Uitspraak
Uitspraak van 3 juli 2017
LAR nr. 1496 van 2016
GERECHT IN EERSTE AANLEG VAN ARUBA
UITSPRAAK
op het beroep in de zin van de
Landsverordening administratieve rechtspraak (Lar) van:
1.[appellant 1],
2.[appellante 2],
beiden wonend in Aruba,
APPELLANTEN,
gemachtigde: de advocaat mr. R.A. Wix,
gericht tegen de beslissing op bezwaar van 12 mei 2016 van:
het Uitvoeringsorgaan Algemene Ziektekostenverzekering,
zetelend in Aruba,
VERWEERDER,
gemachtigde: mr. S.E. van Spall.
1.PROCESVERLOOP
1.1
Op 31 maart 2015 hebben appellanten een bezwaarschrift ingediend tegen de beschikking van verweerder van 26 februari 2015, waarbij verweerder omtrent vergoeding van de kosten van de door [de dochter] in het buitenland genoten medische behandeling, de reis en het verblijf heeft beslist.
1.2
Bij beslissing op bezwaar van 12 mei 2016 heeft verweerder het bezwaar van appellanten ongegrond verklaard. Tegen deze beslissing op bezwaar (hierna: de bestreden beslissing) hebben appellanten op 23 juni 2016 beroep ingesteld.
1.3
Verweerder heeft op 29 augustus 2016 een verweerschrift, met producties, ingediend.
1.4
De zaak is behandeld ter zitting van 14 november 2016, waarbij zijn verschenen appellanten in persoon bijgestaan door hun gemachtigde voornoemd en verweerder bij zijn gemachtigde voornoemd.
1.5
Uitspraak is nader bepaald op heden.
2.OVERWEGINGEN
2.1
Appellanten kunnen zich niet verenigen met de beslissing van verweerder om slechts een gedeelte van de door hen ten behoeve van hun minderjarige dochter, [de dochter] (hierna: de dochter) gemaakte (operatie)kosten in het buitenland te vergoeden, en verzoeken het gerecht om die bestreden beslissing te vernietigen en verweerder te gelasten om binnen twee maanden na dagtekening van de uitspraak in deze, een nieuwe beslissing te nemen.
Daartoe hebben zij het volgende aangevoerd. De medisch noodzakelijke reconstructie van de hartklep van de dochter kon niet in de door verweerder aangewezen instelling in Colombia worden uitgevoerd. Op advies van de cardioloog in Colombia is de dochter uiteindelijk in Boston geopereerd. Gelet hierop en omdat verweerder geen andere medische instelling heeft aangewezen alwaar de ingreep wel kon worden uitgevoerd, heeft verweerder de te vergoeden kosten niet in redelijkheid kunnen beperken tot standaardvergoedingen voor een operatie in Colombia, zonder rekening te houden met de daadwerkelijk in verband met de behandeling en het verblijf in Boston gemaakte kosten. Appellanten achten het onbegrijpelijk dat een aantal posten, zoals medische kosten en reiskosten niet worden vergoed.
2.2
Aan de bestreden beslissing heeft verweerder ten grondslag gelegd dat de behandeling in het Boston Children’s Hospital heeft plaatsgevonden op de voet van artikel 25, tweede lid, van de LAZV. Gelet hierop, komt voor vergoeding in aanmerking het deel van de voor de behandeling in deze medische instelling gemaakte kosten dat verweerder diende te vergoeden indien de behandeling had plaatsgevonden in de door hem op de voet van artikel 25, eerste lid, van de LAZV aangewezen medische instelling, de Fundacion CardioVascular de Colombia te Bucaramanga.
2.3
Voor zover hier van belang, heeft een verzekerde, ingevolge artikel 11 van Pro de LAZV, aanspraak op een door een medisch specialist te verlenen, voor hem noodzakelijke genees- en heelkundige hulp, wat betreft de omvang en de vorm bepaald door hetgeen in de kring van de beroepsgenoten gebruikelijk is.
Ingevolge artikel 25 van Pro de LAZV doet, indien door het uitvoeringsorgaan is vastgesteld dat de aanspraak van een verzekerde op een behandeling niet in Aruba verwezenlijkt kan worden, het uitvoeringsorgaan de verzekerde behandelen in een instelling in Nederland, Curaçao, Sint Maarten, de Verenigde Staten van Noord-Amerika, Colombia of Venezuela, die voor het Fonds de minste kosten met zich brengt. Het regelt vervolgens al de organisatorische en financiële aspecten van de reis, het verblijf en de behandeling in de door het uitvoeringsorgaan aangewezen instelling.
Ingevolge het tweede lid stelt de verzekerde, indien hij niet behandelt wenst te worden in de instelling, bedoeld in het eerste lid, het uitvoeringsorgaan daarvan in kennis. Het uitvoeringsorgaan geeft hem vervolgens een keuze uit één instelling in elk van de overige in het eerste lid genoemde landen, met dien verstande dat de verzekerde zich tevoren schriftelijk zal moeten verplichten akkoord te zijn met het feit dat het uitvoeringsorgaan na zijn terugkeer in Aruba slechts vergoedt het bedrag dat ten behoeve van zijn behandeling uit het Fonds betaald zou zijn aan de ingevolge het eerste lid door het uitvoeringsorgaan aangewezen instelling. In een geval als bedoeld in de tweede volzin, zal de verzekerde zelf alle organisatorische en financiële aspecten van reis, verblijf en behandeling moeten verzorgen.
2.4
Het gerecht gaat naar aanleiding van de door partijen overgelegde en niet weersproken stukken alsmede het verhandelde ter zitting, uit van de volgende feiten en omstandigheden.
Appellanten zijn de ouders en wettelijke vertegenwoordigers van de op 29 september 2010 geboren en thans nog minderjarige dochter. De dochter is geboren met een hartafwijking. In november 2013 heeft zij in Colombia een hartklep reconstructie ondergaan.
In februari 2014 kreeg zij wederom hartklachten. De kinderarts dr. L. Rafael-Croes heeft toen een verzoek bij verweerder ingediend voor vergoeding van de te maken kosten voor een “mitralisklep vervanging door kunstklep” bij de
Fundacion Cardio Infantilin Bogota, Colombia.
Fundacion Cardio Infantilin Bogota, Colombia.
Verweerder heeft bij beschikking van 28 februari 2014, voor de geneeskundige behandeling (mitralis klep chirurgie) van de dochter, de Fundacion CardioVascular de Colombia te Bucaramanga, Colombia, aangewezen.
Appellanten hebben op dezelfde dag verweerder schriftelijk, door ondertekening van de standaardverklaring ex artikel 25 lid Pro 2, in kennis gesteld dat zij niet wensen dat de dochter behandeld wordt in de aldus aangewezen medische instelling, en dat zij hebben gekozen voor behandeling in de Fundacion Cardio-Infantil te Bogotá, Colombia. In deze verklaring staat tevens vermeld dat de verzekerde ermee akkoord gaat dat verweerder slechts vergoedt de kosten tot maximaal het bedrag dat ten behoeve van de medische behandeling uit het Fonds betaald zou zijn indien hij zich had laten behandelen in de door verweerder op grond van artikel 25 lid 1 van Pro de LAZV aangewezen instelling.
Bij emailbericht van 4 maart 2014 heeft appellant [appellant 1], verweerder bericht dat de dochter “zo goed als zeker geopereerd wordt (…) in Boston Children’s Hospital”. De dochter is uiteindelijk in Boston geopereerd, waarbij haar hartklep werd gereconstrueerd.
Appellanten hebben bij terugkomst in Aruba kosten ten bedrage van Afl. 313.382,41 bij verweerder gedeclareerd. Bij beschikking van 26 februari 2015 heeft verweerder appellante te kennen gegeven dat een bedrag ad Afl. 53.393,95 wordt vergoed.
2.5
De bestreden beslissing betreft de vergoeding van gemaakte kosten in verband met in een medische instelling buiten Aruba genoten behandeling, reis en verblijf, en niet het aanwijzen van een medische instelling buiten Aruba. Dit betekent dat de vraag of de operatie aan de hartklep die de dochter in Boston heeft ondergaan, al dan niet in Colombia had kunnen worden uitgevoerd, in deze procedure niet aan de orde is, nu die vraag verband houdt met de beschikking van 28 februari 2014 waarbij verweerder een medische instelling in Colombia heeft aangewezen, waartegen appellanten op 30 april 2015 bezwaar hebben gemaakt.
2.6
Het gerecht overweegt voorts dat uit voornoemde feiten en omstandigheden is gebleken dat appellanten bewust hebben gekozen voor de procedure ex artikel 25, lid 2 van de LAZV, waarbij zij verweerder eerst te kennen hebben gegeven de medische behandeling van de dochter in de Fundacion Cardio-Infantil te Bogotá, Colombia, te laten plaatsvinden en later het ziekenhuis in Boston hebben gekozen. Uit voornoemde bepaling vloeit voort dat slechts dat deel van de gemaakte kosten voor vergoeding in aanmerking komt dat betaald zou zijn indien de behandeling aan de door verweerder aangewezen instelling, te weten de Fundacion CardioVascular de Colombia te Bucaramanga, Colombia, had plaatsgevonden. Ter zitting heeft verweerder onbetwist gesteld dat bij de bestreden beslissing deze kosten zijn vergoed. De LAZV biedt geen ruimte voor afwijking van het bepaalde in voornoemde artikel 25, lid 2 van de LAZV onder bijzondere omstandigheden.
2.7
Gelet op het bovenstaande is het gerecht van oordeel dat verweerder het bezwaarschrift van appellanten op goede gronden ongegrond heeft verklaard. Het vorenstaande leidt dan ook tot de volgende beslissing.
3.DE BESLISSING
De rechter in dit gerecht:
verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gegeven door mr. N.K. Engelbrecht, rechter in dit gerecht, en werd uitgesproken ter openbare terechtzitting van maandag 3 juli 2017 in tegenwoordigheid van de griffier.
Tegen deze uitspraak staat hoger beroep open bij het Hof (art. 53a LAR).
Het hoger beroep wordt ingesteld binnen zes weken na de dag waarop de beslissing op het beroep is gedagtekend. De instelling van het hoger beroep geschiedt door indiening bij de griffie van het Gerecht van een aan het Hof gericht beroepschrift (art. 53b LAR).