ECLI:NL:GHAMS:2015:2956 - Gerechtshof Amsterdam - Hoger beroep over arbeidsongeschiktheidsverzekering en me...

Uitspraak

GERECHTSHOF AMSTERDAM

afdeling civiel recht en belastingrecht, team I

zaaknummer : 200.152.963/01

zaak-/rolnummer rechtbank Amsterdam: C/13/545489 / HA ZA 13-750

arrest van de meervoudige burgerlijke kamer van 14 juli 2015

inzake

de vennootschap naar buitenlands recht

[appellante] GENERAL INSURANCE COMPANY LIMITED,

kantoorhoudend te Amsterdam,

appellante,

advocaat: mr. R.A. de Weerd te Alkmaar,

tegen

[geïntimeerde],

wonend te [woonplaats] ,

geïntimeerde,

advocaat: mr. N.P.H. Vissers te Roermond.

1.Het geding in hoger beroep

Partijen worden hierna [appellante] en [geïntimeerde] genoemd.

[appellante] is bij dagvaarding van 25 juni 2014 in hoger beroep gekomen van een vonnis van de rechtbank Amsterdam van 26 maart 2014 onder bovenvermeld zaak-/rolnummer gewezen tussen [geïntimeerde] als eiser en [appellante] als gedaagde.

Partijen hebben daarna de volgende stukken ingediend:

- memorie van grieven;

- memorie van antwoord, met een productie;

Ten slotte is arrest gevraagd.

[appellante] heeft geconcludeerd dat het hof het bestreden vonnis zal vernietigen en de vorderingen van [geïntimeerde] alsnog zal afwijzen en – uitvoerbaar bij voorraad – [geïntimeerde] zal veroordelen om al hetgeen zij ter uitvoering van het bestreden vonnis aan [geïntimeerde] heeft voldaan (met rente) aan haar terug te betalen, met veroordeling van [geïntimeerde] in de kosten van het geding in beide instanties, met nakosten en rente.

[geïntimeerde] heeft geconcludeerd tot bekrachtiging, met - uitvoerbaar bij voorraad - veroordeling van [appellante] in de kosten van het geding in hoger beroep.

2.Feiten

De rechtbank heeft in het bestreden vonnis onder 2.1 tot en met 2.9 de feiten vastgesteld die tot uitgangspunt zijn genomen. Deze feiten zijn in hoger beroep niet in geschil en dienen derhalve ook het hof als uitgangspunt. Samengevat en waar nodig aangevuld met andere feiten die als enerzijds gesteld en anderzijds niet of onvoldoende betwist zijn komen vast te staan, komen de feiten neer op het volgende.

2.1.

[geïntimeerde] is werkzaam in de IT sector. [appellante] is een verzekeraar.

2.2.

Op 20 februari 2007 heeft psychiater [A.] van het Maxima Medisch Centrum te Eindhoven in een brief aan de huisarts van [geïntimeerde] , [B.] , het volgende geschreven:

“(…)

Op 25 januari 2007 zag ik op uw verwijzing bovengenoemde patient op de polikliniek

Psychiatrie (...). U verwees patient met als vraagstelling: onderzoek i.v.m. klachten van

onzekerheid en angst.

Anamnese van de klachten:

Patient begint het gesprek met te vertellen dat hij 5 jaar geleden een drietal contacten heeft

gehad met collega Gerards op de polikliniek Psychiatrie van het Catharina-ziekenhuis. Dit

omdat hij, zoals hij dat zelf noemt, ‘seksverslaafd’ was. Deze gesprekken verliepen voor

patient teleurstellend. Met betrekking tot de seksverslaving vertelt patient dat hij vanaf de

puberteit geobsedeerd was door seks. (...) Dit leidde tot problemen in relatie tot zijn

echtgenote. Patient vermoedt dat een en ander te maken heeft met zijn jeugd (...) Moeder

was een dominante vrouw, evenals zijn echtgenote. Dit laatste leidde ook tot problemen in

de relatie.

Patient zegt altijd een wat verlegen, wat onzekere. angstige man te zijn geweest. Deze

klachten nemen toe wanneer het hem tegenzit. Hij noemt een periode in 2004 toen hij en

zijn vrouw enkele maanden uit elkaar zijn geweest. Hij had toen veel last van

verlatingsangst, en was somber (veel heftiger dan nu) aldus patient. Voorts had hij

kortdurend (4 weken) meer klachten in 2005 i.v.m. een dreigend ontslag. Hij gebruikte toen

enkele weken een antidepressivum in lage dosering. In oktober 2006 heeft de echtgenote

van patient besloten de huwelijksrelatie te beeindigen: patient vond vrij snel (...) een

nieuwe vriendin (...) Hij is heel gelukkig met haar. Toch kreeg hij klachten van

onzekerheid, wat gedrukte stemming, angstig. Daarnaast slecht slapen (patient slaapt

overigens zijn hele leven al slecht). (...) Overigens gaat het de laatste week volgens patient

beter, met name ook omdat hij beter slaapt sinds hij Trazolan gebruikt.

Patient meent geen psychiatrische ziekte te hebben. Zijn klachten komen, zo meent hij,

voort uit zijn karakter. Hij wil graag therapie (noemt cognitieve therapie, of hypnose) om er

achter te komen waar deze klachten vandaan komen, zodat hij niet weer een terugval zal

hebben bij eventuele tegenslagen in de toekomst.

(...)

Conclusie:

Aanpassingsstoornis met angst, samenhangend met echtscheidingsproblematiek.

Beleid:

Er is geen indicatie voor psychiatrische behandeling. Patient vraagt om psychotherapeutische behandeling, hoewel hij daar in de loop van het gesprek weer wat aan begint te twijfelen. Ik spreek met hem af dat hij over een eventuele verwijzing voor psychotherapeutische behandeling met u zal overleggen. (…)”

2.3.

Op 28 november 2007 heeft [geïntimeerde] een vragenlijst (hierna: de vragenlijst)

ingevuld voor een verzekering bij [appellante] genaamd “Postbank Woonlasten Beschermer”. De ingevulde vragenlijst luidt, voor zover thans van belang, als volgt:

“(…)

Medische vragen

1. Heeft u een ziekte aandoening of letsel? Nee

2. Heeft u in de laatste 12 maanden, uw werkzaamheden voor een periode

langer dan 14 dagen als gevolg van een ziekte, aandoening of letsel

moeten staken? Nee

3. Staat u onder controle van een arts/specialist? Nee

(…)”

2.4.

Op 7 januari 2008 heeft ReIouw bij [appellante] een “Postbank Woonlasten

Bcschermer 0107” verzekering afgesloten met polisnummer PB 1l1010606 (hierna: de

verzekering). De bij de verzekering behorende polisvoorwaarden luiden, voor zover thans van belang, als volgt:

“(…)

II Bepalingen in geval van arbeidsongeschiktheid.

Artikel 7: Uitkering Pro

(…)

2. de verzekering voorziet in geval van arbeidsongeschiktheid (...) in een uitkering

ter grootte van het aantal aaneengesloten perioden van 30 dagen dat verzekerde

arbeidsongeschikt is geweest tot een maximum van 100 van dergelijke perioden

van 30 dagen vermenigvuldigd met het verzekerd maandbedrag dat op het

polisblad is vermeld, zulks met inachtneming van de maximale uitkering van

EUR 100.000,- (…)

Artikel 8: Uitsluitingen Pro van het recht op uitkering

Er bestaat geen aanspraak op uitkering in geval van arbeidsongeschiktheid indien de

arbeidsongeschiktheid is ontstaan, bevorderd of verergerd door:

(…)

f. de op het polisblad vermelde uitgesloten aandoening, letsel of ziekte.
(…)”

Op het polisblad komt een dergelijke uitsluiting niet voor.

2.5.

Op 4 januari 2011 heeft [geïntimeerde] hij [appellante] melding gemaakt van arbeidsongeschiktheid. Het daartoe door hem ingevulde schadeformulier (hierna: de eerste schademelding) luidt, voor zover thans van belang, als volgt (waarbij de handgeschreven antwoorden op de vragen cursief zijn weergegeven):

“(…)

Bent U in loondienst
Nee

2. Heeft u een uitkering aangevraagd en gekregen?
Ja. ZW

3. Wat is de naam en het adres van de werkgever
Werkgever failliet

zie dossier UWV

4. Waaruit bestaan de klachten; sinds wanneer?
Sinds jeugd

Klachten:
van psychische aardPersoonlijkheidsstoornis

5. Op welke datum heeft u zich hiervoor voor het eerst onder
geneeskundige behandeling gesteld?

Huisarts op
c.a. medio 2004

Specialist op
c.a. januari 2007

6. Sinds wanneer heeft u uw beroepswerkzaamheden
Sinds 3-6 2010 voorgeheel/gedeeltelijk gestaakt en voor welk percentage
100% arbeidsongeschiktacht u zich ongeschikt?

(…)

11. Heeft u reeds eerder aan dezelfde klachten geleden?
Ja, van jeugd tot heden

12. Heeft u toen uw beroepswerkzaamheden gestaakt?
Nee(…)”

2.6.

De eerste schademelding is door [appellante] afgewezen omdat de eigen risico periode nog niet was verstreken. Op 22 juli 2011 heeft [geïntimeerde] opnieuw een formulier arbeidsongeschiktheid ingevuld (hierna: de tweede schademelding). Daarop staat, voor zover thans van belang, het volgende (waarbij de handgeschreven antwoorden op de vragen cursief zijn weergegeven):

“(…)

1. Bent u in loondienst
Nee

2. Heeft u een uitkering aangevraagd en gekregen?
Ja. ZW

3. Wat is de naam en het adres van de werkgever
UWV

(...)

4. Waaruit bestaan de klachten; sinds wanneer?
Sinds medio 2009

Klachten:
persoonlijkheidsstoornis meternstig depressieve klachten

5. Op welke datum heeft u zich hiervoor voor het eerst onder
geneeskundige behandeling gesteld?

Huisarts op
december 2009

Specialist op
Ggze juni 2010

6. Sinds wanneer heeft u uw beroepswerkzaamheden
geheel gedeeltelijk gestaakt?

En voor elk percentage acht u zich ongeschikt?
Sinds 3-6 2010 voor 100%arbeidsongeschikt

(...)

11. Heeft u reeds eerder aan dezelfde klachten geleden? Nee

(…)”

2.7.

Een brief gedateerd 9 augustus 2011 van klinisch psycholoog/psychotherapeut N.J. [O.] (hierna: [O.] ) aan de medisch adviseur van [appellante] , [V.] ), luidt, voor zover thans van belang, als volgt:

“(…)

Recentelijk (05/08/2011) ontving ik van u een schriftelijk verzoek om informatie over

behandeling en klachten van de heer [geïntimeerde] . In het navolgende zal ik uw vragen

puntsgewijs beantwoorden.

1.
Heeft patiënt mij voor de klacht/aandoening (persoonlijkheidsstoornis, depressie)

geconsulteerd?

Ruim een jaar geleden is cliënt naar de GGzE verwezen voor een meer intensieve

behandeling. Na een intake alhier werd hij, gezien de aard van zijn klachten, geïndiceerd

voor een intensieve groepspsychotherapeutische behandeling. Cliënt presenteerde een reeks

van klachten welke vooral liggen op het gebied van de omgang met andere mensen en zijn

gebrek aan zelfwaardering samenhangend met een groot gevoel van ervaren onzekerheid.

Het structureel ervaren gevoel tekort te schieten heeft geresulteerd in een langdurige

sombere stemming en sociaal isolement. Het geheel aan klachten valt te verklaren vanuit

een verstoorde persoonlijkheidsontwikkeling.

2.
Sinds wanneer bestaat deze klacht?

Vanaf de vroege adolescentie is sprake van een groot ervaren gevoel van onzekerheid en

falen. Bij toename van verantwoordelijkheden en verandering van rollen is dit gevoel

verder versterkt en hebben gevoelens van somberheid zich steeds meer verankerd in zijn

wezen. De bestaande klachten bij cliënt zijn reeds langdurig (tientallen jaren) aanwezig.

(...)

4.
Behandeling en beloop?

Sinds 2010 tot op heden neemt cliënt deel aan een tweedaags psychotherapeutisch

groepsprogramma waarbij de focus van de behandeling ligt bij de genoemde

persoonlijkheidsproblematiek. (...)

5.
Heeft patiënt dezelfde klacht gehad binnen 1 jaar voor de ingangsdatum van de dekking (07/01/2008)?

Daarvoor zou ik graag verwijzen naar het antwoord op vraag 2.

Heeft patiënt mij in deze periode voor dezelfde klacht geconsulteerd?

Cliënte is bekend bij de GGzE vanaf het najaar van 2009. In het voorjaar van 2010 is hij

voor het eerst door ons gezien.
(…)”

2.8.

Een brief van de Afdeling Schadebehandeling van [appellante] aan [geïntimeerde] , gedateerd

16 september 2011 luidt, voor zover thans van belang, als volgt:

“(…)

Wij ontvingen een schadeformulier waarmee u aanspraak maakt op (…) verzekering in

verband met uw arbeidsongeschiktheid sinds 3 juni 2010 wegens “persoonlijkheidsstoornis met ernstige depressieve klachten”.

Onze medisch adviseur heeft uw dossier beoordeeld en daartoe informatie opgevraagd bij

uw huisarts en psycholoog. Uit de verkregen informatie blijkt dat de klachten waardoor u

arbeidsongeschikt bent reeds bestonden voor de aanvraagdatum van de verzekering. Alle

gezondheidsvragen heeft u bij de aanvraag van uw verzekering echter met nee beantwoord.

Indien u één van de vragen met ja had beantwoord dan zou u een uitgebreid medisch

acceptatieformulier in hebben moeten vullen. De hierboven genoemde klachten zouden van

dekking zijn uitgesloten. Gelet op het voorgaande kunnen wij uw aanspraak niet honoreren.

(…)”

2.9.

Een brief gedateerd 10 oktober 2011 van [O.] aan de advocaat van [geïntimeerde]

luidt, voor zover thans van belang, als volgt:

“(…)

Naar aanleiding van uw mail, aangaande de weigering van de

arbeidsongeschiktheidsverzekeraar van dhr. [geïntimeerde] , doe ik u hierbij een aanvulling op

mijn brief aan (...) de [V.] , toekomen. Dit betreft een aanvulling op de brief van

09/08/2011.

In deze brief geef ik antwoord op een aantal vragen (...), waaronder de vraag sinds wanneer

de klacht bestaat (vraag 2). (...) In mijn antwoord geef ik aan dat vanaf de vroege

adolescentie sprake is van een groot ervaren gevoel van onzekerheid en falen, dat somberheid steeds meer verankerd is geraakt in zijn wezen en dat de bestaande klachten hij

cliënt reeds langdurig (tientallen jaren) aanwezig zijn.

Echter dat ik als professional na een uitgebreid anamnetisch interview tot deze constatering

kom en daaraan gekoppeld een diagnose stel die inhoudt dat er van een langdurig patroon

sprake is, hoeft niet perse iets te zeggen over de ervaring van klachten of lijdensdruk van

desbetreffend persoon. Zeker in het geval dat er sprake is van een persoonlijkheidsstoornis

(wat geconstateerd is bij dhr. [geïntimeerde] ), zijn de klachten zodanig verbonden met de

persoonlijkheidsontwikkeling dat cliënten de problemen niet als klachten ervaren, maar

veeleer als een onderdeel van hun identiteit. (…)”

3.Beoordeling

3.1.

In de onderhavige zaak heeft [geïntimeerde] een verklaring voor recht gevorderd – samengevat – dat hij recht heeft op uitkering op grond van de tussen partijen geldende verzekeringsovereenkomst en voorts veroordeling van [appellante] tot betaling van hetgeen zij op grond van die overeenkomst aan [geïntimeerde] verschuldigd is. De rechtbank heeft de vorderingen van [geïntimeerde] toegewezen en [appellante] veroordeeld in de proceskosten. Tegen deze beslissing en de daaraan ten grondslag gelegde motivering komt [appellante] met vijf grieven op.

3.2.

Grief 1houdt in dat de rechtbank ten onrechte heeft overwogen dat [appellante] niet gevolgd kan worden in haar stelling dat [geïntimeerde] vraag 1 (“Heeft u een ziekte, aandoening of letsel?”) en vraag 3 (“Staat u onder controle van een arts/specialist?”) op de vragenlijst van 28 november 2007 (zie r.o. 2.3.) met “ja” had moeten beantwoorden in plaats van met “nee”. [appellante] stelt dat uit het medisch dossier van [geïntimeerde] is gebleken dat de ziekte die tot de arbeidsongeschiktheid van [geïntimeerde] heeft geleid reeds aanwezig was voor de ingangsdatum van de verzekering. [appellante] wijst er daarbij op dat [geïntimeerde] in het eerste schadeformulier van 4 januari 2011 zelf heeft vermeld dat de klachten al sinds zijn jeugd bestaan en dat hij in 2004 door zijn huisarts en in 2007 door de specialist voor die klachten onder geneeskundige behandeling is gesteld.

3.3.

Het hof overweegt als volgt. In de brief van 20 februari 2007 van [A.] aan de huisarts van [geïntimeerde] wordt geconcludeerd dat bij [geïntimeerde] een “aanpassingsstoornis met angst” aanwezig is. [O.] schrijft in haar brief van 9 augustus 2011 aan de medisch adviseur van [appellante] dat de klachten van [geïntimeerde] verklaard kunnen worden “vanuit een verstoorde persoonlijkheidsontwikkeling”. Op grond van die brieven en gelet op de aard van de door [A.] en [O.] gediagnosticeerde aandoening kan geconcludeerd worden (en kan [appellante] gevolgd worden in haar stelling) dat [geïntimeerde] ten tijde van het invullen van de vragenlijst al leed aan die aandoening, te weten een aanpassingsstoornis c.q. verstoorde persoonlijkheidsontwikkeling. Dat leidt echter niet tot de conclusie dat [geïntimeerde] op 28 november 2007 de vragen op de vragenlijst op andere wijze had moeten beantwoorden dan hij heeft gedaan. [O.] heeft haar diagnose van de ziekte of aandoening van [geïntimeerde] blijkens haar brief immers gebaseerd op contacten met [geïntimeerde] die pas vanaf medio 2010 tot stand zijn gekomen (derhalve na het invullen van de vragenlijst door [geïntimeerde] ), hetgeen verklaart dat [geïntimeerde] bij de eerste schademelding op 4 januari 2011 (wel) kon vermelden en vermeld heeft dat hij vanaf zijn jeugd leed aan een persoonlijkheidsstoornis.

3.4.

Anders dan de brief van [O.] dateert de brief van [A.] aan de huisarts wel van vóór het moment dat [geïntimeerde] de vragen op de vragenlijst beantwoordde. Blijkens het proces-verbaal van de op 23 januari 2014 gehouden comparitie van partijen heeft [geïntimeerde] echter aangevoerd dat hij de brief van [A.] pas later bij zijn huisarts heeft opgevraagd en dat hij het verslag van [A.] daarvoor nooit had gezien. [appellante] heeft dat niet, althans niet gemotiveerd weersproken, ook niet in hoger beroep. In de brief van [A.] kan dan ook evenmin grond worden gevonden voor de conclusie dat [geïntimeerde] bij het invullen van de vragenlijst wist dat hij leed aan een ziekte of aandoening.

3.5

Voorts is van belang dat in de vragenlijst wordt gevraagd naar de aanwezigheid van ziekte, aandoening of letsel en niet naar de aanwezigheid van klachten. Dat neemt niet weg dat [geïntimeerde] op grond van artikel 7:928 lid 1 BW Pro verplicht is vóór het sluiten van de overeenkomst aan [appellante] alle feiten mee te delen die hij kent of behoort te kennen, en waarvan, naar hij weet of behoort te begrijpen, de beslissing van de verzekeraar of, en zo ja, op welke voorwaarden, hij de verzekering zal willen sluiten, afhangt of kan afhangen.

3.6.

Voor zover [appellante] betoogt dat de reeds jarenlang bestaande klachten van [geïntimeerde] voor hem aanleiding hadden moeten zijn daar van mededeling te doen, althans aanleiding hadden moeten zijn de vragen op de vragenlijst niet ongeclausuleerd met “nee” te beantwoorden, kan zij daar niet in worden gevolgd. Daartoe is het volgende voor het hof redengevend.

3.7.

[appellante] heeft de vragen op haar vragenlijst beperkt tot “ziekte, aandoening of letsel”. [geïntimeerde] heeft in redelijk niet hoeven te begrijpen dat deze vragen ook betrekking hebben op klachten die, naar pas later is gebleken, voortkwamen uit een persoonlijkheidsstoornis. Indien [appellante] had willen bewerkstelligen dat [geïntimeerde] ook zijn klachten had gemeld, had [appellante] mede gelet op artikel 7:928 lid 6 BW Pro haar vragen dienovereenkomstig moeten inrichten.

3.8.

Grief 1 is dan ook tevergeefs voorgedragen. De
grieven 2 en 3stuiten eveneens af op het voorgaande en behoeven geen afzonderlijke bespreking.

3.9.

Grief 4betoogt dat een deskundige benoemd dient te worden omdat partijen van mening verschillen ten aanzien van de vraag wanneer de persoonlijkheidsstoornis zou zijn gediagnosticeerd. Omdat het moment van het stellen van de diagnose, gelet op het vorengaande, niet doorslaggevend is voor de beslissing op de vordering van [geïntimeerde] , is er geen reden om een deskundigenonderzoek te gelasten.

3.10.

Grief 5houdt uitsluitend in dat de rechtbank de vorderingen van [geïntimeerde] ten onrechte heeft toegewezen en heeft geen zelfstandige betekenis.

3.11.

De grieven falen. Het vonnis waarvan beroep zal worden bekrachtigd. [appellante] zal als in het ongelijk gestelde partij worden verwezen in de kosten van het geding in hoger beroep.

4.Beslissing

Het hof:

bekrachtigt het vonnis waarvan beroep;

veroordeelt [appellante] in de kosten van het geding in hoger beroep, tot op heden aan de zijde van [geïntimeerde] begroot op € 704,-- aan verschotten en € 894,-- voor salaris;

verklaart deze veroordeling uitvoerbaar bij voorraad.

Dit arrest is gewezen door mrs. J.W.M. Tromp, P.F.G.T. Hofmeijer-Rutten en R.H.C. van Harmelen en door de rolraadsheer in het openbaar uitgesproken op 14 juli 2015.

Hoger beroep over arbeidsongeschiktheidsverzekering en mededelingsplicht bij vragenlijst

Uitspraak

GERECHTSHOF AMSTERDAM

1.Het geding in hoger beroep

2.Feiten

3.Beoordeling

4.Beslissing