Uitspraak
Uitspraak van 2 april 2025
Lar nr. AUA202401475
GERECHT IN EERSTE AANLEG VAN ARUBA
UITSPRAAK
op het beroep in de zin van de
Landsverordening administratieve rechtspraak (Lar) van:
[Appellante],
wonend in Aruba,
APPELLANTE,
voorheen met gemachtigde mr. C.H. Lejuez, later procederend in persoon,
gericht tegen:
HET UITVOERINGSORGAAN ALGEMENE ZIEKTEKOSTENVERZEKERING,
zetelend in Aruba,
VERWEERDER, hierna ook aan te duiden met: het UOAZV,
gemachtigde: mr. S.E. van Spall (AZV).
INLEIDING
1.1
Bij beschikking van 6 september 2022 heeft verweerder het verzoek van appellante van 6 april 2022 om restitutie van de door haar in het buitenland gemaakte medische kosten, afgewezen.
1.2
Hiertegen heeft appellante op 4 oktober 2022 bezwaar gemaakt.
1.3
Bij beslissing van 27 maart 2024 heeft verweerder het bezwaar van appellante ongegrond verklaard.
1.4
Appellante heeft 7 mei 2024 beroep ingesteld bij het gerecht.
1.5
Verweerder heeft op 7 augustus 2024 een verweerschrift ingediend.
1.6
Het gerecht heeft de zaak mondeling ter zitting behandeld op 2 oktober 2024. Van deze mondelinge behandeling is een proces-verbaal opgemaakt, dat als bijlage I aan deze uitspraak is gevoegd, en waarvan de inhoud als hier herhaald en ingelast wordt beschouwd.
1.7
Bij e-mailbericht van 7 oktober 2024, dat als bijlage II aan deze uitspraak is gevoegd, en waarvan de inhoud als hier herhaald en ingelast wordt beschouwd, heeft het gerecht enkele vragen aan partijen gesteld. Partijen zijn daarbij in de gelegenheid gesteld deze vragen uiterlijk een week voor de voortgezette behandeling van de zaak op zitting van 6 november 2024, schriftelijk te beantwoorden.
1.8
Verweerder heeft bij emailbericht, dat als bijlage III aan deze uitspraak is gevoegd, en waarvan de inhoud als hier herhaald en ingelast wordt beschouwd, de voor hem bestemde vraag beantwoord. Appellante heeft de voor haar bestemde vragen niet beantwoord.
1.9
Hierna is de mondelinge behandeling op verzoek van appellante meerdere malen aangehouden, en uiteindelijk op de zitting van 5 februari 2025 voortgezet. Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door de gemachtigde voornoemd. Appellante is, ondanks daartoe behoorlijk te zijn opgeroepen, niet verschenen en heeft evenmin tijdig een verzoek gedaan om uitstel van de behandeling.
1.1
Hierna is de uitspraak bepaald op vandaag.
BEOORDELING
2. In deze uitspraak is aan de orde de vraag of verweerder gelet op de feiten en omstandigheden in dit geval, het bezwaar van appellante ongegrond heeft mogen verklaren met handhaving van de afwijzende beschikking. Het gerecht is van oordeel dat verweerder dit heeft mogen doen en legt hierna dit oordeel uit. Daarbij neemt het gerecht het volgende in aanmerking.
Wat zijn de standpunten van partijen?
3.1.1
Appellante kan zich niet verenigen met de bestreden beslissing en stelt zich –samengevat– op het standpunt dat de beslissing in strijd is met het motiverings-, zorgvuldigheids- en rechtzekerheidsbeginsel. Ter onderbouwing hiervan voert appellante aan dat zij reeds bij brief van 8 september 2021 goedkeuring van verweerder had gekregen om een chirurgische ingreep te ondergaan bij dr. Van Niel, en dat het haar niet kan worden verweten dat zij zes maanden later nog steeds niet was geopereerd. Volgens appellante heeft zij in september 2021 dr. van Niel verzocht om haar door te verwijzen naar een andere specialist die de ingreep kon uitvoeren, hetgeen dr. van Niel niet heeft gedaan, en is zij vanaf september 2021 tot maart 2022 zonder medische zorg in Aruba achtergelaten. Zij heeft meer dan een jaar met voortdurende pijn gewacht op medische behandeling, waarbij de pijn in de loop van de tijd steeds intensiever werd. Omdat zij de pijn niet meer kon verdragen besloot ze om -op eigen initiatief- in maart 2022 naar Colombia te vertrekken om aldaar de nodige medische hulp te krijgen. Appellante meent dat verweerder in redelijkheid en billijkheid de door haar in Colombia gemaakte noodzakelijke medische kosten dient te dragen, omdat de medische zorg in Aruba dan wel het medisch systeem van verweerder, jegens haar heeft gefaald.
Appellante doet ook een beroep op het gelijkheidsbeginsel en verwijst hierbij naar een uitspraak van het gerecht van 28 september 2022 (Lar nr. AUA202103412), waarbij het gerecht verweerder heeft veroordeeld om de kosten van medische behandeling die door een verzekerde in het buitenland zijn gemaakt te vergoeden, hoewel de procedures buiten de AZV zijn verlopen.
3.1.2
Appellante verzoekt het gerecht de bestreden beslissing te vernietigen en te bepalen dat verweerder wordt veroordeeld om de kosten die appellante heeft gemaakt voor haar medische behandeling in Colombia volledig aan appellante te vergoeden, met veroordeling van verweerder in de kosten van deze procedure.
3.2.1
Verweerder stelt zich op het standpunt dat de bestreden beslissing op goede gronden en conform de wet is genomen, en in stand dient te blijven. Ter onderbouwing hiervan voert verweerder het volgende aan.
Bij brief van 8 september 2021 is aan appellante toestemming verleend voor de behandeling (A) door dr. Van Niel. Appellante heeft hierna besloten om op eigen initiatief naar Colombia te vertrekken voor medische behandeling. Bij vertrek op eigen gelegenheid komen de in het buitenland gemaakte medische kosten, op grond van de Landsverordening AZV niet in aanmerking voor vergoeding ten laste van het AZV-fonds. De beslissing van appellante om naar Colombia te gaan voor medische behandeling komt voor haar eigen rekening en risico en kan niet worden afgewenteld op het AZV-fonds. Aldus verweerder.
Verweerder voert voorts aan dat het beroep van appellante op het gelijkheidsbeginsel ook niet kan slagen, nu de uitspraak waarnaar appellante verwijst geen vergelijkbaar geval is. De uitspraak ziet immers op een geval waarin was vastgesteld dat de behandeling niet in Aruba kon plaatsvinden. In het geval van appellante kon de behandeling wel in Aruba plaatsvinden.
3.2.2
Verweerder concludeert tot ongegrondverklaring van het beroep.
Welke feiten en omstandigheden zijn in deze relevant?
4.1
Appellante, geboren op [datum] in Buenaventura, van Nederlandse nationaliteit en wonende in Aruba, is verzekerde van de AZV.
4.2
Appellante heeft in 2015 in Colombia een [behandeling X] ondergaan. Op 29 maart 2021 melde appellante zich bij haar huisarts in verband met pijn en zwelling aan haar [ ]. De huisarts heeft haar verwezen naar een plastisch chirurg in verband met [ ]. De plastisch chirurg, dr. van Niel, heeft de diagnose gesteld van verdenking [ ] en [ ]. De plastisch chirurg heeft klaagster uitgelegd wat het advies/plan was, namelijk [ ] en [ ] en [ ]. Bij brief van 18 augustus 2021 heeft de plastisch chirurg verweerder verzocht om machtiging ter vergoeding van deze ingrepen.
4.3
Bij brief van 8 september 2021 (hierna te noemen: de toestemming), door appellante om 11:56 a.m. ontvangen via email, heeft verweerder appellante bericht dat het verzoek om vergoeding van de kosten in verband met behandeling en/of verstrekking door de plastisch chirurg dr. Van Niel, van [ ], positief is beoordeeld.
4.4
Bij emailbericht van 8 september 2021, verzonden om 1:38 p.m., heeft appellante de plastisch chirurg, dr. van Niel, te kennen gegeven, dat zij geen gebruik meer wenste te maken van zijn diensten en dat zij heeft besloten zich onder behandeling te stellen van een andere plastisch chirurg, in wie zij wel vertrouwen had. In dat bericht schrijft appellante – voor zover hier van belang – het volgende:
“ (…) Las razones por las cuales tomé ésta decisión de no operarme con usted, es porque no confió en la prestación de los servicios de su grupo de trabajo, debido a muchas irregularidades e inconsistencias en el trámite para la realización de ésta y sus política relacionadas, con la prestación de sus servicios. Razón por la cual decidí realizarme la cirugía plástica reconstructiva con otro cirujano plástico reconstructivo, que sus políticas y su grupo de trabajo, me genere mas confianza, porque comprenden que el paciente es la persona que debe tener los beneficios dentro del tramite de la cirugía plástica reconstructiva. (…)”.
4.5
Appellante is op 18 oktober 2021 naar Colombia gereisd voor medische behandeling en is daar op 7 maart 2022 geopereerd. Op 26 maart 2022 is zij teruggekeerd naar Aruba.
4.6
Appellante heeft bij brief van 6 april 2022 het UOAZV verzocht om restitutie van de door haar in Colombia gemaakte medische kosten. In haar verzoek schrijft zij -voor zover hier van belang- het volgende:
“ (…) Ik, [appellante] (…) richt me (…) tot u met het verzoek tot restitutie van het geautoriseerd bedrag voor [ ], hetgeen door de AZV werd geautoriseerd op 8 september 2021.
De reden voor het verzoek tot restitutie baseert zich op het feit dat ik en mijn echtgenoot hebben besloten om de procedure in Colombia te laten uitvoeren (…).
(…)
Ik ben op 18 oktober 2021 naar Colombia afgereisd met de bedoeling om 31 december terug te keren. De geplande terugkeerdatum heeft niet kunnen plaatsvinden vanwege het medisch traject wat ik voor de operatie heb moeten doorlopen vanwege de verschillende laboratoriumonderzoeken en de hieruit volgende behandeling die nodig was alvorens te kunnen opereren. De chirurgie heeft zich uiteindelijk voldaan op 7 maart 2022, waarna mijn terugkeer naar Aruba op 26 maart 2022 heeft plaatsgevonden. (…)”
4.7
Bij beschikking van 6 september 2022 heeft verweerder dit verzoek afgewezen. Aan de afwijzing is ten grondslag gelegd, dat de toestemming (van 8 september 2021) is gegeven voor de behandeling zoals verzocht door dr. van Niel en dat deze geldt voor zover de behandeling in Aruba wordt uitgevoerd. In de beschikking staat verder -voor zover hier van belang- het volgende:
“ (…) Deze toestemming geldt echter voor zover de behandeling op Aruba uitgevoerd wordt en uitdrukkelijk niet tot uitvoering van deze behandeling in het buitenland. Het [UOAZV] kan op grond van de [Landsverordening AZV] toestemming geven voor medische uitzending indien (…) de behandeling niet op Aruba kan plaatsvinden. Behalve dat toestemming voor medische uitzending vooraf verkregen moet zijn, zou in uw geval het [UOAZV] geen toestemming hebben gegeven omdat de behandeling op Aruba kan plaatsvinden.
Gelet op het voorgaande kunnen wij niet aan uw verzoek tegemoetkomen. (…)”.
4.8
Hiertegen heeft appellante op 4 oktober 2022 bezwaar gemaakt. Het bezwaar is op de hoorzitting van 17 oktober 2023 behandeld door de bezwaaradviescommissie (Bac). De Bac heeft op 22 maart 2024 verweerder geadviseerd om het bezwaar van appellante ongegrond te verklaren en de bestreden beschikking te handhaven.
4.9
Bij de bestreden beslissing van 27 maart 2024 heeft verweerder met verwijzing naar het advies van de Bac, het bezwaarschrift van appellante ongegrond verklaard en de bestreden beschikking gehandhaafd. Hiertegen richt zich het onderhavige beroepschrift.
Wat zegt de wet?
5.1
Ingevolge artikel 11 van Pro de Landsverordening Algemene Ziektekostenverzekering (Lazv) heeft een verzekerde aanspraak op door een medisch specialist te verlenen, voor hem noodzakelijke genees-, heel- en verloskundige hulp, wat betreft de omvang en de vorm bepaald door hetgeen in de kring van de beroepsgenoten gebruikelijk is, een en ander voor zover de zorg wordt verleend op verwijzing door de huisarts op wiens naam betrokkene bij het uitvoeringsorgaan is ingeschreven.
5.2
Ingevolge artikel 23, eerste lid, van de LAZV wendt de verzekerde, die een hem toekomende aanspraak geldend wil maken, zich daartoe tot een contractant. Het tweede lid bepaalt dat de verzekerde vrijheid van keuze heeft.
5.3
Een contractant is, volgens artikel 1 van Pro de LAZV, een beroepsbeoefenaar die met het UOAZV een overeenkomst heeft gesloten als bedoeld in artikel 39.
5.4
Ingevolge artikel 25, eerste lid, doet, indien door het uitvoeringsorgaan is vastgesteld dat de aanspraak van een verzekerde op een behandeling niet in Aruba verwezenlijkt kan worden, het de verzekerde behandelen in een instelling in Nederland, Curaçao, Sint Maarten, de Verenigde Staten van Noord-Amerika, Colombia of Venezuela, die voor het Fonds de minste kosten met zich brengt. Het regelt vervolgens al de organisatorische en financiële aspecten van de reis, het verblijf en de behandeling in de door het uitvoeringsorgaan aangewezen instelling.
5.5
Ingevolge artikel 1, tweede lid en onder a van het Landsbesluit beperking medisch specialistische hulp AZV, wordt de aanspraak van een verzekerde op plastisch-chirurgische zorg verbonden aan de voorafgaande toestemming van het uitvoeringsorgaan, die slechts wordt gegeven, indien de zorg strekt tot correctie van (1°) afwijkingen aan het uiterlijk, die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen.
Wat vindt het gerecht?
6.1
In dit geval staat niet ter discussie dat appellante op 8 september 2021 de vereiste toestemming heeft gekregen om door dr. van Niel in Aruba geopereerd ( ) te worden. Haar aanspraak op een behandeling kon dus in Aruba worden verwezenlijkt, zodat artikel 25 van Pro de LAZV in dit geval niet van toepassing is. Haar beroep op het gelijkheidsbeginsel faalt dan ook reeds hierom.
6.2
Appellante heeft vrijheid van keuze van de contractant door wie zij behandeld wenst te worden, het een en ander als bedoeld in artikel 23, tweede lid van de LAZV, maar voornoemde toestemming is niet overdraagbaar en geldt uitsluitend voor het te gelde maken van haar aanspraak op geneeskundige hulp door de in de toestemming vermelde medisch specialist. Dit betekent dat appellante, indien zij niet meer door dr. van Niel behandeld wilde worden, en zij haar aanspraak te gelde wilde maken, de procedure -namelijk verwijzing van haar huisarts voor een andere plastisch chirurg, en dat zou dan dr. Riley moeten zijn, en verzoek van die nieuwe specialist aan verweerder om toestemming voor de plastisch chirurgische ingreep- opnieuw had moeten doorlopen.
In dit geval heeft appellante kennelijk haar huisarts niet verzocht om haar (opnieuw) te verwijzen naar een andere plastisch chirurg. Appellante heeft namelijk gesteld dat zij dr. van Niel heeft verzocht om een doorverwijzing. Van een dergelijk verzoek is in deze procedure echter niet gebleken. Wel is gebleken dat appellante in haar email van 8 september 2021 dr. van Niel mededeelt, dat zij heeft besloten de behandeling bij een andere plastisch chirurg in wie zij wel vertrouwen heeft, te ondergaan. Zij noemt daarbij geen naam van die andere specialist en verzoekt dr. van Niel niet om een doorverwijzing.
6.3
Vast staat dat appellante binnen zes weken na ontvangst van de toestemming, op 18 oktober 2021 naar Colombia is afgereisd en daar tot en met maart 2022 heeft verbleven. Appellante heeft in Colombia kennelijk direct medische behandeling ondergaan en is uiteindelijk op 7 maart 2022 geopereerd. Haar stelling dat zij maandenlang in Aruba verstoken was van medische zorg mist dus feitelijke grondslag.
6.4
Dat appellante -om haar moverende redenen- liever in Colombia wenste te worden behandeld, is een omstandigheid die voor haar rekening en risico komt. Voor zover appellante heeft willen betogen dat zij, na een verkregen toestemming, zelf mag bepalen in welk land zij naar aanleiding van die toestemming op kosten van verweerder medisch behandeld wordt, vindt haar standpunt geen steun in de wet.
7. Gelet op het bovenstaande is er geen sprake van een jegens appellante falen van de medische zorg in Aruba, dan wel het medisch systeem van de AZV. Verweerder is dan ook niet gehouden de door appellante op eigen initiatief in Colombia gemaakte medische kosten, te vergoeden.
CONCLUSIE EN GEVOLGEN
8. Dit leidt tot de slotsom dat verweerder terecht heeft besloten het verzoek van appellante om de door haar in het buitenland gemaakte medische kosten te restitueren, af te wijzen. Het beroep dient dan ook ongegrond te worden verklaard.
BESLISSING
De rechter in dit gerecht:
- verklaart het beroep ongegrond.
Deze beslissing is gegeven door mr. N.K. Engelbrecht, rechter in dit gerecht, in samenwerking met mr. A.A. Wever, griffier, en wordt geacht in het openbaar te zijn uitgesproken op 2 april 2025 in aanwezigheid van de griffier.
Informatie over hoger beroep
Tegen deze uitspraak kunnen alle partijen hoger beroep instellen bij het Gemeenschappelijk Hof van Justitie.
Het hoger beroepschrift moet worden ingediend
binnen zes wekenna de dagtekening van deze uitspraak.
binnen zes wekenna de dagtekening van deze uitspraak.
Het hoger beroep moet worden ingediend bij het gerecht dat de uitspraak heeft gedaan.
De indiener van het hoger beroep moet in ieder geval:
- het hoger beroepschrift indienen in tweevoud;
- een afschrift van deze uitspraak bijvoegen;
- vermelden waarom hij het niet eens is met de uitspraak (hoger beroepsgronden).
Partijen kunnen gebruik maken van de mogelijkheid om binnen de gegeven hoger beroepstermijn te volstaan met een pro-forma hoger beroepschrift. Dit betekent dat de hoger beroepsgronden op een later moment worden ingediend.
Voor het instellen van het hoger beroep is griffierecht verschuldigd.