Uitspraak
K08/0330
GERECHTSHOF 's-HERTOGENBOSCH
Beschikking van het gerechtshof te ’s-Hertogenbosch van 25 augustus 2009 inzake het beklag ex artikel 12 van Pro het Wetboek van Strafvordering van:
[klager 1] en [klaagster 2],
ouders van [dochter van klagers], overleden op 27 december 1999,
hierna te noemen: klagers,
te dezer zake domicilie kiezende ten kantore van mr. M. van Stratum, advocaat te 's-Gravenhage,
over de beslissing van de officier van justitie te Breda tot het niet vervolgen van:
-NN,
-(voormalige) medewerkers van het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) te Den Haag, te weten: [beklaagde 1], [beklaagde 2], [beklaagde 3], [beklaagde 4], [beklaagde 5], [beklaagde 6]
en overige bij de zaak betrokken personen,
hierna te noemen: beklaagden, en ieder afzonderlijk: beklaagde,
ten aanzien van NN, wegens overtreding van artikel 289 en Pro/of 287 van het Wetboek van Strafrecht
en ten aanzien van de overige beklaagden wegens overtreding van de artikelen 200, 225, 228 juncto 229, 310 en 350 van het Wetboek van Strafrecht.
De feitelijke gang van zaken.
Op 22 juni 2007 hebben klagers aangifte gedaan van voormelde strafbare feiten, beweerdelijk gepleegd door NN, door [beklaagde 7], [beklaagde 1] en de overige bij de zaak betrokken verdachten, een en ander nader toegelicht bij e-mailberichten van 31 augustus 2007 en 2 september 2007 van de advocaat van klagers aan de Rijksrecherche (p. 123 en 126 van na te melden rapport van de Rijksrecherche).
Op 19 mei 2008 is door de Rijksrecherche het rapport – zaaknummer 20070067 - betreffende een oriënterend onderzoek naar mogelijke strafbare feiten door NFI-medewerker(s) in relatie tot de zaak [dochter van klagers] uitgebracht.
Op 25 juli 2008 is door de hoofdofficier van justitie aan klagers bericht dat de zaak niet zal worden vervolgd omdat het onderzoek geen verdenkingen ter zake gepleegde strafbare feiten door een of meer personen heeft opgeleverd.
Hierop hebben klagers bij schrijven van 19 augustus 2008 een klaagschrift ingediend bij het hof, ingekomen ter griffie van het hof op 20 augustus 2008, met het verzoek de vervolging te bevelen van NN, van (voormalige) medewerkers van het NFI, te weten: [beklaagde 1], [beklaagde 2], [beklaagde 3], [beklaagde 4], [beklaagde 5], [beklaagde 6] en van overige bij de zaak betrokken personen.
De advocaat-generaal heeft in de schriftelijke verslagen van 24 oktober 2008 en 20 november 2008 het hof geraden het beklag af te wijzen.
Klagers en de advocaat-generaal zijn opgeroepen voor behandeling van de klacht in raadkamer van het hof op 16 december 2008.
Op 11 december 2008 heeft de voorzitter van de beklagkamer het verzoek van de advocaat-generaal, om de behandeling in raadkamer van 16 december 2008 aan te houden in verband met een opdracht voor nader onderzoek door de Rijksrecherche, op voorhand gehonoreerd.
In raadkamer van het hof van 16 december 2008 is de behandeling van de klacht, gelet op het vorenstaande, voor onbepaalde tijd aangehouden.
Op 30 maart 2009 heeft de Rijksrecherche verslag gedaan van haar bevindingen van de aanvullende onderzoeken.
Op 26 mei 2009 heeft de advocaat-generaal in een nader schriftelijk verslag het hof wederom geraden het beklag af te wijzen.
Op 16 juni 2009 is het klaagschrift in raadkamer van het hof behandeld in aanwezigheid van klagers, bijgestaan door hun advocaat.
Het hof heeft tijdens de behandeling in raadkamer op 16 juni 2009, met instemming van klagers en de advocaat-generaal, vastgesteld dat te dezen als beklaagden moeten worden aangemerkt:
1. N.N.: een of meer nog nader te noemen persoon/personen (die kort voor het overlijden een middel in het drankje van [dochter van klagers] heeft/hebben gedaan);
2. [beklaagde 1], voormalig arts-patholoog bij het Nederlands Forensisch Instituut (NFI);
3. [beklaagde 2], voormalig algemeen directeur NFI;
4. [beklaagde 3], directeur NFI;
5. [beklaagde 4];
6. [beklaagde 5];
7. [beklaagde 6].
De advocaat van klagers heeft de klacht toegelicht aan de hand van zijn op schrift gestelde pleitaantekeningen.
De advocaat-generaal heeft verklaard te persisteren bij het nadere schriftelijk verslag.
De beoordeling.
Op 27 december 1999 is [dochter van klagers], op 21-jarige leeftijd overleden. De avond tevoren heeft [dochter van klagers], samen met vrienden, cafe de Boekanier in Tilburg bezocht. Vast staat dat zij tijdens het cafébezoek onwel is geworden en naar huis is gegaan. De ouders hebben die nacht tweemaal een huisarts geconsulteerd, die paracetamol adviseerde. De volgende ochtend is [dochter van klagers] per ambulance naar het ziekenhuis te Tilburg overgebracht, alwaar zij is overleden.
Klagers stellen dat de schouwarts dr. Schuurmans van de GGD Tilburg, hen heeft verteld dat hun dochter is gedrogeerd en dat het lichaam van [dochter van klagers] licht getint is.
De gemeentelijk lijkschouwer heeft verklaard er niet van overtuigd te zijn dat de dood ten gevolge van een natuurlijke oorzaak is ingetreden en de officier van justitie heeft daarop een gerechtelijke sectie gelast teneinde na te gaan de oorzaak van haar dood en hetgeen verder van belang mocht blijken
Op 28 december 1999 is door [beklaagde 1], patholoog bij het NFI, sectie verricht. Na onderzoek is door [beklaagde 1] onder meer vermeld dat uit de bevindingen blijkt dat er afwijkingen aan de hartspier waren die als een myocarditis ( = ontsteking ) geclassificeerd kunnen worden en dat de sectiebevindingen pasten bij een overlijden door een ontsteking aan de hartspier.
In het NFI-verslag van 23 februari 2000 naar aanleiding van het toxicologische onderzoek wordt onder meer vermeld dat er geen alcohol en drugs in de lijkdelen zijn aangetoond en dat de resultaten van het toxicologisch onderzoek geen verklaring geven voor het overlijden van [dochter van klagers].
Op initiatief van klagers heeft in augustus/september 2001 een second opinion plaatsgevonden door patholoog R.J. van Suylen van het Academisch Ziekenhuis te Maastricht ( AZM). Het AZM ontving daartoe van het NFI onderzoeksmateriaal, onder meer bestaande uit “1 x hart”.
Op initiatief van klagers werd in 2002 in het AZM een stukje weefsel uit het onderzochte hart genomen en voor een vergelijkend DNA-onderzoek verzonden aan het Forensisch Laboratorium voor DNA-onderzoek (FLDO) te Leiden.
In het daaropvolgend rapport dd. 7 maart 2002 van het FLDO is ondermeer geconcludeerd:
“…in de hartspier was onvoldoende materiaal aanwezig om een betrouwbaar autosomaal DNA-profiel te genereren.
Op grond van de 3 chromosoom Y-kenmerken en de uitslag verkregen met amelogenine kunnen we concluderen dat de hartspier afkomstig is van een jongeman “.
Vervolgens hebben in de periode 2002-2007 diverse onderzoeken (contra-expertises) plaatsgevonden in verschillende laboratoria in Nederland en het buitenland.
Uit verslagen van voormelde contra-expertises komt onder meer naar voren dat via DNA-onderzoek is vastgesteld dat onderzochte stukjes lichaamsweefsel en orgaanstukken toebehoren aan verschillende personen.
Het openbaar ministerie stelt dat door drie laboratoria, inclusief het NFI, van stukjes weefsel waarvan middels DNA-onderzoek is vastgesteld dat deze van [dochter van klagers] afkomstig waren, de diagnose van een hartinfarct is vastgesteld en dat voorts is gebleken dat toxicologisch onderzoek geen nieuwe relevante resultaten heeft opgeleverd in relatie tot het overlijden van [dochter van klagers].
Klagers veronderstellen dat de doodsoorzaak niet natuurlijk is omdat zij vermoeden dat iemand in het café verdovende middelen in het drankje van [dochter van klagers] heeft gedaan en dat deze onnatuurlijke doodsoorzaak niet genoegzaam vastgesteld kan worden omdat bij het NFI onjuiste diagnoses zijn gesteld, organen zijn verwisseld en strafbare feiten zijn gepleegd. Naar de mening van klagers zijn fouten verdoezeld en stukken vervalst.
Naar aanleiding van de aangifte van klagers van 22 juni 2007 is in opdracht van de Hoofdofficier van Justitie te Breda door de Rijksrecherche een feitenonderzoek verricht. De Rijksrecherche heeft hiervan op 19 mei 2008 onder opgemeld kenmerk rapport opgemaakt.
De officier van justitie heeft besloten geen strafrechtelijk onderzoek in te stellen.
Uit het onderzoek van de Rijksrecherche is het volgende naar voren gekomen:
a. alle betrokkenen die op de bewuste avond in het café zijn geweest, zijn gehoord. Daaruit zijn geen aanwijzingen naar voren gekomen dat enig verdovend (of anderszins dodelijk) middel in het drinken van [dochter van klagers] zou zijn gedaan.
b. Uit het toxicologisch onderzoek van het NFI van 23 februari 2000 blijkt niet dat alcohol of drugs zijn aangetroffen in het lichaam van [dochter van klagers];
c. het is aannemelijk geworden dat op enig moment het hart van [dochter van klagers] verwisseld is met dat van een onbekende man. Deze verwisseling zou dan hebben moeten plaatsgevonden:
i. bij het NFI vanaf de periode van 1 tot 3 weken na de sectie op het lichaam van [dochter van klagers] op 28 december 1999 tot het moment van verzending van het hart door het NFI aan het AZM op 27 augustus 2001, of
ii. kort na de ontvangst bij het AZM op 28 augustus 2001.
d. niet is gebleken op welke wijze het hart in de periode van 27 en/of 28 augustus 2001 is verzonden / getransporteerd van het NFI naar het AZM.
Niet is vast te stellen of deze verwisseling heeft plaatsgevonden bij het NFI of bij het Academisch Ziekenhuis Maastricht (AZM).
Er is op basis van het onderzoek van mei 2008 naar het oordeel van de advocaat-generaal geen reden aan te nemen dat er door beklaagden strafbare feiten zijn gepleegd.
Op 30 maart 2009 heeft de Rijksrecherche verslag gedaan van aanvullende onderzoeken.
Dit onderzoek heeft de advocaat-generaal geen aanleiding gegeven een ander standpunt in te nemen.
Klagers verwijten beklaagden strafbare feiten te hebben gepleegd, welke feiten gedurende de procedure nader zijn geconcretiseerd.
Wat betreft de beklaagde(n) NN ziet dit op overtreding van de artikelen 289 en/of 287 van het Wetboek van Strafrecht.
Wat betreft de beklaagden onder 2 tot en met 7 ziet dit op overtreding van de artikelen 200, 225, 228 juncto 229, 310 en 350 van het Wetboek van Strafrecht.
Deze delicten zijn opzetdelicten. Klagers verwijten beklaagden aldus dat zij de feiten opzettelijk hebben begaan.
Het hof moet dus in het bijzonder toetsen of er aanwijzingen zijn voor dat opzet.
Het hof neemt daarbij in aanmerking dat de ondergrens voor het opzet ligt bij het voorwaardelijk opzet: beklaagden moeten willens en wetens de aanmerkelijke kans hebben aanvaard dat door hun gedragingen het gevolg is ingetreden. Het hof zal ieder onderdeel op zijn merites beoordelen.
Daartoe overweegt het hof als volgt.
1. Klagers stellen dat er geen sprake is van een natuurlijke doodsoorzaak van hun dochter [dochter van klagers]. Klagers stellen dat er een (verdovend) middel in het drankje van [dochter van klagers] is gedaan, als gevolg waarvan zij is overleden. Klagers verlangen de vervolging van een of meer nog nader te noemen persoon/personen, die kort voor het overlijden van [dochter van klagers] vermoedelijk een verdovend middel in haar drankje heeft/hebben gedaan.
Uit het dossier is geen enkele (concrete) aanwijzing van toxicologische aard naar voren gekomen, waardoor de doodsoorzaak zou kunnen worden verklaard. Gelet op het door de politie en recherche verrichte onderzoek mag naar het oordeel van het hof niet verwacht worden dat verder onderzoek in deze richting nader bewijs zal opleveren.
Gelet op het vorenstaande dient het beklag in zoverre te worden afgewezen.
2a. Klagers verlangen de vervolging van [beklaagde 1]. [beklaagde 1] zou opzettelijk valselijk in het sectieverslag als doodsoorzaak van klagers dochter ‘myocarditis’ hebben opgenomen. De advocaat van klagers kenschetst zulks als een strafrechtelijk verwijtbare verkeerde diagnose en stelt dat [beklaagde 1] een valse schriftelijke verklaring van de oorzaak van overlijden heeft afgegeven. Een en ander is strafbaar gesteld bij de artikelen 228 jo 229 van het Wetboek van Strafrecht.
Het hof acht, zo al [beklaagde 1] in zijn microscopisch onderzoek feiten verkeerd heeft geïnterpreteerd, zulks nog niet voldoende voor een verdenking terzake valsheid in geschrift.
Het hof is met de advocaat-generaal eens dat het mogelijk verbinden van een verkeerde conclusie aan juiste vaststellingen geenszins is te kwalificeren als het opzettelijk – met kwade trouw – vals opmaken van een sectieverslag, temeer wetende dat in het algemeen diverse wetenschappelijke onderzoeken naar eenzelfde fenomeen tot uiteenlopende conclusies kunnen leiden. Het hof acht derhalve valsheid in geschrift – ook niet in de zin van voorwaardelijk opzet - niet aannemelijk.
2b. Klagers stellen voorts dat [beklaagde 1] het sectieverslag valselijk heeft opgemaakt omdat de sectie op een andere datum dan 28 december 1999 heeft plaatsgevonden, namelijk op 27 december 1999.
Het hof is van oordeel dat –zo de vermelde datum al niet juist zou zijn – niet anders is gebleken dan dat sprake moet zijn van een verschrijving waaraan verder geen consequenties in strafrechtelijke zin moeten worden gehecht.
2c. Tot slot verwijten klagers [beklaagde 1] dat het bewaren van het lichaamsmateriaal niet letterlijk is opgenomen in het sectieverslag.
Uit het dossier blijkt echter genoegzaam dat voor nader onderzoek weefselmonsters: biopten, paraffineblokken en coupes, zijn genomen.
Naar het oordeel van het hof hangt het vervaardigen van weefselmonsters en het bewaren van bij sectie genomen onderzoeksmateriaal ten zeerste samen met het doel van een sectie. De kern van een sectie is niet alleen het ter plekke onderzoek verrichten, maar ook het doen van nader (microscopisch) onderzoek. Daar hoort bij het uitnemen (en daarmee ook het bewaren) van weefselmonsters ten behoeve van vorenbedoeld onderzoek. Dit is –aldus- zozeer verbonden met het doel van de sectie, dat niet gesproken kan worden van een strafrechtelijk verwijtbaar handelen. Enige onzorgvuldigheid daarbij in het onderhavige geval is het hof niet aannemelijk geworden.
Voor zover dit verwijt ook ziet op het verzoek tot teruggave van al het bewaard materiaal, is het hof van oordeel dat er bij bedoeld teruggeven kennelijk (vergaande) slordigheden zijn begaan, zoals blijkt uit het feit dat, bij gelegenheid van de door het NFI gedane 100% controles in september en december 2008, toch nog lichaamsweefsel is aangetroffen. Dat is onzorgvuldig en voor klagers zeer pijnlijk. Maar het hof is van oordeel dat van enig opzet - ook in voorwaardelijke zin - om dat materiaal weg te maken of weg te nemen in de zin van de artikelen 200, 310 of 350 van genoemd wetboek, geen sprake is, noch is zulks op enige andere wijze aannemelijk geworden.
Gelet op het vorenstaande dient het beklag in zoverre te worden afgewezen.
3a. Klagers verwijten [beklaagde 2], [beklaagde 3], [beklaagde 4], [beklaagde 5] en/of [beklaagde 6], (voormalig) medewerkers van het NFI, dat de sectienummers 03-604 op de NFI-stickers van zes weefselcoupes handmatig zijn gewijzigd in 99-604 op de NFI-stickers, met de bedoeling het sectienummer te falsificeren.
Naar het oordeel van het hof is hier niet gebleken van een strafbaar verwijtbaar handelen, doch van een correctie van de afdrukken van een onjuist registratienummer als gevolg van de beperkingen van een geautomatiseerd systeem. Op geen enkele wijze is aannemelijk geworden of blijkt dat deze gedraging het opzet – ook niet in voorwaardelijke zin - tot het falsificeren van het sectienummer in zich heeft gehad.
3b. Klagers verwijten [beklaagde 2], [beklaagde 3], [beklaagde 4], [beklaagde 5] en/of [beklaagde 6], allen voornoemd, dat de registratiedatum op de FTA-kaart opzettelijk valselijk handmatig is gewijzigd van 17 juli 2002 in 18 juli 2002.
Uit de stukken blijkt naar het oordeel van het hof genoegzaam dat ook hier sprake is geweest van een handmatige correctie van een onjuiste registratiedatum, en op die grond acht het hof ook te dezen aanzien niet aannemelijk dat het opzet – ook niet in voorwaardelijke zin - gericht was op falsificatie.
3c.Klagers verwijten [beklaagde 2], [beklaagde 3], [beklaagde 4], [beklaagde 5] en/of [beklaagde 6], allen voornoemd, dat het NFI onzorgvuldig en onrechtmatig met bewijsmateriaal is omgegaan. Door de advocaat van klagers is op 16 juni 2001 aan [beklaagde 1] verzocht de restant lijkdelen en genomen monsters niet te vernietigen doch te bewaren voor eventueel nader onderzoek. Dit verzoek is bij het NFI op de afdeling Pathologie binnengekomen en is niet doorgezonden aan de afdeling Toxicologie, alwaar op enig moment, zoals later is gebleken, het bedoelde op laatstgenoemde afdeling aanwezige materiaal is vernietigd.
Uit het onderzoek is niet gebleken dat deze brief opzettelijk – ook niet in voorwaardelijke zin - niet is doorgezonden naar de afdeling Toxicologie of dat de brief wel is doorgezonden maar men desondanks toch is overgegaan tot vernietiging van bedoeld materiaal.
3d. Voor zover genoemde beklaagden [beklaagde 2], [beklaagde 3], [beklaagde 4], [beklaagde 5] en/of [beklaagde 6] wordt verweten dat zij onderzoeksmateriaal ten onrechte hebben vernietigd c.q. niet teruggegeven, is het hof, evenals hierboven onder 2c reeds is overwogen, van oordeel dat er kennelijk wel vergaande slordigheden zijn begaan, zoals daarvan blijkt aan de hand van het bij gelegenheid van de 100% controles in september en december 2008 aangetroffen materiaal.
Gelet op het vorenstaande dient het beklag in zoverre te worden afgewezen.
4. Het hof constateert dat voormelde bevindingen zijn gedaan in de klacht tegen de medewerkers van het NFI.
Het hof is van oordeel dat van de leidinggevenden, [beklaagde 5] en [beklaagde 3], niet een eigen handelen in deze kwestie, noch van een strafrechtelijk te maken verwijt op grond van artikel 51 van Pro het Wetboek van Strafrecht aannemelijk is geworden.
Gelet op het bovenstaande behoeft een mogelijk verwijt van medeplegen geen bespreking.
Ook in zoverre dient de klacht te worden afgewezen.
5. Ten aanzien van [beklaagde 5] is door klagers nog het verwijt gemaakt dat hij op enig moment aan de bel had moeten trekken. Een belangrijke klacht is immers gelegen in het niet vervolgen van de verantwoordelijke voor het verwisselen van het hart, waar immers in enig stadium bleek dat (een deel van) het hart van een onbekende man bij de lichaamsdelen van [dochter van klagers] was gevoegd.
Het hof is van oordeel dat uit het onderzoek echter geenszins duidelijk is geworden wanneer en waar deze verwisseling heeft plaatsgevonden. Zowel bij het NFI kan het zijn geschied als later bij het AZM, of ook onderweg van het NFI naar het AZM. Duidelijkheid daarover is na intensief onderzoek niet verkregen en naar de verwachting van het hof zal zulks ook na nader onderzoek niet verkregen worden.
Ook in zoverre dient de klacht te worden afgewezen.
Alles in aanmerking nemende is het hof van oordeel dat niet aannemelijk is geworden dat er sprake is van enig opzet in strafrechtelijke zin door medewerkers of voormalige medewerkers van het NFI.
Het hof komt derhalve tot het oordeel dat er geen bewijs is dat er strafbare feiten zijn gepleegd en dat derhalve vervolging niet aan de orde kan komen.
Wél stelt het hof, met het openbaar ministerie, vast dat zich in de loop der tijd, zoals uit de stukken naar voren komt, ernstige slordigheden hebben voorgedaan; dat er fouten zijn gemaakt respectievelijk onzorgvuldig is gehandeld, hetgeen voor de familie bijzonder pijnlijk moet zijn. Als voorbeelden noemt het hof het verwisselde hart en de stelling dat al het materiaal is overgedragen terwijl nadien bij een 100% controle alsnog in de onderhavige zaak bewaard lichaamsweefsel werd gevonden.
Het hof kan echter, hoe pijnlijk ook voor de familie, niet tot een andere conclusie komen dan dat deze gedragingen niet als opzettelijk gedaan, ook niet in voorwaardelijke zin, te kwalificeren zijn.
Gelet op het vorenstaande dient het beklag ook in zijn geheel te worden afgewezen.
De beslissing.
Het hof wijst het beklag af.
Aldus gegeven door
mr. J.P.F. Rijken, als voorzitter,
mrs. W.E.C.A. Valkenburg en J.W.A. Nieuwenhuijsen, als raadsheer,
in tegenwoordigheid van M.E. Busser-Roelofse, als griffier.
op 25 augustus 2009.