Uitspraak
Uitspraak van 29 november 2017
AUA201702919
GERECHT IN EERSTE AANLEG VAN ARUBA
UITSPRAAK
op het verzoek in de zin van artikel 54 van Pro de
Landsverordening administratieve rechtspraak (Lar) van:
1.[appellante sub 1],
2. [appellant sub 2],
3.[appellante sub 3],
allen wonend in Aruba,
VERZOEKERS,
gemachtigde: de advocaat mr. D.C.A. Crouch,
gericht tegen:
het uitvoeringsorgaan van de Algemene ziektekostenverzekering,
zetelend in Aruba,
VERWEERDER,
gemachtigde: mrs. P.R.C. Brown en M.D. Tromp
1.PROCESVERLOOP
Bij beschikking van 22 september 2016 heeft verweerder het verzoek om vergoeding van de kosten van de medische behandeling van de minderjarige [A] (hierna ook: [A]) alsmede de kosten van haar vervoer met air ambulance afgewezen.
Bij beschikking van 21 juni 2017 heeft verweerder het daartegen door verzoekers gemaakte bezwaar ongegrond verklaard. Op 2 augustus 2017 hebben verzoekers daartegen beroep ingesteld.
Op 1 november 2017 hebben zij zich tevens met een verzoek om een voorlopige voorziening tot het gerecht gewend.
Het verzoek is op 15 november 2017 behandeld ter zitting, alwaar verzoekster sub 1 en de gemachtigden voornoemd zijn verschenen.
Uitspraak is bepaald op heden.
2.OVERWEGINGEN
2.1
Ingevolge artikel 54, eerste lid, van de Lar, kan, indien krachtens deze landsverordening een bezwaar- of beroepschrift aanhangig is, de indiener daarvan aan het gerecht verzoeken om de bestreden beschikking onderscheidenlijk het bezwaarschrift te schorsen op grond, dat de uitvoering daarvan voor betrokkene een onevenredig nadeel met zich zou brengen in verhouding tot het door een onmiddellijke uitvoering daarvan te dienen belang. Ingevolge het tweede lid van genoemd artikel kan ter voorkoming van nadeel als bedoeld in het eerste lid, op het verzoek van de indiener ook een voorlopige voorziening worden getroffen.
2.2
Voor zover de toetsing aan het in artikel 54, eerste lid, van de Lar neergelegde criterium meebrengt dat een beoordeling van het geschil in de hoofdzaak wordt gegeven, heeft het oordeel van het gerecht een voorlopig karakter en is dat niet bindend in de bodemprocedure.
2.3
Artikel 11 van Pro de Landsverordening algemene ziektekostenverzekering (LAZV) bepaalt dat een verzekerde aanspraak heeft op door een medisch specialist te verlenen, voor hem noodzakelijke genees-, heel- en verloskundige hulp, wat betreft de omvang en de vorm bepaald door hetgeen in de kring van de beroepsgenoten gebruikelijk is, een en ander voor zover de zorg wordt verleend op verwijzing door de huisarts op wiens naam betrokkene bij het uitvoeringsorgaan is ingeschreven.
2.4
Artikel 25 LAZV Pro, eerste lid, bepaalt dat indien door het uitvoeringsorgaan is vastgesteld dat de aanspraak van een verzekerde op een behandeling niet in Aruba verwezenlijkt kan worden, het de verzekerde doet behandelen in een instelling in Nederland, Curaçao, Sint Maarten, de Verenigde Staten van Noord-Amerika, Colombia of Venezuela, die voor het Fonds de minste kosten met zich brengt. Het regelt vervolgens al de organisatorische en financiële aspecten van de reis, het verblijf en de behandeling in de door het uitvoeringsorgaan aangewezen instelling.
In artikel 25, tweede lid, is bepaald dat indien de verzekerde niet behandeld wenst te worden in de instelling, bedoeld in het eerste lid, hij het uitvoeringsorgaan daarvan in kennis stelt. Het uitvoeringsorgaan geeft hem vervolgens een keuze uit één instelling in elk van de overige in het eerste lid genoemde landen, met dien verstande dat de verzekerde zich tevoren schriftelijk zal moeten verplichten akkoord te zijn met het feit dat het uitvoeringsorgaan na zijn terugkeer in Aruba slechts vergoedt het bedrag dat ten behoeve van zijn behandeling uit het Fonds betaald zou zijn aan de ingevolge het eerste lid door het uitvoeringsorgaan aangewezen instelling. In een geval als bedoeld in de tweede volzin, zal de verzekerde zelf alle organisatorische en financiële aspecten van reis, verblijf en behandeling moeten verzorgen.
2.5
Het gerecht gaat uit van de navolgende feiten en omstandigheden.
2.5.1 [
A] (geboren op xxxx) lijdt aan de aangeboren aandoening trisomie 18. Als gevolg daarvan heeft zij onder meer een ernstige hartafwijking. Zij is verzekerde in de zin van de LAZV en verblijft thans voor medische zorg samen met haar ouders in de Verenigde Staten;
2.5.2 [
A] is in het jaar 2016 in de Verenigde Staten door de medische specialisten
dr. J.C Carey en dr. S. Menon onderzocht. In de brief van 30 juli 2016 heeft dr. Carey de volgende behandelingen aanbevolen:
“We are recommending consideration of coverage of the following interventions and procedures:
Cardiac catheterization.
Polysomnographic sleep study at Primary Children’s Hospital.
Cardiac surgery, which will be determined by the cardiac catheterization, but will be a ligation of the ductus arteriosus at a minimum. (…)”
2.5.3
Bij de in bezwaar gehandhaafde beschikking van 22 september 2016 heeft verweerder – voor zover thans van belang – het verzoek om de kosten van deze medische behandelingen te vergoeden afgewezen.
2.6
De gevraagde voorlopige voorziening – zo begrijpt het gerecht – strekt ertoe dat verweerder wordt opgedragen om in elk geval de kosten van de door dr. Carey aanbevolen hartkatheterisatie en de aan de hand daarvan te bepalen hartoperatie te vergoeden, uit te voeren in het Primary Children’s Hospital te Salt Lake City, in de Verenigde Staten van Amerika (VS).
2.7
Aan zijn afwijzende beslissing heeft verweerder – samengevat – ten grondslag gelegd dat verzoekers op basis van artikel 11 van Pro de LAZV geen aanspraak kunnen maken op de verzochte vergoeding, nu de aanbevolen behandeling in de kring van de beroepsgenoten niet gebruikelijk is. Verweerder heeft zich daarbij laten leiden door de deskundigenmeningen van lokale kinderartsen en vooraanstaande medische specialisten in onder andere Nederland en in Colombia.
2.8
Verzoekers stellen zich op het standpunt dat verweerder, in navolging van de door hem geraadpleegde deskundigen, zich onvoldoende rekenschap heeft gegeven van de bijzondere omstandigheid dat [A] inmiddels behoort tot de zeer kleine groep van trisomie 18 patiënten die de leeftijd van één jaar heeft bereikt. Zij hoopt binnenkort zelfs twee jaar oud te worden, hetgeen als uitzonderlijk kan worden beschouwd, en is er relatief goed aan toe. De door de deskundigen geschetste risico’s van de van de voorgestelde ingreep en de door hen daarvan te verwachte geringe kans op een verbetering van de kwaliteit van leven, zijn daarom niet zonder meer van toepassing op [A], aldus verzoekers. Zij verwachten dat de voorgestelde behandeling wel degelijk tot een belangrijke verbetering van de kwaliteit van leven van [A] zal bijdragen. Verzoekers zien zich in die opvatting gesteund door de specialisten Carey en Menon, voornoemd.
2.9
Het gerecht gaat allereerst in op de vraag of verzoekers wel een voldoende spoedeisend belang hebben bij de gevraagde voorlopige voorziening. Verweerder heeft het bestaan van een dergelijk belang betwist. Daartoe heeft hij er met name op gewezen dat de bodemprocedure binnen enkele maanden door het gerecht op zitting zal worden behandeld.
2.1
Naar het oordeel van het gerecht is wel degelijk sprake is van een spoedeisend belang bij de gevraagde voorlopige voorziening. Het gerecht neemt daarbij het volgende in aanmerking. De behandelende medisch specialisten van [A] (dr. S. Menon en
dr. J.C. Carey) hebben in een brief van 20 oktober 2017 over de medische situatie van [A] het volgende vermeld:
“While she currently appears stable, [A] is likely on the path to develop irreversible and progressive pulmonary hypertension that will preclude her from the currently recommended surgical therapy. Without appropriate intervention, she will undoubtedly have a poorer quality of life and shorter span, which underscores the urgency of the current situation. (…).Lastly, we now approach the time of the year where flu and other lower respiratory tract infections caused by a variety of viruses are more common, presenting the opportunity for her to become significantly ill,
…(…).
…(…).
Thus, it is our strong recommendation to process to the cardiac evaluation including catheterization and subsequent surgery as soon as possible.”
Naar het oordeel van het gerecht is hiermee voldoende aannemelijk gemaakt dat de medische behandeling van [A] – wil deze nog als zinvol kunnen worden aangemerkt – op korte termijn noodzakelijk is en dat het (nog) langer wachten mogelijkerwijs tot onherstelbaar nadelige (lichamelijke) gevolgen kan leiden. Overigens bestrijdt verweerder op zichzelf niet dat [A] ernstige hartafwijkingen heeft en dat sprake is van een progressieve ziekte. Anders dan verweerder is het gerecht evenwel van oordeel dat de omstandigheid dat de behandeling ter zitting van de bodemprocedure binnen afzienbare termijn zal plaatsvinden, niet maakt dat thans (nog) geen sprake is van een spoedeisend belang. Immers, ook indien het gerecht in de bodemzaak tot het oordeel zal komen dat de bestreden beschikking op bezwaar niet in stand kan blijven, dan staat daarmee nog niet zonder meer vast dat verweerder op korte termijn de verzochte medische ingrepen dient te vergoeden. Zulks hangt af van de reden(en) die aan een eventuele vernietiging van de beschikking op bezwaar ten grondslag liggen.
2.11
Partijen houdt de vraag verdeeld of de aanbevolen behandeling in de kring van de beroepsgenoten gebruikelijk is in de zin van artikel 11 van Pro de LAVZ. Naar het oordeel van het gerecht is de vraag die voorligt complex en principieel van aard en leent deze zich niet goed voor de beoordeling in het kader van een verzoek om een voorlopige voorziening. Een dergelijke procedure kan naar zijn aard immers slechts uitmonden in een voorlopig oordeel hieromtrent. In aanmerking genomen dat, naar dezerzijds oordeel, van het met verklaringen van deskundigen onderbouwde betoog van verzoekers niet op voorhand kan worden gezegd dat het geen hout snijdt, ziet het gerecht aanleiding om zich bij zijn beslissing tot het al dan niet toewijzen van het verzoek van verzoekers te laten leiden door een afweging van belangen, zonder daarbij een voorlopig rechtsoordeel te betrekken. In dat kader overweegt het gerecht als volgt.
Zoals reeds voortvloeit uit de beantwoording van de vraag of sprake is van een voldoende spoedeisend belang bij de gevraagde voorlopige voorziening, zal het uitblijven van de voorgestelde medische behandeling van [A] mogelijkerwijs tot onherstelbaar nadelige (lichamelijke) gevolgen leiden. Het belang bij het spoedig kunnen ondergaan van die medische behandeling is derhalve groot te achten. Daartegenover staat het financiële belang aan de zijde van verweerder. Naar het oordeel van het gerecht weegt het eerste belang thans zwaarder dan het laatste. Daarbij is in aanmerking genomen dat de voorgestelde behandeling, naar tussen partijen niet in geschil is, op zichzelf geen uitzonderlijke ingreep is en dat een dergelijke ingreep in beginsel wel door verweerder wordt vergoed, zij het niet in dit geval. Het gerecht merkt verder op dat, indien verweerder in de bodemprocedure het gelijk aan zijn zijde zal krijgen, dit mogelijk aanleiding kan zijn om de kosten van de alsdan ten onrechte vergoede behandeling, op verzoekers te verhalen. In zoverre lijken de gevolgen van de treffen voorlopige voorziening voor verweerder niet onomkeerbaar.
2.12
Het vorenstaande leidt tot de conclusie dat er aanleiding bestaat tot het treffen van een voorlopige voorziening als door verzoekers verzocht, met inachtneming evenwel van het volgende.
Verzoekers wensen dat aan verweerder wordt opgedragen de voorgestelde medische behandeling te vergoeden, uit te voeren in het Primary Children’s Hospital te Salt Lake City, in de VS. Dat reeds thans moet worden geoordeeld dat de onderhavige behandeling niet kan worden ondergaan in een (andere) instelling in een van de landen, genoemd in artikel 25, eerste lid, van de LAZV hebben verzoekers vooralsnog evenwel onvoldoende aannemelijk gemaakt. Dit betekent dat slechts plaats is voor een voorlopige voorziening, erop neerkomende dat verweerder overgaat tot vergoeding van de voorgestelde medische behandeling overeenkomstig de gebruikelijke voorwaarden, zoals gesteld in artikel 25, eerste en tweede lid, van de LAZV.
2.13
Gelet op het voorgaande ziet het gerecht aanleiding de na te melden voorlopige voorziening te treffen.
2.14
Voor het opleggen aan verweerder van een dwangsom ziet het gerecht geen aanleiding, nu er geen aanwijzingen zijn dat verweerder de onderhavige uitspraak niet zal willen nakomen.
2.15
Voor veroordeling in de proceskosten bestaat in een voorlopigevoorzieningprocedure geen wettelijke grondslag.
3.BESLISSING
De rechter in dit gerecht:
draagt verweerder op om er uiterlijk binnen drie weken voor zorg te dragen dat de kosten van de navolgende behandeling van [A] RIJKSEN overeenkomstig artikel 25, eerste en tweede lid, van de LAZV worden vergoed:
- hartkatheterisatie;
- de aan de hand daarvan te bepalen hartoperatie.
gelast de teruggave van het door verzoekster gestorte griffierecht ten bedrage van Afl. 25,--.
Deze beslissing is gegeven door mr. W.C.E. Winfield, rechter in dit gerecht, en werd uitgesproken ter openbare terechtzitting van woensdag 29 november 2017 in aanwezigheid van de griffier.