ECLI:NL:GHAMS:2026:1762 - Gerechtshof Amsterdam - Veroordeling zwembadexploitant voor dood door schuld door...

Uitspraak

afdeling strafrecht

parketnummer: 23-000407-23

datum uitspraak: 2 juli 2026

TEGENSPRAAK

Verkort arrest van het gerechtshof Amsterdam, gewezen op het hoger beroep ingesteld tegen het vonnis van de rechtbank Amsterdam van 25 januari 2023 in de strafzaak onder parketnummer 13-650568-18 tegen

[verdachte] B.V.,

gevestigd te [adres] .

1.Onderzoek van de zaak

Dit arrest is gewezen naar aanleiding van het onderzoek ter terechtzitting in hoger beroep van 2 juni 2026 en 2 juli 2026, en naar aanleiding van het onderzoek ter terechtzitting in eerste aanleg.

De verdachte en het openbaar ministerie hebben hoger beroep ingesteld tegen het vonnis van de rechtbank.

Het hof heeft kennisgenomen van de vordering van de advocaat-generaal en van wat de vertegenwoordiger van de verdachte, de heer [naam] (als bestuurder van [verdachte] B.V., op haar beurt bestuurder van de verdachte), de raadsvrouw en de advocaat van de benadeelde partijen (nabestaanden) naar voren hebben gebracht.

2.Tenlastelegging

Aan de verdachte is (samengevat) tenlastegelegd dat:

zij, verdachte, al dan niet samen met een ander of anderen, in of omstreeks de periode van 1 januari 2018 tot en met 25 november 2018 te Amsterdam, zeer, of in ieder geval aanmerkelijk, onvoorzichtig en/of onoplettend en/of nalatig heeft gehandeld door geen, althans onvoldoende, toezicht te houden op het (veilig gebruik maken van het) zwembad en/of de daar werkzame medewerkers en/of de aan haar zorg en/of toezicht toevertrouwde [naam] (
hierna: [slachtoffer]), waardoor [slachtoffer] is overleden.

Dit verwijt is – vereenvoudigd en met letters in plaats van gedachtestreepjes aangegeven – in de tenlastelegging geconcretiseerd in de volgende deelverwijten:

a. het Toezichtplan van de verdachte was onvoldoende bekend bij en/of niet ondertekend door het personeel;

b. in het zwembad waren onvoldoende gekwalificeerde toezichthouders aanwezig;

c. het aanwezige personeel was onvoldoende geïnstrueerd over volwassenen die onvoldoende zwemvaardig zijn en over het vluchtelingen zwemprogramma;

d. het Toezichtplan was niet of onvoldoende aangepast naar aanleiding van het vluchtelingen zwemprogramma voor volwassenen die onvoldoende zwemvaardig waren;

e. de huisregels waren niet in een andere taal dan het Nederlands aanwezig;

f. de portofoons en de lamellen werkten niet en een verplichte drijflijn ontbrak;

g. voor de gebreken onder f was geen alternatieve werkwijze gekomen.

De volledige tekst van de tenlastelegging is opgenomen in bijlage 1 bij dit arrest en geldt als hier ingevoegd. Niet heeft ter discussie gestaan dat daarin met ’ [verdachte] B.V.' wordt bedoeld ’ [verdachte] B.V.' Het hof beschouwt dat als een kennelijke verschrijving, door verbetering waarvan de verdachte niet in haar belangen is geschaad.

3.Vonnis waarvan beroep

Het vonnis van de rechtbank zal worden vernietigd, omdat het hof tot een (deels) andere bewezenverklaring en strafoplegging komt. Het hof neemt wel de delen uit het vonnis van de rechtbank over waarmee het hof het eens is. Daarnaast zal het hof niet meer beslissen op de vorderingen van de benadeelde partijen, omdat die vorderingen in hoger beroep zijn ingetrokken.

4.Overwegingen over het bewijs

4.1

Inleiding

De verdachte exploiteert bedrijfsmatig als besloten vennootschap het Bijlmerbad in Amsterdam [locatie] . Deze verdachte wordt ‘dood door schuld’ verweten door verdrinking in dat bad op zondag 25 november 2018 van een volwassen man aan wie als vluchteling een verblijfsstatus was verleend, de heer [slachtoffer] . De schuld zou bestaan in meerdere tekortkomingen in en rond het zwembad, geconcretiseerd in een zevental verwijten die hierboven en hierna zijn aangeduid met de letters a. tot en met g.

4.2

Standpunt van het openbaar ministerie

De advocaat-generaal heeft zich, aan de hand van haar overgelegd schriftelijk requisitoir, op het standpunt gesteld dat het tenlastegelegde bewezen kan worden, met uitzondering van het deelverwijt onder e. De tekortkomingen van de verdachte, zoals opgenomen onder a tot en met d en f en g, hebben in onderlinge samenhang bijgedragen aan het overlijden van [slachtoffer] . Gelet op het samenstel van deze tekortkomingen is volgens de advocaat-generaal sprake van zeer onvoorzichtig en nalatig handelen door de verdachte. Als de veiligheidsmaatregelen wel op orde waren geweest, had het slachtoffer tijdig kunnen worden herkend als niet-zwemvaardig, beter kunnen worden begeleid en gecontroleerd en zou de verdrinking waarschijnlijk zijn voorkomen. De gedragingen en nalatigheden vonden plaats binnen de bedrijfsvoering van de verdachte en kunnen daarom aan haar, als rechtspersoon, worden toegerekend.

4.3

Standpunt van de verdediging

Ter terechtzitting in hoger beroep heeft de raadsvrouw, op gronden zoals verwoord in de overgelegde pleitnota, vrijspraak bepleit. Zij heeft daartoe (samengevat) aangevoerd dat geen sprake is geweest van verwijtbaar aanmerkelijk onvoorzichtig of nalatig handelen door de verdachte. Het overlijden van [slachtoffer] was het gevolg van een noodlottige samenloop van omstandigheden die niet specifiek aan één partij zijn toe te rekenen. Daarbij speelde ook zijn eigen verantwoordelijkheid als volwassene een rol. Niet kan worden vastgesteld wat zich voorafgaand aan de verdrinking precies heeft afgespeeld. Daarom ontbreekt een voldoende causaal verband tussen de verweten gedragingen en het overlijden. De gemaakte verwijten kunnen niet, in ieder geval niet zonder meer, aan de rechtspersoon worden toegerekend. Eventuele individuele fouten van medewerkers of incidentele uitvoeringsgebreken rechtvaardigen volgens de verdediging geen strafrechtelijke aansprakelijkheid van de verdachte.

Bij de specifieke deelverwijten heeft de verdediging, kort samengevat, het volgende aangevoerd.

a. Het personeel was voldoende bekend met het Toezichtplan en voldoende geïnstrueerd over de regels daarin en de bijbehorende verantwoordelijkheden. Zij werden op meerdere manieren getraind en ingewerkt in het toezichthouden. Dat sommige medewerkers zich bepaalde onderdelen van het Toezichtplan – waaronder de 10/20-regel – achteraf niet goed of onder deze benaming konden herinneren, betekent niet dat zij onvoldoende waren opgeleid of dat de inhoud van het Toezichtplan hun onvoldoende bekend was.

b. Op de dag van het incident waren voldoende (gekwalificeerde) toezichthouders aanwezig. Zowel aan de wettelijke eisen als aan de eisen van het Toezichtplan was in kwantitatief en in kwalitatief opzicht voldaan.

c. en d. De in het Toezichtplan opgenomen regels voor onvoldoende zwemvaardige bezoekers, waaronder ook deelnemers aan het vluchtelingenprogramma, en de aanvullende maatregelen (zoals de oranje polsbandjes) waren toereikend. Een aanpassing van het Toezichtplan of aanvullende instructies waren niet noodzakelijk.

e. Het ontbreken van huisregels in andere talen heeft geen rol gespeeld bij het overlijden van [slachtoffer] .

f. en g. Niet is komen vast te staan dat portofoons ondeugdelijk functioneerden. Voor zover daarvan al sprake was, kan dit niet aan de verdachte worden toegerekend en ontbreekt bovendien een causaal verband met het overlijden. Het defect aan de lamellen is in de eerste plaats niet toe te rekenen aan de verdachte. Bovendien heeft dat, samen met het ontbreken van een alternatieve voorziening daarvoor het zicht van de toezichthouders niet zodanig beïnvloed dat daardoor het ongeval is veroorzaakt. De conclusie dat het slachtoffer daardoor niet is opgemerkt berust op aannames. Ten aanzien van de drijflijn in de breedte ter hoogte van de overgang van het ondiepe gedeelte naar het diepe gedeelte heeft de verdediging betoogd dat er die dag geen verplichting was deze drijflijn aan te brengen, maar ook het ontbreken van deze drijflijn of een alternatieve voorziening daarvoor heeft niet aantoonbaar bijgedragen aan het overlijden van [slachtoffer] .

4.4

Oordeel van het hof

4.4.1

Juridisch kader: dood door schuld, begaan door een rechtspersoon

Het hof stelt voorop dat een rechtspersoon, in de zin van artikel 51 van Pro het Wetboek van Strafrecht (hierna: Sr), als dader van een strafbaar feit kan worden aangemerkt indien de verweten gedraging redelijkerwijs aan de rechtspersoon kan worden toegerekend. Die toerekening is afhankelijk van de concrete omstandigheden van het geval, waartoe mede behoort de aard van de (verboden) gedraging of van het nalaten. Een belangrijk oriëntatiepunt daarbij is of de gedraging of het nalaten heeft plaatsgevonden of is verricht in de sfeer van de rechtspersoon. Van een gedraging in de sfeer van de rechtspersoon kan sprake zijn wanneer zich een of meer van de hierna volgende omstandigheden, de zogenoemde drijfmest-criteria, voordoen (
vlg. HR 21 oktober 2003, ECLI:NL:HR:2003:AF7938):

het gaat om een handelen of nalaten van iemand die hetzij uit hoofde van een dienstbetrekking hetzij uit anderen hoofde werkzaam is ten behoeve van de rechtspersoon;

de gedraging past in de normale bedrijfsvoering van de rechtspersoon;

de gedraging is de rechtspersoon dienstig geweest in het door hem uitgeoefende bedrijf;

de rechtspersoon vermocht erover te beschikken of de gedraging al dan niet zou plaatsvinden en zodanig of vergelijkbaar gedrag werd gezien de feitelijke gang van zaken door de rechtspersoon aanvaard of placht te worden aanvaard. Onder aanvaarden is mede begrepen het niet betrachten van de zorg die in redelijkheid van de rechtspersoon kan worden gevergd met het oog op de voorkoming van de gedraging.

Schuld in de zin van artikel 307 Sr Pro komt in beeld als een verdachte een bepaald gevolg (de dood) van zijn of haar handelen niet heeft willen veroorzaken, maar dat gevolg de verdachte toch verweten kan worden omdat de verdachte niet alleen anders had moeten handelen (vermijdbaarheid) maar ook anders had kunnen handelen (verwijtbaarheid). Daarbij is niet elke fout die wordt gemaakt voldoende om in strafrechtelijke zin te kunnen spreken van schuld. Het moet gaan om een verwijtbare, evidente, grotere fout. In strafrechtelijke bewoordingen moet minimaal sprake zijn van aanmerkelijke schuld om tot een veroordeling te kunnen komen. Gekeken moet worden naar de manier waarop die schuld in de tenlastelegging is geconcretiseerd en verder naar het geheel van de gedragingen van de verdachte, de aard en de ernst daarvan en de overige omstandigheden van het geval.

Het uiteindelijke gevolg van de gedragingen van de verdachte weegt niet mee bij deze beoordeling. Hoe ernstig de gevolgen ook zijn, de schuld moet beoordeeld worden zonder het uiteindelijke gevolg daarin mee te wegen. Verder is voor schuld vereist dat tussen de gemaakte fout en de dood voldoende oorzakelijk verband (causaliteit) bestaat en dat het gevolg voldoende voorzienbaar was. Het juridische criterium om dit vast te stellen, is in een geval als dit het toerekenen naar redelijkheid.

Als het gedrag uit nalaten bestaat, komt een eventueel op de verdachte rustende zorgplicht in beeld en kan die zorgplicht voor het bewijs van de aanmerkelijke schuld (culpa) van grote betekenis zijn.

Het hof concludeert uit de wijze van ten laste leggen dat de feitelijk aan de verdachte verweten gedragingen alle bestaan uit nalaten. Daarom ziet het hof zich bij de beoordeling van de vraag of het aan de schuld van de verdachte te wijten is dat [slachtoffer] is verdronken, voor de volgende vragen gesteld:

Had de verdachte een bepaalde zorgplicht voor [slachtoffer] en, zo ja, wat hield die zorgplicht feitelijk in?

Heeft de verdachte deze zorgplicht (in het licht van de toepasselijke normstelling) geschonden, en, zo ja, op welke wijze?

Bestaat tussen de door de verdachte geschonden zorgplicht en het overlijden van [slachtoffer] een causaal verband?

Indien sprake is van dat causaal verband, kan van het schenden van die zorgplicht aan de verdachte dan ten minste een aanmerkelijk verwijt worden gemaakt en zo ja, waarin bestaat dan dit verwijt?

Ter beantwoording van deze vier vragen neemt het hof de volgende – naar het oordeel van het hof vaststaande – feiten en omstandigheden in overweging 4.4.2 in aanmerking. Vervolgens bespreekt het hof de vier vragen in de overwegingen 4.4.3 tot en met 4.4.6.

4.4.2

Vaststelling van de feiten

Het hof stelt de volgende feiten en omstandigheden vast.

De verdachte exploiteert zoals hiervoor genoemd het Bijlmer Sportcentrum in Amsterdam [locatie] , dat eigendom is van de Gemeente Amsterdam. Dit sportcentrum omvat onder meer een aantal bassins om in te zwemmen, met beperkte recreatieve voorzieningen (het “Bijlmerbad”) en wordt hier verder gezamenlijk aangeduid met “het zwembad” of “de badinrichting”.

[naam] heeft als de (uiteindelijke) vertegenwoordiger van de verdachte tijdens zijn verhoren verklaard dat dit zwembad in Amsterdam [locatie] een speciaal type zwembad is, omdat daar gezien de multiculturele omgeving een heel ander type bezoeker komt dan in zwembaden elders in het land. Het hof begrijpt dit zo, dat er in dit zwembad eerder sprake zal zijn van niet zwemvaardige volwassenen dan in zwembaden elders in het land.

[naam] is overigens bij het hof afgeweken van deze eerdere verklaring en stelt dat hij hierbij alleen jongeren had bedoeld, maar daarin vindt het hof [naam] niet geloofwaardig. [naam] komt pas in een laat stadium hiermee en dat valt op, omdat het hier gaat om een element dat relevant is in deze strafzaak, namelijk de vraag naar verantwoordelijkheid voor volwassenen die nog niet veilig kunnen zwemmen. De bijgestelde verklaring vindt onvoldoende steun in het verdere dossier. Het hof stelt die nuancering van [naam] dan ook terzijde en gaat uit van wat in een eerder stadium door [naam] is verklaard.

De kernactiviteiten van het zwembad bestaan – in ieder geval in het najaar van 2018 – uit het verzorgen van zwemlessen, doelgroepenactiviteiten en een speciaal zwemproject voor vluchtelingen, dat door de gemeente Amsterdam werd aangeboden. Die activiteiten van de verdachte waren daarmee in belangrijke mate gericht op personen die niet of slechts beperkt zwemvaardig zijn. De lessen in het kader van het zwemproject voor vluchtelingen werden destijds alleen op zaterdagen gegeven. Op zondagen was in het Bijlmer Sportcentrum na 12:00 uur sprake van recreatiezwemmen, ook wel 'vrij zwemmen' genoemd.

[slachtoffer] meldt zich op zondag 25 november 2018 rond 13:05 uur bij [naam] , de receptiemedewerker van het Bijlmerbad die op dat moment aan het werk is. [naam] ziet dat [slachtoffer] een brief voor deelname aan het vluchtelingen zwemprogramma bij zich heeft. [naam] vertelt [slachtoffer] dat er geen zwemlessen plaatsvinden op zondag, maar dat [slachtoffer] mag oefenen als hij een ticket betaalt voor toegang. [slachtoffer] betaalt voor toegang en begeeft zich vervolgens naar de ruimte met kleedhokken en kluisjes. In de brief die aan [slachtoffer] door de gemeente is gestuurd, staat dat hij in het kader van het zwemproject op 18 november 2018 (een zondag) voor de eerste keer wordt verwacht in het Bijlmersportcentrum en dat hij de brief moet meenemen naar zijn eerste les. Uit de verklaring van [naam] , de locatiemanager, volgt dat de datum in de brief een fout moet zijn geweest, omdat de lessen aan vluchtelingen alleen op zaterdag werden gegeven. [slachtoffer] zou zijn eerste zwemles op zaterdag 17 november 2018 hebben. De naam van [slachtoffer] is voor de tweede zwemles op zaterdag 24 november 2018 niet afgetekend; hij was daar toen niet geweest.

De badinrichting omvat verschillende bassins, waaronder een bassin met een breedte van 15 meter en een lengte van 25 meter (hierna: het 25-meterbad). Het 25-meterbad is voorzien van een gedeeltelijk beweegbare bodem om de waterdiepte in het ondiepe deel van het zwembad te kunnen aanpassen. Op 25 november 2018 was de beweegbare bodem van het 25-meterbad afgesteld op een maximale waterdiepte van 1.40 meter. Het beweegbare deel wordt afgesloten met een klep. Het overige (niet beweegbare) deel van de bodem van het bad is niet verstelbaar. De maximale waterdiepte daar is 3.50 meter.

Op zondag 25 november 2018 was het relatief druk in het zwembad en er was van 13.00 tot 16.00 uur als bijzonderheid een kinderfeestje ingepland. In het 25-meterbad lagen drijfmatten, was de duikplank in gebruik en lag geen drijflijn in de breedte ter hoogte van de overgang van het ondiepe gedeelte naar het diepe gedeelte. In de lengterichting van het 25-meterbad lagen twee drijflijnen, zodat twee banen waren gecreëerd voor het banenzwemmen.

Om ongeveer 13:15 uur liep [slachtoffer] richting de douches. Voorbij de douches bevinden zich de bassins. Recreant [naam] zag [slachtoffer] van de kant van de douches via de trap het ondiepe gedeelte van het 25-meterbad ingaan. [naam] heeft [slachtoffer] niet zien zwemmen en weet niet hoe [slachtoffer] ging zwemmen, maar was wel in het 25-meterbad toen [slachtoffer] aankwam en korte tijd later uit het water werd gehaald.

Dat gebeurde nadat een negenjarig meisje aan een toezichthouder had verteld dat zij iemand in het water had zien zweven. Een van de toezichthouders heeft toen [slachtoffer] in een bewusteloze toestand uit het 25-meterbad gehaald; hij trof [slachtoffer] na een duik bij een waterdiepte van ongeveer 2.50 meter in het bad aan. Geen van de toezichthouders had [slachtoffer] op een eerder moment in of rond de bassins in het zwembad gezien. Twee toezichthouders startten met reanimeren en het 112-alarmnummer werd gebeld. Omstreeks 13:45 uur namen de ter plaatse gekomen verbalisanten de reanimatie over met behulp van een AED. Vervolgens is [slachtoffer] overgebracht naar het ziekenhuis, waar hij een dag later is overleden.

Hoewel de doodsoorzaak van [slachtoffer] niet met honderd procent zekerheid is komen vast te staan, concludeert het hof dat [slachtoffer] ten gevolge van verdrinking is overleden. Daartoe overweegt het hof het volgende. Er is geen zekere oorzaak gevonden voor het te water onwel worden, de reanimatiebehoefte en de noodzaak tot ziekenhuisopname. Uit zijn medisch dossier volgen geen bijzonderheden en [slachtoffer] was – volgens zijn huisarts – kerngezond. Daarom is het hof van oordeel dat er geen begin van aannemelijkheid is van een andere doodsoorzaak, voorafgaand aan de verdrinking. De door de pathologen geconstateerde dubbelzijdige acute longontsteking past ook goed bij het feit dat [slachtoffer] 70 minuten lang is gereanimeerd, in kritieke toestand in het ziekenhuis is opgenomen en daar een dag later is overleden. De bevindingen en conclusies van de forensisch patholoog en de neuropatholoog passen bovendien bij het scenario dat [slachtoffer] als gevolg van zuurstoftekort is verdronken doordat hij onvoldoende zwemvaardig was. Het hof stelt dus vast dat [slachtoffer] alleen door verdrinking is overleden.

Ten tijde van de verdrinking waren [naam] en [naam] aanwezig bij het 25-meterbad. [naam] was werkzaam als toezichthouder en [naam] liep stage. Zij hadden de opdracht toezicht te houden bij het 25-meterbad. Zij bevonden zich hoofdzakelijk aan de lange zijde van het 25-meterbad aan de kant van de recreatiebaden. Aan de overzijde, gezien vanuit die positie, is een grote raampartij. De ramen in die raampartij zijn voorzien van lamellen als zonwering (gemonteerd in de ruimte tussen het dubbele glas), maar dat systeem was (deels) defect. [naam] en [naam] kregen van toezichthouder Ceder, die niet bij het 25-meterbad stond, te horen dat er mogelijk een man onder water lag in het 25-meterbad. [naam] is het water in gesprongen om de man te zoeken en heeft na enige tijd [slachtoffer] uit het water gehaald. [naam] en [naam] hebben verklaard dat zij [slachtoffer] vanaf de kant niet konden zien. [slachtoffer] lag recht voor hen in het water, op een afstand van twee tot drie meter verwijderd van de positie waar zij zich bevonden.

In de periode van de tenlastelegging geldt voor het zwembad het ‘Toezichtplan [verdachte] Amsterdam Zuid Oost BV’ (hierna: het Toezichtplan) van augustus 2013, dat destijds voor het laatst was geactualiseerd in november 2016. Het Toezichtplan voorziet, ter waarborging van de veiligheid van gasten, in regels voor het toezicht tijdens verschillende activiteiten, waarvoor het (bad)personeel verantwoordelijk is. Daarin zijn ook de voor de medewerkers geldende afspraken en verantwoordelijkheden uitgewerkt. De Wet hygiëne en veiligheid badinrichtingen en zwemgelegenheden (hierna: Whvbz) en het bezoekerspatroon in het zwembad zijn richtinggevend voor het Toezichtplan.

4.4.3

De zorgplicht van de verdachte voor [slachtoffer] en andere onvoldoende zwemvaardige volwassenen en de feitelijke inhoud van die zorgplicht

In beginsel rust op ieder zwembad een zorgplicht in de vorm van ervoor zorgen dat alle bezoekers te allen tijde veilig gebruik kunnen maken van het zwembad.

Het hof stelt voorop dat uit de rechtspraak volgt dat in bepaalde gevallen voor personen, of in dit geval een rechtspersoon, wegens hun bijzondere hoedanigheid of een bepaalde functie en beroepsuitoefening, hogere eisen aan hun kennis, beleid, (het betrachten van) oplettendheid en bekwaamheid gesteld kunnen worden dan normaal het geval is en die dus vanwege hun specifieke verantwoordelijkheid als het ware een verhoogde aansprakelijkheid hebben. Dit wordt ook wel de ‘
Garantenstellung’genoemd (
vlg. HR 19 februari 1963, ECLI:NL:HR:1963:2).

Zoals uit de feitenvaststelling volgt, exploiteert [verdachte] Amsterdam [verdachte] B.V. een zwembad met beperkte recreatiemogelijkheden, met een specifieke doelgroep.

Het gaat om een zwembad waarin met name zwemlessen werden verzorgd en waarin ook wekelijks in het kader van het zwemproject voor vluchtelingen les werd gegeven aan niet-zwemvaardige volwassenen. Op de exploitant van dit zwembad – dus op de verdachte – rust dan ook een bijzondere zorgplicht ten aanzien van (volwassen) bezoekers die niet of onvoldoende zwemvaardig zijn. Die bijzondere zorgplicht geldt in ieder geval tijdens de zwemlessen, maar is daartoe niet beperkt. De ligging van het zwembad in een meer multiculturele omgeving maakte het zwembad ook al bekend met een heel ander type bezoekers – onder wie volwassenen – die veel meer aandacht vragen als het gaat om zwemvaardigheid.

Hoewel op het moment van het ongeval geen zwemles werd verzorgd, maar sprake was van vrij zwemmen, doet dat aan de op de verdachte rustende zorgplicht niet af. Juist vanwege de multiculturele doelgroep van het zwembad, de kernactiviteiten van de verdachte en haar bekendheid met de aanwezigheid van niet-zwemvaardige volwassenen binnen het vluchtelingenprogramma, diende de verdachte er ook tijdens vrij zwemmen rekening mee te houden dat niet-zwemvaardige bezoekers van de zwemvoorzieningen gebruik maakten. Zoals blijkt uit het dossier adviseerden sommige zweminstructeurs de deelnemers bovendien dat zij ook buiten de zwemlessen mochten oefenen. Des te meer reden om aan te nemen dat op de verdachte ook buiten de lessen een bijzondere zorgplicht rust.

Verdrinking met dodelijke afloop van een niet-zwemvaardige volwassene, zeker als die zich begeeft in een gedeelte van het zwembad waar hij niet kan staan, vormt een concreet en reëel risico. En het onder water raken en verdrinken voltrekt zich vaak, zo is algemeen bekend, in relatieve stilte in plaats van met alarmerende geluiden of gebaren.

Gelet op dit risico en de ernst van de mogelijke gevolgen daarvan, houdt de op de verdachte rustende zorgplicht naar het oordeel van het hof in dat zij haar organisatie, toezicht, veiligheidsvoorzieningen en werkinstructies zodanig inricht dat niet-zwemvaardige bezoekers worden herkend, adequaat worden geïnstrueerd, niet ongemerkt in voor hen gevaarlijke gedeelten van het zwembad of in niet-toegestane bassins terecht kunnen komen en, indien zij toch in de problemen raken, tijdig worden opgemerkt, zodat onmiddellijk kan worden ingegrepen.

Op grond van het voorgaande concludeert het hof ten aanzien van de hierboven als vraag 1 aangeduide vraag dat de verdachte een specifieke zorgplicht heeft voor [slachtoffer] , namelijk dat zij zich ervan vergewist dat voldoende waarborgen aanwezig zijn om te voorkomen dat [slachtoffer] zich, als niet-zwemvaardige bezoeker, in een voor hem onveilige situatie in het water bevindt.

4.4.4

De schending van de zorgplicht door de verdachte

Tegen de achtergrond van de hiervoor vastgestelde bijzondere zorgplicht van de verdachte zal het hof in deze alinea beoordelen of de verdachte die zorgplicht in dit geval heeft geschonden. Daartoe zal het hof per deelverwijt nagaan of dat deelverwijt van belang is voor of dienstig aan de (uitvoering van de) zorgplicht en, zo ja, of en hoe de verdachte daarmee haar zorgplicht heeft geschonden.

Deelverwijt a.: Toezichtplan voldoende bekend bij het personeel?

Alleen al omdat de regels in het Toezichtplan zijn opgesteld ter waarborging van de veiligheid van de gasten, vindt het hof de bekendheid daarmee bij het personeel van belang voor de op de verdachte rustende zorgplicht. Het gaat om een kader voor de manier waarop het uitoefenen van toezicht gestalte moet krijgen.

Van de verdachte en haar personeel mag worden verwacht dat zij op de hoogte zijn van de inhoud van het Toezichtplan en dat zij zich daaraan in het algemeen houden. Uit bepaling 1.3 van het Toezichtplan volgt dat medewerkers door middel van ondertekening van het Toezichtplan aangeven het Toezichtplan te kennen. Nieuwe medewerkers worden tijdens hun inwerkperiode begeleid door een mentor, die hen wegwijs maakt in de regels die in het Toezichtplan zijn neergelegd en hen daarop toetst.

Verder zijn in het Toezichtplan regels en afspraken opgenomen die zien op de vereiste vaardigheden waarover een toezichthouder moet beschikken. Zo is onder meer in paragraaf 5 met als titel “Taken/verantwoordelijkheden medewerkers” in bepaling 5.10 de zogenoemde ‘10/20 regel’ opgenomen. Deze regel houdt in dat toezichthouders binnen tien seconden het aan hen toevertrouwde gebied moeten overzien, waarbij zij systematisch de bodem afzoeken op mogelijke slachtoffers en letten op personen aan de oppervlakte die op enige wijze een gevaar voor zichzelf of anderen vormen. Daarnaast moeten zij in staat zijn om binnen twintig seconden bij een slachtoffer te zijn en alarm te slaan.

[naam] , die ten tijde van de verdrinking van [slachtoffer] als stagiair bij het 25-meterbad stond samen met toezichthouder [naam] , heeft verklaard dat hij het Toezichtplan deels heeft gelezen voor zijn stage, maar dat hij zich vooral de huisregels herinnert. Hij heeft het Toezichtplan zonder uitleg ontvangen en hem is nooit gevraagd of hij het Toezichtplan heeft doorgelezen. [naam] heeft verklaard dat hij vanuit zijn opleiding Sport en Recreatie aan het ROC op de hoogte is van de zogenoemde ‘10/20 regel’. Volgens [naam] heeft deze regel betrekking op calamiteiten. Een toezichthouder moet bij een calamiteit tien seconden observeren en binnen twintig seconden reageren.

[naam] , die toezichthouder was en op die dag bij het 25-meterbad stond met [naam] , heeft het Toezichtplan ontvangen bij zijn contract. Hij heeft het Toezichtplan destijds gelezen, maar kan zich de inhoud niet herinneren. De ‘10/20 regel’ kent hij niet als zodanig. [naam] heeft niet naar de bodem van het bad gekeken, maar keek naar de personen aan de oppervlakte. De bodem is volgens [naam] het laatste punt waar hij naar zou kijken. [naam] denkt dat het twintig seconden heeft geduurd voordat hij [slachtoffer] zag, vanaf het moment dat hij van een andere toezichthouder te horen kreeg dat er mogelijk een man in het water zou zweven.

[naam] , hoofd zwemzaken, heeft verklaard dat zij ervan uitgaat dat alle medewerkers op de hoogte zijn van het Toezichtplan, maar dat de locatiemanager eindverantwoordelijk is om ervoor te zorgen dat het Toezichtplan bekend is bij alle medewerkers. Wanneer nieuw personeel werd aangenomen, werd het Toezichtplan door [naam] zelf of de locatiemanager verstrekt.

[naam] heeft onder meer verklaard dat zij niet weet of al het op 25 november 2018 aanwezige badpersoneel het Toezichtplan kende en dat het de eigen verantwoordelijkheid van de medewerkers is om bekend te zijn met de inhoud daarvan. Zij weet ook niet of receptioniste [naam] het Toezichtplan ooit heeft ontvangen.

Het hof stelt vast dat niet alleen de 10/20-regel onvoldoende bekend was bij het personeel, maar dat dit ook gold voor andere essentiële onderdelen van het Toezichtplan. Zo volgt uit de verklaring van [naam] dat zij geen duidelijk onderscheid kon maken tussen een junior toezichthouder en een toezichthouder en ook niet wist of een stagiair als gekwalificeerd toezichthouder kon optreden. Ook uit de verklaringen van [naam] en [naam] blijkt dat onduidelijkheid bestond over de kwalificaties en bevoegdheden van toezichthouders. [naam] heeft verklaard niet te weten of een stagiair als volwaardig toezichthouder gold, terwijl [naam] niet wist of hij als junior toezichthouder of als toezichthouder werd aangemerkt.

Verder stelt het hof vast dat de kennis van het personeel over de omgang met niet-zwemvaardige bezoekers niet overeenkwam met de uitgangspunten van het Toezichtplan. Uit de verklaringen van verschillende medewerkers blijkt dat zij ervan uitgingen dat volwassen bezoekers zelf verantwoordelijk waren voor het inschatten van hun zwemvaardigheid en dat bijzondere aandacht alleen was vereist voor niet-zwemvaardige kinderen. Zo’n onderscheid tussen kinderen en volwassenen wordt echter niet gemaakt in het Toezichtplan. Zo volgt uit bepaling 5.22 van het Toezichtplan dat bij twijfel over de zwemvaardigheid van bezoekers al bij de receptie actie moet worden ondernomen, zonder daarbij onderscheid te maken naar leeftijd.

Het hof is dus van oordeel dat het Toezichtplan in de periode van de tenlastelegging onvoldoende bekend was bij het personeel van de verdachte. Niet alleen ontbrak bij medewerkers kennis van concrete voorschriften, maar er bestond ook onduidelijkheid over de wijze waarop die voorschriften in de praktijk moesten worden toegepast. Daardoor is op dit onderdeel sprake van schending van de op de verdachte rustende zorgplicht.

Deelverwijt b.: voldoende gekwalificeerde toezichthouders aanwezig?

Omdat kwantiteit en kwaliteit van de aanwezige toezichthouders rechtstreeks verband houdt met (de waarborging van) de veiligheid van de gasten, vindt het hof deze punten van belang voor de op de verdachte rustende zorgplicht.

De aanduiding ‘voldoende toezicht’ is ontleend aan het ten tijde van de tenlastegelegde periode geldende Besluit hygiëne en veiligheid badinrichtingen en zwemgelegenheden (hierna: Bhvbz), een algemene maatregel van bestuur als bedoeld in artikel 3 van Pro de destijds geldende wet, de Whvbz.

Artikel 25, eerste lid, van dat Besluit luidt als volgt:

“In de badinrichting wordt gedurende de openstelling in voldoende mate toezicht uitgeoefend”.

Uit de wetsgeschiedenis van dit artikel blijkt onder meer het volgende.

De zinsnede “voldoende mate toezicht” in genoemd artikel doelt zowel op het aantal toezichthoudende personen als op de vereiste vaardigheid waarover deze personen moeten beschikken. Wat betreft het aantal houdt dit meestal in dat bij ieder bassin door ten minste één persoon voortdurend toezicht wordt uitgeoefend. Bij grote drukte of wanneer een springplank in gebruik is, zullen over het algemeen meerdere personeelsleden nodig zijn. In bepaalde omstandigheden zal het echter ook aanvaardbaar kunnen zijn dat het toezicht niet voortdurend doch met onderbrekingen wordt uitgevoerd, bijvoorbeeld wanneer het bad slechts door een paar zwemmers in gebruik is en vaststaat dat deze de zwemkunst machtig zijn.

De strekking van deze bepaling is dan ook dat in een zwembad bij ieder bassin waarin wordt gezwommen, voortdurend door tenminste één persoon feitelijk toezicht wordt gehouden, maar dat bepaalde omstandigheden, grote drukte of het gebruik van een springplank, meer dan één toezichthouder vereisen.

Artikel 25 Bhvbz Pro is geïmplementeerd in bepaling 7.2.8 van het Toezichtplan van de verdachte. Daaruit volgt dat tijdens recreatief zwemmen bij elk bassin een toezichthouder moet staan en dat bij de glijbaan of springplank ook een toezichthouder hoort te staan.

Uit de hiervoor vermelde feiten en omstandigheden volgt dat zondag 25 november 2018 een drukke dag was door onder meer een ingepland kinderfeest. Er lagen in het 25-meterbad drijfmatten en een springplank om vanaf te duiken – een duikplank – was in het 25-meterbad geopend en werd gebruikt. Ook waren er twee drijflijnen in de lengte van het bad voor het zwemmen van banen en was er geen drijflijn in de breedte ter hoogte van de overgang van het ondiepe naar het diepe deel van het bad. Gelet op artikel 25 Bhvbz Pro en bepaling 7.2.8 van het Toezichtplan hadden onder deze omstandigheden bij het 25-meterbad (tenminste) twee toezichthouders moeten staan.

Uit bepaling 2.4.1 van het Toezichtplan volgt, voor zover hier van belang, dat
allemedewerkers die belast zijn met het toezicht over de vereiste diploma’s en vaardigheden moeten beschikken. Alle toezichthouders, zowel de junior toezichthouder als de toezichthouder, moeten de [verdachte] zwemtest met goed gevolg hebben afgelegd en deze test moet ieder jaar opnieuw worden afgelegd.

Ten tijde van het incident stonden toezichthouder [naam] en stagiair [naam] bij het 25-meterbad. Op grond van het voorgaande voldeed [naam] niet aan de eisen die mede op grond van het Toezichtplan golden om als volwaardig toezichthouder te worden aangemerkt. Hij liep nog stage, zag zichzelf niet als een (volwaardig) toezichthouder en anderen zagen hem ook als een stagiair, omdat het pas zijn derde keer in het zwembad was en hij nog werd ingewerkt. Het hof acht verder de verklaring van [naam] van belang, die inhoudt dat een stagiair niet als volwaardig toezichthouder kan worden aangemerkt.

Hoewel het aantal aanwezige toezichthouders voor het gehele zwembad voldeed aan de minimale bezettingseisen, stelt het hof vast dat de feitelijke inzet van voldoende gekwalificeerde toezichthouders bij het 25-meterbad ontoereikend was vanwege de daar aanwezige omstandigheden zoals hiervoor beschreven

Daardoor is op onderdeel b. sprake van schending van de op de verdachte rustende zorgplicht.

Deelverwijten c. en d.: personeel onvoldoende geïnstrueerd over kwetsbaarheid van niet-zwemvaardige volwassenen en vluchtelingen zwemprogramma en onvoldoende aanpassing van het Toezichtplan

Het hof stelt voorop dat juist de bekendheid van het personeel met de bijzondere kwetsbaarheid van de doelgroepen van het zwembad, die in belangrijke mate bestaan uit niet-zwemvaardige bezoekers, en de met het oog daarop getroffen maatregelen, van rechtstreeks belang zijn voor de veiligheid van die bezoekers, en daarmee van belang voor de op de verdachte rustende zorgplicht.

Het hof stelt het volgende vast voor de beantwoording van de vragen of de verdachte voldoende heeft zorggedragen voor het tenlastegelegde onder de deelverwijten c. (of het personeel voldoende was geïnstrueerd over niet-zwemvaardige volwassenen, het zwemproject voor vluchtelingen en de kwetsbaarheid van deze deelnemers) en onder d. (of het Toezichtplan voldoende daarop was aangepast).

Het belang van (de inhoud van) het Toezichtplan wordt benadrukt in bepaling 1.2 van het Toezichtplan. Daarin staat dat het plan wordt opgesteld in overleg met alle betrokken medewerkers. Omdat het Toezichtplan feitelijk een werkinstructie betreft voor niet alleen de toezichthouders, maar al het bij de verdachte werkzame personeel, moet het minimaal drie keer per jaar als agendapunt worden besproken bij het werkoverleg. Alle medewerkers behoren ook te worden ingelicht over eventuele wijzigingen, door een gewijzigd Toezichtplan overhandigd te krijgen.

De beoordeling van de zwemvaardigheid van alle bezoekers komt terug in meerdere bepalingen in het Toezichtplan. Zo volgt impliciet uit bepaling 5.22 dat de receptiemedewerker een eerste filter is als het aankomt op de beoordeling of bezoekers – en dus ook volwassen bezoekers – voldoende zwemvaardig zijn en bij twijfel over onder meer de zwemvaardigheid de toezichtverantwoordelijke moet waarschuwen.

Uit bepaling 6.2 volgt dat personen zonder zwemdiploma niet in diepe bassins mogen zwemmen en dat het badpersoneel dat beoordeelt. Ten aanzien van het 25-meterbad volgt uit bepaling 7.1.2 wederom dat het badpersoneel beoordeelt of bezoekers beschikken over een zwemdiploma, wat is vereist om in het 25-meterbad te mogen zwemmen.

Uit een interne memo van 15 augustus 2017, van [naam] (het hof begrijpt: [naam] , als kwaliteitsmanager werkzaam bij/voor alle [verdachte] ) met een beleid over oranje polsbandjes, volgt dat de receptiemedewerker als eerste aanspreekpunt beoordeelt of sprake is van bijzondere omstandigheden of veiligheidsrisico's. Dat is in lijn met bepaling 5.22 van het Toezichtplan. Bij twijfel over de zwemvaardigheid van een bezoeker moet de receptiemedewerker het toezichthoudend personeel waarschuwen. De strekking van de memo is dat bezoekers die niet kunnen zwemmen herkenbaar moeten zijn voor het personeel. Voor bezoekers ouder dan 12 jaar die niet zwemvaardig zijn, geldt dat zij uitsluitend in de ondiepe baden mogen zwemmen en verplicht een oranje polsbandje moeten dragen. Ook hun begeleider moet een oranje polsbandje dragen. De oranje polsbandjes dienen er dus toe niet-zwemvaardige bezoekers (en hun begeleiders) voor het personeel direct herkenbaar te maken, zodat daarop extra toezicht kan worden gehouden. Als een bezoeker weigert een oranje polsbandje te dragen of niet onder begeleiding komt zwemmen, moet de toegang tot het zwembad worden geweigerd. Bij twijfel over de zwemvaardigheid van een bezoeker moet deze door een toezichthouder worden beoordeeld, zo nodig door middel van een zwemtest.

Volgens [naam] is het beleid met oranje polsbandjes voor niet-zwemmers begin 2018 centraal ingevoerd en gold dat voor alle [verdachte] . De interne memo over de verplichting van de oranje polsbandjes bij niet-zwemvaardige bezoekers zou echter op initiatief van locatiemanager [naam] pas twee weken voorafgaand aan het incident op 25 november 2018 zijn verspreid aan de medewerkers van dit zwembad. Hoe dat precies zit, maakt voor de beoordeling van deze zaak geen verschil. Het hof constateert dat dit bericht gezien de aanhef daarvan zag op “kinderen/tieners die niet kunnen zwemmen”, terwijl verder ook de inhoud daarvan niet specifiek – ook – was gericht op niet zwemvaardige volwassenen. Dus een specifiek beleid met oranje polsbandjes gold (nog) niet voor de volwassenen die niet voldoende zwemvaardig waren, maar de beoordeling van de zwemvaardigheid gold voor alle bezoekers.

Medewerkers op lokaal niveau gingen in principe uit van de eigen verantwoordelijkheid van volwassenen bij het zwemmen. Ook het zwemproject voor vluchtelingen was niet bekend bij alle lokale medewerkers. Uit de verklaringen van stagiair [naam] volgt dat hem is verteld dat bezoekers van achttien jaar of ouder zonder zwemdiploma op eigen risico zwemmen. [naam] was niet op de hoogte van het feit dat in het zwembad lessen werden verzorgd aan vluchtelingen in het kader van het zwemproject voor vluchtelingen. Stagiair [naam] , die op de dag van het incident voor het eerst meeliep, wist nog niet alles over het protocol over toezicht en hij was ook niet bekend met de overige protocollen en afspraken in het zwembad. [naam] heeft verklaard dat hij weet dat onvoldoende zwemvaardige bezoekers naar het recreatiebad gestuurd kunnen worden. Toezichthouder [naam] vraagt volgens eigen zeggen alleen aan kinderen of ze in het bezit zijn van een zwemdiploma. Bij volwassenen gaat hij uit van hun eigen verantwoordelijkheid. Hij is ook niet bekend met het zwemproject voor vluchtelingen. Ook [naam] en [naam] gaan uit van de eigen verantwoordelijkheid voor hun zwemvaardigheid en daarmee hun veiligheid van volwassen bezoekers.

Receptiemedewerker [naam] heeft verklaard dat aan volwassenen niet wordt gevraagd of ze een zwemdiploma bezitten, omdat die meestal zelf wel weten hoe ver ze kunnen gaan. Zij was op de hoogte van het zwemproject voor vluchtelingen, maar dat was min of meer toevallig, omdat zij ook op zaterdagen werkte en dan werden zwemlessen aan vluchtelingen gegeven. Ondanks het feit dat [naam] wist van dit zwemproject voor statushouders, is zij niet aangeslagen op de door [slachtoffer] getoonde brief die alleen bij een eerste les moest worden getoond. Zij heeft niet voor zichzelf bedacht of anderen gewaarschuwd dat het hier naar alle waarschijnlijkheid ging om een niet zwemvaardige volwassene die gebruik van de baden wilde maken.

[naam] , die destijds als horecamedewerker feitelijk ook werkzaam was als receptioniste, is nooit gewezen op het Toezichtplan en heeft verklaard dat de receptiemedewerkers pas sinds het incident volwassenen moeten vragen naar een diploma. Ook zij was alleen op de hoogte van het vluchtelingenzwemprogramma, omdat zij op zaterdagen in de horeca van het zwembad werkte. Ook wist zij dat sommige deelnemers uit deze groep op advies van de zweminstructeur buiten de lesmomenten mochten komen oefenen.

Over het beleid over de oranje polsbandjes volgt uit diverse verklaringen dat medewerkers op lokaal niveau daar geen weet van hadden. Bij de rechter-commissaris verklaarde Brugman, hoofd facilitair van de verdachte en destijds al ruim twintig jaar bij de verdachte in dienst, dat hij niet op de hoogte was van de regeling met oranje polsbandjes en dat deze regeling nog niet werd gehanteerd ten tijde van het incident. [naam] was ook niet bekend met het beleid rond oranje polsbandjes voor niet-zwemvaardige bezoekers. Zij heeft verklaard dat er ten tijde van het ongeval nog geen bandjes waren, maar deze daarna op enig moment zijn besteld. [naam] en [naam] hebben in hoger beroep bij de raadsheer-commissaris verklaard dat zij tijdens dat verhoor pas voor het eerst hebben gehoord over het beleid rond de oranje polsbandjes en dat zij daar eerder niet mee bekend waren.

Het destijds geldende Toezichtplan was voor het laatst in november 2016 geactualiseerd. Het hof stelt vast dat voorafgaand aan het incident het plan niet was aangepast naar aanleiding van het zwemproject voor vluchtelingen en het beleid rond de oranje polsbandjes. Het is niet gebleken dat deze ontwikkelingen als agendapunten zijn besproken in het werkoverleg, dat volgens bepaling 1.2 van het Toezichtplan drie keer per jaar moet plaatsvinden. Het hof betrekt naast de hiervoor genoemde verklaringen, waaruit duidelijk volgt dat niet alle personeelsleden op de hoogte waren van deze punten, ook de verklaring van toezichthouder [naam] . Op 27 maart 2019 heeft hij namelijk verklaard dat hij het Toezichtplan drie en een half jaar geleden heeft ontvangen en niet weet of het nadien is aangepast.

De verklaringen van het bij de verdachte werkzame personeel staan haaks op het beleid en de inhoud van het Toezichtplan van de verdachte. Zo volgt uit de hiervoor genoemde verklaringen van personeelsleden dat zij, gelet op de eigen verantwoordelijkheid van de volwassen bezoekers, niet vonden dat zij de zwemvaardigheid van deze bezoekers moesten beoordelen. Verder kan uit die verklaringen worden opgemaakt dat niet alle personeel op de hoogte was van het zwemproject voor vluchtelingen. Het beleid over de polsbandjes was ook niet bekend onder de medewerkers op lokaal niveau.

Weliswaar mag in beginsel van volwassen bezoekers worden verwacht dat zij hun eigen zwemvaardigheid kunnen beoordelen, maar die eigen verantwoordelijkheid heft de op de verdachte rustende zorgplicht niet op. Daarbij neemt het hof in aanmerking dat het Toezichtplan, zoals hiervoor is overwogen, er uitdrukkelijk rekening mee houdt dat bezoekers, ongeacht de leeftijd, niet of onvoldoende zwemvaardig kunnen zijn. Het plan bevat immers voorschriften voor het signaleren van dergelijke bezoekers en voor het treffen van veiligheidsmaatregelen.

De verdachte wist dat binnen het vluchtelingenzwemprogramma niet-zwemvaardige volwassenen deelnamen en dat deze deelnemers ook wel eens buiten de lesmomenten gebruik konden maken van het zwembad om hun zwemvaardigheid te oefenen. Juist daarom had de verdachte ervoor moeten zorgen dat haar medewerkers voldoende bekend waren met het vluchtelingenzwemprogramma, de aanwezigheid van niet-zwemvaardige volwassenen (ook buiten de lesmomenten) en de extra kwetsbaarheid van deze groep. Het hof stelt vast dat dit onvoldoende is gebeurd. Hoewel uit het beleid rond de oranje polsbandjes blijkt dat de verdachte onderkende dat niet-zwemvaardige bezoekers herkenbaar moesten zijn en extra aandacht behoefden, is onvoldoende gebleken dat dit beleid op de werkvloer bekend was en daadwerkelijk werd toegepast. Het hof leidt hieruit af dat de verdachte onvoldoende heeft zorggedragen voor de uitvoering van haar eigen – terechte – veiligheidsbeleid en onvoldoende heeft geborgd dat medewerkers alert waren op de aanwezigheid van niet-zwemvaardige volwassenen en de risico's die voor hen golden. Daardoor is op de onderdelen c. en d. sprake van schending van de op de verdachte rustende zorgplicht.

Deelverwijt e.: huisregels in een andere taal dan het Nederlands aanwezig?

Het hof is, met de verdediging en de advocaat-generaal, van oordeel dat de verdachte moet worden vrijgesproken van het onder e. tenlastegelegde, alleen al omdat het hof onvoldoende verband ziet tussen de taal waarin deze huisregels met pictogrammen zijn opgesteld en de door het hof vastgestelde, op de verdachte rustende zorgplicht.

Deelverwijten f. en g.: defecte portofoons en lamellen, een ontbrekende verplichte drijflijn en de afwezigheid van alternatieve werkwijze(n) daarvoor

I. Portofoons

Omdat portofoons het primaire communicatiemiddel waren tussen de aanwezige toezichthouders onderling en de receptie zijn de aanwezigheid en het functioneren daarvan van directe invloed op de waarborging van de veiligheid van de gasten, zodat deze, of een alternatief daarvoor, naar het oordeel van het hof van belang zijn voor de op de verdachte rustende zorgplicht.

Vanwege het belang van veiligheid benoemt het Toezichtplan het gebruik van portofoons, ook bijvoorbeeld om vervanging te regelen als je als toezichthouder actief bent. Uit hetzelfde oogpunt van veiligheid wordt ook meerdere keren intern aandacht gevraagd voor het verplichte gebruik van de portofoons en het te melden als een collega zich daaraan niet houdt. Dat volgt uit interne memo’s van 12 januari 2017 en 14 maart 2017.

Uit de verklaringen van verschillende personeelsleden volgt echter dat de portofoons al langere tijd niet goed werkten. [naam] heeft verklaard dat de communicatie werd belemmerd, omdat de portofoons niet werkten en [naam] heeft verklaard dat ze stuk waren en pas na het incident zijn vervangen. Uit de verklaringen van onder meer [naam] , [naam] en [naam] volgt dat het niet is toegestaan om een (privé)telefoon bij je te dragen tijdens je dienst. Door het gebrek aan communicatiemiddelen nam [naam] haar eigen telefoon toch mee en legde die in het badkantoor, zodat deze binnen haar bereik was bij calamiteiten.

Op 29 oktober 2018 heeft [naam] in een e-mailbericht aan het Bijlmersportcentrum facilitair en [naam] laten weten dat zij van de toezichthouders heeft doorgekregen dat de portofoons niet meer naar behoren werken (‘het aan het begeven zijn’) en gevraagd of ze daar iets aan kunnen doen. Op 16 november 2018 heeft zij wederom een e-mail gestuurd over deze portofoons. Daarin benadrukt zij dat de portofoons hersteld of vervangen moeten worden, omdat de batterijen snel leeg zijn. Zij benoemt daarin ook expliciet dat de onbruikbare portofoons een onveilige situatie creëren. In december 2018 is het verzoek van [naam] om herstel of vervanging van de portofoons nog steeds niet opgepakt. Dat volgt uit haar e-mail van 3 december 2018, met daarin de vraag of er nieuwe portofoons zijn besteld.

Naar het oordeel van het hof is het ervoor zorgen dat de mensen op de werkvloer kunnen beschikken over goed werkende communicatiemiddelen, zoals hiervoor overwogen, wezenlijk voor de veiligheid van de badgasten en daarmee deel van de op de verdachte rustende zorgplicht. Bij afwezigheid van een alternatieve voorziening die dit mankement zou kunnen opheffen, constateert het hof dat de op de verdachte rustende zorgplicht in zoverre is geschonden. Of hier al dan niet een verband valt te constateren met het komen te overlijden van [slachtoffer] , is een vraag die hierna bij de causaliteit aan de orde komt.

II. Lamellen

Het hof oordeelt dat de aanwezigheid van (functionerende) lamellen of een alternatief daarvoor op zichzelf van belang kan zijn voor de waarborging van de veiligheid van de zwemgasten, omdat deze mede bepalend kunnen zijn voor de zichtbaarheid van de badgasten in het water voor de toezichthouders.

Op basis van wat ter terechtzitting in hoger beroep is besproken acht het hof bewezen dat het systeem van de lamellen, dat als zonwering was gemonteerd in de ruimte tussen het dubbele glas, bij de grote raampartijen van het 25-meterbad, (deels) al geruime tijd defect was.

Toezichthouder [naam] heeft verklaard dat het goed is om toezicht te houden vanaf de raamzijde, omdat vanaf dat punt de bodem beter zichtbaar is, ondanks de schittering van zonlicht. Het hof maakt uit onder meer de verklaringen van [naam] op dat op 25 november 2018 de zon in ieder geval op momenten scheen. [naam] hield op de bewuste dag toezicht bij het 25-meterbad, was dus aldaar ter plekke en kon constateren hoe het weer toen en daar was. Die concrete omstandigheden worden onvoldoende weerlegd door de weerrapporten van die dag waarnaar de verdachte verwijst en waaruit zou moeten volgen dat er op die dag in het geheel geen zon heeft geschenen of geen sprake is geweest van zonuren. Verbalisant Haagstam heeft geconstateerd dat reflecterend (zon)licht het zicht op de bodem van het zwembad kan verminderen.

Het hof is, ondanks deze omstandigheden, van oordeel dat niet met een voor een bewezenverklaring vereiste mate van zekerheid is vast te stellen dat de defecte lamellen en (de daardoor veroorzaakte) schittering van het licht in bepalende mate van invloed zijn geweest op het zicht van de toezichthouders in het 25-meterbad. Zij hebben immers niet verklaard dat zij door deze omstandigheden [slachtoffer] niet hebben gezien of hebben kunnen zien op of richting de bodem van het bad. Naar het oordeel van het hof rustte op de verdachte dan ook geen verplichting om zorg te dragen voor reparatie van dit lamellensysteem of voor het laten aanbrengen van een alternatief daarvoor, althans niet in het kader van deze strafzaak, nog los van de vraag naar de verantwoordelijkheid van de gemeente hierin. De verdachte moet dus van dit onderdeel van de tenlastelegging worden vrijgesproken.

III. Drijflijn

Een drijflijn in de breedte van het zwembad vormt, naar het oordeel van het hof, een optische barrière voor de zwemmer ter markering van (in dit geval) de overgang van een ondieper naar een dieper gedeelte van het bassin, en draagt in dat opzicht mede bij aan de veiligheid van de zwemmer. Ook dit onderdeel is dus van belang bij de zorgplicht van de verdachte.

De raadsvrouw heeft zich specifiek ten aanzien van de verplichting van een drijflijn in de breedte op het standpunt gesteld dat (het destijds geldende) artikel 20, tweede lid, Bhvbz niet van toepassing is, omdat deze bepaling volgens haar ziet op situaties waarin zwemmers kunnen uitglijden en een beweegbare bodem, en meer in het bijzonder de klep daarvan, niet als bodem in de zin van die bepaling kan worden aangemerkt.

Het hof volgt dit standpunt niet en overweegt daartoe als volgt. Dat doet het hof overigens op basis van de regelgeving zoals die ten tijde van de tenlastelegging gold.

Artikel 20 Bhvbz Pro was geplaatst onder paragraaf 6 van het besluit met als titel
‘Diepte van het zwem- en badwater, aanduiding daarvan, technische voorzieningen’.Daaruit blijkt dat deze bepaling betrekking had op diepteverschillen in het bassin en de daarmee samenhangende veiligheidsrisico’s. De in het tweede lid voorgeschreven drijflijn dient om zwemmers te waarschuwen voor de overgang van een ondiep naar een dieper gedeelte van het bad. In artikel 20, tweede lid, Bhvbz is de verplichting neergelegd om, in het geval dat de bodem een steilere helling heeft dan 0.06 meter per strekkende meter, bij waterdieptes tussen 1.10 meter en 1.40 meter op een afstand van 0.50 meter voor het begin van een beweegbare bodem een drijflijn te leggen.

Zoals eerder in dit arrest is vastgesteld, is in een deel van het 25-meterbad de waterdiepte verstelbaar door middel van een beweegbare bodem. De beweegbare bodem was op 25 november 2018

in ieder geval volgens de metingen van Duin, toezichthoudend ambtenaar bij de Omgevingsdienst Noord-Holland Noord, afgesteld op een waterdiepte van 1.40 meter (en bedroeg feitelijk: 1.37 meter). Duin heeft vastgesteld dat de helling van de bodem, bij de overgang van het beweegbare deel van de bodem van het zwembad naar het niet beweegbare, diepere deel, steiler was dan 0.06 meter per strekkende meter.

Het hof stelt op grond van het voorgaande vast dat ten tijde van het incident op de verdachte de verplichting rustte om een drijflijn in de breedte te laten hangen. Het hof ziet, anders dan de verdediging, geen reden om een beweegbare bodem of de klep daarvan niet als onderdeel van een bodem aan te merken en dat buiten het bereik van artikel 20, tweede lid, Bhvbz te laten vallen. Daarbij merkt het hof op dat als over een beweegbare bodem kan worden gelopen, daarover ook kan worden uitgegleden. Ook om die reden volgt het hof het onderscheid dat de raadsvrouw maakt tussen een vaste en een beweegbare bodem niet.

Diepteaanduidingen en pylonnen waren ter markering van de diepte – en dus als alternatief – aanwezig. Die konden in beginsel een voldoende alternatief vormen voor een drijflijn. Daarmee heeft de verdachte op zichzelf op dit punt in voldoende mate voldaan aan de op haar rustende zorgplicht, zodat zij ook van dit deel van dit deelverwijt zal worden vrijgesproken. Wel brengt het ontbreken van een drijflijn in de breedte mee dat van de toezichthouders een verhoogde mate van oplettendheid mag worden verwacht. Een drijflijn vormt immers een duidelijke optische barrière tussen het ondiepe en het diepe gedeelte van het bad. Bij het ontbreken daarvan neemt het belang van adequaat toezicht toe. In zoverre is dit ontbreken van de drijflijn in de breedte bij de beoordeling van deze zaak dus van belang en om die reden ook benoemd bij de vraag naar voldoende toezicht.

4.4.5

De causaliteitsvraag

Wil tot een bewezenverklaring van dood door schuld gekomen kunnen worden, dan moet er een zodanig verband bestaan tussen het schenden van de (hiervoor bewezenverklaarde varianten van de op de verdachte rustende) zorgplicht en het overlijden van [slachtoffer] dat dit gevolg redelijkerwijs aan dit verwijtbare handelen en nalaten van de verdachte kan worden toegerekend. Daarnaast moet het gevolg redelijkerwijs voorzienbaar zijn geweest voor de verdachte op het moment dat zij haar zorgplicht schond. Naar het oordeel van het hof kan de verdrinking van [slachtoffer] aan de zorgplichtschending op de hiervoor gesignaleerde onderdelen de verdachte worden toegerekend en was dit ook een voor de verdachte voorzienbaar gevolg.

Het hof neemt hierbij de vastgestelde feiten en omstandigheden en met name het volgende in aanmerking. [slachtoffer] kwam in het zwembad met een brief voor deelname aan zwemlessen in het kader van het vluchtelingenprogramma. De receptiemedewerker, die onvoldoende door de verdachte was ingelicht over de risico’s van de kwetsbare groepen die dit zwembad bezoeken en ook onvoldoende op de hoogte was van haar ‘eerste filter’ functie, heeft hem toegelaten zonder dat (verder) speciale aandacht aan hem werd besteed of speciale aandacht voor hem werd gevraagd bij de aanwezige toezichthouders. [slachtoffer] is vervolgens onopgemerkt door de toezichthouders het 25-meterbad ingegaan, aan de ondiepe kant.

Het was een drukke zondag en in het 25-meterbad ontbrak de vereiste drijflijn tussen diep en ondiep en dat brengt, zoals hiervoor geconstateerd, een verzwaarde plicht tot toezicht en alertheid met zich. [slachtoffer] kon niet of onvoldoende zwemmen – hij had een brief bij zich voor zijn eerste zwemles als vluchteling – en de in het zwembad aanwezige toezichthouders hadden geen bijzondere aandacht voor hem of anderszins instructies hoe om te gaan met deze doelgroep van het zwembad. Volgens bepaling 7.1.2 van het Toezichtplan had [slachtoffer] zonder zwemdiploma niet in het 25-meterbad mogen zijn, dat op zijn diepste punt 3.50 m diep was. Het toezicht bij dat bad was in de omstandigheden van die dag (kwantitatief en kwalitatief) ontoereikend. Het is dan ook duidelijk dat [slachtoffer] onder deze omstandigheden in een zeer risicovolle situatie terecht is gekomen.

Het door de (op meerdere punten) geschonden zorgplicht ingetreden gevolg, te weten de dood van [slachtoffer] , kan redelijkerwijs aan de verdachte worden toegerekend, omdat zij juist op cruciale punten van wat vanuit haar bijzondere zorgplicht van haar kon en mocht worden gevergd tekort is geschoten.

Concluderend is het hof van oordeel dat [slachtoffer] is overleden door verdrinking als gevolg van de optelsom van zorgplichtschendingen die direct verband houden met de veiligheid van met name volwassen gebruikers van dit specifieke zwembadencomplex. Als zodanig was dit gevolg ook voor de verdachte voorzienbaar. Als de maatregelen rondom de veiligheid in orde waren geweest, was [slachtoffer] tijdig gesignaleerd als onvoldoende zwemvaardig en had hij op zijn minst een kans gehad op (over)leven.

4.4.6

De mate van schuld

Voor het aannemen van schuld in de zin van artikel 307 Sr Pro (culpa) geldt het juridisch kader dat onder 4.4.1 in dit arrest is opgenomen. De verdachte kon anders handelen en had dat ook moeten doen. De maatstaf waartegen dat wordt beoordeeld, wordt ook bepaald door de bijzondere verantwoordelijkheid die op de verdachte rust als professionele zwembadexploitant, zoals onder 4.4.3 in dit arrest verder is toegelicht.

Ten aanzien van de mate van schuld overweegt het hof in het bijzonder nog het volgende.

Het hof oordeelt dat de hiervoor onder overweging 4.4.4 vastgestelde tekortkomingen, in onderlinge samenhang bezien, leiden tot aanmerkelijke verwijtbaarheid aan de zijde van de verdachte. Daarbij gaat het niet om een enkele vergissing of een incidentele tekortkoming, maar om een samenstel van tekortkomingen op meerdere voor de veiligheid essentiële onderdelen van de bedrijfsvoering, ook gedurende langere tijd. Als gevolg daarvan is gevaar ontstaan voor de veiligheid van bezoekers van het zwembad en lag een (fatale) verdrinking op de loer. Gelet op het veiligheidsbelang bij de verschillende deelverwijten was dat gevaar voor de verdachte ook voorzienbaar.

Gelet op de aard, de duur en de samenhang van de vastgestelde tekortkomingen kwalificeert het hof dit langdurige handelen en nalaten als aanmerkelijk verwijtbaar. Het hof vindt dan ook bewezen dat sprake is van schuld in de zin van artikel 307 Sr Pro.

4.4.7

De toerekening aan de verdachte

De vastgestelde nalatigheden kunnen aan de verdachte als rechtspersoon worden toegerekend. Deze nalatigheden vonden plaats binnen de normale bedrijfsvoering van de verdachte en waren dienstig aan het door de verdachte uitgeoefende bedrijf. Deze hadden betrekking op de organisatie, het toezicht en het (veiligheids)beleid binnen het zwembad. Voor zover het gaat om het (niet) handelen of nalaten van een of meer personen geldt dat deze personen voor de verdachte werkzaam waren, in dienstbetrekking of uit anderen hoofde. Het gaat om onderwerpen die tot de verantwoordelijkheid van de verdachte behoren. De verdachte had kunnen en moeten toezien op de wijze waarop op lokaal niveau (geen) uitvoering werd gegeven aan bepaalde regelsl en afspraken. De verdachte had erop moeten toezien, en kon hierover ook beschikken, dat op lokaal niveau alle veiligheidsmaatregelen waren geïmplementeerd en dat daar werd gewerkt conform die regels. De verdachte is gedurende langere tijd tekortgeschoten op meerdere punten, waardoor dit incident heeft kunnen gebeuren en heeft niet de zorg betracht die in redelijkheid van haar kon worden gevergd met het oog op de voorkoming van die gedragingen of nalatigheden.

4.5

Vrijspraak van medeplegen

Niet is gebleken dat de verdachte heeft samengewerkt met een ander. Daarom wordt de verdachte

vrijgesproken van medeplegen.

5.Bewezenverklaring

Het hof acht wettig en overtuigend bewezen dat de verdachte het tenlastegelegde heeft begaan, met dien verstande dat:

[verdachte] B.V. in of omstreeks de periode van 1 januari 2018 tot en met 25 november 2018 te Amsterdam, aanmerkelijk nalatig heeft gehandeld, immers heeft zij, verdachte, in de hiervoor genoemde periode:

onvoldoende zorggedragen dat (de inhoud van) het Toezichtplan bekend was bij het personeel en
op 25 november 2018onvoldoende zorggedragen voor de aanwezigheid van voldoende gekwalificeerde en/of gediplomeerde toezichthouders in het zwembad, en
onvoldoende ervoor zorggedragen dat de in dat zwembad aanwezige toezichthouders en receptioniste voldoende waren geïnformeerd en/of geïnstrueerd over volwassenen die onvoldoende zwemvaardig zijn en/of over extra alertheid rondom het vluchtelingenprogramma, en/of de kwetsbaarheid van deze deelnemers, en
onvoldoende ervoor zorggedragen dat het Toezichtplan aangepast werd met betrekking tot het vluchtelingenprogramma, en/of
op 25 november 2018onvoldoende zorggedragen voor voldoende werkende portofoons en/of
op 25 november 2018onvoldoende ervoor zorggedragen dat er een alternatieve werkwijze is gekomen ter vervanging van de niet en/of gebrekkig en/of onvoldoende werkende portofoons,

waardoor het aan de schuld van haar, verdachte, te wijten is geweest dat [slachtoffer] toen en aldaar is verdronken en uiteindelijk (te weten op 26 november 2018) is overleden.

Wat meer of anders is tenlastegelegd, is niet bewezen. De verdachte moet hiervan worden vrijgesproken.

Het bewezenverklaarde is gegrond op de feiten en omstandigheden die in de bewijsmiddelen zijn vervat, zoals deze na het eventueel instellen van beroep in cassatie zullen worden opgenomen in de op te maken aanvulling op dit arrest.

6.Strafbaarheid van het bewezenverklaarde

Geen omstandigheid is aannemelijk geworden die de strafbaarheid van het bewezenverklaarde uitsluit, zodat dit strafbaar is.

Het bewezenverklaarde levert op:

aan zijn schuld de dood van een ander te wijten zijn, begaan door een rechtspersoon.

7.Strafbaarheid van de verdachte

De verdachte is strafbaar, omdat geen omstandigheid aannemelijk is geworden die de strafbaarheid ten aanzien van het bewezenverklaarde uitsluit.

8.Oplegging van straf

De rechtbank heeft de verdachte voor het in eerste aanleg bewezenverklaarde veroordeeld tot een geldboete ter hoogte van € 30.000,00.

De advocaat-generaal heeft gevorderd dat de verdachte voor het tenlastegelegde zal worden veroordeeld tot een geldboete ter hoogte van € 50.000,00, waarvan € 25.000,00 voorwaardelijk met een proeftijd voor de duur van twee jaren.

Het hof heeft in hoger beroep de op te leggen straf bepaald op grond van de ernst van het feit en de omstandigheden waaronder dit is begaan en gelet op de draagkracht van de verdachte. Het hof heeft daarbij in het bijzonder het volgende in beschouwing genomen.

Op 26 november 2018 is [slachtoffer] overleden als gevolg van verdrinking die een dag eerder plaatsvond in het zwembad van de verdachte. Zijn overlijden heeft onherstelbaar en onomkeerbaar leed veroorzaakt en diepe sporen nagelaten in het leven van zijn vrouw en twee jonge kinderen. Uit de ter terechtzitting in hoger beroep voorgedragen slachtofferverklaring blijkt hoe groot het verdriet en gemis van de nabestaanden nog altijd is.

[slachtoffer] ging die dag naar het zwembad om te leren zwemmen. Juist voor bezoekers zoals hij, die naar het zwembad gaan voor lessen of om te oefenen, rustte op de verdachte een bijzondere verantwoordelijkheid. Het hof heeft vastgesteld dat de verdachte gedurende langere tijd op meerdere essentiële punten is tekortgeschoten in de zorgplicht die van een professionele zwembadexploitant ook voor volwassenen die niet zwemvaardig zijn, mag worden verwacht. Daardoor heeft de verdachte onvoldoende gewaarborgd dat deze bezoekers veilig gebruik konden maken van het zwembad. Het hof rekent het de verdachte aan dat zij, ondanks haar bekendheid met deze kwetsbare doelgroep, onvoldoende heeft gezorgd voor passende organisatie, toezicht en alertheid, terwijl juist die maatregelen bedoeld zijn om verdrinkingsgevaar te voorkomen.

Het hof heeft daarbij oog voor het feit dat de verdachte dit gevolg niet heeft gewild. Uit de verklaringen van verschillende (oud-)medewerkers blijkt dat ook zij diep zijn geraakt door het incident en dat het overlijden van [slachtoffer] , jaren later, nog altijd impact op hen heeft. Juist daarom had van de vertegenwoordiger van de verdachte ter terechtzitting in hoger beroep meer inzicht mogen worden verwacht in de gevolgen die het incident niet alleen voor de nabestaanden, maar ook voor de eigen

(oud-)medewerkers tot op de dag van vandaag heeft gehad. Het meer tonen van verantwoordelijkheid en begrip voor die gevolgen had de vertegenwoordiger van de verdachte gesierd. Oog hebben voor verdachtes eigen aandeel jegens de mensen op de werkvloer is iets dat het hof onvoldoende heeft teruggezien in deze zaak.

Bij het bepalen van de straf houdt het hof er verder rekening mee dat de verdachte een rechtspersoon is, zodat een gevangenisstraf of taakstraf niet tot de mogelijkheden behoort. Het hof zal een geldboete opleggen. Anders dan de advocaat-generaal ziet het hof geen aanleiding een deel van die op te leggen geldboete voorwaardelijk op te leggen. Het hof ziet ook geen aanleiding om – wat kan in het geval dat de verdachte een rechtspersoon is – een geldboete uit een naast hogere categorie op te leggen. Daarbij betrekt het hof dat inmiddels een vaststellingsovereenkomst is gesloten tussen de verdachte en de nabestaanden en dat sinds het incident geruime tijd is verstreken. Het hof houdt dus het destijds geldende strafmaximum van € 20.700,00 voor ogen.

De verdachte heeft tot slot ook verdere maatregelen getroffen om het risico op soortgelijke voorvallen te beperken. In dit laatste is ook een reden gelegen dat het hof geen aanleiding ziet voor het opleggen van een deels voorwaardelijke geldboete.

Het hof acht, alles afwegende, een geldboete van na te melden hoogte passend en geboden.

9.Vorderingen benadeelde partijen

De advocaat van de benadeelde partijen heeft ter terechtzitting in hoger beroep naar voren gebracht dat de vorderingen van de benadeelde partijen, die aanvankelijk in hoger beroep waren gehandhaafd – gelet op de tussen partijen gesloten vaststellingsovereenkomst – worden ingetrokken. Het hof zal daarom geen beslissing meer nemen op die vorderingen.

10.Toepasselijke wettelijke voorschriften

De op te leggen straf is gegrond op de artikelen 23, 24, 51 en 307 Sr.

BESLISSING

Het hof:

Vernietigt het vonnis waarvan beroep en doet opnieuw recht:

Verklaart zoals hiervoor overwogen bewezen dat de verdachte het tenlastegelegde heeft begaan.

Verklaart niet bewezen wat de verdachte meer of anders is tenlastegelegd dan hierboven is bewezenverklaard en spreekt de verdachte daarvan vrij.

Verklaart het bewezenverklaarde strafbaar, kwalificeert dit als hiervoor vermeld en verklaart de verdachte strafbaar.

Veroordeelt de verdachte tot een
geldboetevan
€ 20.000,00 (twintigduizend euro).

Dit arrest is gewezen door de meervoudige strafkamer van het gerechtshof Amsterdam, waarin zitting hadden mr. B.A.A. Postma, mr. J.L. Bruinsma en mr. D.A.C. Koster, in tegenwoordigheid van

mr. Z. Hoshmand en E.D. Sabajo, griffiers, en is uitgesproken op de openbare terechtzitting van dit gerechtshof van 2 juli 2026.

Griffier E.D. Sabajo is buiten staat dit arrest mede te ondertekenen.

Bijlage 1: de tenlastelegging

[verdachte] B.V. op een of meerdere tijdstippen in of omstreeks de periode van 1 januari 2018 tot en met 25 november 2018 te Amsterdam, althans in Nederland, tezamen en in vereniging met een ander of anderen, althans alleen, zeer, althans aanmerkelijk, onvoorzichtig en/of onoplettend en/of nalatig heeft gehandeld door geen, althans onvoldoende, toezicht te houden op het (veilig gebruik maken van het) zwembad en/of de daar werkzame medewerkers en/of de aan haar, verdachtes zorg en/of toezicht toevertrouwde [naam] , immers heeft/hebben, zij verdachte en/of haar mededader(s) in de hiervoor genoemde periode:

- niet, althans onvoldoende zorggedragen dat (de inhoud van) het toezichtplan bekend en/of ondertekend was door het personeel, in elk geval hier geen zicht op heeft gehad, en/of

- niet, althans onvoldoende zorggedragen voor de aanwezigheid van voldoende gekwalificeerd(e) en/of gediplomeerd(e) toezichthouders/personeel in het zwembad, en/of

- niet, althans onvoldoende ervoor zorggedragen dat de/het in dat zwembad aanwezige toezichthouders en/of personeel en/of receptioniste voldoende was geïnformeerd en/of geïnstrueerd over volwassenen die onvoldoende zwemvaardig zijn en/of over extra alertheid rondom het vluchtelingenprogramma, en/of de kwetsbaarheid van deze deelnemers, en/of

- niet, althans onvoldoende ervoor zorggedragen dat het toezichtplan aangepast werd met betrekking tot volwassenen die niet kunnen zwemmen vanaf het moment dat het plan van het vluchtelingenprogramma aangenomen was tot en met de start van het vluchtelingenprogramma, en/of

- niet, althans onvoldoende ervoor zorggedragen dat er (in elk geval gedurende het vluchtelingenprogramma) een vertaling van de huisregels in een andere taal dan het Nederlandse, aanwezig was, en/of

- niet, althans onvoldoende zorggedragen voor voldoende werkende portofoons, en/of lamellen en/of de verplichte drijflijn, en/of

- niet, althans onvoldoende ervoor zorggedragen dat er een alternatieve werkwijze is gekomen ter vervanging van de niet en/of gebrekkig en/of onvoldoende werkende portofoons, en/of voor de defecte lamellen en/of voor het ontbreken van de verplichte drijflijn,

waardoor, althans mede waardoor, het aan de schuld van haar, verdachte, en/of haar mededader(s) te wijten is geweest dat [slachtoffer] toen en aldaar is verdronken en uiteindelijk is overleden.

=========================================================================

[…]