Uitspraak
4 februari 2003
eerste civiele kamer
rolnummer 98/929
G E R E C H T S H O F T E A R N H E M
Arrest
in de zaak van:
[appellante],
wonende te [woonplaats],
appellante in het principaal appèl,
geïntimeerde in het voorwaardelijk incidenteel appèl,
procureur: mr W.H.B.K. Brunet de Rochebrune,
tegen:
1. [geïntimeerde sub 1],
wonende te [woonplaats],
geïntimeerde in het principaal appèl,
appellant in het voorwaardelijk incidenteel appèl,
2. de stichting Stichting Het Spittaal,
gevestigd te Zutphen,
geïntimeerde in het principaal appèl,
procureur: mr J.M. Bosnak.
1 Het verdere verloop van het geding
1.1 Het hof verwijst naar zijn tussenarrest van 25 september 2001.
1.2 Ingevolge dat tussenarrest heeft op 28 november 2001 een comparitie van partijen plaatsgevonden. Daarvan is een proces-verbaal opgemaakt. Daaraan zijn producties gehecht.
1.3 In het tussenarrest zijn onder 2.16 twee bewijsvermoedens aangenomen, waartegen [geïntimeerde] tegenbewijs mocht leveren. De raadsheer-commissaris heeft na afloop van de comparitie verzuimd om de zaak voor arrest naar de rol te verwijzen, maar in plaats daarvan een aanvang gemaakt met de getuigenverhoren. Daarmee hebben partijen op 5 maart 2002 ingestemd.
1.4 Op 5 maart 2002 heeft een getuigenverhoor aan de zijde van [geïntimeerde] plaatsgevonden, waarvan proces-verbaal is opgemaakt, waaraan producties zijn gehecht.
1.5 Op 29 mei 2002 heeft een getuigen- en deskundigenverhoor aan de zijde van [appellante] plaatsgevonden. Daarvan is proces-verbaal opgemaakt, waaraan de tijdens die terechtzitting overgelegde producties zijn gehecht.
1.6 Aan [geïntimeerde] is vervolgens een akte houdende overlegging productie verleend.
1.7 Aan [appellante] is een antwoordakte verleend.
1.8 Vervolgens zijn de stukken wederom overgelegd voor het wijzen van arrest.
2 De motivering van de beslissing in hoger beroep
2.1 Het hof volhardt bij hetgeen in zijn tussenarrest van 25 september 2001 is overwogen en beslist.
2.2 Daarbij heeft het hof onder 2.16 bij wege van feitelijk vermoeden aangenomen dat het letsel van [appellante] tijdens de operatie is ontstaan doordat [geïntimeerde] of een als hulppersoon van [geïntimeerde] optredende operatieassistent met enige spreider (de buikspreider of een losse spreider) te veel druk heeft uitgeoefend. Voorts heeft het hof overwogen dat, nu het hier opgetreden letsel niet inherent was aan een operatie als de onderhavige, noch als complicatie daarvan bekend stond, een dergelijke fout (het uitoefenen van te veel druk) in beginsel als een toerekenbare tekortkoming van de opererende arts moest worden aangemerkt. Tegen beide vermoedens mocht [geïntimeerde] tegenbewijs leveren.
2.3 Als getuige heeft [appellante] onder meer het volgende verklaard:
"Op basis van het beperkte EMG-onderzoek van dr. Van Baak heeft dr. De Graaff mij geopereerd. Tijdens de operatie van 17 januari 1992 bleek volgens hem dat de zenuw wel degelijk bekneld zat en niet meer functioneerde. (…). Hij heeft mij verteld dat die zenuw door was geweest. Later hebben we een foto van mijn buik gemaakt (…) en daarop heeft mijn man een aantal centimeters vermeld. Dr. De Graaff heeft het linker uiteinde van het litteken van de tweede operatie heropend en doorgetrokken en in dat gebied de volgens hem doorgesneden eindjes van de zenuw aangetroffen.".
2.4 De bedoelde, aan het proces-verbaal gehechte, foto toont de hechting van de oude Pfannenstielincisie (de bikinilijn) met een verlenging van ongeveer 5 cm ter linkerzijde (gezien vanuit de patiënte). Daarop staat aangegeven dat de zenuw is doorgesneden ongeveer halverwege die verlenging.
2.5 Dit sluit aan op de in het tussenarrest van 9 mei 2000 onder 5.4 en het tussenarrest van 25 september 2001 onder 2.6 weergegeven brief van 24 januari 1992 van neurochirurg dr. De Graaff (productie 5 bij conclusie van antwoord):
“In het links laterale deel van het litteken werd heropenen tot aan de spina iliaca anterior. In het gebied werden enkele zenuwtakken van de n.(nervus, hof) cutaneus femoris lateralis vrijgeprepareerd. Een grote zenuwtak leek verlittekend te eindigen in bindweefsel. Deze werd geheel weggenomen en opgestuurd voor P.A.-onderzoek. (…).
Uitslag P.A.-onderzoek: grote zenuwtak, eindigend in een gebied met verbindweefseld spierweefsel (…).”.
2.6 Bij ter terechtzitting van 5 maart 2002 overgelegde brief van 7 februari 2002 heeft dr. F.J.M. Huikeshoven, gynaecoloog, verbonden aan het Academisch Ziekenhuis Rotterdam, aan de advocaat van [geïntimeerde] onder meer bericht:
"1.(…)
Meest voorkomende beschadiging van een zenuw na een Pfannenstielincisie is een beschadiging van de nervus ileo hypogasticus en nervus ileo inguinalis.
(…).
Een minder vaak optredende zenuwbeschadiging na een onderbuiksoperatie, niet noodzakelijkerwijs via een Pfannenstielincisie, is beschadiging van de nervus cutaneus femoralis lateralis. De frequentie van deze beschadiging is ongeveer 1 op 1000. Zie ook bijgevoegde fotokopie van het artikel in ‘Geburtsheilkunde und Frauenheilkunde’.
2. (…)
Zoals uit bijgevoegde fotokopie blijkt, is beschadiging van de nervus cutaneus femoris een bekende complicatie na een onderbuikslaparotomie. Zoals ook in het bijgevoegde artikel aangegeven wordt, wordt druk door een buikspreider in het algemeen als etiologische factor aangenomen voor deze beschadiging. Daarnaast kan ook de uitgebreidheid van een operatieve ingreep een rol spelen. Zo zal beschadiging van deze zenuw zeer frequent optreden bij een zogenaamde radicale uterus extirpatie met een lymfadenectomie.
3. (…)
Ik ben het niet eens met de uitspaak (het tussenarrest van 25 september 2001, hof) dat er teveel druk uitgeoefend is. Hooguit kan men stellen, uitgaande van de veronderstelling dat de zenuwbeschadiging inderdaad door een spreider veroorzaakt is, dat de uitgevoerde druk te hoog of te langdurig is geweest. Het kan echter zeer wel mogelijk zijn dat gezien de aard en het verloop van de operatie deze druk noodzakelijk is geweest. Ik mis in de uitspraak en in de gegevensverstrekking informatie over een aantal risicoverhogende aspecten.
Om enkele te noemen:
De dikte van patiënte, gebruikte buikspreider mede in relatie tot de dikte van patiënte, de moeilijkheid van de operatie, met name de omvang van de uterus en de mobiliteit van de adnexen en de noodzaak om tijdens de operatie wel of niet de ureter te localiseren.
Als tweede opmerking over de uitspraak van het Gerechtshof mag natuurlijk duidelijk zijn uit mijn antwoorden op 1 en 2 dat het hier wel degelijk gaat om een bekende complicatie van een onderbuikslaparotomie.".
2.7 Bedoeld bijgevoegd artikel “Läsion des Nervus cutaneus femoris lateralis” van W. Heidenreich en E. Lorenzoni, gepubliceerd in het tijdschrift Geburtsheilkunde und Frauenheilkunde van 1983, p. 766 e.v. vermeldt onder meer:
"An der Frauenklinik der Medizinischen Hochschule Hannover wurden von 1973-1982 5300 vaginale Hysterektomiën sowie 4000 gynäkologische Laparotomiën (einschliesslich der abdominalen Uterusextirpation) ausgeführt. In diesem Zeitraum wurden jeweils 4 Läsionen des N. cutaneus femoris lateralis nach vaginalem bzw. abdominalem Operationsweg beobachtet, was einer Häufigkeit von etwa 1% des Operationsguts entspricht.
(…)
Bei abdominaler Operation (…) kommt eine Druckschädigung durch die Blätter (…) in Betracht. Für die Möglichkeit einer Druckschädigung spricht übrigens auch das spontane Auftreten der Meralgia paraestethica in der Schwangerschaft. (…).
Der uns gutachterlich bekannt gewordene Fall, bei dem weder (…) noch die Verwendung eines Bauchdeckenhalters erfolgte, zeigt jedoch, dass noch andere Möglichkeiten in Erwägung gezogen werden müssen. Von neurologischer Seite wurde in diesem Zusammenhang auf die mit einem Krankenlager (…) verbundene Rückenlage hingewiesen, wobei durch Streckhaltung im Hüftgelenk eine Nervenschädigung augelöst werden kann (…). Schliesslich is auch an anatomische Varianten des Nervensverlaufs zu denken, die unter Umständen das Auftreten einer Läsion begünstigen. Abschliessend ist festzuhalten, dass keine der dargestellten Entstehungsmöglichkeiten der Meralgia paraesthetica nach gynäkologischen Eingriffen Volständig befriedigt. Weitere Mitteilungen solcher Fälle sind wünschenswert, damit die Pathogenese aufgeklärt und die Nervenschädigung Möglicherweise vermieden werden kann.".
2.8 Als getuige heeft [geïntimeerde] onder meer verklaard:
"(…)
Het artikel (van dr. Huikeshoven, hof) is een verzameling van gevallen waarbij naar een gemeenschappelijke oorzaak wordt gezocht. Het enig gemeenschappelijke is de spreider en dat is als mogelijke oorzaak geopperd. De lateralis verloopt in het bovengedeelte diep in het lichaam weggelegen en komt eerst in de lies naar boven in de huid. Ik zou me kunnen voorstellen dat het uiteinde van het blad, de scherpe zijde, naar opzij getrokken, tegen de musculus psoas en de daar boven gelegen lateralis drukt. Van belang is natuurlijk ook hoe lang de situatie duurt.
(…)
Het is een hele dunne zenuw die je niet ziet of tussen je vingers voelt. Ik zou niet weten hoe je het risico van schade aan zo'n zenuw kan vermijden. Het gaat hier om een betrekkelijk zeldzame complicatie: in Hannover acht gevallen in tien jaar.
(…)
Als het onderzoek van dr. De Graaff buiten mijn operatieterrein ligt, dan heb ik de zenuw in ieder geval niet aangesneden, maar kan deze door de buikspreider onder druk zijn geraakt.
(…)
Ik begreep dat [appellante] destijds 1.74 (m, hof) lang was en 62 kg woog. Dat is niet zo mager dat een kleinere buikspreider moest worden gebruikt.
(…)
50 gram voor een uterus is vrij klein, meestal is het 70 tot 80 gram.
(…)
mijn brief aan de huisarts van 17 september 1990. Toen ik deze brief schreef was mij nog niet bekend dat meralgia kon ontstaan als gevolg van een operatie als deze.".
2.9 Uit het voorgaande valt genoegzaam af te leiden dat de buikspreider tijdens de door [geïntimeerde] op 5 september 1990 uitgevoerde operatie tegen de musculus psoas of elders heeft gedrukt en - voor de nervus cutaneus femoralis lateralis - te veel druk op deze zenuw heeft uitgeoefend, als gevolg waarvan de grote zenuwtak uiteindelijk verlittekend eindigde in (later) verbindweefseld spierweefsel.
2.10 De vraag blijft of [geïntimeerde] daarmee, gemeten naar de norm van een redelijk handelend en redelijk bekwaam gynaecoloog, toerekenbaar is tekortgeschoten.
2.11 Volgens het tussenarrest van 25 september 2001 onder 2.16 moest het uitoefenen van te veel druk, nu het hier opgetreden letsel niet inherent werd geoordeeld aan een operatie als de onderhavige, noch als complicatie daarvan bekend stond, in beginsel als een toerekenbare tekortkoming van de opererende arts worden aangemerkt, tegen welk vermoeden [geïntimeerde] eveneens tegenbewijs mocht leveren.
2.12 Dat het letsel niet inherent werd geoordeeld aan een operatie als de onderhavige, noch als complicatie daarvan bekend stond, valt in het licht van de vorenaangehaalde brief van 7 februari 2002 van dr. F.J.M. Huikeshoven en het vorenaangehaalde artikel “Läsion des Nervus cutaneus femoris lateralis” van W. Heidenreich en E. Lorenzoni niet langer meer vol te houden.
2.13 Met name uit het laatstgenoemde artikel blijkt dat artsen in Duitsland reeds sedert het begin van de tachtiger jaren van de twintigste eeuw op zoek zijn naar de oorzaak of oorzaken van beschadiging van de nervus cutaneus femoralis lateralis, welke in een frequentie van 1 op 1000 was opgetreden bij een (onder-)buikoperatie en dat zij daarbij het gebruik van de buikspreider (slechts) als een der mogelijke oorzaken in aanmerking nemen. Daarnaast heeft [geïntimeerde] verklaard niet te weten hoe men het risico van schade aan zo'n zenuw kon vermijden.
Duidelijke normen ter vermijding van meralgia paraesthetica zijn in deze procedure niet gebleken.
Het vermoeden dat de uitoefening van te veel druk in beginsel als een toerekenbare tekortkoming van de opererende arts moet worden aangemerkt, is daarmee afdoende weerlegd.
2.14 Resteert de vraag of [geïntimeerde] niettemin tijdens de operatie in zijn zorgplicht toerekenbaar is tekortgeschoten. Daarbij moet met name aandacht worden gegeven aan de vraag of risicoverhogende aspecten aanwezig waren, zoals dr. Huikeshoven deze in zijn brief van 7 februari 2002 noemt:
“de dikte van patiënte, gebruikte buikspreider mede in relatie tot de dikte van patiënte, de moeilijkheid van de operatie, met name de omvang van de uterus en de mobiliteit van de adnexen en de noodzaak om tijdens de operatie wel of niet de ureter te localiseren”.
2.15 Volgens [appellante] heeft [geïntimeerde] bij de operatie niet alleen drie verrichtingen (verwijdering van de baarmoeder, van een cyste en van de blinde darm) uitgevoerd, maar ook overige organen geïnspecteerd, een zeer omvangrijke operatie, waarvoor de manoeuvreerruimte door de gehanteerde incisie-soort was beperkt, met als gevolg dat er te veel druk is ontstaan op de wondspreider en waardoor waarschijnlijk het zenuwtrauma is ontstaan.
Volgens [appellante] heeft [geïntimeerde] in strijd gehandeld met hetgeen van een redelijk bekwaam en redelijk handelend gynaecoloog mag worden verwacht door bij de operatie de (kennelijk te kleine) Pfannenstielincisie te hanteren, hiertoe het bestaande litteken te heropenen en langer te maken en door de appendectomie uit te voeren via de vergrote Pfannenstielincisie zonder een incisie in de lengte te maken.
2.16 De operatie was geboden ter verwijdering van de baarmoeder, hetgeen zonder een buikspreider, aldus de getuige Alberts, OK assistent chirurgie, "wel heel erg lastig is". Voorts moest een cyste van het rechter ovarium worden verwijderd.
2.17 De verwijdering van de blinde darm rechts hield, zoals in het tussenarrest van 25 september 2001 onder 2.5 overwogen, geen verband met de beschadiging van de linker nervus cutaneus femoralis lateralis en het optreden van de meralgia (of myalgia) paraesthetica aan het linker zijde. Denkbaar zou zijn dat de buikspreider voor de appendectomie een grotere opening moet bieden, maar de getuige Alberts, meer dan 20 jaar OK assistent chirurgie, heeft verklaard dat een dergelijke ingreep heel goed kan plaatsvinden vanuit de normale opening van de buikspreider.
Op vraag 1 heeft de deskundige onder meer geantwoord:
"Door [geïntimeerde] is op 05 september 1990 een oude Pfannenstiel-incisie geopend met als doel de verwijdering van de baarmoeder en een cyste. De Pannenstiel-incisie geldt als een adequate incisie van de buikwand om een baarmoeder te verwijderen en een adnex cyste te verwijderen. Een reden om dit oude litteken niet te heropenen maar een lengtesnede te maken, zou gelegen kunnen zijn in het feit dat de anatomische afwijking dusdanig groot is dat een Pfannenstiel-incisie te weinig ruimte geeft om de beoogde ingreep te verrichten. Tevens wordt een lengtesnede noodzakelijk geacht indien er verdenking bestaat op een kwaadaardige ziekte. Beide redenen waren niet aanwezig zodat het gebruik van de Pfannenstiel-incisie als adequaat medisch handelen moet worden beschouwd. Indien een Pfannenstiel-incisie is gemaakt dan kan, indien de lokale anatomie dat vereist, de incisie het zij naar rechts het zij naar links lateraal worden verlengd. Zo'n verlenging geschiedt probleemloos en leidt niet tot complicaties.
(…).
Een appendectomie kan gemakkelijk via een vergrote Pfannenstiel-incisie worden verricht zonder dat de patiënt daarmee risico's loopt. Iedere redelijk bekwaam gynaecoloog zou dus via deze incisie de ingreep hebben verricht.".
2.18 Op grond van een en ander kan niet worden volgehouden dat [geïntimeerde] een kruisvormige lengte-incisie had moeten maken. Het verlengen van de oude Pfannenstiel-incisie voldeed ook voor een operatie als de onderhavige. Er bestaat geen aanwijzing dat de inspectie van de overige organen een verdergaande incisie vergde of verder ging dan de gemaakte incisie toestond.
2.19 Dat de spreider bij deze meer uitgebreide en langer durende operatie meer indringend zou werken, zoals de op verzoek van [appellante] als deskundige gehoorde voormalig internist/medisch adviseur P. Chr. van der Minne beweert, valt niet zonder meer in te zien. Volgens hem duurde de operatie vanwege de verwijdering van de blinde darm ook langer, maar, zonder actuele operatie-ervaring (hij claimt geen deskundigheid op operatief gebied), kon hij, desgevraagd, geen concrete tijd noemen en evenmin zeggen dat het letsel is ontstaan doordat de operatie langer heeft geduurd, zodat daaraan als te vaag moet worden voorbijgegaan. Ook volgens het rapport van de deskundige, zoals aangehaald onder 2.17, kan een appendectomie gemakkelijk via een vergrote Pfannenstiel-incisie worden verricht.
2.20 Volgens het antwoord van de deskundige in zijn deskundigenrapport op vraag 10 dient de operateur er op toe te zien dat de buikspreider zorgvuldig wordt geplaatst en dat er, indien patiënte mager is, eventueel een aangepaste buikspreider met korte bladen wordt gebruikt om druk op de spieren van de bekkenwand te voorkomen.
[appellante] was destijds 1.74 m lang en woog 62 kg. De getuigenverklaring van [geïntimeerde] impliceert dat voor haar geen kleinere buikspreider werd gebruikt. Volgens de getuigenverklaring van [A.], meer dan 20 jaar OK assistent chirurgie, die veel uterusextirpaties heeft meegemaakt, werd de kleine buikspreider alleen gebruikt bij jonge of zeer magere patiënten. Na deze verklaringen valt, anders dan in het tussenarrest van 25 september 2001 onder 2.13, niet langer in te zien dat [appellante] met 62 kg als een zodanig (zeer) magere patiënte moest worden aangemerkt dat gebruik van een kleine(-re) spreider was geboden.
2.21 Daarnaast zal, aldus de deskundige in zijn antwoord op vraag 10, de operateur zijn assistenten op dusdanige wijze instrueren dat forse druk met eventuele hulp speculo op de bekkenwand wordt voorkomen. Voor forse druk op de bekkenwand bestaan geen aanwijzingen.
2.22 Volgens de verklaring van Alberts, sprekend vanuit haar 20-jarige praktijk in het Spittaal, wordt het opzoeken van de urineleider zeker in het operatieverslag vermeld omdat dit opzoeken later tot complicaties kan leiden met betrekking tot de blaas en de urineafvoer. Als de annexen (eierstokken) vastzitten of verkleefd zijn, wordt dat in de regel ook in het operatieverslag vermeld. Ook wordt volgens haar altijd vermeld als een uterus qua omvang moeilijkheden oplevert. Het operatieverslag (productie 12 bij conclusie van repliek) vermeldt over dit alles evenwel niets, zodat het er voor mag worden gehouden dat geen van deze bijzondere omstandigheden zich voordeed.
Voorts staat vast dat de uterus van [appellante] (50 gram) vrij klein was, aangezien deze meestal 70 tot 80 gram weegt.
2.23 Op grond van al het vorenoverwogene is, ondanks verdere instructie, niet komen vast te staan dat [geïntimeerde] tijdens en (kort) na de operatie jegens [appellante] heeft gehandeld in strijd met hetgeen van een redelijk bekwaam en redelijk handelend gynaecoloog mag worden verwacht.
3 De slotsom
3.1 Het principaal appèl van [appellante] tegen het Spittaal en [geïntimeerde] faalt.
De enige grief in het voorwaardelijk incidenteel appèl komt, ondanks de verwerping in het tussenarrest van 9 mei 2000 onder 4.4, niet meer aan de orde, aangezien het vonnis in het principaal arrest wordt bekrachtigd.
Het bestreden vonnis moet worden bekrachtigd.
3.2 Als de in het ongelijk gestelde partij zal [appellante] in de kosten van het principaal appèl worden veroordeeld. Voor een afzonderlijke proceskostenveroordeling naar aanleiding van het voorwaardelijk incidenteel appèl bestaat geen aanleiding.
4 De beslissing
Het hof, rechtdoende in hoger beroep:
in het principaal appèl van [appellante] tegen [geïntimeerde] en het Spittaal:
bekrachtigt het vonnis van de recht-bank te Zutphen van 3 juli 1998;
veroordeelt [appellante] in de kosten van het principaal appèl, tot aan deze uitspraak begroot:
- aan de zijde van het Spittaal op EUR 771,-- voor salaris van de procureur en op EUR 99,83 voor griffierecht;
- aan de zijde van [geïntimeerde] op EUR 2.314,-- voor salaris van de procureur en op EUR 99,83 voor griffierecht;
in het voorwaardelijk incidenteel appèl van [geïntimeerde] tegen [appellante]:
verstaat dat dit geen behandeling meer behoeft en dat voor een afzonderlijke proceskostenveroordeling geen aanleiding bestaat.
Dit arrest is gewezen door mrs Steeg, Rijken en Van Loo en in tegenwoordigheid van de griffier uitge-sproken ter open-bare terechtzitting van
4 februari 2003.