Uitspraak
GERECHTSHOF ARNHEM-LEEUWARDEN
locatie Leeuwarden
afdeling civiel recht
zaaknummer gerechtshof 200.347.431/01
zaaknummer rechtbank Midden-Nederland 541028
arrest van 30 juni 2026
in de zaak van
Majestic Home Care B.V. (MHC)
die is gevestigd in Amstelveen
advocaat: mr. P.J. van Hartingsveldt
en
ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. (ONVZ)
die is gevestigd in Houten
advocaat: mr. A.C. van der Salm
1.Het verloop van de procedure in hoger beroep
1.1
MHC heeft hoger beroep ingesteld tegen de vonnissen die de rechtbank Midden-Nederland, locatie Lelystad, (hierna: de rechtbank) op 28 juni 2023, 18 oktober 2023 en
27 maart 2024 tussen partijen heeft gewezen. [1] Het verloop van de procedure in hoger beroep blijkt uit:
• de dagvaarding in hoger beroep
• de memorie van grieven
• de memorie van antwoord, tevens memorie van grieven in incidenteel hoger beroep
• de memorie van antwoord in het incidenteel hoger beroep
• het verslag van de mondelinge behandeling die op 25 maart 2026 is gehouden (het proces-verbaal)
1.2
Aan het einde van de mondelinge behandeling hebben partijen het hof verzocht de zaak met het oog op het beproeven van een minnelijke regeling aan te houden tot
14 april 2026, waarna zij het hof alsnog hebben gevraagd arrest te wijzen. Hierop heeft het hof een datum voor arrest bepaald.
2.De kern van de zaak
2.1
ONVZ heeft declaraties voor door MHC verleende zorg over de jaren 2018 en 2019 vergoed. Onderzoek naar die declaraties heeft ONVZ tot het standpunt gebracht dat ten aanzien van die declaraties niet kan worden vastgesteld dat de zorg die daaraan ten grondslag hoort te liggen ook daadwerkelijk is verleend. Volgens ONVZ voldeed de administratie van MHC in zodanige mate niet aan de daaraan te stellen eisen, dat ONVZ gelet daarop de declaraties van MHC niet had mogen betalen. Zij vordert de door haar betaalde bedragen voor een totaal van ruim 223 duizend euro van MHC terug.
2.2
De rechtbank heeft in een tussenvonnis van 28 juni 2023 geoordeeld dat als komt vast te staan dat (een deel van) de door MHC gedeclareerde zorg niet is verleend, MHC onrechtmatig heeft gehandeld door die zorg, dan immers ten onrechte, te declareren. De niet verleende, maar wel vergoede, zorg geldt dan als schade voor ONVZ. De rechtbank heeft ONVZ opgedragen te bewijzen dat (een deel van) de gedeclareerde zorg niet is geleverd. De rechtbank heeft, oordelend in een incident, bij vonnis van 18 oktober 2023 MHC opgedragen om van diverse stukken afschrift aan ONVZ te verstrekken. In haar eindvonnis van
27 maart 2024 heeft de rechtbank geoordeeld dat ONVZ gedeeltelijk is geslaagd in haar bewijsopdracht en heeft MHC veroordeeld om een bedrag van, bij elkaar opgeteld, € 52.348,92 met rente aan ONVZ te betalen, en MHC veroordeeld in de proceskosten. [2]
2.3
De bedoeling van het hoger beroep van MHC is dat de vorderingen tegen haar alsnog worden afgewezen, terwijl de insteek van het incidentele beroep van ONVZ is dat de vorderingen tegen MHC alsnog volledig worden toegewezen.
2.4
Het hof zal beslissen dat het hoger beroep van MHC niet slaagt en het incidentele hoger beroep van ONVZ juist doel treft. Hierna licht het hof dit oordeel toe, nadat het eerst de feiten uiteen heeft gezet.
3.De feiten
3.1
ONVZ is een zorgverzekeraar die zorg voor haar verzekerden vergoedt onder de
Zorgverzekeringswet (Zvw). MHC is een organisatie die thuiszorg en wijkverpleging levert.
MHC verleent de zorg via door haar ingeschakelde hulppersonen. MHC is opgericht op
13 juli 2018. Sindsdien is mevrouw [naam1] middellijk bestuurder van MHC (hierna: de
bestuurder). In de periode daarvoor dreef de bestuurder als zorgaanbieder in de thuiszorg een eenmanszaak onder de handelsnaam “ [handelsnaam] ”. De activiteiten van [handelsnaam] zijn per 13 juli 2018 overgenomen door MHC.
bestuurder). In de periode daarvoor dreef de bestuurder als zorgaanbieder in de thuiszorg een eenmanszaak onder de handelsnaam “ [handelsnaam] ”. De activiteiten van [handelsnaam] zijn per 13 juli 2018 overgenomen door MHC.
3.2
MHC is een zogenoemde “niet-gecontracteerde zorgaanbieder” van ONVZ, die dus zelf geen contract met ONVZ heeft. MHC en [handelsnaam] hebben in de periode van 2018 tot en met 2019 voor een totaalbedrag van € 223.543,20 gedeclareerd voor zorg die zou zijn verleend aan een zestal zorgcliënten die verzekerd waren bij ONVZ. MHC diende haar declaraties voor een deel zelf in bij ONVZ, via het externe declaratiesysteem VECOZO, op basis van met de zorgcliënten gesloten aktes van cessie. Voor het overige declareerde MHC rechtstreeks aan de verzekerden, die de declaraties vervolgens indienden bij ONVZ. ONVZ heeft de ingediende declaraties betaald.
3.3
In een brief van 20 januari 2020 heeft ONVZ aan MHC aangekondigd een materiële controle te zullen uitvoeren over de zorg die voor het jaar 2019 was gedeclareerd. In de brief staat te lezen dat de reden voor deze controle is dat ONVZ de declaraties van niet-gecontracteerde zorgaanbieders over 2019 met elkaar heeft vergeleken, en dat MHC opviel vanwege de omstandigheid dat bij haar op jaarbasis gemiddeld € 40.319 per verzekerde werd gedeclareerd, terwijl dat bij vergelijkbare zorgaanbieders € 6.689 zou zijn.
3.4
Omdat de reactie van MHC van 27 maart 2020 op de door ONVZ gestelde (aanvullende) vragen naar opvatting van ONVZ onvoldoende zekerheid gaf over de recht- en doelmatigheid van de gedeclareerde zorg, is ONVZ overgegaan tot een detailcontrole.
3.5
In een brief van 5 augustus 2020 heeft ONVZ haar voorlopige bevindingen naar aanleiding van de door haar gedane controles aan MHC laten weten. In die brief staat onder meer te lezen:
“
Rapportages
Rapportages
• De rapportages bevatten een opsomming van activiteiten en weinig andere relevante
informatie.
• Er wordt niet op doelen gerapporteerd, in de rapportages worden geen meetbare bevindingen genoteerd.
• In de rapportages wordt geen melding gemaakt van de huisbezoeken van de indicerend
wijkverpleegkundige i.v.m. herindicaties. Onduidelijk hoe de evaluatie heeft plaats gevonden.
De betrokkenheid van de wijkverpleegkundige is niet aangetoond. Het is onduidelijk wie de
regie voert bij de cliënten en hoe de afstemming met andere disciplines verloopt.
• Wanneer er sprake is van een incident (zoals cliënt heeft koorts) is er geen vervolgactie
gerapporteerd. Geen sprake van meetbare feiten (zoals aantal graden Celsius). Wanneer er
herhaaldelijk sprake is van een dergelijke situatie, wordt nooit contact opgenomen met een
andere zorgprofessional of de wijkverpleegkundige. Wanneer de suggestie wordt gewekt dat
men een actie rondom zorg coördinatie uitvoert, worden hier geen bevindingen van
gerapporteerd. (…)
• Er worden structureel bij cliënten interventies uitgevoerd die niet onder de Zvw vallen, zoals wandelen en maaltijdondersteuning. Deze zorgmomenten zijn wel gedeclareerd en
geregistreerd in de urenregistratie.
Er is in de dossier sprake van een statische situatie, waarin de cliënt geen ontwikkeling doormaakt. Onze bevinding luidt dat de rapportages tegenstrijdige en onjuiste informatie in structureel dezelfde zinssneden bevatten. De rapportages kunnen de kwaliteit van zorg niet borgen en aantonen, hiermee voldoen deze in eerste instantie niet aan de eisen voor voortgangsrapportages zoals vastgelegd in de Richtlijn Verslaglegging:
(…)
Daarnaast bevatten de rapportages de volgende fraudesignalen (…).
• Er is geen sprake van vermelding van zorgmomenten met andere professionals, zoals
huisartsenconsulten. Wanneer dit wel genoemd wordt, komen de data niet overeen met de
behandeldata zoals vermeld door de andere zorgprofessionals in onze declaratiegeschiedenis. (…)
• Cliënt wisselt van geslacht
• Typefouten, zinssneden en woordkeuzen wisselen niet wanneer een andere zorgverlener
rapporteert.
• Er is sprake van een sjabloon, variaties vallen samen met het aantal dagen in de maand (30
of 31).
• Rapportages die structureel voorkomen staan vermeld in het dossier van een andere cliënt.
• Er is sprake van dezelfde patronen per dag. Wanneer in de ochtend A voorkomt, is er altijd
tijdens een later zorgmoment sprake van B. Bijv, wanneer cliënt in de ochtend een wandeling
wilt nemen, heeft deze altijd in de avond buikpijn.
• In dagrapportages bij meerdere cliënten worden structureel over de gehele periode van zorg
dezelfde fout in interpunctie gemaakt, door verschillende zorgverleners.
Voor ONVZ is het uitgangspunt dat uit het dossier is af te leiden welke zorg is geleverd en verzekerd is. Dat betekent dat zorg niet alleen geïndiceerd moet zijn, maar uit de dossiers moet ook volgen wat daadwerkelijk geleverd is. Onze bevinding luidt de wijze van rapporteren zoals aanwezig in de aangeleverde dossiers ongeschikt is om kwaliteit van zorg te borgen. Er is niet voldaan aan de verplichting een navolgbaar dossier aan te leggen, zoals vastgelegd in de Regeling Verpleging en Verzorging.
(…)
Urenregistraties
Er is bij meerdere cliënten geen enkele keer een variatie in de urenregistratie aanwezig. De zorg wordt elke dag op dezelfde tijdstippen geleverd. Wanneer er wél incidenteel een zorgmoment wegvalt, wordt niet vermeld in de dagrapportages wat de reden is. In de declaratiedata is te zien dat de uren wel gedeclareerd worden.
Wanneer het aantal uren wordt aangepast in de indicatie, worden er nog steeds dezelfde tijden geregistreerd. De zorg wordt nooit afgeschaald, maar er wordt wel minder gedeclareerd. (…)
Voorlopige conclusie
ONVZ concludeert op basis van de dossiers dat Majestic Home Care en [handelsnaam] de feitelijke levering van de zorg voor de verzekerden niet heeft aangetoond. Naast deze bevinding bevatten de dossiers fraudesignalen die nader verklaart dienen te worden.
Naast dit feit is er voor twee cliënten geen sprake van een geldig indicatiebesluit, aangezien in deze dossiers geen sprake is van een aantoonbaar ondertekende indicatie en zorgplan. (…) Onze voorlopige conclusie ten aanzien van doelmatigheid luidt dat er structureel niet is aangetoond dat er sprake is geweest van doelmatige levering van zorg. (…)”
3.6
Naar aanleiding van deze bevindingen van ONVZ heeft op 26 november 2020 een gesprek met de bestuurder plaatsgevonden. Het gespreksverslag vermeldt onder meer het volgende. [3]
“Majestic Home Care
Wat er is gebeurd, de papieren dossiers had ik maar van sommige was het handschrift niet te
lezen. Wij hebben dus op een gegeven moment gezegd: ‘we gaan alles gewoon typen zodat
het toch netjes is'. Ik vermoed, en dat verdient natuurlijk geen schoonheidsprijs, dat
medewerkers op een gegeven moment dingen hebben geknipt en geplakt, maar dat was niet
de bedoeling.
ONVZ (vrouw)
Wat is er dan gebeurd met die papieren dossiers?
Majestic Home Care
Die zijn opgeborgen, die zijn nog opgeborgen.
ONVZ (vrouw)
U begrijpt dat, als u nu ook zegt die zijn inderdaad ‘geknipt en geplakt' daarmee kunt u dus niet de feitelijke levering van de zorg aantonen.
Majestic Home Care
Ja, maar ik zou wel de papieren dossiers kunnen opsturen. Dan kunt u die ook inlezen. Die
moet ik dan even gaan ophalen want die heb ik dus opgeborgen.
ONVZ (vrouw)
Waarom heeft u de keuze gemaakt om ons niet die papieren dossiers op te sturen maar deze
digitale dossiers?
Majestic Home Care
Omdat, zoals ik aangaf, het was best wel onduidelijk. Het handschrift was bijna onleesbaar op sommige plekken. Ik dacht dat het nou juist handig was om alles netjes over te typen dus dat hebben we eigenlijk gedaan. Achteraf was dat misschien niet echt verstandig.
ONVZ (vrouw)
U heeft het dus niet overgetypt. U zegt zelf dat u het heeft gekopieerd en geplakt.
Majestic Home Care
Nee, maar het is niet overal zo gebeurd. Op een gegeven moment hebben we gezegd: ‘de
rapportages moeten aangeleverd worden en ik merk gewoon dat het heel slordig is. Wat is
wijsheid?’ Toen hebben we dit besluit genomen, maar dat was misschien niet het verstandigste besluit.
(…)
ONVZ (vrouw)
Ja, maar de vraag voorliggend daaraan is natuurlijk dat ik zeg, er is sprake eigenlijk van bij elke klant gebeurt elke dag precies hetzelfde het hele jaar door, eigenlijk per maand ook. Omdat ik zeg, er is sprake van een sjabloon. Een sjabloon voor een maand met 30 dagen en een sjabloon voor een maand met 31 dagen. Er gebeurt eigenlijk, om het maar zo te zeggen, niks opmerkelijks of incidenteel bij die cliënt. Wat heeft u dan precies overgetypt? Als ik de
rapportages lees waarin zorg is verleend, dan gaat het vaak over uitzonderlijke situaties. Ik
begrijp niet zo goed of ik vraag aan u: ‘heeft u dan een interpretatie gemaakt van hoe die
situatie van die cliënt was en heeft u op basis daarvan geknipt en geplakt of heeft u werkelijk
iets over getypt?’
Majestic Home Care
Wat ik aangeef, we hebben besloten om de rapportages gewoon echt over te typen. Dat is de
opdracht die ik gegeven heb, maar helaas. Ik moet ook gewoon eerlijk zeggen, ik heb niet alle rapportages opnieuw nagekeken. De opdracht is gegeven omdat het op bepaalde plekken bijna niet te lezen was en er was ook drinken over een paar van die bladen gevallen dus het was ook niet netjes om op te sturen. Dat is eigenlijk de reden geweest waarom we ook hebben gezegd: ‘misschien is het gewoon beter om het over te typen'.
ONVZ (vrouw)
Nou, ja, goed. Als een rapportage onleesbaar is dan is dat ook onvoldoende om de levering
van de zorg aan te tonen of in ieder geval om de kwaliteit van zorg te borgen als een derde
persoon niet kan lezen wat er is gebeurd.
Majestic Home Care
Precies, ik heb de medewerker daar ook op aangesproken, ‘anders ga je maar blokletters
schrijven maar op deze manier moet je niet schrijven’.
ONVZ (vrouw)
Maar dat is dan niet bij één dossier gebeurd. Het enige dossier waar wij papieren van hebben
ontvangen is het dossier van de heer [naam2] . De overige zes bestaan eigenlijk uit waar we
het net over hebben gehad.
Majestic Home Care
Ja, maar zoals u ook zag, het was een team die toen werkte en het waren dus steeds dezelfde
mensen. Je ziet ook een patroon van dat niet leesbare, want het was één persoon die dat
handschrift had. Vandaar dat we op een gegeven moment dachten, het is bij hen niet te lezen
en je wilt het natuurlijk wel goed aanleveren. Helaas is het nu niet op de juiste manier
aangeleverd, maar dat was wel de instelling en dat was wel de doelstelling, goed aanleveren.
ONVZ (vrouw)
U zegt dus dat er bij zes cliënten sprake was van zorgverleners die allemaal een onleesbaar
handschrift hebben gehad. Dat klinkt een beetje gechargeerd, maar dat is wel wat u nu zegt. Bij zes cliënten waren de papieren dossiers van een dusdanige kwaliteit dat u die niet heeft
aangeleverd?
Majestic Home Care
Nee, dat hoort u mij niet zeggen. Ik zeg, er was een vast team en er was één medewerker die
een bepaald handschrift had en dat zie je terug in de rapportages. Nee, dat waren niet zes
medewerkers, dat kan niet.
ONVZ (vrouw)
Nee, maar u heeft wel dossiers aangeleverd waarbij er sprake is van deze patronen voor zes
cliënten. Alleen bij de heer [naam2] waren meerdere zorgverleners betrokken. Daar is sprake van een papieren dossier. Voor de rest zien we bij al die andere zes cliënten dat er sprake is van gekopieerde en geplakte zinnen, een sjabloon, andere professionals waar je geen vermelding (van) vindt. Dat vind ik dan nogal ... dat u daarmee zegt dat bij al die cliënten het dossier van dusdanige kwaliteit was dat het niet aangeleverd kon worden.
Majestic Home Care
Nee, maar dat zeg ik niet. Omdat het handschrift gewoon steeds terugkwam bij die dossiers,
vandaar dat we ... Het ging om één medeweker, net wat ik zeg. Eén medewerker had dat
handschrift, maar dat kom je dan wel weer in alle dossiers tegen. Bij de heer [naam2] is dat
niet, want bij de heer [naam2] was het zo dat de regie van de zorg van de heer [naam2] lag niet bij mij. Wij werden ingehuurd om bij de heer [naam2] de zorg te leveren. Vandaar dat ik ook kopieën van het papieren dossier van de heer [naam2] heb gekregen. Zoals u ziet, hebben wij ook niet structureel zorg daar geleverd. Het was meer op oproep.
(…)
ONVZ (man)
Ik stop u nu eventjes. U zet twee zaken tegenover elkaar die niet met elkaar rijmen. U zegt aan de ene kant: ‘hetgeen wat wij overgetypt hebben, klopt met de papieren registratie en daarom is het prima dat de cliënt daarvoor getekend heeft’. Daarnaast zien wij dat de getypte registratie niet overeen komt met uw declaraties, maar u zegt ook dat uw declaraties wel kloppen met de zorglevering zoals die in de map geregistreerd is. Dat valt niet met elkaar te rijmen in deze. Dan is er ergens een fout gemaakt waarvan u zegt: ‘nee, die is niet gemaakt'.
(…)
ONVZ (man)
Ja, juist, exact. Wat is zeg is dat u aangeeft dat u geregistreerd heeft bij de cliënt, in een map
bijgehouden, de cliënt heeft daarvoor getekend. U heeft dat vervolgens overgetypt en de cliënt heeft daar nog een keer voor getekend op een later tijdstip. Vervolgens is dat dan de declaratie geworden. Wat wij aangeven ...
Majestic Home Care
Nee, ik heb niet gezegd dat dat de declaratie is geworden. Het is overgetypt nadat de vraag is
gesteld om een controle. Toen hebben wij dat op een gegeven moment besloten. Dat is wat ik
gezegd heb.
ONVZ (man)
Ja, maar wat u zegt is dat het getypte en het geschreven met elkaar overeen komt. Dat zegt u
net.
Majestic Home Care
Dat zou overeen moeten komen, ja.
ONVZ (man)
Ja, exact. Tegelijkertijd zien wij dat het getypte niet overeenkomt met hetgeen wat u
gedeclareerd heeft. Daarmee kunnen wij stellen, als u zegt 'het getypte komt overeen met de
papieren die aanwezig zijn’, dat die ook niet overeenkomen met die declaratie. Dan zal er
ergens een fout moeten zijn tussen deze drie documenten.
Majestic Home Care
Dat zou dan kunnen. Net wat ik aangeef, ik heb eerlijk gezegd in de afgelopen periode niet de tijd gehad om even nog een keer door alles heen te gaan ter voorbereiding van dit gesprek. Dat ga ik ook niet ontkennen. Normaal gesproken had ik dat moeten doen zodat ik meer expliciet weet wat u bedoelt. Ik ben twee maanden echt niet lekker geweest. Ik heb daar de gelegenheid niet toe gehad.
ONVZ (man)
Dat snap ik en dat is vervelend, maar we praten niet over de afgelopen twee maanden. Dit zijn declaratiegegevens van langer geleden. Waar we eigenlijk nu op komen, er zit een discrepantie tussen wat gedeclareerd is en wat genoteerd is. Wij hebben dat u voorgelegd en we komen er eigenlijk niet uit. Wat ik dus aan wil geven, ik denk ook dat we het hier dan wel op dit punt even bij kunnen laten, is dat we er nu geen verder bewijs voor zien dat het wel overeenkomt met de werkelijkheid en dat is wel zorgelijk voor ons.
Majestic Home Care
Nee, dan zou ik de papieren versie op moeten gaan zoeken en dat naar u opsturen.
Waarschijnlijk is het met het typen gewoon fout gegaan. Dan heb ik even tijd nodig om die
papieren allemaal bij elkaar te halen en dat naar u te komen brengen desnoods.
ONVZ (man)
Mevrouw, dan ga ik even heel flauw zeggen. U heeft digitale dossiers aangeleverd. Daar
blijken fouten in te zitten. U geeft nu aan: ‘dat wist ik niet'. Dan is de vraag als u daar nog een papieren dossier naast legt, wat voegt dat toe in het geheel? Toont dat dan wel een feitelijke levering aan bijvoorbeeld? U heeft op deze manier misschien uzelf ook onbedoeld klemgezet in de situatie waar we eigenlijk de waarheid niet meer boven tafel kunnen krijgen.
Majestic Home Care
Heel vervelend, want mijn intentie is zeker niet om de boel te belazeren. Absoluut niet. Op het moment dat er geen zorg geleverd wordt, wordt het ook niet gedeclareerd. Dus ja, het is heel spijtig. We hebben de papieren dossiers inderdaad en op een gegeven moment hebben we gezegd om het netjes - misschien, net wat je zegt, onbedoeld - om het netjes aan te leveren gaan we het met zijn allen overtypen. Ik weet helaas niet en ik weet dat ik verantwoordelijk ben en dat is wel vervelend, waar het fout gegaan is. Daar loop ik dan gewoon tegenaan.
ONVZ (vrouw)
Misschien begrijp ik het niet zo goed, want ik hoor u wel twee dingen zeggen. Aan de ene kant hebben wij aangegeven in onze voorlopige conclusie dat wij zien dat bijvoorbeeld data van een fysiotherapie consult komt niet overeen met de declaratie data die wij hebben van de
fysiotherapeut en wat er in uw dossier staat. Wat is daar dan gebeurd? Zijn er fouten geslopen in die rapportages of zijn die overgetypte rapportages wel getrouw aan de papieren
rapportages?
Majestic Home Care
Dat antwoord moet ik u eerlijk gezegd op dit moment verschuldigd blijven. Had ik het kunnen controleren, dan had ik daar antwoord op kunnen geven. Ik zal daarnaar moeten kijken. Het is heel spijtig dat ik dat niet eerder heb kunnen doen, want dan had ik u concreet antwoord kunnen geven. Als ik het zo moet horen, dan denk ik dat er toch fouten in geslopen zijn. (…)”
3.7
In een brief van 23 december 2020 heeft ONVZ aan MHC aangegeven dat uit haar onderzoek blijkt dat (onder meer) rapportages niet conform de werkelijkheid zijn, en urenregistraties niet overeenkomen met declaraties. ONVZ stelt zich in deze brief op het standpunt dat MHC en [handelsnaam] onrechtmatig zorg ten laste van de Zvw hebben gebracht en zij kondigt aan het totaalbedrag aan declaraties over de jaren 2018 en 2019 van € 223.543,20 van MHC te zullen vorderen.
4.De toelichting op de beslissing van het hof
4.1
Het hof ziet aanleiding eerst in te gaan op de grieven van ONVZ, waarmee ONVZ wil bereiken dat het hof haar vorderingen helemaal toewijst, in plaats van gedeeltelijk, zoals de rechtbank deed.
Aan de declaraties van MHC lag geen deugdelijke administratie ten grondslag
4.2
De rechtbank heeft in haar tussenvonnis van 28 juni 2023 ONVZ opgedragen te bewijzen dat (een deel van) de gedeclareerde zorg niet door MHC is geleverd, omdat als dat zo is dat volgens de rechtbank onrechtmatig is en het bedrag dat ONVZ heeft betaald voor zorg die niet is geleverd, moet worden beschouwd als schade.
4.3
In hoger beroep betoogt ONVZ, met name met haar grieven 2 en 9, dat ook los van de vraag of ONVZ kan aantonen dat (een deel van) de gedeclareerde zorg niet is geleverd, het onrechtmatig handelen van MHC er (al) in bestaat dat haar administratie niet voldoet aan de eisen die daaraan worden gesteld, wil een zorgverlener zorg kunnen declareren die vervolgens ook door een zorgverzekeraar vergoed mag worden. Als uit de administratie van de zorgverlener – MHC – niet kan worden vastgesteld dat zorg is verleend, is al sprake van schade, aldus ONVZ. Anders gezegd: niet pas het declareren van niet geleverde zorg, maar ook (al) het declareren van zorg die niet voor vergoeding in aanmerking komt (omdat de zorgaanbieder geen deugdelijke administratie voert) is onrechtmatig tegenover haar, aldus ONVZ.
4.4
Het hof is van oordeel dat MHC onrechtmatig heeft gehandeld tegenover ONVZ. Daarvoor is het volgende redengevend.
4.5
Het hof stelt voorop dat uit de artikelen 35 en 36 Wmg volgt dat op een zorgaanbieder (zoals MHC) de verplichting rust om een administratie te voeren waaruit in ieder geval de overeengekomen en geleverde prestaties blijken, alsmede wanneer die prestaties zijn geleverd en aan welke patiënt onderscheidenlijk aan welke verzekerde die prestaties door een zorgaanbieder zijn geleverd. Met andere woorden: een administratie waaruit blijkt welke voor vergoeding in aanmerking komende zorg, wanneer, aan welke patiënt is geleverd. Vervolgens is het een ziektekostenverzekeraar (zoals ONVZ) niet toegestaan gedeclareerde zorg te vergoeden wanneer de betreffende zorgaanbieder niet aan deze administratieverplichting heeft voldaan.
4.6
ONVZ stelt zich naar het oordeel van het hof terecht op het standpunt dat de administratie van MHC [4] in de betreffende periode 2018-2019 niet voldeed aan de daaraan te stellen eisen, zoals hieronder zal blijken. Uit hetgeen ONVZ daarover in dit verband heeft gesteld, en MHC ook
als zodanigniet onderbouwd heeft weersproken (zij het dat zij daarvoor, nader te bespreken, verklaringen aanreikt), stelt het hof het volgende vast.
als zodanigniet onderbouwd heeft weersproken (zij het dat zij daarvoor, nader te bespreken, verklaringen aanreikt), stelt het hof het volgende vast.
4.7
Over de zorgrapportages.De rapportages Verpleging en Verzorging (hierna: de zorgrapportages) zijn bedoeld als verslag van de zorg die daadwerkelijk door MHC aan zorgcliënten, verzekerden van ONVZ, is verleend. De zorgrapportages die in het geding zijn gebracht zijn niet authentiek, maar het gaat daarbij om stukken die in een later stadium, achteraf, door of namens MHC zijn opgesteld in reactie op de vraag van ONVZ om haar daarin inzicht te geven. De teksten van de zorgrapportages bevatten patronen die zich – sjabloonmatig – herhalen, waarbij te zien is dat er één sjabloon is voor maanden met een even aantal dagen, en één sjabloon voor maanden met een oneven aantal dagen.
4.8
Daarnaast bevatten de verslagen van de zorg die aan verzekerden zou zijn verleend, veel herhaling van dezelfde teksten en handelingen. Dat zou verklaarbaar kunnen zijn, doordat individuele zorgverleners bij het stelselmatig moeten specificeren van soms dezelfde werkzaamheden ertoe zullen neigen steeds dezelfde formuleringen te gebruiken. In dit geval valt echter ook nog het volgende op. De teksten zijn soms zelfs gelijkluidend wanneer een andere zorgverlener bij een verzekerde zorg verleent. Een voorbeeld hiervan betreft de zorgrapportage ten aanzien van verzekerde Y.H. [5] over de maand april 2019. [6] Daarin wordt onder meer het volgende gerapporteerd over de zorgverlening op 2 april 2019:
“
08.00-08.20: Dhr. sliep nog bij binnenkomst en wilde niet wakker worden. Dhr. gaf aan hoofdpijn te hebben. Ik liet hem even en werd even later zelf wakker. Medicatie aangereikt en gebleven bij inname. Ben even gebleven of het verder goed ging met dhr. Dhr. was weer terug gegaan naar bed.”
08.00-08.20: Dhr. sliep nog bij binnenkomst en wilde niet wakker worden. Dhr. gaf aan hoofdpijn te hebben. Ik liet hem even en werd even later zelf wakker. Medicatie aangereikt en gebleven bij inname. Ben even gebleven of het verder goed ging met dhr. Dhr. was weer terug gegaan naar bed.”
Later op de ochtend van die dag staat te lezen:
“
11.00-11.20: Dhr. was een beetje chagrijnig en had nergens zin om wat te doen. Middag medicatie klaar gezet, aangereikt en bij gebleven bij inname.”
11.00-11.20: Dhr. was een beetje chagrijnig en had nergens zin om wat te doen. Middag medicatie klaar gezet, aangereikt en bij gebleven bij inname.”
Op 5 april 2019 vermeldt de zorgrapportage bij deze cliënt op dezelfde tijdstippen, woordelijk hetzelfde. De zorgrapportages bij de cliënt vermelden, alleen al in de maand april 2019, bovendien een
identiekecombinatie van gebeurtenissen – de verzekerde slaapt bij binnenkomst en heeft hoofdpijn, en later op de ochtend is de verzekerde chagrijnig – op 5, 17, 20, 21, 22, 25 en 28 april. Hoewel de combinatie van gebeurtenissen, en de bewoordingen waarin die zijn opgeschreven, steeds identiek zijn, schrijft het zorgverslag ze over de maand april 2019 toe aan verschillende zorgverleners: de ene keer aan zorgverlener G. C., en de andere keer aan N. A.
identiekecombinatie van gebeurtenissen – de verzekerde slaapt bij binnenkomst en heeft hoofdpijn, en later op de ochtend is de verzekerde chagrijnig – op 5, 17, 20, 21, 22, 25 en 28 april. Hoewel de combinatie van gebeurtenissen, en de bewoordingen waarin die zijn opgeschreven, steeds identiek zijn, schrijft het zorgverslag ze over de maand april 2019 toe aan verschillende zorgverleners: de ene keer aan zorgverlener G. C., en de andere keer aan N. A.
4.9
Ten slotte stroken in sommige gevallen de zorgrapportages en declaratiegegevens van de betrokken zorgverleners over dezelfde periode niet met elkaar.
4.1
Over de urenregistraties. Het hof neemt ten aanzien van de urenregistraties in aanmerking dat deze steeds al voor elke maand vooraf waren ingevuld met uren en zorgverleners, en dat daarin naderhand nooit afwijkingen te zien waren. Ook als de indicatie voor te verlenen zorg op een later tijdstip wijzigde, is dat niet in de urenregistraties terug te zien. Die bleven voor wat betreft de uren gedurende welke zorg zou zijn verleend gelijkluidend, óók als declaratiegegevens lieten zien dat volgens de nieuwe indicatie werd gedeclareerd. Op de urenregistraties is bovendien niet, of pas maanden later, door de zorgcliënten voor akkoord getekend.
4.11
Over de facturen.Voor het verlenen van zorg heeft MHC diverse zzp’ers ingeschakeld. Hun facturen – die op hun beurt weer leidden tot de declaraties van MHC die uiteindelijk door ONVZ zijn vergoed – zijn niet te herleiden tot de personen van verzekerden van ONVZ en ten aanzien daarvan ontbreken urenstaten.
4.12
Anders dan de rechtbank is het hof van oordeel dat aan de administratie van MHC, gelet op de hiervoor omschreven kenmerken van de zorgrapportages, urenregistraties, declaraties en facturen, geen
betrouwbareinformatie is te ontlenen over de vraag welke zorg, wanneer, aan een bepaalde zorgcliënt is verleend. De zorgrapportages zijn fundamenteel niet betrouwbaar te achten omdat daarin zeer regelmatig formuleringen opduiken – identieke, repeterende frases die verschillende zorgverleners precies op dezelfde manier zouden hebben opgeschreven – die niet allemaal juist
kunnenzijn. Aan die rapportages is daarom dus niet te ontlenen wat nu wel en wat niet daadwerkelijk is gebeurd. Mogelijk is niet alles wat daarin staat onwaar, maar een gedeelte daarvan is zéker niet waar – het hof verwijst naar het in rechtsoverweging 4.8 beschreven verschijnsel, dat zich veel vaker voordoet – en het probleem daarmee is dat dus niet is vast te stellen wanneer het een of het ander zich voordeed. Dan zijn er verder nog de urenstaten die niet op het moment van zorgverlening zijn ingevuld, nooit wijzigen en niet aansluiten op declaraties; en de facturen van zorgverleners waaruit niet blijkt welk deel van de bij MHC in rekening gebrachte zorg aan welke verzekerde is toe te schrijven.
betrouwbareinformatie is te ontlenen over de vraag welke zorg, wanneer, aan een bepaalde zorgcliënt is verleend. De zorgrapportages zijn fundamenteel niet betrouwbaar te achten omdat daarin zeer regelmatig formuleringen opduiken – identieke, repeterende frases die verschillende zorgverleners precies op dezelfde manier zouden hebben opgeschreven – die niet allemaal juist
kunnenzijn. Aan die rapportages is daarom dus niet te ontlenen wat nu wel en wat niet daadwerkelijk is gebeurd. Mogelijk is niet alles wat daarin staat onwaar, maar een gedeelte daarvan is zéker niet waar – het hof verwijst naar het in rechtsoverweging 4.8 beschreven verschijnsel, dat zich veel vaker voordoet – en het probleem daarmee is dat dus niet is vast te stellen wanneer het een of het ander zich voordeed. Dan zijn er verder nog de urenstaten die niet op het moment van zorgverlening zijn ingevuld, nooit wijzigen en niet aansluiten op declaraties; en de facturen van zorgverleners waaruit niet blijkt welk deel van de bij MHC in rekening gebrachte zorg aan welke verzekerde is toe te schrijven.
De sjablonen en identieke formuleringen in de zorgrapportages roepen ernstige vragen op over de betrouwbaarheid daarvan, óók als het hof de onduidelijke verklaring van MHC zou volgen dat het nodig bleek om de rapportages te digitaliseren en de oorspronkelijke papieren exemplaren verloren zijn gegaan. Ook dan blijft het om een verklaring roepen waarom zich de patronen en herhalingen voordoen. Een, laat staan aannemelijke, verklaring heeft MHC echter niet gegeven, ook niet nadat dit onderwerp op de zitting in hoger beroep uitgebreid ter sprake kwam.
Het hof concludeert dat de administratie dan ook geen onverdachte, verifieerbare en daarmee betrouwbare gegevens bevat om uitsluitsel te geven over de vraag welke vergoedbare zorg, wanneer, aan welke verzekerde is geleverd.
4.13
Voor zover MHC er een beroep op doet dat een geaccepteerde werkwijze in de zorg is dat ervan mag worden uitgegaan dat wanneer er een planning is, de zorg ook gerealiseerd wordt volgens de planning, en dat daarom lagere eisen mogen worden gesteld aan haar administratie omdat zij in ieder geval wel een planning heeft opgesteld, kan dat haar niet baten. Ook als bij wege van uitgangspunt een planning wordt gevolgd, is van belang dat de momenten waarop van de planning wordt afgeweken op een betrouwbare manier worden geregistreerd. De hiervoor geconstateerde gebreken in de administratie van MHC leiden het hof tot de conclusie dat de administratie van MHC geen dan wel onvoldoende aanknopingspunten biedt om ervan uit te gaan dat op een betrouwbare manier – niet in de laatste plaats voor de verzekeraar bij wie de declaraties van MHC terechtkomen – is te herleiden wanneer van de planning is afgeweken.
4.14
Het hof gaat evenmin mee in de stelling van MHC dat de gevolgen van de gebreken in haar administratie worden ondervangen door de omstandigheid dat MHC een kleine, informele zorgverlener is die precies wist welke zorgverlener op welke momenten voor welke verzekerde werkzaam was. Het hof acht het om te beginnen al onaannemelijk dat MHC uit informele contacten met haar zzp’ers op elk moment een uitputtend en correct overzicht had van alle zorg die aan haar zorgcliënten werd verleend. Maar ook als dat wel zo zou zijn geweest, dan doet dat er niet aan af dat niet van haar werd gevraagd om (voor zichzelf) een helder beeld te hebben van de zorgverlening, maar om een administratie te voeren waarin de relevante gegevens vastliggen en daarmee zo nodig
controleerbaarzijn voor (met name) de verzekeraar. Aan die eis heeft zij niet voldaan.
controleerbaarzijn voor (met name) de verzekeraar. Aan die eis heeft zij niet voldaan.
4.15
MHC heeft verder nog betoogd dat er per verzekerde niet méér zorg kan worden gedeclareerd dan de indicatiestelling voor die zorgcliënt toestaat. Doordat er bij de indicatiestelling een wijkverpleegkundige betrokken is en daarnaast ook sprake is van andere controlemomenten, zou frauderen niet mogelijk zijn.
Ook dit neemt echter niet weg dat MHC ernstig is tekortgeschoten in haar administratieverplichting, en daarmee declaraties heeft opgesteld zonder dat die op een voldoende adequate administratie berusten. Daarbij is van belang dat ONVZ, al is die beschuldiging in de contacten tussen partijen wel gevallen, haar vordering niet baseert op de stelling dat MHC heeft gefraudeerd, zodat het hof die vraag verder terzijde laat. Verder geldt dat MHC weliswaar aannemelijk maakt dat het niet (goed) mogelijk is zorg te declareren die boven de indicatiestelling uitgaat, maar dat laat onverlet dat uit de administratie dient te blijken dat binnen die bovengrens daadwerkelijk sprake is geweest van voor vergoeding in aanmerking komende zorg, en wanneer die zorg aan wie is verleend. Daar schort het nu juist aan, de zorgindicatie ten spijt.
4.16
Ook betoogt MHC dat een en ander er niet aan afdoet dat de zorg die MHC in rekening heeft gebracht ook daadwerkelijk is verleend. Ook aan deze tegenwerping van MHC gaat het hof voorbij, omdat het daar bij het in deze zaak terecht bevonden verwijt van ONVZ niet (primair) om gaat; het gaat immers om de wettelijke randvoorwaarde dat de verleende en vervolgens te declareren zorg in de eerste plaats verifieerbaar is op basis van een deugdelijke administratie – zulks ter voorkoming van zorgfraude met declaratie van niet (volledig) geleverde zorg, hetgeen hieronder nog uitgebreider aan bod komt.
4.17
Het voorgaande brengt mee dat MHC ofwel (a) ONVZ rechtstreeks verzocht om zorg te declareren die niet voldoet aan de artikelen 35 en 36 Wmg – en die het ONVZ dus niet vrij stond te vergoeden, zoals het hof hiervoor overwoog (zie rechtsoverweging 4.5, slot), dan wel (b) de declaratie van de hiervoor bedoelde zorg bevorderde, door declaraties aan verzekerden bij ONVZ te sturen, wetende dat die verzekerden die declaraties voor vergoeding bij ONVZ zouden indienen. Zowel het onder (a) als onder (b) bedoelde verwijt kwalificeert het hof in de omstandigheden van deze zaak als onrechtmatig handelen van MHC tegenover ONVZ, omdat de zorgvuldigheid van MHC vergde dat zij zich diende te onthouden van handelingen waarvan MHC wist of had moeten weten dat die ertoe zouden leiden dat ONVZ gedeclareerde zorg zou vergoeden – ofwel rechtstreeks aan MHC of aan bij ONVZ verzekerde zorgcliënten van MHC – die niet aan de eisen voor vergoedbare zorgdeclaraties voldeed. Het hof hecht eraan te benadrukken dat deze zaak zich niet kenmerkt door (een) enkele verschoonbare fout(en), maar dat de gepresenteerde administratie moet worden gekwalificeerd als structureel en fundamenteel ondeugdelijk. Door desondanks ONVZ te (doen) bewegen tot vergoeding van zorg, waartoe ONVZ redelijkerwijs niet gehouden was gezien de wettelijke randvoorwaarden voor uitkering ter voorkoming van fraude enerzijds en de onbetrouwbare administratievoering door MHC anderzijds, heeft MHC onzorgvuldig gehandeld en is zij aansprakelijk voor de schade die ONVZ als gevolg van dit onrechtmatige handelen heeft geleden.
Schade
4.18
De aansprakelijkheid van MHC is gelet op het voorgaande aldus niet gebaseerd op de stelling – die ONVZ in deze procedure ook wel heeft ingenomen – dat zij heeft betaald voor zorg die niet aantoonbaar is geleverd, maar op het verwijt dat MHC declaratie verlangde (rechtstreeks) of bevorderde (via haar cliënten) van zorg die – gelet op de door MHC gevoerde administratie – niet verifieerbaar was en daardoor niet voor vergoeding in aanmerking kwam, althans waarvan ONVZ de vergoeding redelijkerwijs mocht weigeren (zie rov. 4.5). De schade die het gevolg van dat verwijt is, komt neer op al hetgeen ONVZ op grond van de declaraties van MHC, hetzij rechtstreeks, hetzij door tussenkomst van haar cliënten, heeft voldaan. Wanneer dit verwijt immers wordt weggedacht – de hypothetische situatie – had MHC zich immers onthouden van het declareren van zorg zonder grondslag in een deugdelijke administratie, en had ONVZ deze dan ook niet vergoed.
4.19
In zoverre komt het hof dan ook tot een ander oordeel dan de rechtbank, die aannam dat wanneer komt vast te staan dat zorg wel degelijk feitelijk is geleverd, geen sprake is van schade bij ONVZ. Het hof oordeelt dat het verwijt van onzorgvuldig handelen in deze zaak (reeds) ziet op het indienen van declaraties die bij gebreke van verifieerbaarheid geen grondslag behoren te bieden voor vergoeding. Het is aldus reeds op die grond dat MHC aansprakelijk is voor de schade van ONVZ, die gelijk staat aan alles dat zij op basis van de declaraties heeft betaald. Het hof benadrukt nogmaals dat aan dit oordeel niet de gedachtegang ten grondslag ligt dat in zijn algemeenheid geldt dat elke onjuistheid in het administratieve proces tot het ingrijpende gevolg van aansprakelijkheid van de zorgverlener tegenover de zorgverzekeraar zou moeten leiden. Dit geval kenmerkt zich er echter door dat sprake is van een zeer groot aantal onjuistheden en onregelmatigheden in de administratie die aan de zorgdeclaraties ten grondslag liggen. Zoals hiervoor is overwogen is op vrijwel elk niveau van de administratie sprake van gegevens die oncontroleerbaar, op zijn minst verdacht, of ronduit onjuist zijn: zorgrapportages die ontbreken en pas na een aangekondigde controle zijn opgesteld, waarin gebeurtenissen zich sjabloonmatig herhalen en verschillende zorgverleners herhaaldelijk identieke formuleringen bezigen; waar zorgrapportages niet aansluiten op declaraties en declaraties niet aansluiten bij zorgcliënten; en waar urenregistraties vooraf zijn ingevuld en de feitelijk gewerkte uren zonder uitzondering feilloos aansluiten op de planning zonder te wijzigen wanneer de indicaties voor zorgbehoefte wijzigen (zie rov. 4.7- 4.12). Er is naar het oordeel van het hof sprake van een administratie die in zeer substantiële zin – structureel en fundamenteel – niet voldoet aan de daaraan te stellen eisen, waardoor niet anders kan worden geconcludeerd dan dat aan die administratie in dit geval onvoldoende aanknopingspunten kunnen worden ontleend om te kunnen afleiden of, en zo ja, welke voor vergoeding vatbare zorg is verleend. Het aantal onjuistheden in de door MHC aangeleverde bescheiden en de stelselmatigheid ervan is dermate groot dat het risico dat deze geen grondslag kan bieden voor vergoeding voor rekening van MHC dient te blijven.
4.2
Tussen partijen staat niet ter discussie dat ONVZ een bedrag van 225.826,65 heeft uitgekeerd op grond van declaraties die MHC, gelet op de aard van haar administratie, niet voor vergoeding had mogen laten uitgaan. Dat bedrag kwalificeert als schade van ONVZ, en MHC dient dat aan ONVZ te vergoeden, met dien verstande dat het hof het iets lagere bedrag van € 223.543,20 zal toewijzen, met daarover de wettelijke rente vanaf 28 januari 2021, omdat dat het bedrag is dat ONVZ heeft gevorderd.
Slotsom
4.21
Het voorgaande betekent dat de grieven van MHC falen, al dan niet wegens gebrek aan belang. Aan bewijslevering wordt niet toegekomen omdat geen bewijs is aangeboden van stellingen die, indien juist, tot een ander oordeel zouden leiden. Het principaal hoger beroep van MHC slaagt dus niet. De grieven van ONVZ in het incidenteel hoger beroep die zien op hetgeen hiervoor is overwogen, slagen wel.
4.22
Omdat MHC in het ongelijk zal worden gesteld, zal het hof haar tot betaling van de proceskosten van de procedure bij de rechtbank en in hoger beroep veroordelen. Gelet op de verwevenheid van het principaal en het incidenteel hoger beroep zal het hof één proceskostenveroordeling uitspreken. Onder die proceskosten vallen ook de nakosten die nodig zijn voor de betekening van de uitspraak en de wettelijke rente daarover. De rente is verschuldigd vanaf veertien dagen na die betekening. [7]
4.23
De veroordelingen in deze uitspraak kunnen ook ten uitvoer worden gelegd als een van partijen de beslissing van het hof voorlegt aan de Hoge Raad (uitvoerbaarheid bij voorraad).
5.De beslissing
Het hof:
5.1
vernietigt de tussen partijen gewezen vonnissen van de rechtbank Midden-Nederland, locatie Lelystad van 28 juni 2023, 18 oktober 2023 en 27 maart 2024, en beslist opnieuw rechtdoende als volgt:
5.2
veroordeelt MHC tot betaling aan ONVZ van een bedrag van € 223.543,20, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 28 januari 2021 tot aan de dag van volledige betaling;
5.3
veroordeelt MHC tot betaling van een bedrag van € 15.561,63 aan proceskosten van ONVZ tot aan de uitspraak van de rechtbank, te vermeerderen met de wettelijke rente daarover vanaf 14 dagen na 27 maart 2024 tot aan de dag van volledige betaling;
5.4
veroordeelt MHC tot betaling van de volgende proceskosten van ONVZ in hoger beroep:
€ 2.255 aan griffierecht;
€ 11.767,50 aan salaris van de advocaat van ONVZ (2,5 procespunten x het toepasselijke tarief VI van € 4.707), en bepaalt dat deze kosten moeten worden betaald binnen 14 dagen na vandaag. Als niet op tijd wordt betaald, dan worden die kosten verhoogd met de wettelijke rente;
5.5
verklaart de veroordelingen uitvoerbaar bij voorraad;
5.6
wijst af wat verder is gevorderd.
Dit arrest is gewezen door mr. M.A.M. Essed, mr. M. Aksu en mr. P.W. Schreurs, en is door de rolraadsheer in tegenwoordigheid van de griffier in het openbaar uitgesproken op
30 juni 2026.