bedragen dan 25%.
4. De motivering van de beslissing in hoger beroep
4.1 In eerste aanleg heeft [appellant] bij dagvaarding van 27 mei 2005 onder de arbeidsongeschiktheidsverzekering, naast verklaringen voor recht, veroordeling gevorderd van Levob tot verstrekking van uitkeringen en tot premievrijstelling.
4.2 Ter comparitie van 16 december 2005 hebben partijen, ter versnelling van de procedure, afgesproken dat Levob een spoedexpertise zou verzoeken aan psychiater [C.] en dat daarna aan een arbeidsdeskundige zou worden verzocht te rapporteren.
4.3 Nadat psychiater [C.] zijn rapport van 22 maart 2006 had uitgebracht (door Levob ingezonden voor de voortzetting van de comparitie op 22 juni 2006) en partijen daarop hadden gereageerd ([appellant] met brieven van prof. [D.], psychiater, van 20 mei 2006 en 15 oktober 2006), heeft de rechtbank in haar eindvonnis voor aanwezigheid van ziekte in de zin van artikel 4 van Pro de polisvoorwaarden de bewijslast bij [appellant] gelaten (rov. 4.3), het bestaan van ziekte onvoldoende onderbouwd geoordeeld (rov. 4.4), daarvoor aan het rapport van psychiater [C.] ook geen steun ontleend (rov. 4.5), geen waarde toegekend aan de brief van prof. [D.] van 15 oktober 2006 (rov. 4.6), [appellant] niet toegelaten tot bewijslevering en het gevorderde afgewezen met veroordeling van [appellant] in de proceskosten.
Hiertegen richt [appellant] achtereenvolgens zijn grieven 1 tot en met 5.
4.4 Naar aanleiding hiervan oordeelt het hof als volgt.
In een procedure rusten stelplicht en bewijslast van het intreden van het verzekerde risico van arbeidsongeschiktheid ingevolge de hoofdregel van artikel 150 Rv Pro. op de begunstigde verzekeringnemer die onder de verzekering een uitkering van de verzekeraar vordert.
Voordat het echter zover is, pleegt in de praktijk, zoals ook namens Achmea bij de pleidooien in hoger beroep is bevestigd, de schadebehandelaar van de verzekeraar te beoordelen of er dekking is en aan de medisch adviseur te vragen de gezondheidstoestand van de verzekerde te beoordelen, waartoe de medisch adviseur de medewerking kan inroepen van een controlearts.
4.5 Zo is het ook hier gegaan, echter met het in het oog springende verschil dat Levob voor haar weigering van een uitkering steeds wisselende argumenten heeft aangedragen (zie hiervoor sub rov. 3.7 tot en met 3.11). Haar conclusie (in haar brief van 4 augustus 2003) dat geen sprake leek te zijn van arbeidsongeschiktheid in de zin van de polis was niet met feiten onderbouwd noch gemotiveerd en verloor nog meer aan overtuigingskracht toen [appellant] (in het begin van september 2003) zijn medisch dossier ontving, met daarin het rapport van controlearts [B.].
Daarna vond de uitkeringsdiscussie verder plaats op basis van andere (en wel vooral verzekeringstechnische en financiële) bezwaren van Levob totdat zij uiteindelijk in haar brief van 6 december 2004 terugviel op het ook toen niet beargumenteerde verweer dat geen sprake leek te zijn van arbeidsongeschiktheid conform artikel 4 van Pro de polisvoorwaarden.
4.6 Daarmee was kostbare tijd (drievijfde van de maximale periode van 23 juli 2003 tot 1 februari 2006) verloren gegaan voor onderzoek of en in hoeverre [appellant] wel of niet arbeidsongeschikt was in de zin van de polis. Levob behoorde zich daarbij te realiseren dat het hier gaat om een verzekering van een ondernemer tegen, zoals artikel 3 van Pro de polisvoorwaarden aanduidt, het risico van inkomensderving als gevolg van arbeidsongeschiktheid. Voor de financiële bestaanszekerheid van zo’n ondernemer kan dit van wezenlijk belang zijn, zoals ook hier onweersproken het geval was. [appellant] had dan ook een groot belang bij dekking tegen inkomensderving als gevolg van arbeidsongeschiktheid. Daarom behoorde een particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekeraar, zoals Levob, als redelijk handelend verzekeraar en in overeenstemming met haar jegens een verzekeringnemer als [appellant] geldende zorgplicht zelf actie te ondernemen om de toepasselijkheid van artikel 4 van Pro de polisvoorwaarden door (nader) medisch onderzoek tot klaarheid te brengen.
Dat heeft zij nagelaten. In plaats daarvan heeft zij steeds wisselende argumenten voor haar uitkeringsweigering aangevoerd. Als gevolg van die aan Levob toerekenbare nalatigheid moest daarna op het verweer van Levob in het kader van de op 27 mei 2005 door [appellant] aanhangig gemaakte procedure alsnog worden onderzocht of aan de uitkeringseisen was voldaan. Onmiskenbaar heeft het tijdsverloop dat onderzoek naar de psychische achtergrond van arbeidsongeschiktheid, dat een toenemend reconstruerend karakter kreeg, aanzienlijk bemoeilijkt. Dit rechtvaardigt om aan de op [appellant] rustende stel- en motiveringsplicht en bewijslast geen al te hoge eisen (meer) te stellen, maar aan de motivering van de betwisting door Achmea wel hogere eisen te stellen. In dat kader moet het navolgende dan ook worden bezien.
4.7 Naar Achmea bij de pleidooien in hoger beroep heeft uiteengezet, twijfelt zij niet aan de juistheid van de rapporten van huisarts [A.] en van controlearts [B.], die concludeerden tot surmenage, waaraan de controlearts [B.] 0% arbeidsgeschiktheid heeft verbonden. Volgens Achmea heeft [appellant] daarmee nog niet de drempel genomen dat er, conform artikel 4 van Pro de polisvoorwaarden, in relatie tot ziekte, objectief medisch vast te stellen stoornissen moeten bestaan.
4.8 De medisch adviseur zal de in te schakelen controlearts vanzelfsprekend op de hoogte moeten brengen en hebben gebracht van de reden en het doel van het gevraagde medisch onderzoek. Daartoe behoort ook wat het begrip “arbeidsongeschiktheid” inhoudt volgens de toepasselijke particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekering, zodat de controlearts zijn keuring en conclusies kan afstemmen op en toetsen aan dat criterium. Voor zover de medisch adviseur van Levob dat niet heeft gedaan, komt dat voor rekening en risico van Levob. Daarom mag er geredelijk van worden uitgegaan dat de controlearts wist dat hij [appellant] in dat kader moest keuren en dat hij aldus heeft geconcludeerd dat er in relatie tot ziekte (surmenage), objectief medisch vast te stellen stoornissen bestonden, waardoor de verzekerde [appellant] beperkt was in zijn functioneren, namelijk volledig arbeidsongeschikt was. Onduidelijk is gebleven waarom de medisch adviseur van Levob desondanks meende dat [appellant] niet ziek was en dat er bij [appellant] in verband daarmee geen objectief medisch vast te stellen stoornissen bestonden. Bij de conclusies van huisarts [A.] en van controlearts [B.] paste ook het controlerapport van Levob zelf, dat afsluit met: “Reden arbeidsongeschiktheid: Burn-out (…) Overige opmerkingen: Bedrijf is op 05-06-03 failliet gegaan en meneer is sinds deze datum arbeidsongeschikt. (…)”. Dienovereenkomstig heeft prof. [D.] in zijn brief van 15 oktober 2006 sub 3 (productie 29 bij akte van 22 november 2006) goede gronden aanwezig geoordeeld voor het betoog dat [appellant] rond juni/juli 2003 leed aan het door huisarts [A.] en controlearts [B.] vastgestelde surmenage-syndroom (zo lang geen betrouwbare andere medische informatie voorhanden was).
4.9 De in de procedure door Achmea gegeven uitvoerige toelichting op het volgens haar beperkte arbeidsongeschiktheidsbegrip van artikel 4 van Pro de polisvoorwaarden ontbreekt in of bij de polis(-voorwaarden). [appellant] dreef een technisch ontwikkelingsbureau, waarin het aankwam op zijn intellectuele bekwaamheden van en arbeid als hoogleraar/technisch ingenieur. Een verzekering tegen (inkomensderving als gevolg van) arbeidsongeschiktheid moest hem dus ook beschermen tegen arbeidsongeschiktheid als gevolg van een geestesziekte. Als (op het gebied van verzekeringen) niet professionele verzekeringnemer mocht [appellant] er dan ook redelijkerwijs op vertrouwen dat een geval als het onderhavige, namelijk de door beide artsen gediagnosticeerde surmenage, daaronder zou ressorteren, zoals zijn huisarts [A.] ook heeft bevestigd in zijn schriftelijke verklaring van 20 november 2006 (productie 31 bij akte van 22 november 2006). Dat [appellant]s arbeidsongeschiktheid in de visie van Achmea onder invloed van het faillissement situationeel was, sluit, indien al juist, niet uit dat hij overspannen was geworden (surmenage; burn-out).
4.10 Het ligt ook wel voor de hand en [appellant] heeft ter comparitie van 16 december 2005 (zie het proces-verbaal daarvan onder 1 en 3) en bij de pleidooien in hoger beroep overtuigend toegelicht dat hij rond de opzegging van het bankkrediet en de faillietverklaring overspannen is geworden en als gevolg daarvan (met name concentratieproblemen) zijn leidinggevende werkzaamheden (mede onder invloed van zijn onvermogen tot communicatie) en intellectuele/technische werkzaamheden niet meer kon uitoefenen, dus echt volledig arbeidsongeschikt was. Dat wordt niet anders, zoals Achmea aanvoert, in het licht van [appellant]s antwoord sub 2 in zijn brief van 6 juli 2004 aan Levob (productie 11 bij de inleidende dagvaarding): voor zover zijn gezondheidssituatie nog toeliet, heeft [appellant] activiteiten van eigen projecten ter hand genomen, waarvan het vermarkten nog geen concrete resultaten toonde, en heeft [appellant] verder, op twee kleine opdrachten na met een omzet van enkele duizenden euro’s, tevergeefs getracht opdrachten van derden te verkrijgen.
Ter comparitie van 16 december 2005 heeft [appellant] verklaard dat hij sedert september 2005 voor 10 uur per week voor een drukkerij werkte tegen een lager uurtarief. Volgens zijn toelichting bij de pleidooien in hoger beroep ging het om licht werk dat slechts een klein jaar heeft geduurd. Ook dit (in uren en gewicht) is onvoldoende om aan te nemen dat [appellant]s arbeidsongeschiktheid aanmerkelijk was teruggelopen en wel onder de grens van 80% volgens artikel 21.1 van de polisvoorwaarden.
4.11 Tegen deze achtergrond heeft Achmea haar betwisting van arbeidsongeschiktheid volgens artikel 4 van Pro de polisvoorwaarden onvoldoende gemotiveerd, zodat moet worden aangenomen dat (de eigen risicotermijn van) [appellant]s arbeidsongeschiktheid intrad met de vaststelling daarvan door Levobs controlearts [B.] d.d. 23 juli 2003 (volgens artikel 7 van Pro de polisvoorwaarden; zie ook de akte van [appellant] van 23 augustus 2006 onder 21) en dat de arbeidsongeschiktheid voortduurde tot het onderzoek in de winter van 2006 door psychiater [C.], tenzij daaruit van het tegendeel bleek. Dit onderzoek strekte blijkens het proces-verbaal van comparitie d.d. 16 december 2005 tot versnelling van de procedure. Daaruit mocht Achmea dan ook geenszins afleiden dat [appellant] daarmee erkende dat het tot dan toe voorhanden bewijsmateriaal onvoldoende was.
4.12 Psychiater [C.] heeft in zijn rapport van 22 maart 2006 (door Levob ingezonden voor de voortzetting van de comparitie op 22 juni 2006) zijn passage over het onderzoek d.d. 17 februari 2006 afgesloten met:
“Tijdens het onderzoek zijn er eigenlijk geen evidente aanwijzingen naar voren gekomen voor een psychiatrische stoornis. Zeker niet voor een psychiatrische ziekte. Het hele beeld moet als reactief gezien worden op de toestand waarin hij zit, die goed invoelbaar is.”
Na een verdere bespreking beantwoordde de psychiater een aantal vragen als volgt:
“2) (…) Er is geen aanwijzing voor een psychiatrische ziekte. Centraal staat de persoonlijkheidsstructuur en de wijze waarop hij met de sociale problemen omgaat.
3) Diagnostisch is het beeld niet echt te pakken. Hooguit persoonlijkheidsproblematiek n.n.o.
4) Klachten zijn eigenlijk begonnen na ’03. In het verleden is er nooit eerder sprake geweest van een dergelijk klachten patroon, omdat er ook nooit sprake is geweest van een situatie als waarin hij nu terecht is gekomen. Eigenlijk werd hij geconfronteerd met de maatschappij, hoe deze echt functioneert, zonder dat hij daar voldoende wapens voor heeft als techneut.
5) Er is geen sprake van ziekte. (…)”.
4.13 Dit rapport heeft [appellant] ter beoordeling voorgelegd aan prof. dr. [D.]. Deze heeft daarop in zijn brieven van 20 mei 2006 respectievelijk van 15 oktober 2006 (producties 25 bij akte van 23 augustus 2006 en 29 bij akte van 22 november 2006) meegedeeld dat het rapport niet voldoet aan de professionele standaard van de beroepsgroep.
4.14 Het hof oordeelt het rapport van psychiater [C.] vaag. Met name maakt hij niet duidelijk waarom de door hem bij [appellant] waargenomen persoonlijkheidsstructuur (van een “techneut” zonder sociale vaardigheden) en –problematiek in de weg zouden staan aan arbeidsongeschiktheid volgens artikel 4 van Pro de polisvoorwaarden. Naar prof. [D.] in zijn brief van 20 mei 2006 terecht heeft opgemerkt, blijken de klachten niet uitgevraagd, bleef de symptomatologie in het rapport onduidelijk, ontbreekt een beschrijving en ordening van de al of niet geconstateerde psychopathologie en blijft onduidelijk op welke gronden de psychiater zijn conclusies heeft gebaseerd.
De rapportage van prof. [C.] biedt aldus onvoldoende basis voor conclusies over de vraag of al dan niet is voldaan aan artikel 4 van Pro de polisvoorwaarden.
4.15 Daarmee komt de vraag aan de orde of het hof thans, in het najaar van 2008, alsnog verder moet onderzoeken of en zo ja, in hoeverre [appellant] in (met name het verloop van) de periode van 23 juli 2003 tot 1 februari 2006 arbeidsongeschikt is gebleven in de zin van artikel 4 van Pro de polisvoorwaarden en of er plaats is voor de door Achmea verlangde en te bewijzen aangeboden (psychiatrische en/of arbeidskundige) expertise volgens de artikelen 18 en 19 van de polisvoorwaarden. Hierover bericht prof. [D.] in zijn brief van 15 oktober 2006:
“1. Het achteraf (na jaren) beoordelen van de gezondheidstoestand van een individu op of rond een bepaalde datum in het verleden is weliswaar niet eenvoudig, maar nochtans niet onmogelijk, mits aan een aantal voorwaarden is c.q. wordt voldaan.
Hierbij valt tenminste te denken aan:
a. een schriftelijk verslag (bijv. in de vorm van een sociaal-medisch rapport of aantekeningen in een medisch dossier) van de bevindingen van een arts (behandelend dan wel anderszins beroepshalve betrokken) opgemaakt ten tijde van het betreffende gebeuren. Alsmede:
b. een weergave van de diagnostische en therapeutische overwegingen, alsmede resultaten van eventueel (hulp)onderzoek en/of ingezette behandelingen van de kant van de destijds behandelend huisarts en/of specialist(en).”
Aan geen van die voorwaarden is voldaan. Achmea heeft dan ook haar betwisting van de arbeidsongeschiktheid van [appellant] ook wat betreft de periode na 23 juli 2003 tot 1 februari 2006 onvoldoende onderbouwd. Het hof verwijst in dit verband naar hetgeen is overwogen onder rov. 4.6, slot, ten aanzien van de te stellen eisen aan de motivering van de stellingen van [appellant] en Achmea. Aan bewijslevering wordt daarom niet toegekomen.
4.16 Achmea heeft nog aangevoerd (dat het erop lijkt) dat [appellant] zich in strijd met zijn, door artikel 18.3 gesanctioneerde, verplichting uit artikel 18.1.1 van de polisvoorwaarden niet onder behandeling heeft gesteld van bij voorbeeld een psycholoog of psychiater.
Naar [appellant] echter onweersproken heeft aangevoerd, heeft hij begin 2004 een training neuro linguïstisch programmeren gevolgd. Bij de pleidooien in hoger beroep heeft [appellant] hieraan toegevoegd dat hij daarbij advies kreeg van een psycholoog. Verder heeft hij conform het advies van zijn huisarts rust genomen en zich onder zijn behandeling gesteld. Daarop strandt het verweer van Achmea.
4.17 Met betrekking tot de omvang van de dekking bepalen de artikelen 5 en 8.1 van de polisvoorwaarden dat arbeidsongeschiktheid volgens de rubrieken A respectievelijk B aanwezig is indien de verzekerde voor ten minste 25% niet in staat is tot het verrichten van:
(volgens rubriek A:) de werkzaamheden verbonden aan zijn op het polisblad vermelde beroep (“directeur van een ontwikkelingsbureau”), zoals dat voor deze beroepswerkzaamheden in de regel en redelijkerwijs kan worden verlangd, respectievelijk
(volgens rubriek B:) de werkzaamheden die voor zijn krachten en bekwaamheden zijn berekend en die gelet op zijn opleiding en vroegere werkzaamheden in redelijkheid van hem kunnen worden verlangd en die in het bedrijf van de verzekeringnemer kunnen worden uitgevoerd.
4.18 Anders dan Achmea verdedigt, gaat het hierbij, naar [appellant] als op het gebied van verzekeringen niet professionele verzekeringnemer redelijkerwijze mocht begrijpen, niet om een verlies van ten minste 25% aan inkomsten, maar om een, volgens de rubrieken uiteenlopend gedefinieerde, arbeidsongeschiktheid van ten minste 25%. Deze arbeidsongeschiktheid kan in het algemeen niet direct of indirect als een door Achmea verdedigde “theoretische arbeidsongeschiktheid” worden afgeleid uit het verlies aan inkomsten. Dat [appellant] voor meer dan 25%, namelijk volledig arbeidsongeschikt was, volgt reeds uit hetgeen hiervoor is overwogen.
4.19 De omvang van de onder rubriek A gevorderde uitkering van € 25.642,00 heeft Achmea niet afzonderlijk bestreden en staat dus vast.
Tegen de omvang van de onder rubriek B gevorderde uitkering van € 109.467,00 heeft Achmea met een beroep op oververzekering (zie de brief van Levob van 15 september 2004 (productie 12 bij de inleidende dagvaarding) aangevoerd dat de maximale uitkering onder rubriek B € 106.992,00 bedraagt. [appellant] heeft daarop zijn berekening onder rubriek B niet nader geadstrueerd, zodat het hof, met ingang van 23 juli 2004, € 106.992,00 toewijsbaar oordeelt.
Ook heeft [appellant] niet weersproken dat Achmea eerst wettelijke rente is verschuldigd vanaf de data van opeisbaarheid per kalendermaand achteraf, zoals ook valt af te leiden uit artikel 22 van Pro de polisvoorwaarden. In die zin worden de rentebedragen toegewezen, voor de uitkering onder rubriek A, inclusief de 90 wachtdagen, dus voor het eerst vanaf 1 december 2003 en voor de uitkering onder rubriek B voor het eerst vanaf 1 september 2004.
4.20 De vordering onder C betreft de premievrijstelling onder artikel 12 van Pro de polisvoorwaarden. Volgens deze bepaling verleent de maatschappij, indien en zo lang krachtens rubriek B een uitkering wordt verricht, naar evenredigheid van de uitkering vrijstelling van betaling van de premies voor zowel rubriek A als rubriek B en volledige premievrijstelling als de mate van arbeidsongeschiktheid 65% of meer bedraagt. Tegen deze vordering heeft Achmea geen afzonderlijk verweer gevoerd. Daarom is zij toewijsbaar, zij het onder aanpassing van de ingangsdatum der arbeidsongeschiktheid.
4.21 Op grond van de voorafgaande overweging heeft [appellant] geen belang meer bij zijn vordering onder D tot creditering van de premiefacturen. Voor het hof en mogelijk ook voor Achmea is niet duidelijk of [appellant] met creditering ook terugbetaling van betaalde premiefacturen verlangt. Bij deze onzekerheid bestaat er geen aanleiding om Achmea te veroordelen tot terugbetaling.
5. De slotsom
5.1 De grieven 2 en 4 slagen. Grief 1 faalt. De grieven 3 en 5 behoeven geen afzonderlijke bespreking. Het bestreden eindvonnis moet worden vernietigd.
5.2 Het door [appellant] in appel gevorderde is toewijsbaar zoals hieronder vermeld.
5.3 Als de in overwegende mate in het ongelijk gestelde partij zal Achmea, conform de vordering onder E, worden veroordeeld in de kosten van beide instanties met nakosten.
6. De beslissing
Het hof, recht doende in hoger beroep:
vernietigt het eindvonnis van de rechtbank Utrecht van 25 april 2007 en doet opnieuw recht:
veroordeelt Achmea om tegen behoorlijk bewijs van kwijting aan [appellant] een bedrag te betalen van € 25.642,00 uit hoofde van rubriek A van de arbeidsongeschiktheidsverzekering, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf de data van opeisbaarheid per kalendermaand achteraf (voor het eerst per 1 december 2003) tot de dag der algehele voldoening;
veroordeelt Achmea om tegen behoorlijk bewijs van kwijting aan [appellant] een bedrag te betalen van € 106.992,00 uit hoofde van rubriek B van de arbeidsongeschiktheidsverzekering, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf de data van opeisbaarheid per kalendermaand achteraf (voor het eerst per 1 september 2004) tot de dag der algehele voldoening;
verklaart voor recht dat [appellant] op grond van de overeengekomen arbeidsongeschiktheidsverzekering recht heeft op premievrijstelling ex artikel 12 van Pro de tussen partijen vigerende polisvoorwaarden vanaf de rechtens relevante peildatum van vaststelling van de arbeidsongeschiktheid, 23 juli 2003, tot 1 februari 2006;
veroordeelt Achmea in de kosten van beide instanties, tot aan deze uitspraak aan de zijde van [appellant] begroot
voor de eerste aanleg op € 4.263,00 voor salaris volgens het liquidatietarief, op € 244,00 voor griffierecht en op € 85,59 voor de inleidende dagvaarding en
voor het hoger beroep op € 7.896,00 voor salaris volgens het liquidatietarief, op € 300,00 voor griffierecht en op € 84,31 voor de appeldagvaarding
alsmede nasalaris (€ 199,-- zonder betekening en € 273,-- met betekening), vermeerderd met de wettelijke rente over de volledige proceskosten vanaf 14 dagen na betekening van dit arrest;
verklaart dit arrest tot zover uitvoerbaar bij voorraad;
wijst het meer of anders gevorderde af.
Dit arrest is gewezen door mrs. A.W. Steeg, H.M. Wattendorff en J.G.J. Rinkes, en is in tegenwoordigheid van de griffier uitgesproken ter openbare terechtzitting van dinsdag 21 oktober 2008.