Uitspraak
GERECHTSHOF ARNHEM
Sector civiel recht
zaaknummer gerechtshof 200.013.257
(zaaknummer rechtbank 542395 UC EXPL 07-13350)
arrest van de vijfde civiele kamer van 8 december 2009
inzake
1. de naamloze vennootschap
Zilveren Kruis Achmea Zorgverzekeringen N.V.
2. de naamloze vennootschap
Achmea Zorgverzekeringen N.V.,
beide gevestigd te Noordwijk,
appellanten,
advocaat: mr. A. van Hees,
tegen:
[geïntimeerde],
wonende te [woonplaats],
geïntimeerde,
advocaat: mr. F.J.C.M. Kessels.
1. Het geding in eerste aanleg
Voor het geding in eerste aanleg verwijst het hof naar de inhoud van het vonnis van 14 mei 2008 dat de kantonrechter (rechtbank Utrecht, sector kanton, locatie Utrecht) tussen appellanten (hierna ook gezamenlijk te noemen: Achmea) als opposanten en geïntimeerde (hierna ook te noemen: [geïntimeerde]) als geopposeerde heeft gewezen; van dat vonnis is een fotokopie aan dit arrest gehecht.
2. Het geding in hoger beroep
2.1 Achmea heeft bij exploot van 13 augustus 2008 [geïntimeerde] aangezegd van dat vonnis van 14 mei 2008 in hoger beroep te komen, met dagvaarding van [geïntimeerde] voor dit hof.
2.2 Bij memorie van grieven (tevens memorie van antwoord in de zaak tussen partijen aanhangig bij dit hof onder zaaknummer 200.006.755) heeft Achmea drie grieven tegen het bestreden vonnis aangevoerd en toegelicht, heeft zij bewijs aangeboden en producties in het geding gebracht. Zij heeft gevorderd, uitsluitend voor het geval het hof in de zaak met zaaknummer 200.006.755 het vonnis waarvan beroep vernietigt, dat het hof het bestreden vonnis zal vernietigen en, opnieuw recht doende, het verstekvonnis van 22 augustus 2007 zal vernietigen, alle door [geïntimeerde] ingestelde vorderingen af zal wijzen en de vorderingen van Achmea in de beide procedures alsnog toe zal wijzen onder vermeerdering van eis in verzet aldus dat [geïntimeerde] zal worden veroordeeld tot betaling aan Achmea van een bedrag van
€ 1.070,84, vermeerderd met de wettelijke rente vanaf 21 april 2007 tot aan de dag der algehele voldoening, met veroordeling van [geïntimeerde] in de kosten van het geding in beide instanties.
2.3 Bij memorie van antwoord heeft [geïntimeerde] de grieven bestreden, heeft hij bewijs aangeboden en een aantal producties in het geding gebracht. Hij heeft geconcludeerd dat het hof Achmea niet-ontvankelijk zal verklaren in het hoger beroep, althans dit ongegrond zal verklaren onder bevestiging van het verstekvonnis van 22 augustus 2007 waarbij de vorderingen van [geïntimeerde] zijn toegewezen, al dan niet onder verbetering van gronden, met veroordeling van Achmea in de kosten van beide instanties.
2.4 Ter zitting van 16 oktober 2009 hebben partijen de zaak doen bepleiten, Achmea door mr. H.D.L.M. Schruer, advocaat te Rotterdam, en [geïntimeerde] door mr. M. van Alphen, advocaat te Breda. Mr. Schruer heeft daarbij pleitnotities in het geding gebracht.
Mr. Schruer voornoemd heeft voorafgaand aan de zitting aan de wederpartij en aan het hof de producties A.10 tot en met A.23 (ter griffie ingekomen op 5 oktober 2009) en productie A.24 (ter griffie ingekomen op 9 oktober 2009) gezonden, en heeft ter zitting akte gevraagd van het in het geding brengen van deze stukken. Mr. Van Alphen heeft hiertegen geen bezwaar gemaakt. Het hof heeft daarop aan mr. Schruer akte verleend van het in het geding brengen van die producties. Tegelijk met de onderhavige zaak is behandeld de hiermee verknochte zaak tussen partijen met zaaknummer 200.006.255.
2.5 Vervolgens hebben partijen de stukken voor het wijzen van arrest aan het hof overgelegd en heeft het hof arrest bepaald.
3. De motivering van de beslissing in hoger beroep
3.1 In de verknochte en gelijktijdig met de onderhavige zaak behandelde zaak tussen partijen met zaaknummer 200.006.755 heeft het hof het tussen partijen onder zaaknummer 534618-UC-07-10679 gewezen vonnis van de kantonrechter van 13 februari 2008 vernietigd. Vervolgens dient het hof het onderhavige hoger beroep tegen voormeld vonnis van 14 mei 2008 inhoudelijk te beoordelen.
Grief 1
3.2 Grief 1 is gericht tegen de beslissing van de kantonrechter dat Achmea geen conclusie van repliek in oppositie heeft genomen. In haar memorie van grieven heeft Achmea gevraagd de inhoud van de als productie bijgevoegde conclusie van repliek in oppositie als herhaald en ingelast te beschouwen. [geïntimeerde] heeft daartegen geen bezwaar gemaakt en heeft in elk geval in hoger beroep op de inhoud kunnen reageren. Derhalve heeft Achmea bij verdere bespreking van deze grief geen belang.
Grief 2
3.3 Met grief 2 betoogt Achmea dat de kantonrechter Achmea ten onrechte in haar vorderingen niet-ontvankelijk heeft verklaard. Achmea verzoekt het hof om alsnog de verzetzaak in volle omvang te beoordelen.
3.4 De kantonrechter heeft in de verzetzaak die is geëindigd met het vonnis van 14 mei 2008 Achmea in haar vorderingen niet ontvankelijk verklaard, op grond dat in de procedure met zaaknummer 534618 UC EXPL 07-10679 - de zaak die geëindigd is met voornoemd vonnis van 13 februari 2008 - al over exact hetzelfde was geoordeeld.
3.5 Niet in geschil is dat [geïntimeerde] in eerste aanleg maar één rechtszaak tegen Achmea heeft beoogd aanhangig te maken, en dat Achmea - hoewel zij zich bij de kantonrechter had gesteld - als gevolg van een kennelijke misslag bij verstekvonnis van 22 augustus 2007 is veroordeeld. Tegen een verstekvonnis staat voor de daarbij veroordeelde gedaagde uitsluitend het rechtsmiddel van verzet open (artikel 143 lid 1 Wetboek Pro van Burgerlijke rechtsvordering). Derhalve kon, ondanks de eerdere mededeling van de administratie van de sector kanton dat uitstel was verleend, anders dan door middel van een verzetprocedure niet worden voortgeprocedeerd. Dientengevolge berust ook het inhoudelijke vonnis van de kantonrechter van 13 februari 2008 op een kennelijke misslag. Het stond de kantonrechter niet vrij om een tweede eindvonnis in deze zaak te wijzen, na het verstekvonnis, tevens eindvonnis van 22 augustus 2007. Vervolgens had in de verzetzaak, die is geëindigd met voornoemd vonnis van 14 mei 2008 inhoudelijk moeten worden beslist. Dit leidt ertoe dat het hof in elk geval dit vonnis dient te vernietigen.
3.6 Vervolgens zal het hof in het onderhavige hoger beroep de zaak die met het vonnis van 14 mei 2008 is geëindigd in volle omvang beoordelen. Het gaat daarin om het volgende.
3.7 [geïntimeerde] heeft een zorgverzekering bij Achmea; bij Zilveren Kruis Achmea Zorgverzekeringen N.V. (geïntimeerde sub 1.) heeft hij een basisverzekering, en bij Achmea Zorgverzekeringen N.V. (geïntimeerde sub 2.) heeft hij een aanvullende zorgverzekering.
3.8 [geïntimeerde] heeft bij Achmea kosten geclaimd van twee ziekenhuisopnames in de periode van 5 juli 2006 tot 28 augustus 2006 in zijn geboorteland Afghanistan, waar hij toen op vakantie was. Hij stelt dat hij in deze periode twee keer ziek is geworden, en beide keren in het Afghan Hospital in Kabul is opgenomen geweest, de eerste keer van 15 juli 2006 tot 24 juli 2006 vanwege een inwendige infectie, en de tweede keer van 11 augustus 2006 tot 21 augustus 2006 vanwege besmetting met het malariavirus. [geïntimeerde] stelt dat hij voor de eerste opname een bedrag van 1540 USD heeft betaald aan het Afghan Hospital en voor de tweede opnname een bedrag van 1935 USD, aldus in totaal een bedrag van 3475 USD.
3.9 Achmea heeft vergoeding van de door [geïntimeerde] geclaimde kosten geweigerd op grond van volgens haar door hem gepleegde fraude. Voorts heeft zij de verzekeringsovereenkomst(en) met [geïntimeerde] beëindigd, en heeft zij hem in het Incidentenregister van Achmea laten opnemen en zijn gegevens doorgegeven aan de stichting CIS te Zeist.
3.10 In de onderhavige procedure is de vraag aan de orde of Achmea de door [geïntimeerde] gevorderde ziektekosten dient te vergoeden. Voorts dient te worden beoordeeld of Achmea de verzekeringsovereenkomst(en) met [geïntimeerde] mocht beëindigen en (de gegevens van) [geïntimeerde] in het Incidentenregister mocht laten opnemen en aan de stichting CIS verstrekken.
17.2 Elk uit deze verzekering voortvloeiend recht op aanspraak c.q. vergoeding vervalt indien u (verzekeringnemer) en/of verzekerde en/of een bij de aanspraak c.q. de vergoeding belanghebbende een verkeerde voorstelling van zaken heeft gegeven, vervalste of misleidende stukken heeft overlegd of een onware opgave heeft gedaan met betrekking tot een ingediende vordering of feiten heeft verzwegen die voor de verzekeraar bij de beoordeling van een ingediende vordering van belang kunnen zijn. In een dergelijk geval vervalt elk recht op aanspraak c.q. vergoeding ten aanzien van de gehele vordering, ook voor hetgeen waarover geen onware opgave is gedaan en/of geen verkeerde voorstelling van zaken gegeven.
17.3 Fraude kan voorts tot gevolg hebben dat wij;
a. aangifte doen bij de politie;
b. de verzekeringsovereenkomst(en) beëindigen;
c. registratie doen in de tussen verzekeraars erkende signaleringssystemen;
d. uitgekeerde vergoeding en gemaakte (onderzoeks-)kosten terugvorderen.
3.12 Op 6 september 2006 heeft Achmea een schadeaangifteformulier Ziektekosten buitenland van [geïntimeerde] ontvangen. [geïntimeerde] heeft op dit formulier aangegeven dat tijdens zijn verblijf in Afghanistan in de periode 5 juli tot 28 augustus 2006 sprake is geweest van een ziekenhuisopname vanwege bloeding na ontlasting en malaria. Bij dit formulier waren 2 ongedateerde nota’s van Afghan Hospital, 6th Block, Sria e shamali Khirkhana Kabul Afghanistan gevoegd.
3.13 Naar aanleiding van deze stukken heeft Achmea [geïntimeerde] op 20 november 2006 een brief gezonden met het verzoek het bijgevoegde toelichtingenformulier betreffende ziektekosten buitenland en de Authorization Letter ingevuld en ondertekend aan Achmea te retourneren. Dit formulier alsmede de Autohorization Letter heeft [geïntimeerde] op 30 november 2006 ingevuld aan Achmea retour gezonden.
3.14 Op het voornoemde toelichtingenformulier heeft [geïntimeerde], bij de vraag “Wat is de naam van de dokter door wie u behandeld bent geweest gedurende uw opname in het door u genoemde ziekenhuis m.b.t. documenten 1 en 1A? Naam dokter (indien meerdere doktoren, dan alle namen noemen!)”, ingevuld: “ik ken de namen van alle doktoren niet maar degene die ik meest te maken had was Dr. Abdul Wahid”.
3.15 Vervolgens heeft Achmea na bemiddeling door EuroCross International door AU International Service te Kiev Oekraine een onderzoek laten instellen naar de juistheid van de verklaringen van [geïntimeerde] en de rechtmatigheid van de door hem ingezonden nota’s.
Een medewerker van AU International Service, de he[A], heeft op 10 februari 2007 een bezoek gebracht aan het Afghan Hospital te Kabul, Afghanistan. Hij heeft daar gesproken met dr. Bahan en dr. Aziz. Bij deze gelegenheid heeft dr. Bahan verklaard dat [geïntimeerde] daar nooit opgenomen is geweest en dat van hem geen patiëntengegevens bekend zijn.
3.16 Achmea heeft [geïntimeerde] bij brief van 20 februari 2007 uitgenodigd voor een gesprek. In dit gesprek is [geïntimeerde] geconfronteerd met de bevindingen van [A] voornoemd. Bij brief van 27 maart 2007 heeft Achmea hetgeen in dit gesprek is besproken bevestigd, en aan [geïntimeerde] meegedeeld dat de ingediende nota’s niet zullen worden vergoed, dat de zorgverzekering en aanvullende verzekeringen van [geïntimeerde] per 1 mei 2007 worden beëindigd en dat door Achmea de kosten van de (externe) onderzoeken op [geïntimeerde] zullen worden verhaald. Voorts heeft Achmea [geïntimeerde] erop gewezen dat zijn gegevens zijn opgenomen in het Incidentenregister van Achmea alsmede dat zijn personalia zijn doorgegeven aan de Stichting CIS te Zeist.
3.17 [geïntimeerde] heeft met de dagvaardingen van 25 en 27 juli 2007 (ongedateerde) verklaringen van dr. Abdul Wahed MD, internist, dr. Azizullah Amir, CEO, en dr. Bahar Ahmad MD, medical coordinator, overgelegd, waaruit zou zijn af te leiden dat [geïntimeerde] op de genoemde data opgenomen is geweest in het Afghan Hospital en voornamelijk door dr. Abdul Wahed voornoemd is behandeld.
3.18 Achmea heeft, op basis van bevindingen van de agent van Eurocross Assistance, gesteld dat de volledige naam van dr. Abdul Wahed luidt Abdul Wahed Sidiqi, dat deze een broer is van [geïntimeerde]. Zij heeft daartoe onder meer productie A.24 overgelegd. Zij stelt zich op het standpunt dat [geïntimeerde] op het inlichtingenformulier mededeling had moeten doen van de familieband tussen hemzelf en deze arts.
3.19 [geïntimeerde] heeft aanvankelijk ontkend dat dr. Abdul Wahed Sidiqi zijn broer is, maar heeft op de herhaalde stellige stellingname van Achmea en de voornoemde productie A.24 niet nader meer gereageerd, ook niet nadat Achmea hem daartoe expliciet uitgenodigd heeft. Het hof leidt hieruit af dat [geïntimeerde] de stelling dat dr. Abdul Wahed Sidiqi zijn broer is niet langer ontkent.
3.20 Door op het toelichtingenformulier niet de volledige naam van dr. Abdul Wahed Sidiqi te vermelden en geen melding te maken van de nauwe familieband tussen deze en hemzelf, heeft [geïntimeerde] naar het oordeel van het hof in elk geval feiten verzwegen die voor de verzekeraar bij de beoordeling van een ingediende vordering van belang kunnen zijn. Gelet op artikel 17.2 van de polisvoorwaarden vervalt hiermee elk recht op vergoeding ten aanzien van de onderhavige vordering van ziektekosten.
3.21 Op grond van artikel 17.3 van de polisvoorwaarden heeft Achmea in een geval van fraude (onder meer) de bevoegdheid om de verzekeringsovereenkomst(en) te beëindigen, registratie te doen in de tussen verzekeraars erkende signaleringssystemen en gemaakte onderzoekskosten terug te vorderen. De onderhavige verzwijging door [geïntimeerde] valt naar het oordeel van het hof onder fraude zoals omschreven in artikel 17.1 van de polisvoorwaarden, nu deze verzwijging valt te kwalificeren als het onder valse voorwendselen of op oneigenlijke grond en/of wijze verkrijgen van een aanspraak op vergoeding.
3.22 Gelet op het voorgaande treft grief 2 doel en zal het hof het vonnis van de kantonrechter van 14 mei 2008 en ook het verstekvonnis van 22 augustus 2008 vernietigen en opnieuw recht doen. De vorderingen van [geïntimeerde] komen gelet op hetgeen hiervoor is overwogen niet voor toewijzing in aanmerking. De vordering van Achmea terzake de onderzoekskosten, inclusief de gevorderde wettelijke rente daarover, is voor toewijzing vatbaar.
Grief 3
3.23 In het verlengde hiervan slaagt ook grief 3, waarin de proceskostenveroordeling aan de orde wordt gesteld. Als de in het ongelijk gestelde partij zal [geïntimeerde] worden veroordeeld in de proceskosten van beide instanties.
4. De beslissing
Het hof, recht doende in hoger beroep:
vernietigt het tussen partijen gewezen vonnis van de kantonrechter (rechtbank Utrecht, sector kanton, locatie Utrecht) van 14 mei 2008;
vernietigt het tussen partijen gewezen verstekvonnis van de kantonrechter (rechtbank Utrecht, sector kanton, locatie Utrecht) van 22 augustus 2007;
opnieuw recht doende:
wijst de vorderingen van [geïntimeerde] af;
veroordeelt [geïntimeerde] tot betaling aan Achmea c.s. van een bedrag van € 1.070,84, vermeerderd met de wettelijke rente over dit bedrag vanaf 21 april 2007 tot aan de dag der algehele voldoening;
veroordeelt [geïntimeerde] in de kosten van beide instanties, tot aan deze uitspraak aan de zijde van Achmea c.s. voor wat betreft de eerste aanleg begroot op € 350,-- voor salaris overeenkomstig het liquidatietarief, en voor wat betreft het hoger beroep begroot op € 1.264,-- voor salaris overeenkomstig het liquidatietarief en op € 254,-- voor griffierecht en € 71,80 voor explootkosten.
Dit arrest is gewezen door mrs. M.L. van der Bel, W. Duitemeijer en A.L.M. Keirse en is in tegenwoordigheid van de griffier uitgesproken ter openbare terechtzitting van
8 december 2009.