2.3 Door de Arbeidsinspectie is van het bedrijfsongeval een rapport opge-steld. Ten aanzien van de toedracht van het ongeval is in dit rapport onder ande-re het volgende vermeld:
“(...)
Bevindingen
“(…) Sinds dinsdag 24 september 2002 bevonden zich aan boord schipper […] en de stuurlieden […] en [schepeling], allen in dienst van Atlantic Schepen Exploitatie Maat-schappij B.V. (…).
De bunkerlichter “Argas" was geladen met een aantal partijen smeerolie, waarvan uit drie partijen een gedeelte moest worden overgeslagen in de onder Cypriotische vlag varende bulkcarrier "Capetan Giorgis 1", welk zeeschip lag afgemeerd langszij een kade van het graan overslagbedrijf European Bulk Services in de Beneluxhaven.
Daarnaast moesten vier 200 liter vaten en enige kleine drums met olieproducten aan boord van de bulkcarrier worden gehesen. De bunkerlichter “Argas" was ten behoeve van de overslag van olieproducten naar zeeschepen uitgerust met een zogenaamde hydrauli-sche bunkergiek, dit is een laadboom met hijsgereedschap van circa 15 meter lengte, waarin een bunkerleiding is geïntegreerd.
De fundatie van de bunkergiek is geplaatst voor de bak op het voorschip in het midden van het dek en uitgerust met een draaikrans om de bunkergiek naar stuurboord of bak-boord te zwenken. Op deze bunkergiek is een aluminium ladder met leuningwerk beves-tigd en dient in voorkomende gevallen als vluchtweg c.q. toegang voor de opvarenden van de bunkerlichter tot het hoofddek van de zeeschepen welke gebunkerd dienen te worden.
Ten aanzien van het gebruik van de bunkergiek als toegang tot een zeeschip zijn door de werkgever geen algemene richtlijnen uitgevaardigd naar de bemanningsleden.
In hoofdstuk 11 en 15 van de schriftelijke instructies en procedures ten aanzien van boord-boord overslag wordt onder andere genoemd dat voorafgaande aan de overslag, het afmeren van de bunkerlichter aan het zeeschip moet zijn voltooid (…).
Op vrijdag 27 september omstreeks 15.40 uur lag de bunkerlichter “Argas" met stuur-boord langszij het achterschip van de bulkcarrier "Capetan Giorgis 1", waarbij dit zee-schip door lossing reeds een vrijboord had van circa 9 meter hoog, dat was de afstand tussen het wateroppervlak en het hoofddek.
Het voorschip van de bunkerlichter “Argas" lag ter hoogte van de voorkant van de ac-commodatie van het zeeschip, omdat zich hier de bunkeraansluiting bevond.
De scheepshuid van het zeeschip loopt hier richting achterschip sterk naar binnen (…) en is mogelijk van invloed geweest op de positie van de bunkerlichter ten opzichte van het zeeschip op 27 september 2002.
De bunkerlichter “Argas" was nog niet afgemeerd met trossen aan het zeeschip, maar werd langszij gehouden door Schipper […] met behulp van boegschroef en hoofdmotor.
Uit getuigenverklaringen bleek dat de bemanning van het zeeschip de "Capetan Giorgis 1' geen aanstalten maakte om een tros van de bunkerlichter aan te pakken.
De heer [schepeling] heeft getracht zich toegang te verschaffen tot het hoofddek van het zeeschip "Capetan Giorgis 1" via de ladder op de bunkergiek, kennelijk om zelf een trosverbinding tussen de twee schepen tot stand te brengen, en verloor vermoedelijk tijdens het overstappen van de ladder naar het hoofddek van het zeeschip zijn evenwicht en viel vervolgens met een hoogte van circa 9 meter naar beneden op het dek van de bunkerlichter “Argas", waarbij hij vrijwel direct aan verwondingen aan het hoofd overleed.
De heer [schepeling] maakte gebruik van de ladder op de bunkergiek alvorens de bun-kerlichter “Argas" was afgemeerd met trossen aan het zeeschip "Capetan Giorgis 1".
De bunkergiek werd met behulp van bedieningshandels op de fundatie van de bunker-giek bediend door de heer […]. De heer [schepeling] bevond zich halverwege op de ladder van de bunkergiek, voordat deze in positie was gebracht tegen de scheepshuid van het zeeschip en was daarna verder doorgelopen naar het einde van de ladder.
De heer [schepeling] viel van deze bunkergiek aan dek van de bunkerlichter mogelijk door het feit dat de positie van de bunkerlichter ten opzichte van het achterschip van het zeeschip "Capetan Giorgis 1" zodanig was, dat tengevolge van stroom of golfslag het voorschip van de bunkerlichter en daardoor de bunkergiek enigszins vrij kwam van de scheepshuid van het zeeschip op het moment dat de heer [schepeling] van de ladder van de bunkergiek aan dek van het zeeschip wilde stappen.
De voorwaarden voor een veilige toegang, door middel van de ladder op de bunkergiek vanaf de bunkerlichter “Argas" naar de aansluiting voor de bunkerslag op het hoofddek van het onder Cypriotische vlag varende zeeschip "Capetan Giorgis 1", zijnde een ar-beidsplaats, waren onder de bovengenoemde omstandigheden niet zodanig uitgevoerd dat gevaar voor veiligheid voor personen was voorkomen. Dit is een overtreding artikel 16, lid 10 van de Arbeidsomstandighedenwet 1998, aangewezen als beboetbaar feit (...).