ECLI:NL:HR:2018:1902

• Datum uitspraak: 12 oktober 2018
• Publicatiedatum: 11 oktober 2018
• Zaaknummer: 17/03938
• Instantie: Hoge Raad
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Civiel recht
• Uitkomst: Overig
• Procedures: Cassatie
• Rechters: C.A. Streefkerk; G. Snijders; C.E. du Perron; M.J. Kroeze; C.H. Sieburgh; M.V. Polak
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl
• Verwijzingen: 7 uitgaand · 5 inkomend

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Hoge Raad oordeelt over terugvordering onverschuldigde betalingen zorgverzekeraar aan medisch centrum

Zilveren Kruis Achmea vordert terugbetaling van ruim €1,3 miljoen aan onverschuldigde declaraties die zij aan Stichting Medisch Centrum Rhijnauwen (MCR) heeft betaald voor laboratoriumonderzoeken die niet waren aangevraagd door een bevoegde verwijzer. De rechtbank wees de vordering toe, maar het hof Arnhem-Leeuwarden beperkte de terugvordering tot circa €635.000 en oordeelde dat Zilveren Kruis MCR te laat had gewaarschuwd, waardoor terugvordering vanaf juli 2009 tot juli 2010 onaanvaardbaar was op grond van redelijkheid en billijkheid.

De Hoge Raad stelt vast dat het hof onvoldoende heeft gemotiveerd waarom Zilveren Kruis haar recht op terugvordering vanaf juli 2009 geheel zou verliezen, terwijl Zilveren Kruis pas toen kennis kreeg van een klacht en een vermoeden van onjuiste declaraties. Het hof heeft het partijdebat juist geïnterpreteerd en geen grenzen van de rechtsstrijd overschreden. De Hoge Raad vernietigt het arrest en verwijst de zaak terug naar het hof ’s-Hertogenbosch voor verdere behandeling en beslissing.

De uitspraak benadrukt het belang van tijdige waarschuwing door zorgverzekeraars bij vermoedens van onjuiste declaraties, maar ook dat het recht op terugvordering niet zonder meer verloren gaat bij het ontstaan van een vermoeden. De zaak betreft complexe aspecten van onverschuldigde betaling, redelijkheid en billijkheid in de zorgverzekeringspraktijk.

Uitkomst: De Hoge Raad vernietigt het arrest en verwijst de zaak terug voor verdere behandeling.

Uitspraak

12 oktober 2018

Eerste Kamer

17/03938

TT/LZ

Hoge Raad der Nederlanden

Arrest

in de zaak van:

ZILVEREN KRUIS ACHMEA ZORGVERZEKERINGEN N.V.,
gevestigd te Utrecht,

EISERES tot cassatie,

advocaten: mr. J.P. Heering en mr. J.W. de Jong,

t e g e n

STICHTING MEDISCH CENTRUM RHIJNAUWEN,
gevestigd te Bunnik,

VERWEERSTER in cassatie,

niet verschenen.

Partijen zullen hierna ook worden aangeduid als Zilveren Kruis en MCR.

1. Het geding in feitelijke instanties

Voor het verloop van het geding in feitelijke instanties verwijst de Hoge Raad naar:

a. de vonnissen in de zaak C/16/297675/HA ZA 10-2581 van de rechtbank Midden-Nederland van 1 mei 2013 en 9 juli 2014;

b. de arresten in de zaak 200.157.594 van het gerechtshof Arnhem-Leeuwarden van 6 september 2016 en
16 mei 2017.

De arresten van het hof zijn aan dit arrest gehecht.

2. Het geding in cassatie

Tegen de arresten van het hof heeft Zilveren Kruis beroep in cassatie ingesteld. De procesinleiding is aan dit arrest gehecht en maakt daarvan deel uit.

Tegen MCR is verstek verleend.

De zaak is voor Zilveren Kruis toegelicht door haar advocaten.

De conclusie van de Advocaat-Generaal T. Hartlief strekt tot vernietiging en verwijzing.

3. Beoordeling van het middel

3.1

In cassatie kan worden uitgegaan van de feiten en omstandigheden vermeld in de conclusie van de Advocaat-Generaal onder 1. Deze komen, voor zover in cassatie van belang, op het volgende neer.

(i) MCR is een zogenoemd zelfstandig behandelcentrum.
De statutaire doelstelling van MCR luidt als volgt:

“Het naast het verlenen van normale medische specialistische hulp geven van aanvullende aandacht met betrekking tot de meest optimale voeding in relatie tot de kwaal van de patiënten welke aanvullende aandacht onder begeleiding van specialisten in de klinische voeding in samenwerking met het Europees Laboratorium van Nutriënten zal staan. Door de samenwerking met het bovenstaande Laboratorium kunnen adequate aanvullende voedingsadviezen worden gegeven ter ondersteuning van een genezingsproces en/of verbetering van de kwaliteit van het leven waardoor een bijdrage wordt geleverd aan het afbouwen van de wachtlijsten.”

(ii) Bestuurders van MCR zijn [betrokkene 1] (hierna: [betrokkene 1] ) en [betrokkene 2] (hierna: [betrokkene 2] ).

(iii) [betrokkene 1] is indirect bestuurder en enig aandeelhouder van het Europees Laboratorium van Nutriënten B.V. (hierna: ELN).

(iv) Zilveren Kruis heeft ten behoeve van haar verzekerden met MCR overeenkomsten gesloten voor de jaren 2007 tot en met 2010.

(v) MCR heeft voor het indienen van declaraties bij Zilveren Kruis gebruik gemaakt van de diensten van Mediparc B.V. (hierna: Mediparc). Het declareren gebeurde elektronisch.

(vi) De door partijen voor de jaren 2007-2009 gesloten ‘algemene overeenkomst’ bevat in art. 2.3 de volgende bepaling:

“De zorgaanbieder en/of medisch specialist/ zorgverlener verleent de geneeskundige zorg aan verzekerden alleen indien de verzekerde is doorverwezen door een daartoe bevoegde verwijzer. (…).”

(vii) In art. 2.3 van de ‘algemene overeenkomst’ voor 2010 is het volgende vermeld:

“De verzekerde kan uitsluitend schriftelijk of elektronisch naar de zorgaanbieder worden verwezen. Deze verwijzing kan plaatsvinden door een huisarts, een bedrijfsarts, medisch specialist of een verloskundige. (…)”

(viii)Volgens de declaratieprotocollen die deel uitmaken van de door partijen (voor de jaren 2007-2009) gesloten overeenkomsten, moest MCR haar declaraties rechtstreeks bij Zilveren Kruis indienen. De declaratieprotocollen bevatten voorts een bepaling op grond waarvan Zilveren Kruis gerechtigd is om ten onrechte betaalde declaraties terug te vorderen.

(ix) In juli 2009 heeft Zilveren Kruis van een verzekerde een klacht ontvangen over de weigering van Zilveren Kruis de kosten te vergoeden van een door MCR ten behoeve van deze verzekerde verricht gedeclareerd laboratoriumonderzoek. De reden voor deze weigering was dat uit de – op zichzelf juist ingevulde - declaratie bleek dat het laboratoriumonderzoek niet was aangevraagd door een huisarts of medisch specialist.

(x) Naar aanleiding van deze klacht heeft Zilveren Kruis steekproefsgewijs onderzoek gedaan naar de door MCR gedeclareerde laboratoriumonderzoeken in de periode 2007-2009. De uitkomst van dit onderzoek was dat in een groot deel van de declaraties geen sprake was van een verwijzing door een huisarts of medisch specialist. In de desbetreffende declaraties was wel de code voor huisarts als verwijzer vermeld.

(xi) Naar aanleiding van dit onderzoek heeft Zilveren Kruis MCR meegedeeld dat declaraties voor laboratoriumonderzoeken waaraan geen aanvraag van een huisarts of medisch specialist ten grondslag ligt, niet voor betaling in aanmerking komen. Zilveren Kruis heeft aanspraak gemaakt op terugbetaling van de volgens haar ten onrechte betaalde declaraties.

(xii) Voor 2011 en 2012 heeft Zilveren Kruis MCR geen nieuwe overeenkomst aangeboden.

3.2.1

In dit geding vordert Zilveren Kruis veroordeling van MCR tot betaling van € 1.313.402,35. Zilveren Kruis legt aan haar vordering ten grondslag dat zij tot dit bedrag declaraties voor laboratoriumonderzoeken van MCR zonder rechtsgrond heeft betaald, nu gebleken is dat de desbetreffende laboratoriumonderzoeken niet door een huisarts of een andere bevoegde verwijzer zijn aangevraagd. De rechtbank heeft de vordering toegewezen.

3.2.2

Het hof heeft de vonnissen van de rechtbank vernietigd en, opnieuw rechtdoende, een bedrag van € 635.114,35 toegewezen. In zijn tussenarrest heeft het hof, voor zover in cassatie van belang, het volgende overwogen.

3.2.3

Op grond van het wettelijk stelsel, de zorgverleningsovereenkomsten en de polisvoorwaarden moet worden aangenomen dat laboratoriumonderzoeken op aanvraag van BIG-geregistreerde artsen uit de eerste lijn, die geen huisarts waren, onder de polis van Zilveren Kruis in de periode 2007 tot en met 2010 niet voor vergoeding in aanmerking kwamen. Dat betekent dat Zilveren Kruis de laboratoriumonderzoeken in beginsel onverschuldigd heeft betaald. (rov. 5.8-5.12) MCR mocht er niet op vertrouwen dat de laboratoriumonderzoeken desondanks zouden worden vergoed. (rov. 5.13-5.14)

3.2.4

Over het beroep van MCR op de beperkende werking van de redelijkheid en billijkheid heeft het hof in rov. 5.15 van het tussenarrest het volgende overwogen:

“5.15 Het hof deelt het oordeel van de rechtbank dat in het kader van het leerstuk van de onverschuldigde betaling de eigen schuld (artikel 6:101 BW) en/of artikel 6:89 BW geen rol (kunnen) spelen. Het hof begrijpt dat MCR de feitelijke omstandigheden die zij aan haar beroep op de genoemde artikelen 6:101 en 6:89 BW ten grondslag legt, eveneens ten grondslag legt aan haar beroep op artikel 6:248 BW.

Anders dan de rechtbank is het hof van oordeel dat dit beroep van MCR en [betrokkene 1] doel treft. Het hof acht, in het licht van alle omstandigheden van het geval, naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar dat [Zilveren Kruis] bedragen terugvordert op grond van onverschuldigde betaling vanaf het moment dat zij in juli 2009 op de hoogte raakte van een declaratie die niet was gedekt en waardoor bij haar het vermoeden ontstond dat er door of namens MCR declaraties werden ingediend waaraan, anders dan in veldcode 0418 van het Vecozo-systeem werd vermeld, geen aanvraag van een huisarts ten grondslag lag, op grond waarvan [Zilveren Kruis] nader onderzoek heeft gedaan. Op dat moment had het op de weg van [Zilveren Kruis] gelegen om MCR daarvan op de hoogte te stellen, zoals ook artikel 9 van de (algemene overeenkomst geneeskundige zorg van de) tussen partijen gesloten zorgverleningsovereenkomsten is bepaald:

“9.1 De zorgverzekeraar is gerechtigd controle uit te oefenen op de naleving van deze overeenkomst, daaronder [begrepen] de formele, materiële- en kwaliteitscontrole op de verrichtingen, verwijzingen en prestaties. Ook kan de juistheid van de daarvoor in rekening gebrachte bedragen worden beoordeeld.

(...)

De zorgverzekeraar kan voor de controle tevens gebruik maken van informatie verkregen uit enquêtes onder haar verzekerden. De zorgaanbieder wordt door de zorgverzekeraar vooraf op de hoogte gesteld over de aard en de wijze van het onderzoek en achteraf geïnformeerd over de uitkomsten. (...) ”.

[Zilveren Kruis] heeft jegens MCR echter tot juli 2010 gezwegen en heeft tot die tijd kennelijk ook alle declaraties betaald. Daardoor liep het bedrag ter zake van onverschuldigde betaling op, terwijl MCR de gedeclareerde facturen – bij gebreke van een voorafgaande mededeling dat sprake was van niet gedekte zorgverrichtingen – niet (meer) in rekening kon brengen bij de verzekerden. Had [Zilveren Kruis] MCR erop geattendeerd dat declaraties ten onrechte als aangevraagd door een huisarts in het systeem werden aangegeven, dan had (…) duidelijk kunnen worden dat het Vecozo-systeem als default “huisarts” vermeldde in veld 0418 en had MCR haar declaratiegedrag kunnen (laten) wijzigen.

Daarbij neemt het hof in aanmerking dat [Zilveren Kruis] onvoldoende heeft onderbouwd dat MCR beoogde om zich met behulp van het digitale declareersysteem ten koste van [Zilveren Kruis] te verrijken, mede gelet op de onvoldoende betwiste omstandigheid dat de aantallen door MCR verrichte onderzoeken sinds invoering van het digitaal declareren niet aanmerkelijk waren gestegen en MCR voordien de onderzoeken ook – al dan niet rechtstreeks door de verzekerden – betaald kreeg. Voorts is (…) onvoldoende onderbouwd gebleven dat MCR Mediparc had geïnstrueerd om onjuiste verwijzingsgegevens aan [Zilveren Kruis] door te geven met het oog op het onterecht ontvangen van vergoedingen voor de onderzoeken. Bovendien draagt de omstandigheid dat [Zilveren Kruis] sinds 2010 haar contractuele bepalingen omtrent bevoegde verwijzers in de overeenkomsten heeft verduidelijkt niet bij aan haar stelling dat de daarvóór geldende bepalingen niet voor een onjuiste interpretatie vatbaar waren. Mede gelet op de (…) mogelijkheid dat de huisartsvermelding als gevolg van een (systeem)fout bij diverse declaraties waren vermeld, was [Zilveren Kruis] in de onderhavige omstandigheden jegens MCR gehouden om haar onderzoek aan te vangen met het uitsluiten van zo’n fout, door bij MCR en Mediparc navraag te doen. [Zilveren Kruis] had, gelet op de zwaarwegende belangen van MCR om van ofwel de verzekerden danwel hun verzekeraars - een vergoeding te ontvangen voor haar (onbetwist uitgevoerde) onderzoeken, MCR niet zo lang onkundig mogen laten van het feit dat [Zilveren Kruis] haar jarenlang ten onrechte vergoedingen had verstrekt voor verrichtingen die onverzekerd waren, alsmede van het feit dat vanaf dat moment de behandelingen onbetaald zouden blijven indien MCR de verzekerden er niet van op de hoogte zou stellen dat deze de kosten voor die onderzoeken zelf zouden moeten dragen. Het hof acht voor het oordeel omtrent de onaanvaardbaarheid van het aannemen van een terugbetalingsverplichting van MCR de wetenschap aan de zijde van [Zilveren Kruis] omtrent de onjuistheid van de declaraties en het desondanks niet waarschuwen van MCR doorslaggevend, nu [Zilveren Kruis] door zo te handelen toeliet dat MCR opdrachten aanging en uitvoerde waarvan [Zilveren Kruis] wist dat daar geen betaling tegenover zou staan, noch van haarzelf, noch van verzekerden. Met betrekking tot de onderzoeken die plaatshadden voordat [Zilveren Kruis] door een klacht over de onjuistheid van de declaraties op de hoogte raakte (dus vóór juli 2009) was dit niet het geval. Het hof acht het dan ook niet naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar dat [Zilveren Kruis] op grond van onverschuldigde betaling tot juli 2009 bedragen terugvordert. Zowel op MCR als [Zilveren Kruis] rustte de verplichting om te controleren of er juist werd gedeclareerd. Beide zijn daarin tekortgeschoten. Nu in veld 0418 ten onrechte “huisarts” stond vermeld en [Zilveren Kruis] in beginsel mocht afgaan op de juistheid van die aanduiding, is het – zolang zij van de onjuistheid van de declaraties niet op de hoogte was – niet onaanvaardbaar dat zij de door haar betaalde declaraties die betrekking hebben op de Laboratoriumonderzoeken terugvordert.”

3.2.5

Het hof heeft vervolgens overwogen dat een vergelijkbaar oordeel geldt indien ervan uitgegaan zou worden dat MCR haar vorderingen op Zilveren Kruis aan Mediparc zou hebben gecedeerd, zodat in het midden kan blijven of dat al dan niet is gebeurd. (rov. 5.16 en 5.17 van het tussenarrest)

3.2.6

In rov. 5.18 van het tussenarrest is het hof tot de volgende conclusie gekomen:

“Uit het voorgaande volgt dat hetgeen [Zilveren Kruis] na het bekend worden met een onjuiste declaratie met betrekking tot de Laboratoriumonderzoeken (in juli 2009) aan MCR of Mediparc heeft betaald totdat zij daarover in juli 2010 contact heeft opgenomen, naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid niet van MCR kan worden teruggevorderd. In zoverre dienen de bestreden vonnissen te worden vernietigd.”

3.3.1

De onderdelen 1-3 van het middel hebben betrekking op de omstandigheden die het hof in aanmerking heeft genomen bij zijn oordeel dat het aannemen van een terugbetalingsverplichting van MCR op grond van de beperkende werking van de redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is (rov. 5.15 van het tussenarrest). Volgens onderdeel 1 is het oordeel van het hof gestoeld op omstandigheden die MCR niet aan haar beroep op art. 6:248 lid 2 BW ten grondslag heeft gelegd, zodat het hof in strijd met art. 24 Rv de feitelijke grondslag van het verweer heeft aangevuld, althans buiten de grenzen van de rechtsstrijd van partijen is getreden. Onderdeel 2 betoogt dat onbegrijpelijk is de overweging van het hof (in rov. 5.15 van het tussenarrest, tweede volzin) dat MCR de feitelijke omstandigheden die zij aan haar beroep op art. 6:101 BW en art. 6:89 BW ten grondslag legt, eveneens ten grondslag legt aan haar beroep op art. 6:248 lid 2 BW. Volgens onderdeel 3 heeft het hof de devolutieve werking van het hoger beroep miskend, omdat MCR zich in hoger beroep niet op de door het hof in aanmerking genomen feiten en omstandigheden heeft beroepen.

3.3.2

Het hof heeft voor zijn oordeel dat het beroep van MCR op art. 6:248 lid 2 BW slaagt, “doorslaggevend” geacht, kort gezegd, dat Zilveren Kruis MCR te laat heeft gewaarschuwd: Zilveren Kruis had in juli 2009 wetenschap gekregen omtrent de onjuistheid van de declaraties, maar zij heeft MCR daarvan pas in juli 2010 op de hoogte gesteld, waardoor het bedrag aan door Zilveren Kruis onverschuldigd betaalde declaraties is opgelopen. Het hof heeft daarnaast een aantal andere omstandigheden in zijn oordeel betrokken.

Het argument dat Zilveren Kruis na de in 2009 ontvangen klacht te lang heeft gewacht met waarschuwen, is door MCR aangevoerd met betrekking tot haar standpunt dat Zilveren Kruis heeft gehandeld in strijd met haar schadebeperkingsplicht (art. 6:101 BW). Ook de andere omstandigheden die het hof in aanmerking heeft genomen bij zijn oordeel, zijn in dit verband dan wel in verband met het beroep dat MCR op art. 6:89 BW heeft gedaan, door MCR aangevoerd. Ieder van deze verweren is door MCR ook in hoger beroep aan de orde gesteld. Kennelijk heeft het hof de stellingen van MCR aldus uitgelegd dat zij waren bedoeld als een samenhangend betoog dat zij aan al deze verweren ten grondslag heeft gelegd. Deze uitleg, die als van feitelijke aard is voorbehouden aan de feitenrechter en die in cassatie dan ook niet op juistheid kan worden onderzocht, is niet onbegrijpelijk. Hetzelfde geldt voor het kennelijke oordeel van het hof dat dit betoog Zilveren Kruis duidelijk kon zijn. Hierbij verdient opmerking dat alle omstandigheden die het hof in aanmerking heeft genomen bij zijn oordeel over het beroep door MCR op art. 6:248 lid 2 BW, onderdeel zijn geweest van het partijdebat.
Dit geldt ook voor de omstandigheid die het hof beslissend heeft geacht (het te laat waarschuwen). Zilveren Kruis heeft in dit verband zowel in eerste aanleg als in hoger beroep het standpunt ingenomen dat de verweren tegen haar vordering niet opgaan omdat zij voldoende voortvarend heeft gehandeld.

Een en ander betekent dat het hof niet in strijd met art. 24 Rv de feitelijke grondslag van het verweer heeft aangevuld of de grenzen van de rechtsstrijd in hoger beroep heeft miskend. Van miskenning van de devolutieve werking van het hoger beroep is evenmin sprake. De onderdelen 1-3 stuiten op het voorgaande af.

3.4.1

Volgens de onderdelen 4 en 5 is onjuist of onbegrijpelijk de beslissing van het hof (in rov. 5.15 van het tussenarrest) dat Zilveren Kruis haar recht om de vanaf juli 2009 onverschuldigd betaalde declaraties terug te vorderen onmiddellijk en volledig verloor omdat het aannemen van een terugbetalingsverplichting van MCR naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is. Zilveren Kruis raakte in juli 2009 bekend met één ongedekte declaratie. Deze vermeldde terecht dat aan het laboratoriumonderzoek geen aanvraag van een huisarts of medisch specialist ten grondslag lag. Zilveren Kruis kreeg daardoor het vermoeden dat MCR in andere gevallen – waarin de declaratie wel vermeldde dat aan het onderzoek een aanvraag van een huisarts ten grondslag lag – onjuist declareerde. Daarmee was echter nog niet duidelijk dat een groot deel van de declaraties van MCR onjuist was. Om haar vermoeden bevestigd te krijgen was nader onderzoek nodig, aldus Zilveren Kruis.

3.4.2

Het hof heeft in rov. 5.15 van het tussenarrest geoordeeld dat Zilveren Kruis in beginsel mocht afgaan op de juistheid van de declaraties. Voor het oordeel omtrent de onaanvaardbaarheid van het aannemen van een terugbetalingsverplichting van MCR, heeft het doorslaggevend geacht de wetenschap aan de zijde van Zilveren Kruis omtrent de onjuistheid van de declaraties en het desondanks niet waarschuwen van MCR. Die wetenschap heeft Zilveren Kruis naar het oordeel van het hof gekregen in juli 2009. Zolang Zilveren Kruis van de onjuistheid van de declaraties niet op de hoogte was, is het niet onaanvaardbaar dat zij de desbetreffende, door haar betaalde declaraties terugvordert, aldus het hof.

Vast staat dat Zilveren Kruis in juli 2009 een klacht van een verzekerde ontving naar aanleiding van het niet uitbetalen van een correct ingevulde declaratie (zie hiervoor in 3.1 onder (ix)) en dat Zilveren Kruis zich toen de vraag heeft gesteld of in het verleden onjuist is gedeclareerd. Ook omdat Zilveren Kruis niet eerder klachten had ontvangen, valt zonder nadere motivering niet in te zien dat Zilveren Kruis reeds op dat moment wetenschap had of moest hebben van de aard en de omvang van de onregelmatigheden in de declaraties, noch dat zij MCR toen direct had moeten waarschuwen. Mede om die redenen is eveneens onbegrijpelijk dat Zilveren Kruis haar recht op ongedaanmaking vanaf juli 2009 in het geheel verloor.

Uit het hiervoor overwogene volgt dat het oordeel van het hof onvoldoende begrijpelijk is gemotiveerd.
De klachten zijn gegrond.

4. Beslissing

De Hoge Raad:

vernietigt de arresten van het gerechtshof Arnhem-Leeuwarden van 6 september 2016 en 16 mei 2017;

verwijst het geding naar het gerechtshof ’s-Hertogenbosch ter verdere behandeling en beslissing;

veroordeelt MCR in de kosten van het geding in cassatie, tot op deze uitspraak aan de zijde van Zilveren Kruis begroot op € 6.697,49 aan verschotten en € 2.600,-- voor salaris.

Dit arrest is gewezen door de vice-president C.A. Streefkerk als voorzitter en de raadsheren G. Snijders, C.E. du Perron, M.J. Kroeze en C.H. Sieburgh, en in het openbaar uitgesproken door de raadsheer M.V. Polak op
12 oktober 2018 .