ECLI:NL:HR:1989:AB8306 - Hoge Raad - Verzekeraar mag afwijzing dekking niet wijzigen na gewekt...

Uitspraak

3 februari 1989

Eerste Kamer

Rek.nr. 7316

Br.

Hoge Raad der Nederlanden

Arrest

in de zaak van:

DE ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ OHRA U.A.,

gevestigd te Arnhem,

VERZOEKSTER tot cassatie,

advocaat: Mr. C.D. van Boeschoten,

t e g e n

[verweerster] ,

wonende op [woonplaats] ,

VERWEERSTER in cassatie,

niet verschenen.

1. Het geding in feitelijke instanties

Bij verzoekschrift van 23 september 1985 heeft thans verweerster in cassatie — verder te noemen: [verweerster] — bij het Gerecht in Eerste Aanleg, zittingsplaats Curaçao, een vordering op verkorte termijn aanhangig gemaakt onder meer tegen thans verzoekster tot cassatie — verder te noemen: Ohra —. Voor zover thans van belang vorderde zij verklaring voor recht dat Ohra op basis van de tussen partijen gesloten verzekering dient te vergoeden de kosten gemoeid met de operatie welke [verweerster] op 12 maart 1985 had ondergaan, zonder een beroep te mogen doen op het bepaalde in art. 12c van het reglement.

Nadat Ohra tegen die vordering verweer had gevoerd, heeft het Gerecht in Eerste Aanleg, zittingsplaats Curaçao bij vonnis van 17 februari 1986 een inlichtingen comparitie van partijen gelast, bij vonnis van 26 mei 1986 een deskundigenonderzoek gelast, bij vonnis van 13 oktober 1986 een nader deskundigenonderzoek gelast en bij eindvonnis van 9 maart 1987 de vordering van [verweerster] afgewezen.

Tegen deze vonnissen heeft [verweerster] hoger beroep ingesteld bij het Gemeenschappelijk Hof van Justitie van de Nederlandse Antillen en Aruba.

Bij vonnis van 25 augustus 1987 heeft het Gemeenschappelijk Hof van Justitie de vonnissen van het Gerecht in Eerste Aanleg vernietigd en, voor zover thans van belang, de vordering alsnog toegewezen.

Het vonnis van het Gemeenschappelijk Hof van Justitie is aan dit arrest gehecht.

2. Het geding in cassatie

Tegen het vonnis van het Gemeenschappelijk Hof van Justitie heeft Ohra beroep in cassatie ingesteld. Het cassatierekest is aan dit arrest gehecht en maakt daarvan deel uit.

De conclusie van de Advocaat-Generaal Biegman-Hartogh strekt tot vernietiging van het bestreden vonnis en tot terugverwijzing van de zaak naar dat Hof ter verdere behandeling en afdoening van de zaak.

3. Beoordeling van het middel

3.1 In cassatie moet van het volgende worden uitgegaan:

-- (i) [verweerster] heeft met ingang van 19 mei 1980 via de op Curaçao gevestigde tussenpersoon [A] N.V. met Ohra een overeenkomst van verzekering gesloten tegen ziektekosten;

-- (ii) van het deze overeenkomst beheersende Reglement ziektekostenverzekeringen luidden de artikelen 12 en 13 (in de per 1 januari 1985 in werking getreden versie), voor zover thans van belang, als volgt:

‘’
Artikel. 12. Algemene uitkeringsbepalingen

a. Er bestaat alleen aanspraak op vergoeding van kosten, indien en voor zover deze aanspraak aan het reglement en of de polis kan worden ontleend.

b. .…

c. Tenzij in het reglement uitdrukkelijk anders is bepaald, bestaat er alleen recht op uitkering, indien en voor zover tot het maken van de betreffende ziektekosten naar het oordeel van de medisch adviseur van Ohra een medische noodzaak aanwezig is.

Artikel 13. Uitsluitingen en beperkingen

Geen aanspraak kan worden gemaakt op vergoeding van kosten:

a. ….

f. verbonden aan:

- vormverbeterende operatie van het uiterlijk, waarbij de aanleiding voortvloeit uit persoonlijke behoefte, noodzaak of omstandigheid, tenzij er sprake is van .…’’ (omstandigheden die zich hier niet hebben voorgedaan).

-- (iii) in 1981 en 1983 is [verweerster] door een op Curaçao werkzame specialist geopereerd, waarbij pijnlijke cysten uit haar borsten werden verwijderd; de daarmede gemoeide kosten zijn haar door Ohra vergoed;

-- (iv) op 12 maart 1985 is [verweerster] wederom aan haar borsten geopereerd door de medisch specialist [betrokkene 4] , naar wie zij was doorverwezen; daarbij werden subcutane mastectomie en plaatsing van inwendige prothesen uitgevoerd;

-- (v) de kosten van deze operatie zijn niet door Ohra vergoedt;

-- (vi) voordat de operatie werd uitgevoerd heeft [verweerster] zich begin maart 1985, op aanwijzing van de tussenpersoon, vervoegd bij de medisch adviseur van Ohra, [betrokkene 1] , die bij lichamelijk onderzoek geen afwijkingen heeft gevonden;

-- (vii) bij brief van 6 maart 1985 heeft de tussenpersoon aan [verweerster] het volgende medegedeeld:

‘’Geachte mevrouw,

betreft: OHRA polisnr. 637995

Heden hebben wij van [betrokkene 1] alhier vernomen, dat Uw verzoek inzake een aan U uit te laten voeren operatie niet onder de dekking van de polisvoorwaarden valt.

Wij verwijzen U hiervoor naar het Reglement Ziektekostenverzekeringen 1985 artikel 13 sub Pro f.

De OHRA zal deze kosten niet vergoeden en ook zullen wij geen garantieverklaringen hiervoor aan doktoren of het hospitaal kunnen afgeven’’.

-- (viii) na de operatie heeft de raadsman van [verweerster] Ohra bij schrijven van 12 april 1985 gesommeerd haar onder (vii) weergegeven standpunt te herzien en de kosten van de operatie te vergoeden; hij schreef onder meer:

‘’In februari 1985 herhaalden zich dezelfde klachten als in 1981 en 1983 ten gevolge waarvan zij door haar huisarts werd verwezen naar [betrokkene 2] (oncoloog) die een verdergaande chirurgische ingreep noodzakelijk achtte. Via [betrokkene 3] heeft [betrokkene 4] de ingreep uitgevoerd. Voor de medische details zij verwezen naar ingesloten bijlagen van de specialisten [betrokkene 2] en [betrokkene 3] incl. een pathologisch rapport.

Alvorens echter de operatie te doen uitvoeren werd e.e.a. beoordeeld door uw medisch adviseur [betrokkene 1] , arts, die van oordeel was dat er geen noodzaak bestond tot de hierboven bedoelde chirurgische ingreep over te gaan, althans geen medische noodzaak.

…………

Per brief van 6 maart 1985, waarvan kopie ingesloten, werd cliente dienovereenkomstig door uw agent bericht en naar de inhoud waarvan ik gemakshalve moge verwijzen. Bij informatie bij bedoelde agent is mij gebleken dat de verwijzing naar art. 13 sub f betrekking Pro heeft op de daarin eerst genoemde uitsluiting, nl. vormverbeterende operatie, en dat deze constatering afkomstig is van meergenoemde Janssen’’.

-- (ix) in antwoord op deze sommatie heeft Ohra bij schrijven van 30 mei 1985 het standpunt ingenomen dat haar reglement geen vergoeding van de onderhavige kosten toestond, zodat zij ‘’het verzoek tot vergoeding van de onderhavige kosten’’ moest afwijzen; zij grondde deze afwijzing daarop dat haar medisch adviseur ‘’op grond van de hem ter beschikking staande stukken’’ ‘’tot de slotsom is gekomen dat geen medische noodzaak voor de betrokken behandeling heeft bestaan, zodat hij tot een negatief advies heeft moeten komen’’;

-- (x) [verweerster] heeft daarop de hiervoor onder 1 weergegeven vordering ingesteld, welke door het Gerecht in Eerste Aanleg is afgewezen, doch door het Hof is toegewezen.

3.2 's Hofs beslissing steunt op een gedachtengang die als volgt kan worden samengevat:

(A) art. 13
fvan het Reglement moet worden begrepen als ‘’een nadere explicitering’’ van het begrip ‘’medische noodzaak’’ uit art. 12
cen wel in die zin dat het in art. 13
fbepaalde ‘’gezien moet worden als een nadere aanduiding van het ontbreken van een medische noodzaak’’ rov. 2.2);

(B) tegen deze achtergrond kan de in 3.1 onder (vii) bedoelde brief niet anders worden begrepen dan dat Ohra daarin — dus: vóór de operatie — haar afwijzing daarop heeft gebaseerd dat, naar het oordeel van haar medische deskundige, voor de voorgenomen operatie medische noodzaak enkel daarom ontbrak omdat deze moest worden aangemerkt als een ‘’vormverbeterende operatie’’ in de zin van art. 13f (rov. 2.4);

(C) [verweerster] heeft daarom erop mogen vertrouwen dat, ‘’indien achteraf zou blijken dat de ingreep geen vormverbeterende operatie heeft betroffen, de verzekering wel dekking zou bieden’’ (rov. 2.4);

(D) bijgevolg kon Ohra na de operatie niet meer te goeder trouw een beroep doen op ‘’een andere grond voor het ontbreken van medische noodzaak’’ (rov. 2.4);

(E) daaruit volgt dat, nu Ohra zich in dit geding niet erop heeft beroepen dat de operatie moet worden aangemerkt als een vormverbeterende in de zin van art. 13f, moet worden aangenomen dat [verweerster] recht heeft op vergoeding van de kosten van die operatie (rov. 2.4).

3.3 Na een inleiding onder (i) keert het middel zich onder (ii) tegen de in 3.2 weergegeven gedachtengang van het Hof als zodanig, onder (iii) meer in het bijzonder tegen zijn onder (C) weergegeven oordeel en onder (iv) tegen zijn onder (A) weergegeven oordeel.

De Hoge Raad houdt de volgorde van het hof aan en zal deze klachten dus in omgekeerde volgorde behandelen.

3.4 Onderdeel (iv) keert zich tevergeefs tegen de door het Hof aan het reglement gegeven uitleg. Het betreft hier immers een oordeel dat is voorbehouden aan de rechter die over de feiten oordeelt. Onbegrijpelijk is dat oordeel niet en het behoefde geen nadere motivering.

3.5.1 Onderdeel (iii) keert zich met rechts- en motiveringsklachten meer in het bijzonder tegen 's Hofs oordeel dat Ohra, gezien het door haar bij [verweerster] vóór de operatie gewekt vertrouwen dat dekking zou worden verleend indien de ingreep niet een vormverbeterende operatie zou blijken te zijn geweest, nà de operatie niet meer te goeder trouw een beroep kan doen op ‘’een andere grond voor het ontbreken van medische noodzaak’’.

3.5.2 De aard van de verzekeringsovereenkomst brengt in beginsel mee dat de verzekeraar een verzoek om dekking niet dan na behoorlijk onderzoek dient af te wijzen en dat hij de afwijzing duidelijk behoort te motiveren. Tegen deze achtergrond moet worden aangenomen dat uit de eisen van redelijkheid en billijkheid kan voortvloeien dat wanneer de verzekeraar zijn afwijzing op een bepaalde grond heeft doen steunen, hij daarop niet kan terugkomen door haar nadien, wanneer die grond onjuist is gebleken, op een andere grond te baseren. Of zulk terugkomen op de aanvankelijk opgegeven afwijzingsgrond niet meer vrijstaat, zal afhangen van de verdere bijzonderheden van het geval. Daarbij zal onder meer van belang zijn de mate van precisie van de aanvankelijk aangevoerde grond, de mate van stelligheid waarmede deze is verwoord, alsmede of het gaat om een verzoek van de verzekerde een standpunt te willen innemen in verband met door hem te maken kosten dan wel om een verzoek om dekking van reeds geleden schade: deze en dergelijke factoren zijn mede bepalend voor de mate waarin de verzekerde erop mag vertrouwen dat de verzekeraar de opgegeven afwijzingsgrond beslissend acht en dát is weer van belang voor het antwoord op de vraag of de goede trouw eraan in de weg staat dat de verzekeraar later, wanneer de opgegeven grond onjuist is gebleken, zijn afwijzing handhaaft op een nieuwe grond. Onder omstandigheden kan een verzekeraar derhalve gehouden zijn tot het vergoeden van kosten welke niet onder de dekking van de polis vallen, omdat hij het door hem bij de verzekerde door de formulering van zijn afwijzing gewekte vertrouwen niet mag beschamen. De rechtsklacht van onderdeel (iii) die ervan uitgaat dat daartoe ten minste een toezegging vereist is, faalt derhalve.

3.5.3 Na de rechtsklacht bevat het onderdeel een motiveringsklacht. Deze gaat terecht ervan uit dat in 's Hofs in 3.2 onder (C) weergegeven oordeel ligt besloten dat [verweerster] , naar het oordeel van het Hof, vóór de operatie niet heeft geweten en evenmin heeft behoeven te begrijpen ‘’dat het ontbreken van medische noodzaak in het algemeen en niet (uitsluitend) het vormverbeterend karakter der operatie de reden was dat Ohra dekking afwees’’. Door aldus te oordelen heeft het Hof, naar de stelling van het onderdeel, zijn vonnis niet naar de eis der wet met redenen omkleed. Deze stelling doet het onderdeel vervolgens ‘’meer in het bijzonder’’ steunen op een tweetal, onder (a) en (b) weergegeven omstandigheden welke het Hof verzuimd zou hebben in zijn oordeel te betrekken.

Onder (a) verwijst het onderdeel, zo begrijpt de Hoge Raad, naar de eerste van de in 3.1 onder (viii) geciteerde passages uit de ná de operatie geschreven brief van de raadsman van [verweerster] . Blijkbaar wil het onderdeel betogen dat uit deze passage blijkt dat [verweerster] vóór de operatie heeft geweten dat het ontbreken van medische noodzaak in het algemeen en niet (uitsluitend) het vormverbeterend karakter der operatie de reden was dat Ohra dekking afwees, en dat het Hof zijn voormeld oordeel daarom nader had behoren te motiveren. Deze klacht ziet eraan voorbij dat uit de door Ohra in appel genomen memorie van antwoord — het enige stuk waarop het in dit verband aankomt, nu [verweerster] zich voor het eerst in appel heeft beroepen op het bij haar door het in 3.1 onder (vii) geciteerde schrijven van de tussenpersoon opgewekte vertrouwen — niet lijkt dat OHRA daartegen heeft aangevoerd dat uit de in het onderdeel bedoelde brief van haar raadsman bleek dat [verweerster] wel beter wist. Het Hof behoefde die brief daarom niet in zijn motivering te betrekken.

Onder (b) klaagt het onderdeel erover dat het Hof stilzwijgend eraan voorbij is gegaan dat ‘’de vraag of er al dan niet een medische noodzaak voor de ingreep bestaan heeft voor beide partijen het alles beheersende geschilpunt in de procedure in eerste aanleg is geworden, zonder dat in dat stadium door [verweerster] is opgeworpen dat de rechtsstrijd gevoerd zou dienen te worden op een geheel andere grondslag’’. Deze klacht miskent dat het Hof aan die omstandigheid geen aandacht behoefde te besteden nu [verweerster] haar vordering in appel inderdaad in zoverre op een nieuwe grondslag heeft gebaseerd dat zij zich anders dan in eerste aanleg explicite heeft beroepen op bij haar opgewekt vertrouwen, en het Hof kennelijk — en gezien de door Ohra in appel genomen memorie van antwoord: begrijpelijkerwijs — van oordeel was dat Ohra de rechtsstrijd op die nieuwe grondslag zonder enig voorbehoud heeft aanvaard.

Uit het voorgaande volgt dat ook de motiveringsklacht van onderdeel (iii) faalt.

3.5.4 Voor zover moet worden aangenomen dat de laatste twee zinnen van onderdeel (iii) (‘’Een en ander staat in de weg ...’’) een aparte klacht bevatten, bouwt deze voort op de hiervoor besproken rechts- en motiveringsklachten. Zij moet derhalve het lot daarvan delen.

3.6 Onderdeel (ii) voert aan dat het Hof het geschil niet in het juiste juridische kader heeft geplaatst door beslissend te oordelen
niet: of was komen vast te staan dat ‘’de schade is veroorzaakt door een onder de dekking van de polis vallend evenement’’, dus of voor de operatie een medische noodzaak aanwezig was (van welke vraag, naar het onderdeel terecht aanneemt, in cassatie moet worden verondersteld dat zij ontkennend valt te beantwoorden),
maar: of het Ohra nà de operatie nog vrij stond zich daarop te beroepen.

Uit hetgeen in 3.5.2 is overwogen volgt evenwel dat het Hof het geschil in het juiste juridische kader heeft geplaatst door ervan uit te gaan dat uit de eisen van redelijkheid en billijkheid kan voortvloeien dat, wanneer de verzekeraar zijn afwijzing op een bepaalde grond heeft doen steunen, het hem niet vrijstaat daarop terug te komen door haar nadien, wanneer die grond onjuist is gebleken, op een andere grond te baseren. 's Hofs oordeel dat zulks Ohra niet vrijstond, is kennelijk daardoor ingegeven dat het de bijzonderheden van dit geval als volgt heeft gewaardeerd:

(1°) toen [verweerster] haar vóór de operatie in verband met de daaraan verbonden kosten om een standpunt verzocht, heeft Ohra haar afwijzing ondubbelzinnig uitsluitend daarop gebaseerd dat het om een vormverbeterende ingreep ging;

(2°) [verweerster] mocht daarop afgaan toen zij vervolgens moest beslissen wat haar verder te doen stond nu (a) drie specialisten de operatie bleven adviseren, (b) een spoedige beslissing over het al dan niet opvolgen van dit advies was vereist in verband met het feit dat de chirurg naar wie zij voor de operatie was doorverwezen, maar kort op Curaçao was, en (c) haar te kennen werd gegeven dat geen sprake was van een vormverbeterende ingreep;

(3°) [verweerster] heeft toen — op basis van het door Ohra bij haar gewekte vertrouwen dat zij de operatiekosten vergoed zou krijgen, als zij achteraf zou aantonen dat de operatie niet een vormverbeterende ingreep was — gekozen voor het opvolgen van het advies van de haar behandelende specialisten;

(4°) tegen deze achtergrond gaat het niet aan dat Ohra zich, nadat [verweerster] de aan de operatie verbonden kosten heeft gemaakt, terugtrekt op de stelling dat voor die operatie een medische noodzaak ontbrak en daartoe mede beroep doet op de bij de operatie gebleken bevindingen omtrent de aard van het verwijderde weefsel. Een en ander geeft niet blijk van een onjuiste rechtsopvatting.

Het voorgaande brengt mee dat ook de klacht van onderdeel (ii) tevergeefs is voorgedragen.

4. Beslissing

De Hoge Raad:

verwerpt het beroep;

veroordeelt Ohra in de kosten van het geding in cassatie, tot op deze uitspraak aan de zijde van [verweerster] begroot op nihil.

Dit arrest is gewezen door de vice-president Martens als voorzitter en de raadsheren De Groot, Verburgh, Boekman en Davids, en in het openbaar uitgesproken door Mr. Hermans op
3 februari 1989.

Verzekeraar mag afwijzing dekking niet wijzigen na gewekt vertrouwen verzekerde

Uitspraak