ECLI:NL:GHDHA:2025:2036

Uitspraak

GERECHTSHOF DEN HAAG

Civiel recht

Team Handel

Zaaknummer hof : 200.348.096/01

Zaak- en rolnummer rechtbank : C/09/672314 / KG ZA 24-845

Arrest in kort geding van 16 september 2025

in de zaak van

[appellant],

wonend in [woonplaats] ,

appellant,

advocaat: mr. R.P. de Vries, kantoorhoudend in Amsterdam,

tegen

de Staat der Nederlanden, het Ministerie van Justitie en Veiligheid,

gevestigd in Den Haag,

geïntimeerde,

advocaat: mr. M. Beekes, kantoorhoudend in Den Haag.

Het hof noemt partijen hierna [appellant] en de Staat.

1.De zaak in het kort

1.1

De zoon van [appellant] heeft tijdens zijn detentie in het Juridisch Centrum Zaanstad (JCZ) zelfmoord gepleegd. [appellant] vordert in deze procedure inzage in het medisch dossier van zijn zoon. JCZ heeft die inzage geweigerd met een beroep op het medisch beroepsgeheim. Deze zaak draait om de vraag of er op grond van artikel 7:458a lid 1 BW redenen zijn om een uitzondering op dat beroepsgeheim te maken. De kortgedingrechter van de rechtbank heeft de vordering van [appellant] afgewezen, maar het hof geeft [appellant] gelijk.

2.Procesverloop in hoger beroep

2.1

Het verloop van de procedure in hoger beroep blijkt uit de volgende stukken:

de dagvaarding van 9 november 2024, waarmee [appellant] in hoger beroep is gekomen van het vonnis van de voorzieningenrechter in de rechtbank Den Haag van 23 oktober 2024;
de memorie van grieven van [appellant] , met bijlagen;
de memorie van antwoord van de Staat, met bijlagen.

2.2

Op 25 augustus 2025 heeft een mondelinge behandeling plaatsgevonden. De advocaten hebben de zaak toegelicht aan de hand van pleitaantekeningen die zij hebben overgelegd.

3.Feitelijke achtergrond

3.1

[appellant] is de vader van de op [geboortedatum] geboren [naam] (hierna: [X] ). [X] heeft vanaf januari 2021 onder behandeling gestaan van meerdere instanties voor geestelijke gezondheidszorg. In het voorjaar (februari en maart) van 2021 heeft [X] tweemaal een suïcidepoging gedaan.

3.2

Op 9 mei 2023 is [X] door de politie te Den Haag aangehouden op verdenking van brandstichting. Op het politiebureau heeft [X] suïcidale uitlatingen gedaan. Zijn kleding is van hem afgenomen en hij heeft een (anti-)scheurpak gekregen om pogingen tot zelfdoding via ophanging tegen te gaan. Ook is hij in een observatiecel geplaatst.

3.3

Aan [X] zijn alle beperkingen opgelegd in de zin van artikel 62 lid 2 Sv (AB-status). Dit betekende dat hij alleen met zijn advocaat contact kon hebben en dat bezoek van of contact met zijn familie dus niet mogelijk was.

3.4

Op 12 mei 2023 is een bevel verleend tot bewaring van [X] voor een termijn van veertien dagen. Dit hield in dat [X] in voorarrest moest blijven.

3.5

Op vrijdagavond 12 mei 2023 is [X] naar aanleiding van de door hem gedane suïcidale uitlatingen overgeplaatst naar het Penitentiair Psychisch Centrum (PPC) van het JCZ. Na binnenkomst heeft die avond een medische intake plaatsgevonden door een verpleegkundig zorg- en behandel inrichtingswerker (ZBIW’er). Tijdens die intake is naar voren gekomen dat [X] in 2021 tweemaal een suïcidepoging had gedaan en dat hij depressieve periodes met automutilatie heeft gekend. Diezelfde avond heeft [X] ook een gesprek gehad met een arts-assistent in opleiding tot psychiater, een justitieel verpleegkundige en twee ZBIW’ers. [X] heeft tijdens dit gesprek te kennen gegeven dat hij geen suïcidale gedachten meer had. De arts-assistent heeft na het afnemen van een zogenaamd CASE-interview geconcludeerd dat er geen aanwijzingen waren voor acute suïcidaliteit, psychose, depressie of angststoornis. Na overleg met de psychiater is [X] vervolgens, onder het verstrekken van medicatie en teruggave van zijn eigen kleding, geplaatst in een reguliere cel, zonder extra toezichtmaatregelen of extra controle.

3.6

Op zaterdag 13 mei 2023 heeft [X] een gesprek gehad met een psychiater. De psychiater heeft op basis van dit gesprek geconcludeerd dat er geen aanwijzingen waren voor acute suïcidaliteit. Daarnaast heeft [X] die dag contact gehad met meerdere ZBIW’ers en zijn advocaat, met name over de aan hem opgelegde beperkingen. Zijn advocaat had namelijk te kennen gegeven dat de beperkingen waren opgeheven. Toen bleek dat die dag geen duidelijkheid kon worden verkregen over het al dan niet bestaan van de beperkingen, heeft het JCZ deze gehandhaafd. Achteraf is gebleken dat alle beperkingen op dat moment al waren opgeheven.

3.7

Op zondag 14 mei 2023 heeft [X] contact gehad met meerdere ZBIW’ers, onder andere tijdens de twee recreatiemomenten. Het laatste contact met een ZBIW’er heeft die dag plaatsgevonden om 22:12 uur, toen [X] via het luikje van de cel zijn medicatie is aangereikt.

3.8

Op maandag 15 mei 2023 omstreeks 08:00 uur heeft een ZBIW’er [X] levenloos aangetroffen in zijn cel. [X] bleek zich met een koord van de capuchon van zijn trui in de doucheruimte van zijn cel te hebben verhangen. In zijn cel is een afscheidsbrief gevonden.

3.9

De directie van het JCZ heeft het overlijden van [X] diezelfde dag als calamiteit gemeld bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Daarnaast heeft de directie van het JCZ het overlijden van [X] gemeld bij de Calamiteitenonderzoekscommissie (de CALOC), met het verzoek een onderzoek in te stellen.

3.1

De CALOC heeft haar bevindingen neergelegd in een onderzoeksrapport van 7 september 2023. Dit is een vertrouwelijk rapport, waarvan geen afschrift aan de nabestaanden van [X] is verstrekt en dat ook niet deel uitmaakt van dit dossier. De nabestaanden van [X] en hun advocaten hebben tijdens een gesprek op 5 februari 2024 met de plaatsvervangend directeur van het JCZ, het afdelingshoofd, de psychiater en de psycholoog wel inzage gehad in het CALOC-rapport en zij hebben toen aantekeningen mogen maken. Deze aantekeningen (hierna ook wel ‘de CALOC-aantekeningen’ of kortweg ‘de aantekeningen’) – waarvan de juistheid niet is betwist – bevinden zich wel in het dossier.

3.11

De CALOC heeft een zogenoemde ‘barrière-analyse’ uitgevoerd. Daarbij wordt bekeken of de ‘barrières’ die er zijn om de onderzochte gebeurtenis te voorkomen, hebben gewerkt of gefaald. Volgens die analyse hebben alle barrières gewerkt, op twee na. Niet in geschil is dat een van die twee barrières niet relevant is. De andere barrière (‘overige aanwezige problematiek in kaart gebracht’) had gefaald omdat – zo blijkt uit de CALOC-aantekeningen – beleid ten aanzien van verdere diagnostiek, gelet op de korte verblijfsduur, nog niet geagendeerd was. Een goede werking van deze barrière had “mogelijk kunnen leiden tot andere interventies” aldus de CALOC, maar “binnen de korte verblijfsduur was dit niet reëel”. De CALOC heeft geconcludeerd dat de in het JCZ aan [X] verleende zorg kwalitatief voldeed en dat er om die reden geen aanleiding was voor verdiepend onderzoek.

3.12

De directie van het JCZ heeft het rapport van de CALOC, vergezeld van een door haar opgesteld verbeterplan, op 12 september 2023 aan de IGJ gezonden. De 1GJ heeft bij brief van 28 september 2023 aan de directie van het JCZ bericht dat zij haar onderzoek heeft gesloten, omdat - kort gezegd - het CALOC-onderzoek op een juiste wijze is uitgevoerd en zowel het rapport van de CALOC als het bijgevoegde verbeterplan aan de daaraan te stellen eisen voldoen.

3.13

De advocaat van [appellant] heeft de directie van het JCZ bij brief van 14 maart 2024 onder meer verzocht om inzage in/afschrift van het medisch dossier van [X] . De directie van het JCZ heeft bij brief van 24 april 2024 aan de advocaat van [appellant] bericht dat dit verzoek niet wordt ingewilligd, kort gezegd omdat [X] bij leven hiervoor geen toestemming had gegeven en niet was gebleken dat [appellant] een zwaarwegend belang bij zijn verzoek heeft.

4.Procedure bij de rechtbank

4.1

[appellant] heeft de Staat gedagvaard en (na eisvermindering) gevorderd dat de Staat wordt veroordeeld om op straffe van verbeurte van een dwangsom binnen zeven dagen na betekening van het te wijzen vonnis een afschrift van het volledige door (het medisch behandelteam van) het JCZ opgestelde medisch dossier van [X] te verstrekken, met veroordeling van de Staat in de proces- en nakosten, te vermeerderen met de wettelijke rente.

4.2

[appellant] heeft ter onderbouwing van zijn vordering samengevat aangevoerd dat de Staat op grond van het bepaalde in artikel 7:458a, lid 1 sub b en c, BW verplicht is om het gevorderde afschrift aan hem te verstrekken. Meer in het bijzonder stelt [appellant] dat het overlijden van [X] hem als incident in de zin van artikel 10 lid 3 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) is medegedeeld (uitzonderingsgrond sub b van het eerste lid van artikel 7:458a BW, zie ook hierna). Daarnaast voert [appellant] aan dat hij een zwaarwegend belang heeft bij het gevorderde afschrift, omdat hij vermoedt dat er door het JCZ fouten zijn gemaakt in het kader van de medische behandeling van [X] (uitzonderingsgrond sub c). [appellant] stelt dat het suïciderisico verkeerd is ingeschat en dat ten onrechte geen voorzorgsmaatregelen zijn genomen, althans dat deze te snel zijn afgeschaald. Volgens [appellant] is inzage in het dossier noodzakelijk omdat alleen daarin de vereiste informatie te vinden is die duidelijkheid kan geven over de vraag welke overwegingen ten grondslag lagen aan de beslissing om af te schalen. [appellant] stelt dat hij, als het medisch dossier daarvoor aanleiding geeft, een civiele procedure tegen de Staat zal starten en een klacht zal indienen bij het Landelijk Meldpunt Zorg. [appellant] voert verder aan dat hij als gevolg van het overlijden van [X] kampt met ernstige psychische klachten en dat zijn behandelaars van mening zijn dat kennisneming van het medisch dossier van [X] hem verder kan helpen in zijn rouwverwerkingsproces.

4.3

De voorzieningenrechter heeft de vorderingen afgewezen en [appellant] in de proceskosten veroordeeld.

5.Vordering in hoger beroep

5.1

[appellant] vordert in hoger beroep hetzelfde als bij de voorzieningenrechter.

5.2

Hij heeft acht grieven (bezwaren) aangevoerd tegen het vonnis. Samengevat komen deze grieven op het volgende neer.
Grief 1houdt in dat het feitenoverzicht onvolledig is. [appellant] voert in dat verband onder meer aan dat ten onrechte niet is vermeld dat de CALOC had geconcludeerd dat twee barrières gefaald hadden en dat bepaalde tekortkomingen in het CALOC-rapport niet zijn genoemd.
Grief 2is gericht tegen de overweging (conform de stellingen van de Staat) dat het suïciderisico volgens de CALOC “meermalen methodisch is ingeschat”. Dit blijkt volgens [appellant] uit niets. Alleen tijdens het gesprek met de arts-assistent in opleiding tot psychiater – nota bene niet een gekwalificeerde arts, aldus [appellant] – op vrijdagavond 12 mei 2024 is gebruik gemaakt van een methode (CASE-interview). Uit niets volgt dat het suïciderisico verder methodisch, althans op medisch verantwoorde wijze, is ingeschat. Ter zitting heeft [appellant] hier aan toegevoegd dat niets bekend is over de aard van het gesprek met de psychiater op zaterdag 13 mei 2024. Met
grief 3voert [appellant] aan dat een zuiver emotioneel belang (rouwverwerking) weliswaar als zodanig nog geen zwaarwegend belang oplevert, maar dat zo’n emotioneel belang wel degelijk een rol kan spelen in de afweging.
Grief 4houdt in dat de ‘veronderstelde toestemming’ van een patiënt weliswaar sinds 1 januari 2020 geen zelfstandige uitzonderingsgrond meer is, maar dat de aanwezigheid van zo’n veronderstelde toestemming wel extra gewicht in de schaal kan leggen bij de beoordeling. Met
grief 5voert [appellant] aan dat er wel degelijk een mededeling is gedaan van een incident als bedoeld in artikel 7:458a lid 1 sub b BW.
Grieven 6 en 7houden in dat het vermoeden van een medische fout wel aannemelijk is gemaakt, dat wel sprake was van een acuut suïciderisico en dat er onvoldoende voorzorgsmaatregelen zijn genomen.
Grief 8heeft betrekking op de aan [X] verstrekte medicatie en met
grief 9voert [appellant] aan dat het ten onrechte handhaven van de AB-status de gezondheidstoestand van [X] heeft verslechterd en dat dit daarom in verband staat met de medische behandeling van [X] , anders dan de kortgedingrechter heeft overwogen.
Grief 10heeft geen zelfstandige betekenis en ziet op het dictum en de proceskosten.

6.Beoordeling in hoger beroep

Inleiding

6.1

Zoals het hof tijdens de zitting ook al heeft opgemerkt is de behoefte van [appellant] om meer duidelijkheid te krijgen over de omstandigheden waaronder zijn zoon zich van het leven heeft beroofd, zeer begrijpelijk en invoelbaar. Dat neemt niet weg dat het verzoek aan de hand van juridische criteria beoordeeld moet worden.

6.2

Hoofdregel is dat op grond van artikel 7:457 lid 1 BW een medisch hulpverlener zonder expliciete toestemming van de patiënt géén inzage in of afschrift van het medisch dossier aan anderen dan de patiënt mag verstrekken. Dit beroepsgeheim geldt ook na de dood van de patiënt. Aan die hoofdregel liggen belangrijke redenen ten grondslag. Naast het individuele belang van de patiënt zelf – recht op bescherming van zijn privacy, ook na zijn dood – is ook sprake van een algemeen belang, namelijk het belang van de vrije toegang tot de gezondheidszorg. Patiënten moeten hulp kunnen inroepen zonder bang te zijn dat hun privacy wordt geschaad. Als bij patiënten twijfels zouden kunnen ontstaan over de mate waarin hun vertrouwelijke gegevens veilig zijn bij een hulpverlener, dan kan dat tot gevolg hebben dat zij geen hulp zoeken of te laat. Dit kan tot aanzienlijke gezondheidsschade leiden. Een uitzondering op het medisch beroepsgeheim mag daarom niet te snel worden aangenomen. Net als de medische hulpverleners van JCZ moet ook het hof hiermee rekening houden.

6.3

Op 1 januari 2020 trad artikel 7:458a BW in werking, waarin het inzagerecht van nabestaanden wettelijk werd geregeld. Artikel 7:458a BW noemt drie gevallen van een inzagerecht voor nabestaanden:

de overleden patiënt heeft toestemming gegeven voor inzage na overlijden en deze toestemming is schriftelijk of elektronisch vastgelegd;

de nabestaande heeft op grond van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een mededeling van een zorgaanbieder ontvangen dat een incident heeft plaatsgevonden;

de nabestaande heeft een zwaarwegend belang bij inzage en kan aannemelijk maken dat dit belang mogelijk wordt geschaad en dat inzage noodzakelijk is voor de behartiging van dit belang.

6.4

Niet in geschil is dat [X] bij leven geen toestemming heeft vast laten leggen. [appellant] beroept zich niet op uitzondering a), maar alleen op uitzonderingen b) en c).

Inhoudelijke toetsing

Artikel 7:458a lid 1 sub b): mededeling van een incident?

6.5

Een incident is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg, en heeft geleid, had kunnen leiden of zou kunnen leiden tot schade bij de cliënt^[1]. Een suïcidepoging kán een incident zijn, namelijk als de kwaliteit van de zorg in het geding is, bijvoorbeeld als de suïcide wel verwacht kon worden, maar een hulpverlener heeft nagelaten de benodigde voorzorgsmaatregelen te treffen.

6.6

De in artikel 7:458a lid 1 sub b BW bedoelde mededeling is op zich vormvrij. In eerste aanleg heeft [appellant] aangevoerd dat het bezoek van de politie, waarbij is verteld dat [X] was overleden, moet worden aangemerkt als een zodanige mededeling. Het hof is het eens met de kortgedingrechter dat die stelling faalt. Overigens heeft [appellant] ook geen grief gericht tegen dat oordeel. Ook de correspondentie en de gesprekken met (de zorgverleners van) het JCZ kunnen naar het oordeel van het hof niet worden gezien als een mededeling in de zin van artikel 7:458a lid 1 sub b BW, alleen al omdat volgens het JCZ van een incident nu juist géén sprake is en [appellant] dat redelijkerwijs ook zo heeft moeten begrijpen. Dat [appellant] de indruk heeft gekregen dat informatie is achtergehouden, doet daar niet aan af.

6.7

Als geen mededeling van een incident is gedaan, maar de nabestaanden menen dat dit ten onrechte niet is gebeurd omdat zij vermoeden dat sprake is van een medische fout, kunnen zij een beroep doen op uitzonderingsgrond sub c), het zwaarwegend belang. De wetgever achtte dit wenselijk als extra waarborg voor een goede informatievoorziening richting de nabestaanden. De positie van de nabestaande die mogelijk ten onrechte niet wordt geïnformeerd over een incident wordt hiermee versterkt.

Artikel 458a lid 1 sub c): zwaarwegend belang?

6.8

Een nabestaande kan inzage krijgen in het medisch dossier als hij met voldoende concrete aanwijzingen aannemelijk maakt dat (i) daadwerkelijk sprake is van een zwaarwegend belang, (ii) dit belang mogelijk wordt geschaad door de geheimhouding van het dossier en (iii) het voor de behartiging van het zwaarwegend belang noodzakelijk is om inzage te krijgen in het dossier.

6.9

Een louter emotioneel belang (waaronder rouwverwerking) is – hoe zwaarwegend ook vanuit menselijk perspectief – niet voldoende voor een recht op inzage. Dit was al vaste rechtspraak vóór de wetswijziging van januari 2020 en de wetgever heeft zich hier expliciet bij aangesloten ten tijde van de inwerkingtreding van het nieuwe artikel^[2].

6.1

Een vermoeden van een medische fout kan wel een zwaarwegend belang opleveren. De enkele
mogelijkheidvan een medische fout is niet voldoende, maar het is anderzijds ook niet nodig dat een medische fout al wordt
aangetoond. Zoals hierboven al vermeld moet de verzoeker het vermoeden met voldoende concrete aanwijzingen aannemelijk maken. Of dat is gelukt moet worden beoordeeld aan de hand van alle omstandigheden van het geval^[3].

6.11

[appellant] stelt dat er concrete aanwijzingen zijn dat het suïciderisico niet op de juiste manier is ingeschat en dat er onvoldoende voorzorgsmaatregelen zijn genomen, althans dat de genomen maatregelen te snel en te rigoureus zijn afgeschaald. [appellant] heeft in dat verband verwezen naar rechtspraak van het Europese Hof voor de Rechten van de Mens (EHRM) over artikel 2 van het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens (EVRM)^[4].

6.12

Het hof overweegt hierover het volgende. Op grond van artikel 2 EVRM rust op de overheid de positieve verplichting om passende maatregelen te nemen ter bescherming van het leven van haar burgers. Van de overheid kan niet worden verwacht dat zij elk levensgevaar uitbant. Mede gelet op de onvoorspelbaarheid van menselijk gedrag en de “operational choices” die gemaakt moeten worden wat betreft prioriteiten en capaciteit, moet de positieve verplichting zo worden uitgelegd dat deze geen “impossible or disproportionate burden” op de overheid legt. Dat betekent dat niet al bij elk gesteld risico een plicht bestaat tot het nemen van maatregelen. Maar als de overheid bekend is of zou moeten zijn met een reëel en direct risico (“real and immediate risk”) op zelfdoding, bestaat de positieve verplichting om de voorzorgsmaatregelen te nemen die redelijkerwijs verwacht kunnen worden. Dat geldt eens temeer bij gedetineerden, die zich immers in een kwetsbare (want afhankelijke) positie bevinden, en nog meer bij gedetineerden met psychische problemen, omdat zij extra kwetsbaar zijn. De maatregelen kunnen bijvoorbeeld bestaan uit het houden van meer toezicht of het wegnemen van kleding.

6.13

[appellant] heeft ter zitting desgevraagd verklaard dat volgens hem niet alleen sprake is van een vermoeden van een medische fout, maar meer in het algemeen van een vermoeden van handelen/nalaten in strijd met deze positieve verplichting van artikel 2 EVRM. Het hof is met hem van oordeel dat ook het vermoeden van een schending van artikel 2 EVRM een zwaarwegend belang kan opleveren, dat wil zeggen ook als mogelijk strikt genomen geen sprake is van een
medischefout. Dat neemt niet weg dat er natuurlijk wel een link met het medisch dossier moet zijn: aannemelijk moet zijn dat het medische dossier informatie bevat die relevant is voor dat vermoeden van handelen in strijd met artikel 2 EVRM (zie hierboven onder 6.8. sub (iii)).

6.14

Kernvraag is of het vermoeden van [appellant] – namelijk dat het suïciderisico verkeerd is ingeschat en dat maatregelen ten onrechte niet zijn genomen, althans ten onrechte zijn afgeschaald – met voldoende concrete aanwijzingen aannemelijk is gemaakt.

6.15

Voor het standpunt van de Staat pleit dat er hoge eisen worden gesteld aan een verzoek op grond van een zwaarwegend belang^[5]. Het enkele feit dat een gedetineerde zelfmoord heeft gepleegd betekent nog niet dat het risico ‘dus’ verkeerd is ingeschat. Bovendien heeft de CALOC na onderzoek geconcludeerd dat de kwaliteit van de zorg niet in het geding is geweest en voldeed dat CALOC-onderzoek volgens de IGJ aan de daaraan te stellen eisen. Dit alles weegt zwaar.

6.16

Daar staat tegenover dat de toetsing door de CALOC en de IGJ niet zonder meer betekent dat het bestaan van een medische fout geheel is uitgesloten en dat er na dergelijke onderzoeken dus geen enkele ruimte meer bestaat voor een andersluidend oordeel van de rechter. In dit geval is aan de kant van [appellant] bovendien niet louter sprake van subjectieve suggesties en speculaties, ingegeven door emoties en een ‘niet willen accepteren’ van de dood van een dierbare. [appellant] heeft op grond van objectieve aanknopingspunten wel degelijk reële vragen en twijfels opgeworpen.

6.17

Alles afwegend is het hof van oordeel dat [appellant] met zijn argumenten het zwaarwegende belang voldoende aannemelijk heeft gemaakt. Het hof neemt hierbij het volgende in aanmerking.

Duidelijk is dat het JCZ met [X] een zéér kwetsbare jongeman binnen kreeg. Hij had in het (niet verre) verleden meerdere zelfmoordpogingen gedaan en heeft vlak na zijn aanhouding suïcidale uitlatingen gedaan. Niet voor niets had de politie hem zijn kleding afgenomen, hem een (anti-)scheurpak gegeven en hem onder verscherpt toezicht gesteld en het was ook niet voor niets dat hij op vrijdagavond 12 mei 2023 is overgeplaatst naar een speciale afdeling (het PPC) van het JCZ. In feite leken “alle seinen” bij zijn binnenkomst “op rood” te staan. Het is dan ook opvallend dat na de medische intake in het JCZ
diezelfde avondnog is besloten
geheelaf te zien van specifieke voorzorgsmaatregelen, en dat deze beslissing de volgende dag ook na het gesprek met de psychiater is gehandhaafd. Niet alleen is [X] in een reguliere cel geplaatst, zonder énige vorm van verscherpt toezicht, maar ook is al zijn kleding aan hem teruggegeven, inclusief het koord van zijn capuchon - het koord waarmee hij zich iets meer dan 48 uur later heeft opgehangen.

De Staat stelt dat die beslissing medisch verantwoord was, omdat het suïciderisico “meermalen” (zowel vrijdagavond 12 mei 2023 als zaterdag 13 mei 2023) “methodisch” was beoordeeld en daaruit bleek dat van een acuut suïciderisico geen sprake was. Volgens de Staat kon [X] “goed en navolgbaar” uitleggen waarom hij in het verleden suïcidepogingen had gedaan en zich op het politiebureau suïcidaal had uitgelaten, en “waarom de situatie in het PPC anders was”. Waar de Staat de kwalificatie “goed en navolgbaar” op baseert is niet geheel duidelijk. Op zich is juist dat uit de beslissingen van de arts-assistent en de psychiater indirect blijkt dat zij kennelijk gerustgesteld waren door de antwoorden van [X] , maar de kwalificatie “goed en navolgbaar” staat in elk geval niet in de aantekeningen van het CALOC-rapport. Los daarvan geldt dat de Staat weliswaar onweersproken heeft gesteld dat bij de intake vrijdagavond 12 mei 2023 het suïciderisico aan de hand van een zogeheten CASE- interview is beoordeeld, maar dat niet duidelijk is waaruit volgt dat het “meermalen” methodisch is ingeschat. Meer in het bijzonder is niet duidelijk hoe uitgebreid de psychiater op zaterdag met [X] heeft gesproken en of hij/zij het suïciderisico zelfstandig (opnieuw) heeft ingeschat, dan wel grotendeels is gevaren op de methodische inschatting van vrijdagavond (waarover de avond ervoor al wel overleg met hem/haar was gevoerd).

[X] was een jongeman zonder strafblad, voor wie dit de eerste detentie was. Voorzienbaar is dat dit een grote impact heeft, zeker bij iemand met psychische problemen. Volgens de aantekeningen van het CALOC-rapport had [X] zich aanvankelijk overvallen gevoeld door de aanhouding en het zonder nadere uitleg moeten verblijven in een politiecel, en had zich dat geuit in onrust, paniek en gepieker. Hij voelde zich vrijdagavond in het PPC “al wat beter”, kwam tijdens het gesprek met de arts-assistent “tot rust” en gaf bij de psychiater aan dat hij opgelucht was dat hij nu op een afdeling was. Op zichzelf kan de verplaatsing van een politiecel naar een afdeling, in combinatie met enige uitleg over de gang van zaken, inderdaad verklaren waarom [X] tijdens de gesprekken rustiger was dan op het politiebureau. Volgens de aantekeningen heeft de arts-assistent echter zelfs genoteerd dat [X] zich “ontspannen” presenteerde, wat volgens de arts-assistent “atypisch” was gezien de eerste gevangenschap op betrekkelijk jonge leeftijd. [appellant] merkt op dat niet duidelijk is in hoeverre is meegewogen dat plotselinge kalmte na een periode van uitwendige suïcidaliteit een waarschuwingsteken kan zijn dat de patiënt mogelijk voor zichzelf de beslissing heeft genomen zelfmoord te plegen en dus opgelucht is. Het hof vindt dat een terechte vraag.

Uit de aantekeningen van het CALOC-rapport blijkt dat de AB-status en de daarover ontstane onduidelijkheid bekend waren bij de zorgverleners. Niet ter discussie staat verder dat om een zeer ingrijpende maatregel gaat en dat het een grote impact kan hebben op de mentale gesteldheid van een gedetineerde als hij geen enkel contact mag hebben met zijn familie. Voorzienbaar is dat dit nog sterker geldt als het gaat om een gedetineerde met psychische problemen. Niet duidelijk is in hoeverre dit is meegewogen bij de risico-inschatting.

Wat er verder ook zij van de wijze waarop het (acute) suïciderisico is ingeschat, in elk geval is opvallend dat de afweging over de te nemen maatregelen kennelijk heel zwart/wit (alles of niets) is geweest. Ook als aangenomen zou worden dat vaststaat dat de zorgverleners van het JCZ op medisch verantwoorde wijze hebben geconcludeerd dat er op dat moment geen aanwijzingen waren voor een acuut suïciderisico, rijst de vraag waarom bij deze zeer kwetsbare persoon met deze voorgeschiedenis en zéér recente suïcidale uitlatingen niet op zijn minst uit voorzorg is besloten om het koord uit de capuchon te halen en/of (in elk geval voorlopig) énig verscherpt toezicht toe te passen. Dat klemt temeer nu vaststaat dat nog niet alle problematiek in kaart was gebracht. De CALOC heeft geconcludeerd dat deze barrière had gefaald en dat diagnostisering van de problematiek mogelijk had kunnen leiden tot andere interventies. De Staat heeft tegengeworpen dat de CALOC ook heeft opgemerkt dat het niet reëel was te verwachten dat de JCZ alle problematiek in zo korte tijd in kaart zou hebben gebracht. [appellant] heeft daarop echter op zijn beurt weer terecht opgemerkt dat dit de vraag oproept of dan niet juist extra voorzichtigheid was geboden, mede gelet op de zeer recente suïcidale uitlatingen. Ook als de inschatting dat er op dat moment geen aanwijzingen waren voor een acuut suïciderisico op zichzelf op medisch verantwoorde wijze tot stand is gekomen, blijft staan dat het om een
inschattinggaat en dat het fatale gevolgen kan hebben als de inschatting achteraf toch fout blijkt te zijn. Het lijkt dan niet onlogisch om te overwegen in elk geval énige voorzorgsmaatregelen te treffen zolang dat ‘in kaart brengen van alle problematiek’ nog niet was afgerond. Niet duidelijk is of en hoe dit is meegewogen. Weliswaar mag er geen “impossible or disproportionate burden” op de Staat komen te liggen, maar er is niets gesteld waaruit zou kunnen blijken dat het voorlopig handhaven van verscherpt toezicht een te grote last voor het JCZ zou betekenen en het wegnemen van het koord lijkt dat in elk geval niet te zijn.

6.18

Kortom: het zo direct en abrupt en zo volledig afschalen bij een zo kwetsbare jongeman roept – mede gelet op de rechtspraak rond artikel 2 EVRM – meerdere reële vragen op, zozeer dat het hof tot de conclusie komt dat [appellant] het vermoeden dat het risico verkeerd is ingeschat en/of dat ten onrechte geen voorzorgsmaatregelen zijn genomen, voldoende aannemelijk heeft gemaakt. Daarmee is sprake van een zwaarwegend belang. Dat belang wordt geschaad door de geheimhouding en inzage in het medisch dossier is noodzakelijk ter behartiging van dat belang. Alleen dat dossier kan immers duidelijkheid geven over de vraag hoe het risico is ingeschat en welke overwegingen ten grondslag lagen aan de beslissing om alle maatregelen af te schalen en geen andere maatregelen te nemen. Het is in dit geval niet nodig om de inzage te beperken tot een bepaald deel van het dossier: [appellant] heeft recht op inzage van het volledige medische dossier van het JCZ met betrekking tot het verblijf van [X] aldaar.

6.19

Het hof benadrukt dat het voorgaande níet betekent dàt er een medische fout is gemaakt, respectievelijk dàt er is gehandeld in strijd met artikel 2 EVRM. Het is mogelijk dat uit het medisch dossier zal blijken dat dit niet het geval is.

6.2

Gezien de voorgaande overwegingen komt het hof niet toe aan de overige, nog niet besproken stellingen van [appellant] , zoals de stelling dat de veronderstelde toestemming van [X] en het belang van rouwverwerking mogelijk geen zelfstandige uitzonderingsgrond zijn, maar wel gewicht in de schaal leggen bij de beoordeling of sprake is van een zwaarwegend belang. Het hof volstaat hier met de opmerking dat er in elk geval geen enkele aanwijzing is dat [X] niet zou hebben gewild dat zijn vader inzage in zijn dossier zou krijgen.

Conclusie en proceskosten

6.21

De conclusie is dat het hoger beroep van [appellant] slaagt. Daarom zal het hof het vonnis vernietigen en opnieuw rechtdoende de vordering van [appellant] toewijzen. Voor het opleggen van een dwangsom ziet het hof geen aanleiding. Het hof zal de Staat als de in het ongelijk gestelde partij veroordelen in de proceskosten van eerste aanleg en van het hoger beroep.

6.22

Het hof begroot de proceskosten van de procedure bij de rechtbank aan de kant van [appellant] op (€ 135,97 aan kosten dagvaarding + € 688,- aan griffierecht + € 1.107,- aan salaris advocaat is totaal) € 1.930,97.

6.23

Het hof begroot de proceskosten in hoger beroep aan de zijde van [appellant] op:

dagvaarding € 135,97

griffierecht € 349,-

salaris advocaat € 2.428,- (2 punten × tarief II)

nakosten € 178,-(plus de verhoging zoals vermeld in de beslissing)

Totaal € 3.090,97

Het hof zal de gevorderde wettelijke rente over de proceskosten toewijzen zoals vermeld in de beslissing
.

7.Beslissing

Het hof:

- vernietigt het vonnis van de voorzieningenrechter in de rechtbank Den Haag van 23 oktober 2024;

en, opnieuw rechtdoende:

veroordeelt de Staat om binnen zeven dagen na betekening van deze uitspraak een afschrift van het volledige, door het medisch behandelteam van het JCZ opgestelde medische dossier van [X] aan [appellant] te verstrekken;
veroordeelt de Staat in de kosten van de procedure, aan de zijde van [appellant] in eerste aanleg begroot op € 1.930,97 en in hoger beroep begroot op € 3.090,97, beide bedragen vermeerderd met de wettelijke rente over deze kosten als de Staat deze niet binnen veertien dagen na heden heeft betaald;
bepaalt dat als de Staat niet binnen veertien dagen na aanschrijving aan de uitspraak heeft voldaan en dit arrest vervolgens wordt betekend, de Staat de kosten van die betekening moet betalen, plus extra nakosten van € 92,-, vermeerderd met de wettelijke rente over deze kosten als de Staat deze niet binnen veertien dagen na betekening heeft betaald.
verklaart dit arrest uitvoerbaar bij voorraad.

Dit arrest is gewezen door mr. E.M. Dousma-Valk, mr. H.J.M. Burg en mr. R.J.J. Aerts en in het openbaar uitgesproken op 16 september 2025 in aanwezigheid van de griffier.

Verzoek om inzage in medisch dossier na zelfmoord van gedetineerde zoon